Acn

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R. Grimalt

Introduccin
El acn es una enfermedad inflamatoria de la unidad pilosebcea. Es una de las patologas dermatolgicas ms frecuentes, ya que afecta casi al 80% de los adolescentes entre los 13 y los 18 aos. Representa el 25% de las consultas al dermatlogo y posiblemente este nmero sea an mayor en la consulta del pediatra y mdico de cabecera. Puede durar muchos aos, dejar cicatrices persistentes y provocar efectos adversos importantes en el desarrollo psicolgico del adolescente que la sufre. Su etiologa es multifactorial y actualmente existen tratamientos muy efectivos para controlar cada uno de los factores patognicos implicados. El conocimiento correcto de las bases fisiopatolgicas del acn permite efectuar una aproximacin teraputica adecuada que a menudo es definitiva en casos leves o moderados, y permite ayudar de forma correcta los ms graves. En este momento, entrados en el siglo XXI resulta inaceptable que un adolescente tenga que or: El acn es cosa de la edad, ya se te pasar!.

Patogenia
Se puede definir al acn como a una enfermedad inflamatoria de etiologa multifactorial que afecta la unidad pilosebcea con la intervencin del Propionibacterium acnes. Su patogenia an no queda del todo definida, pero el conocimiento de los distintos factores que intervienen en la misma ha permitido desarrollar nuevas medidas teraputicas especficas.

Factores patognicos
En la patogenia del acn es menester considerar cuatro factores bsicos (Tabla. 1): 1. Aumento de la secrecin sebcea. 2. Hiperqueratosis ductal con obstruccin del folculo pilosebceo. 3. Colonizacin bacteriana por P acnes. . 4. Inflamacin secundaria. La lesin inicial, el microcomedn, es el resultado de la obstruccin de los folculos sebceos por un exceso de sebo junto con clulas epiteliales descamadas procedentes de la pared folicular (hiperqueratosis ductal). Estos dos factores causan lesiones no inflamatorias como los comedones abiertos (puntos negros o barrillos) y los microquistes o comedones cerrados. Una bacteria anaerobia, el P acnes, prolifera con facilidad en este ambiente y provoca la aparicin de media. dores de la inflamacin.

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Tabla 1. Patogenia del acn

Aumento de andrgenos (normales o elevados)

Respuesta exagerada del folculo pilosebceo

Secrecin de sebo

Descamacin del epitelio folicular Hiperqueratosis ductal

Lesiones no inflamatorias

Obstruccin del ducto del folculo Acumulacin de sebo con dilatacin

Colonizacin por Propionibacterium acnes

Activacin de los mediadores de la inflamacin Acumulacin de linfocitos y PMN Lesiones inflamatorias

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Otros factores patognicos y algunos mitos

Existen algunas evidencias que confirman una cierta predisposicin gentica en la aparicin del acn. Existen tambin factores raciales ya que, por ejemplo, la raza negra tiene ms tendencia a padecerlo. Factores fisiolgicos como el ciclo menstrual y el embarazo pueden as mismo influir en su aparicin. La impresin popular que algunos alimentos pueden provocar lesiones de acn no ha podido ser nunca demostrada cientficamente: ni el chocolate, ni los frutos secos, ni los embutidos, as como tampoco el contenido calrico de la dieta, el yodo o el flor se han demostrado importantes en la patogenia del acn. El clima resulta tambin un factor controvertido: si bien la mayora de los pacientes mejoran durante el verano, otros pueden empeorar para padecer el llamado acn solaris o aestivalis. El estrs juega tambin un papel importante, y el uso de cosmticos que no sean elaborados comolibres de grasa, pueden hacer persistir el acn en pacientes post adolescentes y hacer fracasar cualquier aproximacin teraputica en la que no se tenga en cuenta este factor. En el acn iatrognico, los corticoides (Fig. 1), algunos antidepresivos tricclicos, fenilhidantonas y litio, as como los derivados de la vitamina B, pueden estar implicados.

Bases para tomar decisiones teraputicas

La exploracin de un paciente con acn es bsica a la hora de establecer el tratamiento adecuado. Existen cuatro puntos a no olvidar: 1. Tipo de lesin: de predominio inflamatorio o no inflamatorio. 2. Gravedad del cuadro: intensidad-estadio de las lesiones. 3. Extensin: afectacin de cara, pecho y/o espalda. 4. Factores asociados.

Tipo de lesin
Resulta fundamental diferenciar las lesiones inflamatorias de las no inflamatorias, as como tambin definir la lesin predominante. (Tabla. 2)

Lesiones no inflamatorias
Entre las lesiones no inflamatorias, los comedones cerrados o microquistes son el elemento ms caracterstico, y lo que define al acn. (Fig. 2) Por el contrario, los comedones abiertos o barrillos no se encuentran siempre ni acostumbran a presentar cambios inflamatorios. Su aspecto es debido a la compactacin de clulas foliculares en el ducto y a la oxidacin del
Fig. 1. Acn esteroideo en una nia de 8 aos con colitis ulcerosa.

