TERAPIA FONOAUDIOLOGICA EN MOTRICIDAD OROFACIAL Organizadores Irene Queiroz Marchesai Hilton Justino da Silva Giédre Berretin-Felix Equipo de traduccion Antonio Macedo Armando Ivan Ramos Cynthia Dacillo Senaga David Parra Franklin Susanibar Gonzalo Cayliahua Feméndez Irwin Susaniber Jerson Chavez Salinas Karina Gonzales Rojas Katherine Lizet Carrasco Molina Kharen Roxana Lévano Camones Kelly Rodriguez Paola Cayllahua Fernandez“tae Seaeneren Anacouny TERAPIA FONOAUDIOLOGICA EN MOTRICIDAD OROFACIAL ORGANIZADORES Irene Queiroz Marchesan Hilton Justino da Silva Giédre Berretin-Felix EQUIPO DE TRADUCCION ‘Antonio Macedo Armando Ivén Ramos Cynthia Dacilo Senaga David Parra Franklin Susanibar Gonzalo Cayllahua Fernandez Irwin Susanibar Jerson Chavez Salinas Karina Gonzales Rojas Katherine Lizet Carrasco Molina Kelly Rodriguez Kharen Roxana Lévano Camones Paola Cayllahua Fernandez Roxana Sarmiento Rivera SS) ys see @ulsoCopyright © 2013 by Pulso Editorial Ltda. ME Avenida Anchieta, 885 (Jardim Nova América) Sao José dos Campos ~ SP. CEP 12242-280 - Telefone/Fax: (12) 3942-1302 e-mail: atendimento@ pulsoeditorial.com.br home-page: http://www.pulsoeditorial.com.br Impreso en el Brasil/Printed in Brazil, con depésito legal en la Biblioteca Nacional conforme Decreto no. 1.825, de 20 de diciembre de 1907. Todos los derechos reservados ~ Es prohibida la reproducién total o parcial de cualquier parte de esta edicién. La violacién de los derechos de autor (Ley no 5.988/73) es crimen establecido por el articulo 184 del Codigo Penal. Editor responsable: Vicente José Assencio Ferreira Diagramaci6n: Alexandre Marinho Vicente ‘Tapa: David de Aguiar Felicino Impresién y culminacion: kit Pulso Editorial Ltda. Equipo de Traduccién: Paola Cayllahua Fernandez, Jerson Chavez Salinas, Roxana Sarmiento Rivera, Gonzalo Cayllahua Fernandez, Karina Gonzales Rojas, Kharen Roxana Lévano Camones, Kelly Rodriguez y Katherine LUizet Carrasco Molina Edi¢ao no Brasil: Terapia Fonoaudiolégica em Motricidade Orofacial Editado em 2012 pela Pulso Editorial Ltda. ME Dados Internacionais de Catalogacao na Publicacio (CIP) {Camara Brasileira do Livro, SP, Brasil Terapia fonoaudiolégica en motricidad orofacial / ‘organizadores irene Queiroz Marchesan, Hilton Justino da Silva, Giédre Berretin-Felt Siio José des Campos, SP :Pulso Editorial, 2012 Varios colaboradores, Bibliografia. ISBN 972-85-89892-99-5, 1, Boca - Misculos 2. Cara - Musculos 3. Fonoaudiologia - Terapia 4. Musculos - Motricidad |. Marchesan, Irene Queiroz. Siva, Hilton Justine da. Il, Berratin-Felix, Giédre. 32-0575 cpp-616.885 Indices para eatilogo sistematico: 1 Terapia fonoaudiolégica 616.885the, Seurtebey — Rivacou! ORGANIZADORES IRENE QUEIROZ MARCHESAN Fonoaudidloga; Docente y Directora de CEFAC Post-Graduacién en Salud y Educacién; Doctora en Educacién por la Universidad Estatal de Campinas (UNICAMP). HILTON JUSTINO DA SILVA Fonoaudislogo; Doctor en Nutricién por la Universidad Federal de Pernambuco (UFPE) Magister en Morfologia/Anatomfa por a UFPE; Especializacién en Motricidad Orofacial por CEFAC Post-Graduacién en Salud y Educacién; Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiologla (CFFa); Terapeuta del Concepto de Rehabilitacién Orofacial y Corporal Castillo Morales; Profesor Adjunto Ill del Departamento de Fonoaudiologia de la UFPE Lider del Grupo de Investigacién Patofisiologia del Sistema Estomatognético UFPE/Director de Grupos de Investigacién~ CNPq. GIEDRE BERRETIN-FELIX Fonoaudidloga; Post-Doctorado en Disturbios dela Deglucién por la Universidad de la Florida; Doctora en Clinica Médica por la Facultad de Medicina de Botucatu (UNESP); Docente del Departamento de Fonoaudiologia dela Facultad de Odontologia de la USP.REVISORES DE LA VERSION EN ESPANOL B. DAVID PARRA REYES Doctorado de Clencias de la Educacién por la UNE. Magister en Neurociencias por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos - UNMSM, Lima/Perd; Especialista en Motricidad Orofacial por el CPAL ~ CEFAC ~ Centro Peruano de Audicidn y Lenguaje, Lima/ Peri; Docente de la Facultad de Tecnologia Médica en Terapia de Lenguaje de la Universidad Nacional Federico Villareal, Lima/Pers. FRANKLIN SUSANIBAR Fonoaudidlogo por la Facultad Adventista Paranaense ~ Brasil (FAP); Docente de la Facultad de Tecnologia Médica en Terapia de Lenguaje de la Universidad Peruana Cayetano Heredia - UPCH, Lima/Perd Docente de la Segunda Especialidad en Estrategias de Evaluacién e Intervencién en Dificultades del Lenguaje Infantil de ta Universidad Nacional Mayor de San Marcos — UNMSN, Lima/Perd. CYNTHIA DACILLO Licenciatura em Educagdo Especial com Especializaggo em Distirbios da Comunicagao pela UNIFE ~ Universidade Femenina del Sagrado Corazén, Lima/Pert; Especialista em Motticidade Orofacial pelo CPAL ~ CEFAC ~ Centro Peruano de Audicién y Lenguaje, Lima/ Peri; Pertence a equipe de diagnéstico ¢ intervenc3o em Motricidade Orofacial do Policlinico Peruano Japonés, Lima/Perd ‘Membro fundador da CMOL~ Comunidade de Motricidade Orofacial Latinoamericana. IRWIN ANDRES SUSANIBAR CHAVEZ Acta como profesor y traductor de los idiomas inglés, espafiol y portugués. Tiene como sus idiomas ‘maternos el espafiol y portugués, e es fluente en inglés. Formado en Letras por le Facultad Renascenga, SioPaulo, Brasil, Estudios de lengua espafiola en la Universidad de la Republica, Montevideo, Uruguay. Posgrado en Psicopedagogia en la Facultad Internacional de Curitiba, Brasil y Curso de Traduccién en la Westminster University de Londres, Reino Unido. Experiencia de quince afios en la ensefianza de Idiomas desde el nivel primario hasta el superior, Viviendo en el Reino Unido desde 2005. Particips en la traduccién y revisién del Diccionario terminolégico de Motricidad Orofacial - publicado en Madrid el afio 2014, asf como de articulos y textos de antropologia, medicina, tecnologia, electrdnica. Actualmente, acta como traductor e investigador ceneel drea de educacién sobre educadores de antiguas civilizaciones del continente Sudamericano. ANTONIO MACEDO CORNEJO Tecnélogo Médico por la Universidad Nacional Federico Villarreal - Lima/Perd. Docente de la Facultad de Tecnologie Médica en Terapia de Lenguaje de la Universidad Nacional Federico Villareal, Lima/Pers; Magister en Administracién y Gerencia Social, con estudios de Post-grado en Gerencia y Gestién Educativa por el Instituto Peruano de Accién Empresarial (IPAE) ~ Lima/Perd. ARMANDO IVAN RAMOS GUTARRA. Tecnélogo Médico en Terapia de lenguaje por la Universidad Nacional Federico Villareal; Magister en Pedagogia y Didctica Universitaria por la Universidad Alas Peruanas - Perd. Estomatélogo por le Universidad Alas Peruanas, Lima/Perd; Docente de la Facultad de Tecnologia Médica en Terapia de Lenguaje de la Universidad Nacional Federico Villareal, Lima/Perd Docente de la Facultad de Educacién Especial de la Universidad Femenina del Sagrado Corazén (UNIFE), Lima/ Perd.CUERPO EDITORIAL Irene Queiroz Marchesan Hilton Justino da Silva Giédre Berretin-Felix PARECERISTAS Adriana Tessitore Adriana Rahal Andréa Rodrigues Motta Daniele Andrade da Cunha Giédre Berretin-Felix Hilton Justino da Silva Irene Queiroz MarchesanAGRADECIMIENTOS La Asociacién Brasilera de Motricidad Orofacial (ABRAMO), en nombre de los organizadores agrade- ce 2 todos los expositores que trajeron su conocimiento a la V Reunién Brasilefia de Motricidad Orofacial los dias 15 y 16 de junio de 2012 en la ciudad de Curitiba - PR . Es importante hacer saber que todas los maestros donaron su conocimiento de forma gratuita, tanto para las conferencias como para los capitulos del libro que ‘se generé a partir de este evento. Los ingresos generados en el evento servirén para formalizar la ABRAMO y mantener su sitio web. Irene Queiroz MarchesanCOLABORADORES Adriana Rahal ‘Magister en Ciencias por la USP-SP (2001); Doctorade en Ciencias por la USP-SP (2009); Foncaudiéloga Clinica desde 1987; Jefe del Departamento de Electromiografia de CEFAC-SP; Profesora del Curso de Graduacién de la Facultad Santa Casa de SP; Profesora de los cursos de especializacién en Motricidad Orofacial de CEFAC Post-graduacién en Salud y Educacién. Email: rahal-carvalho@uol.com.br fad Orofacial por la CF ‘Magister en Ciencias Médicas por la UNICAMP; Doctora en Ciencias Médicas por la UNICAMP; Terapeuta y maestra en el Concepto de Reabilitacién Orofacial y Corporal Castillo Morales; Docente de CEFAC Post-Graduacién en Salud y Educacién. Email: adria@terra.com.br ‘Ana Marla Toniolo da Silva Doctora en Disturbios de la Comunicacién Humana (Fonoaudiologia) por la Universidad Federal de So Paulo; ‘Magister en Disturbios de la Comunicacién Humana por la Universidad Federal de Santa Maria-RS; Profesora Adjunta del Departamento de Foncaudiologia de la Universidad Federal de Santa Maria-RS. Email: amariatoniolo@gmail.com ‘Andréa Rodrigues Motta Especialista en Motricidad Orofacial por la CFFa; ‘Magister en Fonoaudiologia por la PUC-SP; Doctora en Disturbios de la Comunicacién Humana por la UNIFE: Profesora Adjunta del Departamento de Fonoaudiologia da UFMG;Miembro do Grupo de Motricidad Orofacial y Disfagia de Belo Horizonte; Miembro de la Asociacién Brasilera de Motricidad Orofacial ABRAMO. Email: andreamotta19@gmail.com Angela Busanello-Stella Fonoaudiloga Clinica; Especializacién en Fonoaudiologia Hospitalaria; Magister en Disturbios de la Comunicacién por la Universidad Federal de Santa Maria-RS; Doctoranda por el mismo programa. Email: angelafonoaudiologia@yahoo.com.br Carlos Roberto Douglas Profesor Titular de Fisiologia de Cursos de Odontologia y Nutricién; Profesor Titular de Fisiologia Evolutiva del Curso de Ciencias Bioldgicas de la Universidad Metodista de S20 Paulo; ExProfesor de Fisiologia y Patofisiologia de la Facultad de Ciencias Médicas Santa Casa de Sao Paulo; ExProfesor de Fisiologia y Patofisiologia da Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile; ExcProfesor de Fundamentos de Patologia de la Facultad de Bioquimica y Farmacia, Universidad de Chile, Santiago de Chile. Cléudia Tlemi Mituuti Fonoaudidloga; Especialista en Motricidad Orofacial por el Hospital de Rehabilitacién de Anomalias Craneofaciales — usp; ‘Magister en Ciencias por la Facultad de Odontologia de Bauru — USP; Doctoranda del Programa de Ciencias Odontolégicas Aplicadas de la Facultad de Odontologia de Bauru ~ USP. Email: claudinhatm@usp.br Cynthia Dacillo Licenciada en Educacién Especial con la especialidad de Disturbios en la Comunicacién por la UNIFE — Universidad Femenina del Sagrado Corazén, Lima/Perd; Especialista en Motricidad Orofacial por CPAL — CEFAC — Centro Peruano de Audicién, Lenguaje y Aprendizaje de Lima/Peri; Pertenece al equipo de diagnéstico e intervencién en Motricidad Orofacial del Policlinico Peruano Japonés — Lima/Perd; Miembro fundador de la CMOL - Comunidad de Motricidad Orofacial Latinoamericana. Email: cynthia.dacillo@hotmail.com Daniele Andrade da Cunha Fonoaudisloga; Doctorado y Magister en Nutricién porla Universidad Federal de Pernambuco (UFPE); Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudlologta (CFFa);Investigadora institucional de la Facultad Estacio do Recife; Lider del Grupo de Investigacisn Patofisiologia del Sistema Estomatognitico UFPE/Directorio de Grupos de Investigacion - CNPq. Email: dhanyfono@hotmail.com Esther Mandelbaum Goncalves Bianchini Fonoaudiéloga CRF21773/SP; Especialista en Motricidad Orofacial CFFa o18/9t Magister en Educacién~ Disturbios de la Comunicacién, PUCSP; Doctora en Ciencias ~ Fisiopatologia Experimental da Facultad de Medicina de la Universidad de Séo Paulo - FMUSP; Profesora Adjunta de! Programa de Post-Graduaciéi Maestria en Fonoaudiologia de la Universidad Veiga de Almeida, Rl; Profesora de CEFAC - Post- Graduacién en Salud y Educacién; Directora de la Clinica E. Bianchini Fonoaudiologta; Direccién para entrar CV: http://lattes.cnpq.br/2878104937562238 Direccién electrénica: www.estherbianchinifono.com.br Email: esther @estherbianchinifono.com.br Franklin Susanibar Fonoaudidlogo formado por la FAP — Facultad Adventista Paranaense; Docente de ls UNMSM ~ Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima/Perd y de la UPCH — Universidad Peruana Cayetano Heredia; Autor de! Diccionario Terminolgico de Motricidad Orofacial; Encargado del érea de diagnéstico e intervencién en Motricidad Orofacial del instituto Psicopedagégico E0s-Perii y de IRFMO- Instituto de Rehabilitacién en Motricidad Orofacial; Miembro fundador y Presidente de la CMOL - Comunidad de Motricidad Orofacial Latinoamericana; Fundador de la RevMOf - Revista Digital Especializada en Motricidad Orofacial.. Email: frank_susanibar@yahoo.com.br Magister en Odontologia — Facultad de Odontologia de Piracicaba ~ UNICAMP; Doctora en Fisiopatologia en la Clinica Médica — Facultad de Medicina de Botucatdé ~ UNESP; Post-Doctorado en Disturbios de la Deglucién — University of