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sebo y la melanina, no a la suciedad. Es bueno recordar que el diagnstico diferencial entre el acn autntico o verdadero y las llamadas reacciones acneiformes se establece porque estas ltimas suelen ser monomorfas y no presentan barrillos.

Lesiones inflamatorias
Las lesiones inflamatorias incluyen, ppulas, pstulas, (Fig. 3) ndulos, quistes (Fig. 4) y posFig. 2. Acn no inflamatorio (comedoniano). teriormente cicatrices. Estas ltimas no siempre van ligadas a una manipulacin impulsiva de las lesiones ni tampoco a la gravedad del acn.

Estadios de las lesiones

Para valorar el estadio inicial del acn y la posterior evolucin del tratamiento instaurado, es muy importante sealar en la historia clnica la gravedad del cuadro estableciendo en cul de los cinco grados de estadio se encuentran las lesiones (Tabla 3), que, de un modo ms prctico, se puede simplificar a tres: formas leves, moTabla 2. Tipos de lesiones en el acn deradas y graves. Lesiones no inflamatorias * comedones cerrados (microquistes) * comedones abiertos (puntos negros o barrillos) Lesiones inflamatorias superficiales * ppulas * pstulas Lesiones inflamatorias profundas * ndulos * quistes * mculas Lesiones residuales * Hiperpigmentacin * Cicatrices
Fig. 3. Acn inflamatorio leve.

Localizacin y extensin de las lesiones

Casi todos los acnicos presentan lesiones en la cara, y aproximadamente la mitad las presentan en la espalda y pecho. Solo un 1% de ellos tiene lesiones severas en tronco sin afectacin facial.

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Tabla 3. Estadios de las lesiones del acn

Grado 0: pre-acn Grado 1: comedones y ppulas (acn comednico) Grado 2: ppulas y pstulas superficiales Grado 3: pstulas profundas y ndulos Grado 4: ndulos y quistes (acn ndulo-qustico)

Posibilidades teraputicas
Analizaremos los distintos tipos de tratamientos tpicos y sistmicos utilizados segn su accin sobre uno o ms de los factores patognicos de la enfermedad. (Tabla 4).

Tratamientos dirigidos a reducir la descamacin de las clulas epiteliales ductales

Existen distintas posibilidades:

Fig. 4. Acn inflamatorio grave.

- Tretinona tpica e isotretionna tpica: son derivados del cido retinoico (cido trans-retinoico y 13-cis-retinoico, respectivamente). Disminuyen la descamacin y por tanto tambin el nmero de comedones y microcomedones. Existen cremas y geles de tretinona a distintas concentraciones (001, 0025 y 005%). Si se empieza a usarlo a concentraciones inferiores, se consigue que el adolescente no abandone este tratamiento por el efecto irritante (beneficioso, pero molesto) que las concentraciones elevadas, usadas de entrada, produciran. Es eficaz para lesiones no inflamatorias, y en general no es necesario asociarlo a antibiticos tpicos. No mancha la ropa y es discretamente fotosensibilizante. - cido saliclico: en formulacin hidroalcohlica del 05 al 2%. Es menos efectivo que los anteriores. - Nuevos tratamientos: adapaleno (gel al 01%, similar a la tretinona tpica, aunque menos irritante) y tazaroteno (nuevo frmaco escasamente superior a la tretinona).

Tratamientos dirigidos a evitar la proliferacin del P acnes .

P acnes es sensible a muchos antibiticos in vivo, pero no todos pueden llegar a concentracin . suficiente en el ambiente rico en lpidos del folculo sebceo.

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Tabla 4. Posibilidades teraputicas segn el factor patognico del acn a tratar Factor a tratar Hiperqueratosis ductal Tratamiento tpico Tretinoina Isotretinoina cido saliclico Adapaleno Tazaroteno Antibiticos (efecto indirecto) Proliferacin de P acnes . Perxido de benzoilo Eritromicina Clindamicina cido azelaico Doxiciclina (100 mg/d) Minociclina (100 mg/d) Trimetroprim (160 mg/12h) Eritromicina (500 mg/12h) Tetraciclina (500mg/12h) Exceso de produccin sebcea Isotretinoina Estrgenos Antiandrgenos Inflamacin grave Metronidazol Isotretinoina Corticoides Tratamiento sistmico Isotretinoina

- Perxido de benzoilo: disponible en tres concentraciones (25, 5 y 10%). Antiguo pero muy eficaz para el tratamiento tpico de las lesiones inflamatorias, sobretodo si se asocia a un antibitico tpico como la eritromicina. Puede irritar la piel si se usa de modo inadecuado y decolorea intensamente por contacto la ropa oscura de vestir o de cama. - Clindamicina tpica, eritromicina tpica o cido azelaico parecen poseer una eficacia parecida contra el P acnes, pero menor que la del perxido de benzoilo. . - Tratamientos antibiticos sistmicos con doxiciclina, minociclina o trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), los tres son ms liposolubles que la eritromicina o la tetraciclina. La dosis diaria de minociclina o doxiciclina es de 100 mg al da. El tratamiento deber mantenerse hasta que no aparezcan nuevas lesiones inflamatorias (aproximadamente 4-8 semanas).