Florida; Profesora Asociada del Departamento de Fonoaudiologia de la Facultad de Odontolog usr. Email: gfelix@usp.br fa de Bauru ~ Hilton Justino da Silva Fonoaudidlogo; Doctorado en Nutricién por la Universidad Federal de Pernambuco (UFPE); ‘Magister en Morfologia/Anatomia por la UFPE;Especializacién en Motricidad Orofacial por CEFAC—Post-Graduacidn en Salud y Educacién; Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiologia (CFFa); Terapeuta del Concepto de Rehabilitacién Orofacial y Corporal Castillo Morales — Argentina; Profesor Adjunto lll del Departamento de Fonoaudiologia de la UFPE; Lider del Grupo de Investigacidn Patofisiologfe del Sisterna Estomatognético UFPE/Directorio de Grupos de Investigacin — CNPq; Viee-coordinador del Programa de Post-Graduacién en Salud de la Comunicacién Humana — UFPE. E-mail: hiltonfono@hotmail.com Irene Queiroz Marchesan Fonoaudidioga por la Pontificia Universidad Catdlica — SP (PUC-SP) en 1977; Magister en Disturbios de la Comunicacién PUC-SP en 1} Doctorado en Educacién por la Universidad Estatal de Campinas (UNICAMP) en 1998; Directora de CEFAC - Post-Graduacién en Salud y Educacién. ttp://lattes.cnpq.br/3237385454152639, Email: irene@cefac.br Jaime Luiz Zorzi Fonoaudislogo por la Pontificia Universidad Catdlica ~ SP (PUC-SP) en 1976; Magister en Disturbios de Comunicacién PUC-SP en 1988; Doctorado en Educacién porla Universidad Estadual de Campinas (UNICAMP) en 1997; Director de CEFAC ~Post-Graduacién en Salud y Educacién. htp:/lattes.cnpq.br/1009139853780079 Email: jaime @cefac.br Licia Dantas Giglio Fonoaudisloga; Especialista en Laboratorio del Curso de Foncaudiologia de la Facultad de Medicina de Ribeiro Preto de la Universidad de Sao Paulo (FMRP- USP); Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiologta (CFFa); Maestranda en Ciencias Médicas por el Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia y Cirugia de Cabeza y Cuello de la FMRP-USP. E-mail: Igiglio@fmrp.usp.br Luciana Vitaliano Voi Trawit Fonoaudisloga; Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoauiologie (CFFa); Magister en Fisiologia Oral por la Facultad de Odontologia de Piracicaba de la Universidad Estatal de Campinas (FOP-UNICAMP); Doctora en Bicciencias Aplicada a la Clinica Médica por a Facultad de Medicina de Ribelrao Preto de la Universidad de Sao Paulo (FMRP-USP); Docente del Curso de Fonoaudiologla y Post-Graduacién del Departamento de Oftalmologia, Ctorrinolaringologia y Cirugia de Cabeza y Cuello de la FMRP-USP. E-mail: lavoi@fmep.usp.brMarcela Maria Alves da Silva Fonoaudisloga: Magister en Ciencias por el Programa de Post-Graduacién Interunidades en Bioingenieria de la Escuela de Ingenieria de Sao Carlos - USP; Doctoranda del Programa de Ciencias Odontolégicas Aplicadas de la Facultad de Odontologia de Sauru —usP. Email: marcelam@usp.br Marileda Cattelan Tomé Graduada en Fonoaudiologia por la Universidad Federal de Santa Maria ~ UFSM-RS; Meestria en Disturbios de le Comunicacién Humana por la Universidad Federal de Santa Maria-RS; Doctora en Ciencias de Rehabilitacién en Disturbios de la Comunicacién Humana por el Hospital de Rehabilitacién de Anomalias Craneofaciales ~ USP Bauru; Profesora del Curso de Graduacién en Fonoaudiologia de la Universidad de Vale de Itajai- UNIVALI-SC; Equipo técnico de Clinica SerFono —Joirwille-SC. Email: ledatome@uol.com.br Silvana Brescovict Formada en Fonoaudiologia por la Universidad Federal de Santa Maria — UFSM-RS, en 1983; ‘Maestria en Ciencias Médicas en la Facultad de Medicina por la Universidad Federal de Rio Grande do Sul, en 2004; Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiologia (CFFa) desde 2004; Trabaja en clinica privada y como docente en la Universidad Luterana do Brasil - ULBRA desde 1994. Email: silvana@brescovici.com. br Tals Helena Grechi Fonoaudidloga; Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiologia (CFFa); Asistente del Hospital de las Clinicas dela Facultad de Medicina de Ribeirao Preto dela Universidad de S80 Paulo (HCFMRP-USP) por la Fundacién de Apoyo al Aprendizaje, Investigacién y Asistencia del HCFMRP-USP; Magister y Doctoranda en Ciencias Médicas por el Departamentode Oftalmologia, Otorrinolaringologia y Cirugia de Cabeza y Cuello de la Facultad de Medicina de Ribeiro Preto de la Universidad de Sao Paulo (FMRP-USP). E-mail: thgrechi@hotmail.com ‘Tatiana Vargas de Castro Perilo Fonoaudisloge; Especialista en Motricidad Orofacial por la CFFa; Magister y Doctoranda en Bioingenieria por laUFMG Fonoaudidloga del Hospital de las Clinicas de le urme; Miembro del Grupo de Motricidad Orofacial y Disfagia de Belo Horizonte. Emal: tativep@yahoo.com.br e tatiana_vargas@hotmail.comPREFACIO DE LA EDICION EN PORTUGUES Estimados colegas: En el afio 2004, un grupo entusiasta de Motricidad Orofacial (MO) se reunié en Sao Paulo entre los dias 20 y 21 de agosto para llevar @ cabo la 1era Reunién Cientifica del Comité de MO de la Sociedad Srasilera de Fonoaudiologte (SBFA). El evento denorninado “Convergencias y Divergencias en MO", tuvo como coordina- dores a las fonoaudidlogas Irene Marchesan, Adriana Rahal, Duarte Lia, Krakauer Lilian, Silvia Pierott y Patricia Junqueira. Con 16 mesas de discusién y So participantes, entre ponentes, panelistas y coordinadores, la reuni- ‘on fue considerada un gran éxito. Hemos discutido todos los temas de MO, més una mesa central de discusién sobre la terminologia y los parémetros en la participacién de fonoaudidlogos, neurslogos, dentistas yfisiotera- eutas, él evento generé un libro “Motricidad Orofacial: Como actiian los especialistas” organizado por Irene Marchesan y editado por la Editorial Pulso, con 36 capitulos que se ocupan de diferentes opiniones sobre la evaluacién y el tratamiento en MO, y una breve historia sobre el comité de MO de la SBFA. Los ingresos pro- cedentes de la venta del libro se destinaron hasta el dia de hay al Comité de Motricidad Orofacial de la SBFA. En e! 2005, durante el ter Encuentro Internacional de Deglucién realizado en agosto en la cludad de Sao Paulo, fue realizada la 2da Reunién Cientifica del Comité de MO de la SBFA. En esta reunién se generd Un libro llamado “E! tratamiento de la deglucién: El papel del audislogo en diferentes pa(ses’, organizado por Irene Marchesan, editado por la Editorial Pulso y que consta de 21 capftulos. En ese evento se conté con la articipacién de profesionales de Brasil, Chile, América, Pers, Venezuela y Portugal. En la 2da Reunion Clen- tifica del Comité de MO de la SBFA, junto con los ponentes nacionales y extranjeros, mas los miembros de CFFa y de la 2da regién CRFa, se decidié que ibamos a empezar las reuniones nacionales en las diferentes regiones de Brasil, con el propésito de difundir el MO en diferentes partes de nuestro pais, asi como buscar especialistas en esta rea que realizaran trabajos innovadores y diferenciados en cada regién brasilera, E17 de agosto de 2008, se realizé el | Encuentro Brasilefio de MO en la cludad de Golnia-GO, co- ordinado por la Fea. Magister Christiane Tanigute. El propésito de las reuniones regionales es de llegar a los profesionales de MO de determinada region, que les permita tener la oportunidad de presentar sus trabajos y también de actualizarse. El 22 de agosto de 2009, se realizé el II Encuentro Brasilero de MO en Recife-PE, coordinado por Fgo. Dr. Justin Hilton. En ese evento, se discutieron cuales deberian ser las acciones para aprovechar la MO de Brasil También en el 2009, se realizé en la ciudad de Sao Paulo, en los dias 25 y 26 de septiembre, la 3ra in Cientifica de MO. Estuvieron presentes 62 fonoaudidlogos de 16 estados de Brasil, cuatro fonoaudl- logos de Pert, una de Argentina y otro de Espafta. El terna discutido fue cudl seria el mejor nombre para la Reu! Iespecialidad de MO. En dicha ocasién el Consejo Federal de Fonoaudiologfa participé activamente enviando a la Fea. Carla Girodo. Luego fueron presentados los protocolos utilizados en los diferentes centros y fueron presentadas las investigaciones llevadas a cabo por los grupos de MO en Brasil, En pocas palabras, podemos decir que lo mas importante de cade Reunién Cientifica es lo siguiente: 12 Encuentro Cientifico del MO - Agosto 2004 ~ El evento fue organizado por el Comité de MO. Este evento generé un libro con 36 capitules, edita- do porta Editorial Pulso, exponiendo el trabajo de los especialistas en las diferentes éreas de MO. Los ingresos procedentes de la venta del libro desde 2004 fueron donados a la Comisién de MO de la SBFA. 2® Encuentro Cientifico del MO - Agosto 2005 El objetivo de esta reunidn fue la discusién de la evaluacién y del tratamiento de la deglucién. Fue- ron invitados a exponer sus actuaciones con la deglucién 10 foncaudidlogos especialistas en MO del Brasil y 11 fonoaudislogos de seis paises: Estados Unidos (1), Argentina (3), Venezuela (1), Pert (a), Chile (3) y Portugal (1). Este evento tuvo lugar en agosto de 2005 y culminé en un libro titulado “Tratamiento de la deglucién - la actuacién del fonoaudidlogo en diferentes paises", editado por la Editorial Pulso, que contiene 21 capitulos sobre el tratamiento de la deglucién. 3 # Reunién Cientifica de MO - Septiembre 2009 El objetivo de esta reunin fue la discusién acerca de cual seria el mejor nombre para la especiall- dad de MO, seguida de la presentacién de los protocolos utilizados por los diferentes centros y la presentaci- 6n de la investigacién llevada 2 cabo por grupos de MO en Brasil. Un documento fue generado en la reunién publicado en la Revista CEFAC, Vol. 1, Suplemento 3, 2009 - Lo que los especialistas en Motricidad Orofacial han hecho en Brasil. El18 y 19 de junio del 2010 se realizé el Ill Encuentro Brasilero de MO en la cludad de Belo Horizonte- -MG, coordinado por la Fga. Dr. Andrea Motta. En el 2011 se llevé a cabo, entre los dias 10 y 11 de junio, el IV Encuentro Brasilero de Motricidad Orofacial en Natal-RN, organizado por los docentes del curso de UFRN, los profesores Leandro Pernambuco, Renata Cavalcanti, Hipdlito Magallanes y Lourdes Bernadette, con el apoyo de los estudiantes del curso. El evento tuvo como objetivo promover la Motricidad Orofacial y reunir a los especialistas en la materia. Contd con cerca de 300 inscritos, entre profesionales y estudiantes de todo el pals, que en esos dos dias fueron capa- ces de actualizar sus conocimientos sobre la terapia fonoaudiolégica y los avances tecnoldgicos en la Motrici- dad Orofacial. Un marco importante del evento fue la creacién oficial de la Asociacién Brasilefia de Motricidad Orofactal (ABRAMO), entidad formads por profesionales especialistas en el rea, lo que parece fortalecer y luchar por los intereses de la Motricidad Orofacial en el Brasil. La primera reunién de ABRAMO fue reelizada durante el evento y conté con representantes de diversos estados. Este afo, el Encuentro trajo novedades, ‘come la exposicién de 60 paneles y la Institucién del Premio “Irene Marchesan” para premiar al “Destaque Clentifico”. Ademds, durante e! evento se lanzé el libro “Actualidades en Motricidad Orofacial’, organizado par los profesores de la UFRN que coordinaron el Encuentro y por el Prof. Hilton Justino UFPE, editado por Revinter. Ellibro incluye capitulos escritos por todos los expositores presentes en el Encuentro.En el 2022, el V Encuentro Brasilero de Motricidad Orofacial seré realizado en la ciudad de Curitiba- -PR, entre los dias 15 y 16 de junio. Siguiendo la tradicién de este evento contaré con posters concurrentes al Premio “Irene Marchesan” y seré lanzado un libro con el contenido de las conferencias del evento. ‘Todo esto demuestra el gran progreso de la Motricidad Orofacial del Brasil y su fuerza en el pano- rama nacional.PROLOGO Ser parte de esta obra como autor de uno de sus capitulos y ahora rec jr la honrosa invitacién para elaborar el prélogo de la edicién en espafiol, me llena de emacidn, Emocién que comparto con todos los amantes hispanoamericanos de la Motricidad Orofacial, por tener una obra de esta envergadura traducida a nuestro idioma, En los dltimos afios, la fonoaudiologfa brasilera se convirtié en una fuente de innumerables inves- tigaciones en sus distintos campos de actuacién, entre los que destaca la Motricidad Orofacial - MO, érea que se desarrollé tanto, al punto de existir diversas sub-dreas dentro de ella, que cuentan con sus propios protocolos, estudies y formas de intervencién. Otro logro de este desarrollo y madurez del érea, es la creacién oficial en el 2011 de la Asociacién Brasilera de Motricidad Orofacial - ABRAMO, que muchos afios antes de esta oficializacién, ha promovido los Encuentros Brasileros de Motricidad Orofacial Enel 2012, como ya es costumbre, se organiz6 el V Encuentro Brasilero de Motricidad Orofacial. El presente libro es fruto de ese conglomerado de grandes profesionales que impartieron sus conocimientos y ‘también los plasmaron en este texto. Sin embargo, la produccién de esta obra no hubiere sido posible sin el esfuerzo, impetu y amor por la MO, ademés de la experiencia, conocimiento y profesionalismo de los organizadores Irene Marchesan, Hilton Justino y Giédre Berretin-Félix, que asumieron el reto de ofrecer a los asistentes del encuentro, y por qué no, también 2 los que no pudieron hacerse presente, las palabras transcritas de los ponentes, en doce capitulos muy bien detallados y con informacién actual. Este libro nos brinda diferentes perspectivas, fundamentos y formas de actuacién de fonoaudié- logos altamente especializados de todo el Brasil. Al iniciar su lectura, comprenderemos la importancia del registro cientifico que puede hacer el clinico, también aprenderemos a planificar y seguir pasos previos, fun- damentales para el éxito de la intervencién. A continuacién, tendremos un panorama del éPor qué? y éCuén- do utilizar? los diversos ejercicios en Motricidad Orofacial, ademés nos ofrece un capitulo integro, donde se ‘abordan los aspectos fislologicos de los receptores estomatognéticos y cémo estos influyen en la fonoterapia. Seguidamente, disfrutaremos de lecturas muy bien detalladas sobre el tratamiento del Respirador Oral, del paciente Roncador y en alteraciones de la Masticacién, Deglucién y Habla. Estoy seguro que este libro trascenderé porque influenciaré en el crecimiento y madurez de la Mo- tricidad Orofacial Latinoamericana, creando nuevos caminos hacia la rehabilitacién y comprensién de las patologia iBuene lectur Franklin Susanibar Docente de las Universidades Mayor de San Marcos y Cayetano Heredia. Fundador del Instituto de Rehabilitacidn y Formacién en Motricided Orofacial - IRFMO. Fundador y actual Presidente de la Comunidad de Motricidad Orofacial Latinoamericana ~ CMOL.SUMARIO Capitulo 1 25 El Glinico también es un Investigador Irene Queiroz Marchesan Jalme Lule Zorzi Capitulo 2 Bases de la Terapia de Motricidad Orofacial Esther Mandelbaurn Goncalves Blanchini Capitulo 3... Ejercicios Utilizados en Ia Terapia de Motricidad Orofacial (éCuando y por que utilizarlos?) Adriana Rahal Capitulo 4 ee 45 Aspectos Fisiolégicos de los | Receptores Estomatogndticas y y su Importancia en la “Terapia de Motricidad Orofacial Franklin Susanibar Carlos Roberto Douglas Cynthia Dacillo Capitulo 5 ‘Terapia Fonoausdiolégica en Respiracion Oral (2cémo se trata?) Daniele Andrade da Cunha Hilton Justino da Silva Capitulo 6 .. Terapia Fonoaudlolégica en Ronquera (écémo se trata?) Adriana Tessitore 95 Capitulo 7 Terapia Fonoaulolégica en Masticacin (ecomo se trata?) Luciana Voi Trawitzki Tais Helena Grechi Licia Dantas Giglio. 105Capitulo 8 15 Terapia Fonoaudiolégica en Masticacién ({Cémo se trata?) Andréa Rodrigues Motta Tatiana Vargas de Castro Perilo Capitulo 9 Terapia Fonoaudiol Giédre Berretin Félix Marcela Maria Alves da Silva Cldudia Tiemi Mituuti 121 ica en Deglucién (£Cémo se trata? Capitulo 10 — Terapia Fonoaudiolégica en Deglucién ({Cémo se trata?) Silvana Brescovici 133, Capitulo 11 . Terapia Fonoaudiolégica en el Habla (éCémo se trata?) Marileda Catellan Tomé 145 Capitulo 12. Terapia Fonoaudiolégica en el Habla ({Cémo se trata?) Angela Busanello-Stella ‘Ana Maria Toniolo da Silva 155Capitulo 1 El clinico también es un Investigador Irene Queiroz Marchesan Jaime Luiz Zorzi “Cuando creemas que tenemos todas las respuestas, la vida viene y cambia todas las preguntas’. ‘Autor desconocido Cuando hablamos de investigaciones en el rea de ciencias de la salud, siempre tenemos la sensa- cién de que eso no es para los clinicos, Fonoaudislogos e incluso otros profesionales, tienden a dividirel uni- verso de las ciencias en dos partes: aquellos que forman dia a dia profesionales y aquellos que investigan. £1 clinico puede no ser muy conciente, pero él también es un investigador por naturaleza. Si evalia, diagnéstica y trata muchos casos semejantes, normalmente los clasifica, lo que permite repetir y sistematizar un conjun- to de acciones y procedimientos, los cuales se mostrarén eficaces alo largo del tiempo. Ellinico tiene un gran conocimiento de las técnicas que deben o no ser utlizadas en diferentes casos. Se adquiere conocimientos sobre lo que funciona y lo que no. Sin embargo, a pesar de saber mucho, él aplica este conocimiento en un cireulo restringido, imiténdola a su propia actividad. éPor qué ese conocimiento no se vuelve piiblico?, tal vez porque atin no se han dado cuenta de que al pensar, categorizar, agregar datos, uséndolos yre-usndolos, también esté haciendo ciencia. El clinico se ve apenas como un buen profesional y nunca como alguien que, ¢efectivamente, en circunstancias especificas, eerce una forme de investigacién. 2Exactamente, qué es lo que hace un investigador? aun ? ‘Vamos a iniciar consultando a nuestro antiguo y buen diccionario que siempre nos hace reflexionar sobre el uso correcto de las palabras. ‘Segtin el diccionario Houaiss (p. 2200}, investigacién significa un “conjunto de actividades que tienen por finalidad el descubrimiento de nuevos conocimientas de dominio cientifico, iterario, artistico, entre otros” Investigar es entendide como: “la investigacién o indagacién minuciosa o el examen de laboratorio”. Existe la investigacién de mercado que hace la “encuesta y el examen de los datos sobre las tendencias de consumo con el fin de hacer racional y fécil la venta de productos", Existe la investigacién de motivacién, investigacién de ‘opinién, investigacién operacional, investigacién fundamental, que “sirve para el trabajo clentifico y no propor- ciona aplicaciones précticas ¢ inmediatas pare sus propuestas o descubrimientos”. Investigar implica “buscar on culdado, procurar por todos los medias informarse, preguntar, indagar profundamente, adentrarse””. investigador es “aquel que hace bisquedas”. Investigar, por lo tanto, significa “procurar con solicitudes, con diligencia, la adquisicién de datos al respecto de algo”. Para le palabra “clinico”, en el diccionario Houaiss (p:740), encontramos la siguiente definicién: relativo a la clinica o tratamiento médico; aquel que por observacién directa o por exémenes de laboratorioreune informacién sobre la enfermedad”. Practicar la medicina corresponde al “ejercicio de la profesidn det clinico en medicina u odontologia”, por ejemplo. 0 sea, significa practicar la clinica, como también se hace en fisioterapia yen la fonoaudiologia. Clinica puede ser definida como el “local donde el clinico hace practica o elerce” su profesién, dsea, él es “clinico”. Qué se espera en el érea de la salud de un buen investigador y/o de un buen clinico? La expec- tativa es que ellos buscan, con toda atencién, Informacién al respecto de algo. Como es muy comtin en este campo de conocimiento, esperar que ambos investiguen minuciosamente y con mucho culdado, los sintomas de una enfermedad, sus causas, medicamentos, tratamiento, una vez que pertenecen al drea de salud. zEntonces en qué se diferencian los clinicos de los investigadores? El clinico, 2 partir de sus estudios, sistematizaciones y sucesivas atenciones, elige los procedimien- tos que entiende como los més eficaces para conseguir los objetivos que pretende alcanzar en su evaluaci6n yy terapia. El clinico puede tener la oportunidad de dividir con sus colegas las acciones que permitirén resulta- dos més efectivos y también puede pedir ayuda para sus pares cuando no encuentre caminos para resolver los numerosos problemas que surgen durante la actividad terapéutica. Cuando el clinico, frente a tales desafias, busca soluciones, teérico-précticas, mas eficaces para aten- der sus objetivos, esta sistematizando conocimientos y procedimientos los cuales, para ser aplicados de forma repetitiva, pueden producir resultados que confirmen o no si son adecuados. Involucrado con su tarea de aten- der y solucionar el problema de un paciente, este profesional, préctico, dficilmente imagina que su modo de ‘actuar podria ser parte de una investigacién cientifice més formal, con una metodologfa bien planeada, Involu- rando al grupo control, doble ciego, andlisis estadisticos y otras alternativas que garantizan clertos rigores que son fundamentales en ese tipo de busqueda. Probablemente no pasa por su cabeza lo mucho que este tipo de accién puede ser importante para sus halla2gos, o Sea, el conocimiento que el sisteméticamente utiliza y que, empiricamente, conduce a buenos resultados. Por otra parte, éPor qué deberia demostrar? Lo mas importante para el clinico es resolver el proble- ma del paciente que estd bajo su cuidado y al cual le confian. Esto nos recuerda aquella frase siempre citade por aquellos que viven en la prictica: “dle acuerdo con mi experiencia clinica”. Afirmaciones como esta, que en muchos momentos de nuestra histotia sonaron como una comprobacisn précticamente incontestable de saber (Solo los clincos con mucha experiencia podian decir eso}, actualmente han perdido su prestigio. Considerando las tendencias actuales, solo procedimientos cientificamente controlados son capaces de producir conocimientos confiables. En efecto, no hay ninguna duda sobre los avances que la ciencia ha producido en todos los campos del saber gracias, principalmente, a los rigores y controles aplicados a la investigacién. El gran problema del clnico, sino, es que, con mucha frecuencia, la ciencia todavia no tiene todas las respuestas apropiadas para los proble- mas que la préctica impone en el dia a dia. No siempre los investigadores demuestran sensibilidad a la demands generada por cuestiones de indole clinica 0 préctica eligiendo, como foco de sus estudios, temas que dificilmente vienen a ser aplicados en el dia a dia de las atenciones. \Volvemos, nuevamente, a la pregunta sobre los conocimientos practicos ¥ la forma en que se han distribuido a lo largo de los siglos. Una de las formas muy valoradas de ensefianza, alo largo de los tiempos, ha sido la transmisién de experiencias, 0 sea, el conocimiento pasado ditectamente por el més “sabio" a sus “discipulos". En esta condicién, los aprendices se colocan alrededor del maestro para escuchar y aprender. Esta es una de las formas mas eficaces de ensefiar. Podemos recordar, por ejemplo, que ere casi exclusive que las madres ensefiaran a sus hijas como debian proceder para cuidar de sus bebés y educarlos. Esas mujeres, en su condicién de abuelas, transmitian no solamente lo que habian aprendido con sus propias madres, sino 26también todo aquello que ellas mismas vivieron a medida que criaban a sus hijos. Ellas podian ofrecer una experiencia préctica, resultante de todo el conocimiento que fueron adquiriendo al culdar a su descendencia. En estas situaciones, as{ como en otras, la experiencia de los ancianos tendia a ser muy considerada: padres y abuelos servian como fuentes sistemdticas de consulta, Hoy en dfa, las madres pueden contar con otras, fuentes de orientacién, de sello cientifico, recurriendo a fonoaudislogos, médicos, psicdlogos, ete. Todos ellos ofrecen el conocimiento cientifico que adquirleron durante su formacién, asi como aquel saber que {a préctica les proporciona. Nuestros comportamientos y creencias sufren, cada vez mas intensamente, la influencia que las investigaciones cientificas promueven, siendo el drea de la salud un gran testimonio de ese hecho. Buscamos en la ciencia la solucién de muchos de nuestros problemas. Nuestro comportamiento, como profesionales, refleje esa realidad: necesitamos, en todo momento, salir a buscar nuevos conacimien- ‘tos. Sin embargo, como anteriormente apuntamos, no siempre estén disponibles o accesibles, Seria muy bueno tener respuestas de inmediato para todas las dudas y cuestiones que nuestro trabajé'hos exige. La produccién cientifica, por un lado, genera respuestas, por otro crea nuevas dudas y cuestiones,un ciclo que podemos considerar interminable. En otras palabras, conocimientos generados por la préctica y, principal- mente, la sistematizacién de procedimientos y el control de resultados, todavia tiene un papel y valor en nuestro quehacer profesional. Podemos afirmar que deberfa existir una fuerte relacién de reciprocidad entre la investigacién clentifica formal, cuyos resultados influencian la préctica clinica y la propia experiencia clinica, la cual puede generar, incluso, nuevas busquedas. Un poco de realidad es siempre interesante Qué es lo que la mayor parte de nuestros estudiantes piensan al entrar en el aula yla “Metodologia Cienttfica"? Literalmente, que es una molestia. Después de todo, investigar no es con ellos. Ellos no se sienten preparados o motivados para hacer eso de manera competente y seria: mucho trabajo, mucho estudio, mu- chas reglas y muchos detalles. Creemos que para ser un investigador necesitamos tener mirada cientifica, curiosidad, indagaci6n y creatividad, caracteristicas, que infelizmente, no hacen parte de toda nuestra forma- ‘ign educacional. Consecuentemente, investigar