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Tratamientos dirigidos a reducir la produccin de sebo

- Isotretinona oral (cido 13-cis-retinoico): Es un metabolito de la vitamina A capaz de disminuir la produccin sebcea de tal manera que, incluso en formas severas de acn de adolescentes, consigue alcanzar remisiones que pueden alcanzar los 2 o 3 aos. El tratamiento dura entre 4 o 5 meses a dosis de 05 a 1 mg/kg/da por va oral hasta dosis totales acumuladas de unos 100-120 mg/kg. Resulta el tratamiento de eleccin cuando existe riesgo de cicatrices, pero tanto la prescripcin como el control deber realizarlo un dermatlogo experimentado.

Cundo y cmo debe tratarse un acn

El tratamiento debe realizarse a partir del momento en que el familiar o el paciente consulten, sin necesidad de esperar la aparicin de lesiones graves. Cada tipo de lesin tiene un tratamiento especfico y es menester saber escoger segn la clnica el ms adecuado en base al tipo de lesin predominante. El tratamiento habitual se dirige a reducir la inflamacin y evitar la proliferacin del P acnes. Todos los tratamientos tpicos deben aplicarse sobre la zona afecta . y no sobre cada una de las lesiones individuales. Al iniciar los tratamientos es posible que aparezca una dermatitis irritativa con enrojecimiento y descamacin de la piel que pueden llegar a ser molestos. Es imprescindible explicar bien los efectos secundarios del tratamiento, y hay que empezar por concentraciones bajas y espaciar las primeras aplicaciones (Tabla 5).

Tabla 5. Conceptos esenciales sobre cando y cmo tratar un acn Tratar desde el inicio, cuando consulten Adecuar el tratamiento a la lesin: tipo predominante, extensin y gravedad Efectuar siempre tratamientos completos y prolongados Explicar bien la posibilidad de nuevos futuros brotes, por lo que el tratamiento tpico debe ser mantenido durante aos, aunque pueda ser suspendido durante los meses en que se tome el sol. Dar importancia a lo que se receta No esperar respuesta antes de 2 meses Mnimo dos frmacos, muchas veces tres. Nunca monoterapia ! Exigir controles peridicos y revisar el cumplimiento del tratamiento

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Tratamiento dependiendo del tipo de la lesin y la gravedad Acn comedognico no inflamatorio

Un acn con barrillos en frente (Fig. 2) y en rea paranasal, tpico del inicio de la pubertad, puede ser tratado con tretinona tpica una vez al da. El cido saliclico, el adapaleno y el cido azelaico, as como el cido gliclico, resultan opciones menos eficaces. El tratamiento deber mantenerse durante meses. Puede resultar aconsejable asociar un antibitico tpico para evitar la aparicin de lesiones pustulosas (Tabla 6).

Acn inflamatorio leve

Acn caracterizado por ppulas y pstulas con menos comedones y slo en la cara (Fig. 3). Se puede iniciar solo con un antibitico tpico (eritromicina) asociado a perxido de benzoilo.

Acn inflamatorio moderado

Si existen ms lesiones pustulosas y comedones se pueden combinar la tretinona (predominio de comedones) o el perxido de benzoilo (mayora de lesiones pustulosas) con un antibitico tpico y /o sistmico dependiendo de la severidad de las pstulas y de la afectacin o no del tronco. Tabla 6. Algunas opciones de tratamiento segn tipo y gravedad de las lesiones

Acn comedognico, no inflamatorio

Tretinoina o isotretinoina tpicas +/ antibitico tpico

Acn inflamatorio superficial leve

Antibitico tpico y perxido de benzoilo

Acn inflamatorio moderado

Derivado retinoico con un antibitico tpico y/o oral Siempre que predominen las pstulas, o si hay afectacin de pecho y/o espalda: derivado retinoico tpico o P de benzoilo . con un antibitico oral

Acn inflamatorio grave

Isotretinoina oral (derivar al dermatlogo)

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Acn inflamatorio grave

Implica la aparicin de ndulos o quistes (infrecuente antes de los 13 aos) con inflamacin importante (Fig. 4). Es aconsejable que un dermatlogo valore la necesidad de iniciar un tratamiento con isotretinona oral y practicar el necesario seguimiento posterior. Como conclusin final, cabe recordar que el acn es una enfermedad frecuente y a menudo grave para el que la sufre. Dispone de un tratamiento muy efectivo que debe iniciarse en el momento en que el paciente consulta y que el riesgo de dejar cicatrices en los acns moderados y graves es elevado y evitable con un buen tratamiento. Cuando en un acn bien valorado y bien tratado no se obtenga la respuesta esperada, es menester derivar el paciente al dermatlogo.

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