no es para ellos, tal vez sea para los “nerds”. Mas alld de las fellas tipicas y de las distorsiones de nuestra vivencle académica, podemos colocar otro de los agravantes con respecto a la imagen que muchos investigadores proyectan a ponerse en un lugar que parece ser, a los simples mortales, imposible de lograr: De una forma general, el distanciamiento entre un investigador, su forma de hablar, de ver, alas demds personas, parece algo muy diffll de superar. Por otro lado, el profesional con enfoque clinico, muchas veces se presenta como menos “preocupado”, aparentemente me- ros formal, con ideas muy précticas e inmediatas pare resolver los problemas que ocurren en la clinica. é¥ eso es bueno? Ser‘a bueno si hubiera algtin control mds rigido y sistemaético, de aquello que el clinico esté haciendo. Esto serfa, para mf, un gran cambio, el cual ayudaria mucho al fonoaudidlogo a caminar mas seguro y de uns forma més “controlada”, pudiendo presentar resultados més consistentes de aquello que hace. En este sentido, una postura mixta entre ser clinico e investigador podria ser bastante favorable para la profesién. Bue~ nos clinicos son esenciales para cualquier profesional del érea de la salud. Ser clinico es recolectar datos para un mejor control de resultados, no es tan imposible de realizar. Tal procedimiento puede generar datos para que los, Investigadores profesionales vengan a utilizarios en sus estudios, en busca de respuestas que pueden, a su vez, beneficiar ala propia actividad clinica De manera general, a todos nos gustan cosas objetivas, eficientes, eficaces, ademés de précticas y répidas. Veamos algunos ejemplos muy simples que podrian ser “ensefiados” y “estimulados” por los iplina es ”profesores para todos sus alumnos. Algunos de esos alumnos se tornaran mejores clinicos, y otros desenvol- verian una vena "curiosa” y “metédica” necesaria para un buen investigador y, muy probablemente, ambos serian mejores profesionales en sus categorias. El distanciamiento entre ellos disminuiria y aquella sensacién de “mucha inteligencia y perspicacia” de un lado y “falta de organizacién y control de datos obtenidos” de otro lado, podria no desaparecer, pero si disminuiria mucho, Cuando un fonoaudidlogo graduado, aun en los dias de hoy, me pregunta, por ejemplo, que ejerci- cios debe de hacer el paciente para colocar la lengua en la papila, siempre me pregunto: éQuién fo formé y cémo? éDénde estard el raciocinio clinico de ese profesional? Mi respuesta es: el no tiene la culpa de hacer esa pregunta, quien lo forms tiene la culpa. El proceso de ensefianza, muchas veces, comienza con la respues- ta que le demos 2 ese clinico, que esté en busca de soluciones aparentemente simples como esa. Debemos responder pregunténdonos algunas cosas bésicas, como por ejemplo: 2Quién es el paciente? eCuéntos afios tiene? £cémo esté su oclusién? ZEl tono muscular? éTiene problemas respiratorios? éCudl es su hipétesis del Por que la lengua se esté proyectando hacia afuera de la boca? Imagino que usted, en este momento, se esté preguntando gOénde esté la relacién entre clinicos e investigadores? La relacin esté exactamente ahi: la postura analiticay reflexiva que ambos deben tener. En- sefiar a pensar, a recolectar datos, estimular 0 hacer relaciones entre los datos recogidos en un buen examen clinico y asi sucesivamente. Estas actitudes hacen toda la diferencia, ‘Transformando buenos terapeutas en buenos investigadores, en otras palabras, cémo producir excelentes clinicos Contando con la colaboracién de un grupo de seis fonoaudidlogos especialistas en Motricidad Orofacial (MO), dos de ellos también eran especialistas en voz, decidimos realizar un trabajo de siste- matizacién en procedimientos del érea de MO. Nuestro primer paso fue comprobar la importancia de la Utilizacién de protocolos totalmente llenos para todas las evaluaciones que eran realizadas en el instituto CEFAC. También mostramos que los datos contenidos en los registros médicos de cada paciente, son tra- tados individualmente, solo pueden servir para entender el problema de aquel individue en particular. Sin embargo, silos datos obtenidos con cada uno de los pacientes fueran colocados en tablas (Excel, por ejem- plo), el conjunto de esos datos podria traeros informacién simple, de fundamental relevancia como, por ejemplo, grupo de edad, género y, muy importante, las quejas cominmente encontradas en ellos. También podemos identificar quien envid pacientes, de qué lugar vienen, por qué nos solicitaban y no otras clinicas, entre otros. Cuando la table ya tenga una gran diversidad de informacién proveniente de muchos de nuestros pacientes, pasamos a hacernos preguntas sobre qué datos podrian ser cruzados entre si. Tales cruces podrian podrian llegar 2 dilucidar muchas “creencias” presentes entre terapeutas, pero no siempre comprobadas 0 debidamente estudiadas. De esta forma, comenzamos a buscar una serie de relaciones entre esos datos. En- tre una gran variedad de posibilidades de anélisis tomemos, como ejemplo, alguna de esas cuestiones: “Eserd verdad que quien succiona un chupén, tarde o temprano tendré alteracién del tono muscular?", 0 “éseré lerto que quien respira por la boca siempre tendré alteracién de la oclusién o labio inferior evertido?”. Esta experiencia fue muy fructifera y animadora para el grupo. La mayor parte de nuestros te- rapeutas, excelentes por el camino, nunca habian enviado trabajos para congresos porque, dentro de una perspective clinica, esto parecia algo distante a la realidad en que vivian. Presentar un trabajo en congresos © escribir articulos para revistas cientificas era algo para estudiantes o investigadores experimentados: ellos eran “apenas” clinicos. 8Rompiendo con tal mito, inicialmente producimos pequefios trabalos, con preguntas simples, ape- nas para incentivar la curiosidad de todos los que alli trabajaban y que estaban involucrados con el proyecto. Comenzamos a correlacionar los hallazgos que fueron surgiendo con dudas y cuestiones relacionadas al pro- pio trabajo terapéutico que era realizado con los pacientes. Todos fueron estimulados a reflejarios sobre sus précticas, a partir de los datos obtenidos, tratando de conseguir mejores resultados terapéuticos, Qué results de esa forma de pensar y actuar para creer que los clinicos también son investigado- tes y qué pueden llevar respuestas consistentes para la clinica y para la investigacién cientifica? En otros affos fueron presentados, por nuestro grupo, setenta y nueve trabajos en el area de la Motricidad Orofacial en diferentes congresos de Brasil y también fuera de nuestro pafs. La mayor parte de los trabajos tuvo impacto en la forma de actuar de la clinica, Solamente algunos de esos estudios fueron publica- dos en las revistas cientifices. Infelizmente, la mayor parte de los clinicos, todavia no tiene la percepcién de la importancia de las publicaciones técnicas, de la divulgacién de sus datos, principalmente cuando los hallazgos desmitifican formas cuestionables de actuar y llevan a otras técnicas y maneras de pensar. ‘Sin embargo, en nuestro caso, la “vena de investigadores” comenz6 a latir fuertemente en todos ellos. De seis profesionales participantes de ese proceso, a pesar de todo, permanecieron como clinicos; uno hizo una maestria y un doctorado convirtiéndose en profesor universitario; otro una maestria con disertacién realizada a partir de sus datos clinicos, resultando publicada internacionalmente y volviéndose profesor de cursos de especializacién; otro hizo una maestrfa con publicaciones nacionales; uno esté haciendo una ma- estria; otro hizo una especialidad mas que los dos anteriores y el ultimo permanecié solamente en la clinica. Para completar la lista, algunos fonoaudidlogos de otras clinicas y que participan de algunos trabajos realiza~ dos por ese grupo, también buscan estudiar una maestria. A pattir de experiencias como la descrita, no tengo dudas al afirmar que todo clinico, a partir de teflexiones sobre su trabajo, a partir de la percepcién que sus datos pueden y deben formar parte de estudios y Publicaciones cientificas, también es capaz de ser un investigader, contribuyendo, con su experiencia, al fortalecimiento de la préctica clinica y, al mismo tiempo, fundiendo temas y desafios para nuestros investiga- dores profesionales. Podremos tener, de esta forma, una gran asociacién, con beneficios para ambas partes. Referencia Houaiss A. Dicionério Houaiss da lingua portuguesa. Rio de Janelro: Objetiva, 2004. Bibliografia recomendada Assencio-Ferreira VI. Artigo Cientifico. Séo José dos Campos: Pulso, 2003, Goldenberg M. A arte de pesquisar: como fazer pesquisa qualitativa em ciéncias socials. Rio de Janeiro: Re~ cord, 1997. Goldenberg M. Noites de Insénia. Cartas de uma antropdloga a um joven pesquisador. Rio de Janeiro: Re- cord, 2008. Volpato LP. Dicas para redacao cientifica. Séo Paulo: Cultura Académica, 2010. 2930Capitulo 2 Bases Terapéuticas de la Motricidad Orofacial Esther Mandelbaum Goncalves Bianchini Introduccién La motricidad orofacial es un érea de la fonoaudiologia que en los tiltimos afios se ha desarrollado bastante, actualmente se ha divido en muchas otras sub dreas. En este universo, el objetivo central de la rehabllitacién fonoaudiolégica, es la obtencién organizada de las funciones estomatognéticas, independi- entemente de las causas que llevarén a las alteraciones encontradas. Ese trabajo establece interrelaciones, principalmente entre fa odontologia, la medicina, la fisioterapia, psicologia, entre otras; asociados a situa~ clones como habitos deletéreos, respiracién oral oalteraciones en las funciones estomatognéticas; que lleven a presiones atipicas 0 a condiciones que interfieren en la organizacién estructural, asi como alteraciones de la articulacién del habla. La actuacién fonoaudiolégica integrada junto a equipos interdisciplinarios, incluye algunos proble- mas especificos, tales como: problemas funcionales de pacientes ancianos, enfermedades neuromusculares evolutivas, malformaciones y sindromes que incluyen alteraciones craneofaciales, bebés de alto riesgo, al- teraciones y disfunciones de la articulacién temporomandibular (ATM), problemas asociados a deformidades dentofaciales o secundarias a traumas de cara, pardlisis facial, apnea y ronquera, resecciones por céncer de cabeza y cuello, entre otros. La terapia miofuncional orofacial es un proceso que tiene como objetivo la adecuacién o facllitacién de las funciones orales en pacientes de todas las edades y en las més diversas de disfunciones orofaciales. Sin duda, la base principal de la terapia en motricidad orofacial, es un diagnéstico preciso en el cual no solo se constata la alteracidn, sino que principalmente se establece las causas o factores determinantes de la alteracién que se est observando. Los anlisis de los miisculos involucrados en el problema y el vinculo primario 0 secundario del comportamiento de esos miisculos que irdn a determinarlo que se deberé haceren terapia. No se puede dejar de mencionar que muchos pacientes tienen estructuras de tejidos duros, muscu- latura y praxias neuromotoras relativamente organizadas, sin embargo, realizan las funciones estomatognati- cas de manera alterads o fuera del esperade, interfiriendo negativemente en el desarrollo o en la estabilidad de las bases éseas y de la oclusién. En ese proceso, lo inverso también debe ser considerado. Muchas veces un patrén genético desfa- vorable determina una mala proporcisn entre las bases éseas, siendo el comportamiento miofuncional una 31respuesta adaptativa, una forma compensada del comportamiento funcional muchas veces favorable, pues posibilita la realizacién de las funciones estomatognaticas. Lo que cambia en esos casos es la jerarquia de los tratamientos envueltos y el pronéstico. Conseguiremos modificar una adaptacisn por otra, més beneficiosa, ero no conseguiremos lograr el “patrén esperado” o “normal”. Por lo tanto, cuando existan muchos factores estructurales interferentes, esos deben ser tratados antes de la rehabilitacién miofuncional fonoaudiolégica Entramos ahi en el primer punto de controversia del diagndstico y consecuentemente, de las bases de la terapia en Motricidad Orofacial. Muchas veces lo que vemos son aplicaciones de excelentes protocolos de evaluacién que irén atin a determinar lo qué y por qué el paciente presenta una alteracién funcional. Sin ‘embargo, lo que atin puede ser constatado es que la planificacién terapéutica no siempre lleva en cuenta los, datos de esa completa evaluacién. Los procedimientos realizados en terapia son casi siempre los mismos para todos, como si los datos de! examen fueran olvidados 0 dejados en segundo plano en funcién a las ansias de “dar la terapia”, Los modelos terapéuticos que enfatizan las listas de ejercicios forman parte de nuestra historia. Ex- isten muchisimos materiales para la realizacién de ejercicios, llamados facilitadores. E! propio paciente dice que va al Fonoaudidlogo a hacer ejercicios, y eso porque quien le indieé el tratamiento fonoaudiolégico, puede ser el ortodoncista, el cirujane y/o el médico, le informa eso al paciente. Es una pena que las cosas no sean asi tan féciles. Los ejercicios no mantienen la musculatura por mucho tiempo y nadie va a hacer ejercicios para siempre. En ese sentido, volvemos al diagndstico y su aplicacién clinica terapéutica. Algo realmente grandio- 0 que exige habilided, perspicacia y mucha atencidn del terapeuta, en percibir siel individuo en tratamiento tiene las caracteristicas basicas para el desarrollar satisfactoriamente la terapia. Podriamos mencionar algunos puntos fundamentales a ser considerados en la elaboracién del plan terapéutico, que definen las bases de Ia terapia en MO, con algunos ejemplos ilustrativos. 1. La existencia real de una disfuncién, como por ejemplo, postura inadecuada de labios y de lengua con la posibilidad estructural y espacial de organizacién. Un problema funcional. 2. La percepcidn del paciente en relacién al motivo que lo llevé a procurar atenderse. La verificacién de fa queja finalmente es fundamental porque, gran parte de los pacientes relata, por ejemplo, que “la Jengua empuja los dientes”, pero nunca percibis la existencia de la lengua, y mucho menos donde se ‘apoya. Lo que ocurre es que no siempre la queja es del paciente, pero si del profesional que lo refiri. ‘Algunos pacientes no reconocen esa queja y sin eso, no hay como tratarlo. En esos casos, serd preciso direccionar la percepcién para generar una queja. 3, La atencién e interés del paciente en relacién al problema. Muchas veces los pacientes adultos nar- ran el motivo de consulta al Foncaudidlogo con distorsiones importantes en el habla, y mencionan ‘ue no les importa ese patrén. Por otro lado, existen aquellos, que atribuyen sus disturbios miofun- cionales 2 otras dificultades. Deben ser explorados los esclarecimientos en cuanto a lo que es impor- tante y por qué tratar. 4. La determinacién de los miisculos modificados funcionalmente, por el mantenimiento sistematico de la funcién alterada y cuéles son esos musculos especificamente. Ese es el papel del terapeuta, pero se debe esclarecer al paciente en relacién a la musculatura y sus atribuciones funcionales, 5. La dependencia entre las funciones estomatognaticas, en especial de la respiracién, que posibilitard © no el cambio de la postura habitual, del patrén masticatorio, de la deglucién y del habla. Otros tratamientos asociados pueden ser necesarias. 6. Querer cambiar 0 mejorar. No basta tener conciencia del problema, es preciso estar Incmodo con él, para conseguir direccionar o descubrir otro modelo funcional y automatizarlo. 2‘A pesar de que muchos de esos puntos dependan del interés y adhesién del paciente al proceso tera- péutico, cabe al terapeuta crear condiciones para eso. La motivacin para el tratamiento y principalmente para los cambios funcionales que son anhelados, deben ser enfocados durante todo el proceso, repetidas veces. Para 50, el papel del fonoaudislogo es decisivo y debe ser medido en refuerzos positivos. La constante presentacién de las ganancias y cambios que van siendo obtenidos, ain si son pequefios, deben ser revelados. La relacién terapeuta/paciente también es crucial. En ese sentido, la empatfa es importante, pero algunos valores personales deben ser dejados de lado en un proceso terapéutico. Por ejemplo, con nifios no se debe reproducir el papel familiar y los limites en la terapia deben ser Impuestos, pero con un enfoque pro- fesional. Como ejemplo podemos citar al nic que, siempre viene a la terapia con las manos, boca y dientes sucios, Ese hecho merece ser abordado directamente, pues no hay incomodidad, observacién y cuidado ni en cuanto a Ia higiene, imagine como seré con la percepcisn y Ia estimulacién de la regién oral. Sea directo. eve el paciente para lavarse y cepillarse los dientes, aprovechando la situacién para explicar la importancia de los estimulos. Aproveche la situacidn de higiene para direccionar un ejercicio o entrenamiento funcional —por ejemplo, por dénde se respira cuando se cepilla los dientes, yasi en delante. La familia deberd ser igual- mente orientada con relacién a eso, sin dejar que parezca una critica o intromisién en cuanto a los habitos de higiene. De manera general, la base de la motivacién se encuentra en la comprensién del problema y de lo que realmente puede ser obtenido. Esos puntos deben ser continuamente explicados desde el inicio y du- rante el proceso terapéutico, cita e incluso en la evaluacidn. Deben ser revisados, también continuamente, para que el terapeuta pueda acompafiar lo que realmente fue comprendido y para que haya cémo retomar los puntos que no estén claros af paciente. En ese sentido, un protocola basico de tratamiento fonoaudiolégico miofuncional orofacial debe ser seguido, con control de objetivos y principalmente de plazos. En nuestros estudios y acompaftamientos clinicos hemos verificado que para pacientes con altera- clones miofuncionales asociadas al tratamiento ortodéntico, otorrinolsringolégico y/o busqueda propia de! Individuo, los resultados de la terapia fonoaudiolégica miofuncional pueden ser obtenidos en un promedio de ung terapia por semana durante 4 meses (minimo de dos meses y medio y maximo de seis meses, aproxi- madamente). El acompafiamiento después del tratamiento se mantiene, verificando la eficacia de la terapéu- tica instituida y el mantenimiento de los resultados. Los resultados de los tratamientos y de esas revisiones hhan mostrado el habla como la funcién més estable. El acompafiamiento longitudinal ha mostrado que la respiracién, masticacién y deglucién son funciones con més dificil estabilidad después del alta inicial, y necesita de un mantenimiento cuidadoso. Las revisiones y acompafiamientos a medio y lango plazo favorecen ese tipo de refuerzo y verificacién. El Proceso Terapéutico en Motricidad Orofacial El tratamiento es un proceso que involucra la preparacién de los musculos (generalmente hecho con ejercicios), el desarrollo de la percepcién de lo que esté alterado y el entrenamiento funcional corrective dirigido. La planificacién terapéutica es siempre individual y direccionada a las dificultades especificas con- statadas, La atencién de Motricidad Orofacial sigue bésicamente un protocolo que incluye: 1. Evaluacién inicial 2, Documentacién inicial. 3, Planificacién terapéutica. 3Ba, Definicién de la frecuencia de las terapias b, Planificacion especifica muscular c. Planificacién especifica funcional 4. Revalidaciones periédicas con documentacién completa. 5, Alta 0 finalizaciGn asistida del proceso Cada uno de esos items debe ser revisado y analizado constantemente. Podemos sintetizar algunos puntos importantes de cada uno de ellos: 34 2. Evaluacion inicial: anamnesis y examen clinico. A partir de esa evaluacién serén definidos los pun- tos fundamentales del caso tales como: necesidad o no de exémenes complementatios (electro- miografia de superficie, exémenes de imagenes o diagnéstico de otros profesionales); diagnés- tico y pronéstico miofuncionales; planificacién terapéutica en cuanto al nlimero y frecuencia de las terapias. Desde el inicio de la evaluacién ya debe ser iniciado el proceso de motivacién para el tratamiento. Ademés de la cuidadosa verificacién de las quejas, se debe cuestionar sobre el conocimiento del paciente (y/o de la familia) sobre ese tipo de terapia fonoaudiolégica. Pre- gunte directamente: £Qué cree usted que el fonoaudidlogo tenga que ver con eso? Usted verd cudntas respuestas sorprendentes irén a surgit. Explique enseguida las relaciones: lo que ser realizado y el por qué, certificando que fue comprendido. Durante el examen, los procedimien- tos y hallazgos deberén ser apuntados e inmediatamente explicados. Todo ese cuidado busca la comprensién del paciente que serd tratado. 2, Documentacién inicial: El examen serd fotografiado y filmado para complementar el proceso de evaluacién clinica y posibiltar revisiones. Después de la evaluacién debers ser redactado un informe con los resultados del examen y asociaciones, la conducta y las indicaciones necesarias. En la primera terapia ese material deberd ser mostrado al paciente para despertar la percepcién pero ya con un sentido explicativo y con reproduccién voluntaria del comportamiento funcional que esté siendo mostrado. 3, Planificacién terapéutica: «@. Frecuencia de las terapias: depende de la edad del paciente y de la gravedad del problema diagnosticado en la evaluacién. Es comtin elegir una vez por semana, o eventualmente dos. Existen atin casos en que pueden ser realizado un proceso terapéutico més flexible, desde que se cuente con el apoyo familiar o con revisiones y pautas a distancia (web). », Planificactén especifica muscular: definicién de la necesidad de ejercicios y cudles serén, de- Pendiendo estrictamente de los datos de evaluacién y de los objetives a ser alcanzados. En ese punto, se debe dar especial atencién a la situacién funcional que el paciente presenta Valo que se quiere alcanzar. Por ejemplo: situacién funcional con lengua proyectada ante- riormente y el examen de la musculatura mostrando la musculatura extrinseca de lengua propulsora prevalente, asociada a la intrinseca (transversos) en hipotonia funcional. En ese ‘ejemplo, no deben ser realizados ejercicios de contraccidn de los transversos 0 afilamiento de la lengua con esa proyeccién para afuere de la boca, pues mantendriamos la valorizacién, de los extrinsecos propulsores, reproduciendo el modelo funcional que se quiere retirar. La atencién en solo un grupo muscular puede no ser adecuado para el otro. Es apropiado mos- trar dibujos o fotos de los miisculos, videos 0 cualquier otro apoyo que haga que el ejerci escogido sea comprensible pare el paciente. €l debe comprender por qué debe hacer de- terminado ejercicio y cul es la relacién de este con el objetivo funcional anhelado. Ninginejercicio debe ser solicitado sin vinculo con los objetivo funcionales. Los ejercicios deberén ser distribuidos y asociados a la rutina del dia a dia. No recomendamos que se hagan los ejercicios en una cinica etapa o en horarios especificos. Los ejercicios deberdn ser realizados varias veces al dia, principalmente asociados con sus actividades normales como al cepillar los dientes, volver de la escuela, etc. Asi la musculatura seré estimulada durante todo el dia y el paciente se acordard de que debe estar atento a la postura y funcionalidad orofacial. ¢ Planificacién especifica funcional: definicién de los entrenamientos funcionales que serén trabajados en la terapia y como serén solicitados en casa. Los entrenamientos son divididos en perceptuales y correctivos. Los entrenamientos perceptuales referentes a la realizacion del modelo que el paciente presente, por medio de la reproduccién voluntaria de lo que hace autométicamente. Solicitese entonces la descripcién de los apoyos usuales, contactos de las estructuras, qué estructuras y dénde se tocan en cada una de las funciones. De esa forma, se busca que el patiente sienta lo que hace ylo describa detalladamente. Elterapeuta deberd conseguir hacerlo como el paciente lo hace después de sus narraciones. Por tratarse del control voluntario, a cada intento se espera que el paciente modifique gradualmente una determinada funcién, en lo que hace y cémo lo hace. 4, Los entrenamientos correctivas deben ser direccionados por el terapeuta y orientados inicial- mente de manera facilitadora. Por ejemplo: para posibiltar la percepcién de los movimientos desarrollados durante la masticacién se puede sugerir una masticacién unilateral. Cada porcién deberd ser masticada solo de un lado, alternandolo en la préxima porcién. De esa forma, los movimientos labiales, de lo bucinadores, de la lengua y de la mandibula, pueden ser percibidos ‘més fécilmente, as{ como la migracién del bolo alimenticio para la regién posterior de la boca por la accién asociada de la succién. La variacién del tipo de alimento ofrecido en cada terapia también mostraré las diferencias en cuanto al numero de ciclos masticatorios, el nlimero de degluciones por porcién y el tiempo de masticacién. Durante las terapias deberd ser explicado qué grupo muscular esté siendo trabajado y por qué, tanto en los ejercicios como en la reall- zacién de los entrenamientos funcionales. Si el paciente logra comprender lo que proponemos, fa realizacién del ejercicio y de los entrenamientos tendré més sentido. Explicar siempre, que solo el ejercicio no es eficaz. Hacer terapia fonoaudiolégica de Motricidad Orofacial significa cambiar y reprogramar algo que no esté adecuado y esté automético, por lo tanto tendré que entrenar esos cambios. El apoyo de videos, realizados y analizados en una misma sesién de terapia, ayuda mucho. Por ejemplo: el paciente acaba de deglutir correctamente, pues estaba realizando la deglucién paso @ paso bajo el mando del terapeuta y enseguida realiza una seg- Unda deglucién, en la mayoria de las veces inmediata en el patrén inadecuado que se encuentra ‘automatizado, Habiendo sido filmado, mostrar al paciente el comportamiento recién realizado ‘yes él quien deberé constatar le segunda deglucién, ademés del que fue realizado. Direccionar Instrucciones funcionales y solicitar los entrenamientos de cémo hace usualmente (entrenami- cento perceptual) y de lo que debe hacer (entrenamiento correctivo) de forma intercalada. Usar las situaciones funcionales propicias del dia a dia: mientras estudia, frente a la computadora, mientras se alimenta, entre otras, De esa forma, es posible hacer lo que fue solicitado aunque el paciente no tenga tiempo para detener sus actividades, aunque sean necesariasla percepcién y la atencién constante hasta que el patrén adecuado sea automatizado. Eso es lo que permitirs Is estabilidad final del trabajo. 354, Revalidacién y nueva documentacién completa. Para trabajar con control de resultados y de pla- 20s, deben ser realizadas reevaluaciones periédicas después del inicio de las terapias (en torno a seis a ocho semanas), dependiendo del tipo de problerna y de los objetivos propuestos. La reeval- uacién debe ser analizada por el terapeuta, retoméndose la queja, la documentacién anterior y los objetivos que hayan sido mencionados en la definicién del caso. Ese anslisis, comparado con la documentacién de la evaluacién inicial, debe ser presentado al paciente para que él apunte los cambios, lo que mejord y lo que falta. Por lo tanto, ese proceso sirve para que el paciente y el terapeuta verifiquen las ganancias y lo que falta. Acostumbrarse ala caracteristica del paciente y comprender fécilmente lo que él dice, hard que se pueda perder la real evolucién del tratamiento. Finalmente, las semanas pasan répidamente y ni se notan cuantas sesiones fueron realizades. El paciente por su parte va perdiendo la motivacién sino ve los resultados. Las faltasyretrasos deben ser anotados y presentados en esa reevaluacién, pues pueden definir pérdidas en la obtencién de los objetives y, consecuentemente, el tiempo del tratamiento. Sin embargo, més que eso, debe ser cuidadosamente analizado. Retresos y faltas constantes, aunque “Justificados” pueden indicar desinterés y en ese caso alto debe ser realizado, para analizar todo el proceso. ‘Alta o finalizacién asistida. El término del tratamiento es basado siempre en los analisis de las reevaluaciones realizadas cada seis u ocho semanas. Cuando se define (juntamente con el paciente) que los objetivos fueron alcanzados y principalmente, que se encuentran estables, el tratamiento esté terminado. Esa finalizacién deberd ser acompafiada en revisiones periédicas, con frecuencia mensual, seguida de revisiones bimestrales. Asi el paciente debe retornar algu- nas veces para verificar la estabilidad de los resultados. La propuesta aqul establecida, se refiere a los principios bdsicos de la terapia en Motricidad Orofa- cial. Vale resaltar que el lenguale terapéutico debe respetar una clase etaria, nivel cultural y viablidad de la propuesta, dependiendo del tipo de disturbio y enfermedad. Con nifios, por ejemplo, el enfoque también es directo, sin embargo, necesitamos crear situaciones V actividades que les interesen a ellos. Las explicaciones sobre la musculature y funciones orofaciales serén realizadas de forma lidica, por medio de juegos, utilizacién de softwares propios y valorizacién de los resulta- dos. La observacién de los videos de las evaluaciones y de las reevaluaciones, con repeticiones de las escenas ‘que se quiere trabajar, son usualmente bien aceptadas e interesantes por los nifios més pequefios. Una gran diferencia es también la necesidad de la implicacién de la familia ayudando al tratamiento por medio de ayuda en casa. No se espere que, un nifio por sf solo quiera hacer los ejercicios y entrenamientos en casa. La familia necesita participar del proceso, acordarse no solo de hacer los entrenamientos, sino de crear condi- clones en casa de mejora funcional y seguir las orientaciones profesionales. Con ancianos, es fundamental considerar que ellos no son nifios. Nunca use diminutivos; es eomdn ver terapeutas uséndolos al hablar con ancianos. El abordaje debe ser respetuoso y no infantil. Puede ser nec- esario ayuda familia, sin embargo, las recomendaciones deben ser puntuales y con las debidas explicaciones buscando un entendimiento adecuado. A pesar de que lz propuesta deba siempre tener un enfogue directo, una terapéutica basada en motivacién y detalles explicativos, quedard limitada 0 poco iitil para pacientes con deficiencia cognitiva. En e505 casos, asi como para varias enfermedades o alteraciones estructurales que reflejen en alteraciones mio- funcionales orofaciales, otros tipos de procesos directivos especificos pueden ser necesarios. 36Bi iografia recomendada Beurskens CHG, Heymans PG. Positive effects of mime therapy on sequelae of facial paralysis: stiffness, lip mobility, and social and physical aspects of facial disability. Otol, Neurotol, 2003; 24:67-681. Blanchini, EMG. A ajuda fonoaudiolégica. In: Bianchinl EMG (organizadora) Articulaco Temporomandibular, Implicagdes, Limitagées e Possibilidades Fonoaudiolégicss. Carapiculba/SP: Pré-Fono, 2010. p. 321-61. Bianchini EMG. Results and efficiency of the orofacial treatment — longitudinal study. Int J of Orofacial Myol- ogy, 2010: Bianchini EMG, Luz JGC. Nossos casos especiais In Bianchini EMG. Articulago Temporomandibuler: Implica~ Bes, Limitagées e Possibilidades Foncaudiologicas, Carepicuiba: Pré-Fono, 2010. p.363-401 Felicio CM; Melchior M; Silva MAM. 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Adriana Rahal Introduccién Inicio este capitulo introduciendo y diferenciando dos lineas de raciocinio dentro del Area de la Mo- tricidad Orofacial, las cuales tienen como objetivo el restablecimiento de las funciones orafaciales. La primera de estas, que es utilizada desde los inicios de la Motricidad Orofacial, es la mioterapia, la cual permite modificar el comportamiento muscular por medio de la ejecucin de ejercicios. La segunda IInea, terapla miofuncional, comenz6 a ser utilizada para actuar en la modificacién muscular por medio del restablecimiento de las funciones orofaciales. Ambas tienen un objetivo comiin: adecuar tales funciones, come respiracién, succién, masticacién, deglucién y habla. Es, sin embargo, importante esclarecer que son lineas terapéuticas completamente diferentes; es necesario que, al elegir una de estas, el terapeuta tenga total conocimiento del por qué de esa eleccién. Antes de que el terapeuta escoja los ejercicios que trabajaré, es fundamental que se realice Ia evalu- acién fonoaudiolégica que comprende anamnesis y examen clinico. Actualmente, se hace uso de protocolos especificos de evaluacién en el drea de Motricidad Orofacial, como el protocalo MBGR (Genaro et al., 2009) ‘que auxilian mucho en el diagnéstico clinico y también la planificacién terapéutica. Ademés de eso, reclente- mente en la Fonoaudiologla, se realizan exémenes complementarios, camo la electromiografia de superficie (EMG), que es un examen considerado objetivo, una vez que cuantifica la actividad eléctrica de un masculo durante la contraccién muscular (Rahal y Gofft-Gornez, 2009). El examen clinico, en conjunto con los datos eletromiogréficos, auxlian al fonoaudidlogo en su diagnéstico, El sistema estomatognatico esté formado por estructuras dseas, dentarias, vasculeres, articulares y misculos orofaciales, entre los cuales estén los masticatorios, suprahioideos, infrahioideos, lengua, paladar blando, faringe y todos los de la expresién facial. Como todo sistema, tiene caracteristicas que le son propias, pero depende de un buen funcionamiento de otros sistemas, como el nervioso yel circulatorio, pues es parte integrante del organismo. Para el fonoaudidlogo que trabaja en el érea de Motricidad Orofacial, es de extre- ma importancia el conocimiento de todo el sistema estomatognético, para que pueda identificar cudndo hay na alteracién y asi trabajar adecuadamente.Considero importante que conversemos sobre esa, pues percibo que muchos terapeutas utilizan los ejercicios como un medio de llenar el vacio de la terapia, sin una meta determinada. El ejercicio no debe ser el objetivo de la terapia, pero si una manera para que posibilite al paciente mejorar su percepcién y adecuar su tono. Cuando se comienzan a realizar ejercicios diversos sin saberse la razdn y trabajar con todos los miisculos simulténeamente, con certeza se estd en el camino errado. Aplicabilidad de los Ejercicios en ta Clinica ‘Antes de pensar en la realizacién de ejercicios, se hacen necesarias algunas consideraciones: ~ Elterapeuta debe tener conocimiento anatémico y fisiolégico de todos los musculos orofaciales. = Larealizacién de ejercicios y/o masajes debe seguir siempre la direccién de contraccién de las fibras musculares cuando se pretende aumentar el tono y, en la direccién opuesta, cuando la intencién es alargar la musculature. ~ La terapia miofuncional no debe ser llenada de ejercicios, ya que, para que el misculo sufra transfor- maciones, seré necesario realizar ejercicios diarios, dos o tres veces al dfa, durante un periodo de tres meses (es un tiempo suficiente para que el misculo sufra cambio en su estado, comprobado por medio de la electromiografia de superficie) = No es necesario solicitar al paciente que haga varios tipos de elerciclos para un tinico misculo. El cam- bio constante de ejercicios lleva a una respuesta més lenta de las hebras musculares y de sus unidades motoras. De esa manera, es prudente mantener los mismos ejercicios por un periodo que comprende entre dos a tres meses. = La eleccién de elercicios debe estar relacionada a los musculos orofaciales que serén importantes para adecuar determinada funcién Orofacial. ~ Es necesario que el paciente comprenda por qué realizar determinado ejercicio, pues eso puede garan- tzar que él lo hard diariamente. ~ Es fundamental que los ejercicios comiencen a formar parte de las actividades de la vida dieria del pa- ciente. Como sugerencia, se puede asociarlos a los momentos del cepillado dental, = Cada vez que hay una asimetria entre los lados de la cara, un lado con mejor tono, se debe realizar ejercicios siguiendo la proporcién dos a uno, es decir, dos veces a la parte afectada, y una vez en la parte no afectada. ~ Esimportante orientar al paciente a deglutiral finalizar la serie de ejercicios para que relaje su musculatura. En este momento, es fundamental diferenciar los tipos de ejercicios que pueden ser utilizados, Existen ejercicios isoténicos, que tienen como objetivo mejorar la movilidad del musculo y son indicados para aumentar Ia oxigenacién y el aumento de la amplitud de los movimientos. Normalmente son realizados con mayor velocidad; ejercicios isométricos, que tienen como objetivo aumentar la fuerza de los miisculos y son efectuados de modo mas lento y, muchas veces, manteniendo la contraccién; ejercicios isocinéticos, que son conocides como ejercicios de contra resistencia, es decir, resistencia contraria al movimiento, haciendo ‘que ocurra un trabajo mas intenso en la activacién de las unidades motoras y, consecuentemente, hay un aumento de la fuerza y también de la movilidad. Es importante resaltar que todos los musculos orofaciales tienen posibilidad de ser trabajados de las tres maneras. Esfundamental escoger el tipo de ejercicio de acuerdo con las necesidades del paciente. Cabe resaltar que cuando hay necesidad de hacer los tres tipos de ejercicios, es interesante iniciar por el isoténico, seguido 0por el isométrico y, al final, el isocinético. Este orden esté relacionada al grado de dificultad, finalmente, no es indicado solcitar a un paciente realizar un ejercicio Isocinético si su misculo esté flécido. Serd preciso que antes se trabale con ejercicios isométricos para mejorar su tono. Los masajes pueden ser indicados con objetivos distintos, Para aumentar el tone muscular, deben ser hechos, externamente, en el sentido de la contraccién de las fibras musculares. Permitiendo asi el fortale- cimiento muscular, se pueden hacer los masajes inductores, es decir, realizadas con el muisculo en contracci- én. Por ejemplo, paral fortalecimiento del misculo bucinador, se mantiene los labios abiertos retraidos y se realizan masajes con los dedos externamente, iniciando en las comisuras labiales y siguiendo en direecién de las orejas. Para alargar el miisculo, se pueden realizar dos tipos de masajes siempre en el sentido contrario la contraccién del muisculo. El primero externamente y el segundo de modo bi-digital, o sea, uno de los dedos es colocado en la fibra muscular que se pretende alargar intemamente y el otro sigue en la misma direccién solo que externamente. Para obtenerse resultados positivos, a terapia miofuncional debe seguir algunos pasos. Lo primero a ser trabajado es la concientizacién, es decir, el terapeuta debe explicar al paciente cual es su problema, cud- les de las funciones orofaciales estén alteradas, cual seré su pronéstico y cudnto tiempo deberd permanecer en terapia. Ademds de eso, el paciente necesita entender el proceso fisiolégico normal de una determinada funcién orofacial. Por ejemplo, es fundamental que un paciente respirador oral entienda lo que significa ser Un respirador nasal, cudles son las diferencias entre ser respirador oral y nasal y lo que eso pueda ocasionar ‘en su desarrollo dseo y/o muscular. Adernés, es crucial que el terapeuta esclarezca los limites del tratamiento. Digo eso porque muchas veces el fonoaudiéiogo no tiene condiciones de rehabilitar al paciente por una serie de variables, pero puede minimizar sus alteraciones, ayuddndolo. Inmediatamente después, se debe trabajar con la percepcién, que a mi parecer, es el paso mas dificil y més importante para el éxito terapéutico. Dificl Porque el paciente necesita percibir y sentir lo que realiza en forma alterada para que pueda comenzar a corregirse. Este es un proceso que ocurre inicialmente en las sesiones terapéuticas para que puede gradu- almente ser integrado diariamente. Esto acostumbra tardarse y muchas veces el fonoaudidloge abandona esta etapa. Simulténeamente al trabajo con la percepcién, se deben realizar ejercicios que ayuden el trabajo con la percepcién. De esta forma, el paciente va de a pocos percibiendo las diferencias en la musculatura que esté siendo trabajada. Y finalmente, el trabajo con la automatizacién, En este momento, el paciente ya tiene condiciones para realizar determinada funcién adecuadamente y debe ser capaz de esponténeamente autocorregirse. Podria haber escrito un capitulo con una lista enorme de ejercicios, pero antes de dar cualquiera de ellos, preferi mejor esclarecer esos aspectos, que considero mucho més importantes del que repartir ejerci- clos que en la mayorla de las veces no tiene sentido alguno para el paciente. Que quede claro: no estoy en contra de los ejercicios, ya que ellos tienen sentido para el tratamiento miofuncional. A mi parecer lo que es mas importante es discutir que cada paciente es inico, con una alteracién especifica y que jams se puede ge- neralizar los ejercicios, Todo esté relacionado a las condiciones estructurales y funcionales de cada paciente. A continuacién voy ejemplificar para algunos grupos musculares, dos tipos de ejercicios: !Miisculos elevadores de la mantibula (temporal, masetero y pterigoideo medial): = Objetivo para fortalecer: con los labios para dentro realizar masaje inductor en el sentido de la ‘contraecién muscular (ocho repeticiones) = Objetivo para alargar: con los dientes entreabiertos realizar masajes externos en el sentide con- trario la contraccién muscular {10 veces) 4Misculo bucinador: ~ Objetivo para fortalecer: con los dientes cerrados, el paciente debe colocar el dedo indice en la regicn interna de la meiiliay forzarla para afuere. Enseguida deberd forzar el cierre de la mejilla haciendo un pico con los labios (cinco veces de cada lado). - Objetivo pare alargar: realizar masajes digitales en el sentido contrario a la contraccién, es decir de la oreja en direccidn a la comisura labial (cinco veces de cada lado). ‘Misculo orbicular de los labios: - Objetivo pata fortalecer: llevar los labios para dentro, y mantener tres segundos y luego estirar (repite ocho veces). ~ Objetivo para alargar: realizar masajes bi-digitales para alargar el filtro y orbicular de la boca, ini ciando en la regién de la nariz hacia abajo (8-10 veces) oe ‘Misculos suprahioideos: ~ Objetivo para fortalecer: realizar “barrido” primero con la punta de la lengua con la boca abierta, y enseguida con la boca cerrada (10 repeticiones). - Objetive para fortalecer: mantener con fuerza la punta de la lengua en la regién dela papila Palatina durante tres segundos yrrelajar (8-10 repeticiones). El tiempo de contraccién puede ir aumentando gradualmente, pudienda llegar hasta diez segundos. Musculatura extrinseca de la lengua: - Objetivo para fortalecer: mantener la lengua succionada en el paladar, mantener tres segundos y —_ estallar (8-10 repeticiones). El tiempo de cantraccién puede ir aumentando gradualmente, pu- diendo llegar hasta 10 segundos. = Objetivo para fortalecer: forzar manteniendo el tercio anterior de la lengua dentro de la boca con la punta del dedo indice durante tres segundos y luego relajar (5-8 repeticiones}. El tiempo de contraceién puede ir aumentando gradualmente, pudiendo llegar hasta ocho segundos. ‘Musculatura intrinseca de fa lengua: - Objetivo para fortalecer: mantener la lengua afilada durante tres segundos y luego relajar (5-8 repeticiones). El tiempo de contraccién puede ir aumentando gradualmente, pudiendo llegar hasta ocho segundos. ~ Objetivo para fortalecer: llevar la lengua en punta hacia las comisuras labiales lentamente sin ‘tocar los dientes incisivos y labio inferior (cinco veces para cada lado). Consideraciones finales Es importante que el fonoaudislogo antes de pensar en el ejercicio, tenga en mano la planificacidn te- rapéutica que sélo podré ser realizada después de su diagnéstico clinica. Y, jams olvidarse de que cada paciente es Unico con sus particularidades y limitaciones. Por lo tanto, no es admisible realizar el mismo tipo de ejercicio con todos los pacientes. Es necesario siempre recordar eso.Referéncias bibliogréficas Berretin-Felix G, Aratijo ES. Fisiologia da contraco do misculo esquelético e do exercicio aplicada & Motrici- dade Orofacial. In: Silva HJ, Cunha DA. (org.). 0 Sistema Estomatognético: anatomofisiologia e desenvolvi- mento. S80 José dos Campos: Pulso Editorial; 2071. Bianchini EMG. 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Los receptores, en cuesticn, informan al SNC acerca de la situacién periférica ante las demandas fisiolégicas ejercidas, produciéndose en consecuencia, reacciones reflejas adaptativas © promoviendo pro- gramas relacionados con la ingesta alimenticia o con la respiraci6n. Ademés, las respuestas pueden ser rela- cionadas con la estimulacién receptiva, sean estas inmediatas, almacenadas 0 tardias (interponiendo a veces un grado de memorizacién); a pesar de ello, existe la dependencia de programas nerviosos centrales. Asi, por ejemplo, el hambre, demanda — inmediata o tardiamente ~ la ingesta de los alimentos, que seguidamente pueden ser digeridos, masticados y deglutidos, entre otros procesos mas que aconteceran durante el inicio de la ingesta alimenticia. De este modo, el sistema nervioso controlard y coordinaré esas funciones por el fenémeno nervioso — reflejo o almacenado por programacién previa. Ademés de facilitar las demandas fisio- Iégicas, los receptores también contribuyen en las adaptaciones necesarias ante diversas situaciones, como durante las dificultades que pudieran presentarse en un proceso fisiolégico o patolégico. Por ejemplo, cuando se decide comer pan, pero que tiene muchos dias almacenado, presentando diferentes caracteristicas fisicas, como mayor dureza, por lo que resultaria dificil ser masticado y formar el balo alimenticio. En esta condicién, la informacién del “inconveniente presentado” seré ejecutado por los receptores periféricos bucales/orales ~ fisicos de presién 0 deformacién ~ vinculados al sistema nervioso central, de modo que este pueda ejecutar Nuevos ajustes musculares trituradores; como mayor Intensidad de contraccién de los miisculos elevadores de la mandibula, ademas de ampliar el proceso masticatorio exacerbando un mayor numero de golpes mas- ticatorios, buscando facilitar la preparacién del bolo para que pueda ser deglutido y al mismo tiempo, exage- rando la secrecién salival, ablandando el bolo y facilitando su trénsito a través de la boca, 6Asimismo, si durante la masticacién los receptores detectasen una pequefia piedra — de dureza exagerada - que pudiera causar lesidn o hipertensién en los dientes, se generaria el flujo de informacién a partir de receptores mecénicos del ligamento periodontal, orientado aferentemente hacia el sistema nervio- so central, excitacién (en el centro correspondiente) que suspenderia la masticacién, evitando producir lesio- nes, ademas de coordinar los movimientos de las estructuras orales, buscando seleccionar la piedra (cuerpo extrafio), procediendo a su expulsién (escupir), que significa un proceso mecénico inverso a la masticacién. Todo este proceso se da para inmediatamente restablecer la funcién oral. En un segundo caso ~ esta vez patolégico - ante una disfuncién de la ATM que ocasiona dolor, esta hueva Informacién nociva, pasa a ser captada por los receptores nociceptivos (mecanorreceptores de alto umbral) y después, es informada aferentemente al sistema nervioso central, dando lugar @ la iniciacién de los procesos informatives que crearian nuevas situaciones de cardcter adaptativo, sean motoras o propias de otras funciones; como la secrecién saliva la eleccién de alimentos més apropiados, o de proceder a promo- ver una masticacién unilateral (del lado sin dolor), con una menor amplitud de los movimientos mandibu- lares, visando entre otras cosas efectuar una funcién mandibular adecuada y adaptativa que sea suficiente para esa nueva condicién fisicligica (0 fisiopatolégica), y atin, si el dolor fuera intenso, la funcién pudlera ser suspendida o inclusive evitada. De este ejemplo expuesto, se destaca la relevancia de los receptores sensoriales en las funciones fisiolégicas y fisiopatolégicas, que procuran la mejor condicién adaptativa y que podria ser considerada ho- meostética compensadora. De esta manera, las funciones neurofisioligicas de los receptores sensoriales podrian ser determi- nadas por estimulos promovides por el terapeuta, que podria facilitar o adecuar una condicién de homeosta- sis adaptativa que incluya una o més funciones. La busqueda por parte de los especialistas que evaldan, habilitan y rehabilitan las funciones oro- factales y cervicales ha dado lugar al estudio profundo de la fisiologia de estas regiones. La finalidad es poder especificar, basar y sustentar sus procedimientos terapéuticos de actuacisn, en fendémenos efecti- vamente neurofisiolégicos. De esta manera, la actuacién de la Fonoaudiologia en las dreas de Motricidad Orofacial, Voz y Deglucién, es més légica y objetiva, asi como también cientifica. Asi le Fonoaudiologia se torna més respetada, confiable y eficiente, y por lo tanto, muy aceptada por todos los profesionales rela- cionados con estas éreas de la salud y claro por el paciente. Por lo tanto, la fonoterapia, que se basa en la mioterapia orofacial, constituirfa un procedimiento donde se acta sobre un misculo 0 grupo muscular, a través de ejercicios diversos como preparatorios, pasivos, asistidos 0 por medio de contracciones isoténicas, isométricas, isocinéticas y auxoténicas y/o en la terapia miofuncional orofacial donde se promueven diversos cambios en el tono muscular, en la movilidad y en los patrones funcionales. A través del trabajo directo con la funcién, necesitan ser fundamentadas en Prineipios neurofisiolégicos que rigen los receptores de las regiones orofacial y cervical. En el inicio del presente capitulo, discutiremos los aspectos generales de la sensibilidad orofacial, Integrada en el Sistema somatosensorial y luego se consignarsn especificamente las caracteristicas de los re~ ceptores de las regiones orofacial y cervical, ademés de remarcar la importancia de cada una de las funciones estomatognaticas y sus Implicancias en la mioterapia o terapie miofuncional orofacial Aspectos Generales de los Sistemas Sensoriales La sensacién entendida de una forma amplia es determinada por la Sensibilidad, que es una funcl- n relevante del Sistema Nervioso Central (SNC). Esta representa el conocimiento que obtiene el SNC de los 16fenémenos generados en la periferia orgénica, que pueden presentar una excitacién nerviosa o Impresién y ‘adquirirla caracteristica de un conocimiento consciente (saber lo que ocurrel o inconsciente (no saber lo que esté ocurriendo) en relacién a una aferencia sensitiva generada. La primera de ellas corresponderia a una per- cepcién y, la segunda, solo a la recepcicn sensitiva, que seria el fendmeno de la sensacién propiamente dicha. Los sistemas sensoriales son catacterizados por recolectar informacién por medio de organizacio- nes nerviosas especificas que son generadas en el medio extraneural. Estos actilan como receptores, que son estructuras asociadas intimamente con neuronas especializadas o sensitivas, que transmiten centripe- tamente la informacién captada, hasta el Sistema Nervioso Central (SNC). Estos receptores actian a través de un mecanismo molecular de transduccién, porque poseen molécules receptoras especificas o adecuadas para captar estimulos de diverse naturaleza, transformando dicha informacién en un potencial eléctrico, que iniciaimente es un potencial receptor y luego un potencial de accién. Todo este proceso es denominado como transduccién sensorial y ocurre antes de efectuar la transmisién sensitiva aferente o centripeta para estructu- rs especificas que estén vinculadas a la sensibilidad del SNC. Para su procesamiento y anilisis de recepcién, se puede escoger un estimulo en particular que de- termine el receptor como consecuencia a una respuesta refleja simple. Con respecto al fenémeno involucrado en la actividad receptiva, este se refiere a una trans- duccién sensorial, 0 proceso de transformacién del estimulo. Durante este proceso, las earacteristicas de naturaleza fisica (mecénicas, térmicas, quimicas, luminosas y nociceptivas) son transformadas en impulsos nerviosos de carécter eléctrico, que corresponde, por lo tanto, a una transferencia cualitativa, a pesar de que también podria incluir un grado de magnitud, de la naturaleza del estimulo, traducido por la generacién de un potencial eléctrico o potenciales eléctricos diversos, iniciades de un potencial receptor o generador, que luego dard lugar al potencial de accién, que a su vez puede ser transmitido a través del Sistema Nervioso. Lz informacién generada en los medios externa e interno y sus variaciones, pueden ser reconacidas, Y por consiguiente, ser utilzadas para dar inicio al proceso sensitive, buscando promover la generacisn de sensaciones (0 percenciones). Estas pueden contribuir en el control o regulacién de los parémetros funci nales orgénicos o integrar procesos més complejos del SNC, generando o controlando funciones de Srganos internos o sométicos, actuando en la manutencisn de la viglia 0 suefio, controlando el movimiento 0 postura. En términos generals, participa contribuyendo en la conservacién de le funcién con a finalidad de mantener la homeostasis orgénica Entre las funciones relacionadas con la fisiologia receptiva, es importante mencionar que son generados fenémenos més complejos y fundamentales como la sensacién mecénica, que es identificada de diversas maneras a través del tacto, presién o toque, vibracién (y audicién), movimiento o velocidad, deformacién, etc.; variables de acuerdo al sistema sensorial correspondiente. Por otro lado, la recepcién térmica se traduciria por calor, frfo 0 el mismo dolor. Lo mismo podria suceder con la sensacién quimica, determinando el olor, el sabor, el dolor o las informaciones bsicas de los niveles de oxigeno, CO2 y pH, importantes en el control de la respiracién y los parémetros cardiovasculares (funcién cardiaca, presién arterial, tono vascular y otros). Ademés, se debe considerar que la entrada sensorial seria también fundamental en la generacién de fenémenas més complejos, como cognitivos, referentes a la generacidn de ideas y pensamientos, fantast- as, emociones, memoria y otros més complejos, como el razonamiento, decisién e ideacién. De todos estos fenémenos sensoriales, se desarroliarén a continuacién aquellos considerados més relevantes para el érea de Motricidad Orofacial. Entre ellos, se encuentrar 2én es determinada por el sistema sensorial, que serfa uno de los componentes del sistema nervioso telacionado a la captacién y transmisién de la informacién sensorial, que en clerto grado puede ser percibido conscientemente si proviene de: LaPlel, dando lugara tas sensaciones téctiles o mecénicas; como de preséricas que son Identificadas ‘como toque, presidn, deformacidn o vibracisn; térmicas calor, frio; nociceptives dolor 0 picazén. Estas sensa- ciones pueden también ser generadas en ciertas mucosas, aquellas lecalizadas més proximas a la piel; como fa mucosa oral, labial, nasal, faringea, genital, rectal y conjuntiva; que pueden dar lugar sensaciones iguales © equivalentes @ fas mencionadas anteriormente. Esqueleto éseo-muscular, integra varios telidos, misculos, tendones y articulaciones a través de la es- timulacién sensorial mecénica y/o propioceptiva, esta tttima se refiere a la Sensibilidad de la funcién especifica © propia de un determinado tejido u drgano, en el que se combinan factores fisicas (estiramiento, distensién, contraccién, deformacién), quimicos y ritmicos que integranal tejido en el espacio/tiempo. Esta es la propia sen- sibilidad del miisculo esquelético, de las articulaciones méviles, igamentos, tendones, fascias, aponeurosis; de manera que; de acuerdo a la naturaleze, posicin, modificaciones espaciales y temporales, podrian estimularlos propioceptores especificos de cada tejido susceptible de integrar aferencias sensitivas en el SNC, dando lugar a la correspondiente sensacién. Se circunscribirfan como propiocepciones a funciones de telidos u érganos en las que se puede incluira la posicién estética 0 postura, percepcién del movimiento: sensacién dinamica; percepcl- én dela situacién espacial (equilibrio). En el caso de la boca, las sensaciones dentales referidas por el periodonto percibirdn la dinémica del diente, posturas y las otras aferencias proploceptivas mencionadas. ‘Nociceptividad o sensacién dolorosa El dolor, corresponde a la identificacién de la nocicepcién, que puede ser percibida en todas las es- tructuras anterlormente mencionadas, pero también en otras no pertenecientes al esqueleto como: visceras, piel, mucosas, meninges y otras estructuras similares. Sensibilidad de érganos o tejidas complejos o especificos Estas organizaciones, antes denominadas como drganos de los sentidos, es un término que no es més usado porque se trata de sensibilidad similar a las otras. Sin embargo, difieren de las anteriores porque sus receptores se sittian en estructuras complejas y en sus caracteristicas internas, dando lugar a érganos, como el globo ocular (ojo), ofdo, mucosa offativa (incluso en la cavided nasal) y mucosa dorso-lingual. Estas poseen vias aferentes especificas, a partir de clertos grupos de exteroceptores que forman estructuras receptivas complejas, como la retina, érgano de Corti, la mucosa olfativa especifica o gustativa. Se debe agregar que dichas sensibilidades son especificas, dado que determinan sensaciones pro- plas; como la visién, audielén, olfato y gusto; porque poseen vias aferentes més o menos especificas, que hacen sinapsis en centros nerviosos definidos 0 propios y especificos, también en el cértex cerebral, como el cértex éptica en el I6bulo occipital, el cértex auditivo complejo en el ldbulo temporal e insular y los cértex del gusto y olfato en superficies definidas del cértex insular. Asimismo, hacen sinapsis en la via aferente, en los nicleos sensoriales, més o menos diferenciados del télamo sensorial Sin embargo, los mecanismos fisiolégicos neurales son equivalentes, pero més complejos porque elercen diferentes procesos durante la funcién sensorial respectiva. Aligual que otros fenémenos fisioldgicos, los sistemas sensoriales en general, tienen similitud en su estructura y principios bésicos de organizacién a lo largo de toda la escala filogenética. wFisiologia general de la sensibilidad ‘Siendo un campo extraordinariamente amplio, vale la pena considerar para los fines propuestos en este trabajo, solo algunos aspectos de la fisiologia sensorial que son de importancia en el estudio de la Consideraciones sobre el punto de vista estructural y neurofisiolégico + Losreceptores poseen campos receptivos especificos, es decir, son ciertas éreas en que se encuen- tran los receptores y que al ser estimulados dan lugar a su activacién y determinacién sensorial especifica. + También establecen una organizacién topogréfica especifica, con cierto orden de jerarquia, sea en serie 0 en paralelo, ademés de la topografia. + Ejercen también cierto control de las aferencias periféricas. + Todo receptor tiene como flujo de salida (o funcién) la generacién de un potencial eléctrico espe- cifico, denominado potencial generador 0 potencial receptor. A partir de este potencial, serd de- terminado un potencial de accién, que al igual que cualquier estructura excitable, es indispensable para la funcién sensorial ejercida y su control. + Todo receptor requiere de un estimulo adecuado, © Siguiendo el principio general, los receptores presentan un umbral de excitabilidad, de magnitud minima de accién. + La denominada adaptacién del receptor es variable segtin el tipo de receptor, siendo algunos de adaptacién lenta, como caracteristica general, los recentores olfativos por ejemplo. En cuanto a otros, como el éptico, la adaptacién es demasiado larga o inexistente. + Précticamente todos responden a la ley de Weber-Fechner (ver a continuacién). Acontinuacién, se presenta la secuencia de fendmenos que acontecen en la produccién de la sen- sacidn, especificando las propiedades neurofisioldgicas, caracteristicas de los receptores. Acci6n de la estimulacién del receptor Cada receptor es sensible al estimulo segtin su calificacién fsiolégica representada por la especfici- dad, por lo que normalmente responde a un solo tipo o modalidad de estimulo. Para que esto suceda, debe haber un estimulo adecuado o apropiado, que @ su vez, deberé ser aplicado en un rea especifica conocida come campo receptive, De este modo se considera: El estimulo adecuado 0 apropiado que corresponderia a le accidn de un determinado tipo o nature- leza de energia aplicada a una estructura sensible a la accién de esa caracteristica captadora de estimulacién. Esto porque el receptor deberia exhibir una estructura especial para poder captar o ser sensible a la accién del estimulo (Figura 1). Asimismo, el estimulo adecuado deberia exhibir una minima intensidad de energia (umbral di tensidad) para activar o ser captado por un determinado receptor. Ademés, dicho estimulo que llegue al umbral 0 sea mayor al umbral (supraumbral) deberia ser aplicado durante un tiempo minimo (0 cronaxia) necesario para excitarlo. ~campo de accién a / Mecanorreceptor il = potencial generador Nosecreael aa deaccién (ausencia de impulso nervioso} Potencial _Potencial de accién stimulo {impuiso nervioso) ‘ i Inadecuado Estimulo adecuado generador (a) (8) Figura 1. Estimulo adecuado (A) y inadecuado (8). Otros aspectos relatives a ta receptividad, se refieren o: Campo receptivo, es el conjunto de puntos de una determinada érea, necesarios para generar el flujo excitatorio suficiente para determinar la sensacién. Cada punto anatémico incluye un conjunto de receptores y fibras aferentes sensoriales, a partir de los cuales se inician excitaciones, suficientes para promover actividad eléctrica de una determinada neurona central. Estos campos receptivos pueden tener limites amplios, como 50 a 200 mm2, de modo que, llegarian a sobreponerse al campo receptivo de receptores vecinos. Por otro lado, un menor campo receptivo permitiria un mayor valor sensitivo o capacidad fina de localizacién del estimulo, cuando se trata de una percepcién Ejemplificanda lo mencionado anteriormente, los corpuisculos gustativos (receptores) del dorso de la lengua, son estimulados por sustancias quimicas que constituyen sabores, es decir, son capaces de originar la sensacién gustativa 0 géusica, dando lugar a sabores 0 gustos como dulce, salado, dcido, amargo y umami © sabor cdmeo porque representarian los estimulos adecuados para estos receptores. Por consiguiente, estos receptores no responderian a otro tipo de estfmulo, como luminoso, vibratorio 0 térmico. Ademés, el campo receptivo de estos corpiisculos esté situado de modo preferencial en el dorso de la lengua, lo que quiere decir ‘ave al ofrecer una sustancia-sabor, en otro lugar de la mucosa lingual u oral, o en la piel, nariz u ojos no seria posible obtener una respuesta gustativa, dado que esas regiones no constituyen un campo receptivo de estos receptores. Asimismo, se debe agregar que el receptor se torna especifico para un determinado estimulo cuando posee moléculas receptoras de ese estimulo adecuado, es decir, actiia sobre la estructura molecular especifica que promoveré el proceso de activacién de la molécula receptora. Por lo tanto, la célula receptora serd aquella que posee las moléculas receptoras adecuadas. Accién de transduccién del estimulo Una vez que el estimulo adecuado se da en el campo receptivo apropiado, el receptor correspondiente transformaré, convertiré o transferiré, por proceso de transduccién, la energia del estimulo aplicado (mecénico, luminoso, gustativo, térmico, etc.) en un tipo de energia diversa, como la energfa eléctrica (electroquimica, electromagnética o bioeléctrica) que cuando se encuentra en el receptor es denominado potencial generador, receptor potencial o gradual. En ese sentido, este proceso se refiere a una transferencia cualitativa de una energia 50