BM INTRODUGAO
A paralisia facial é um problema de sade que afeta nao apenas o aspecto fisico, mas também as
relagdes sociais ¢ 0 berr-estar do individuo. Por meio do rosto, da agaréncia e das expressdes
facials ocorrem a maioria das interagées interpessoais e comunicagées (verbal e nao verbal)
Almitagao das fungées faciais pode representar um grande estigma para o individuo e incapacité-
lo gravemente nas atividades de vide diaria, na vide familiar ¢ na comunidade. Mensurar o impacto
dessas limitagdes fisicas, psicolégicas e sociais pode signifcar 0 sucesso ou 0 fracasso do
tratamento fisioterapéutico.
© enfoque fisioterapéutico no tretamento da paralsia facial deve englobar néo apenas a
fisiopatologia da doenga, mas também o entendimento das angustias, das limitagdes ¢ das
expectativas do paciente. Dessa forma, 0 profissional conseguira auxlié-lo por meio da
programagao de um processo de recuperagao realista, vidvel e colaborativo."
| PROFISIO FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL | Ciclo 1 | Volume 1 | &% sieewnrsask i |
W OBJETIVOS
Apés a letura deste artigo, o letor seré capaz de
1& reconhecer os aspectos fisiopatolégicos e clnicofuncionais da paralisia facial,
1& compreender alguns recursos de mensuragdo multidimensionais das disfungbes relacionadas
paralisia facial, incluindo os aspectos sociais:
1m sugerir diretrizes para o atendimento fisioterapéutico de individuos com paralisia facial com
diferentes deficiencias,lmitagdes das atividedes e restigdes de participagao social
I ESQUEMA CONCEITUAL
‘Anaiomiafunconal do nero facial
Miscuos da fave
Lesdo nervosa perievea:
‘lasticanio e recuperacdo
‘Quatro nice geral
Epdemiciogia de parasia facial
Principais causas da paraisia
acl
Prognésice da paralsia fecal
aera
‘Evidences disponives sobre o
testanento
‘Tratamento da paalsia tec Emiegneliven
Enetecos feciais
-{ Quiros recursos
‘Selegdo do panerie Esquemes trantuloos alusis
(Case ainico 1
ae i
(Case ainicos
‘Coredustes i ANATOMIA FUNCIONAL DO NERVO FACIAL
© nervo facial ou VII par craniano tem fungao predominantemente motora. Em seu trejeto,
porém, lhe agregam fibras sensoriais relacionadas gustagao e fibras parassimpaticas pré-
ganglionares, destinadas a inervagdo das glandulas salvares e lacrimais. Saber diferenciar essas
fungBes do nervo facial ¢ importante para a adequade caracterizaco do quadro clinica, do quadro
cinesiolégico funcional, do diagnéstico topagrético, do prognéstico e da definiggo do tratamento
fisioterapéutico em casos de paralisa facial?
(O nicleo do nervo facil esté locaizado na ponte. As células se agregam, dentro do nicleo motor,
‘em um grupo dorsal e varios grupos ventrais. O grupo dorsal se destina ao ramo superior do nervo
(misculos frontal, orbicular do olho e elevador da sobrancelha), enquanto as células ventrais se
encarregam da inervago do miisculo estapédio, platisma e misculos da boca e da bochecha
LEMBRAR
A inervaco suprenuclear nao ocorre de forma idéntica para os grupos dorsais
ventrais. O grupo dorsal recebe inervago concomitant dos tratos corticonucleares
ipsilateralmente ¢ contralateralmente, enquanto os grupamentos ventrais recsbem
apenas uma inervago contralateral
‘Figura 1 apresenta a anatomia funcional do nervo facial
Figura 1 Anetomia funcional ca nerve facial.
Fonte: Acopaco bs Given (204) *
Os ax6nios saem do nicleo pela superficie dorsal e formam uma alga que, em sua concavidade,
abraga 0 nUcleo do nervo abducente (V/I par craniano) e volta para a superficie ventral da ponte,
de cuja superficie emerge. O nervo facial emerge da ponte no angulo cerebelopontino proximo aos
rnervos trigémeo (V), abducente e vestibulococlear(Vlll nervo craniano)
| PROFISIO FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL | Ciclo 1 | Volume 1 | @3 eT
O nervo vestibulococleer, a porgéo motora do facial e o nervo intermédio entram no meato actistico
intemo, que fica no osso temporal.’ A porgéo intracraniana do nervo facial € composta de duas
partes anatomicamente distintas: um grupo de fibras comparativamente largo, que se refere 20
nervo facial propriamente dito (que prové a inervago motora para os misculos faciais) e um
componente fisicamente menor, chamado nervo intermedio, composto pelas fibras autondmicas
e sensoriais
Esse estreito espago intraésseo por onde 0 nervo facial atravessa o crénio, localizado entre o
meat actstico intemo e o forame estilomastoide, é chamado de canal do facial (Figura 2). Dentro
do canal do facial, 2 porgéo motor do nervo facial cede um ramo para o misculo estapédio,
localizado na orelha interna,’ e da origem ao nervo estapédio (Figura 2)
Nacleo salvatrio
Ganylo
geniculado
Nenvo .
Nucleo do (O \ Géngio
saw facial — Nervo pebozo plergopelatino
superial maior
x
Mor rive oe Fibrasaulondmices para
inemno
léndulas lacrmass
Nicleo estapedio
” Génglo ten
eee ee Nerv lingual
Foame FP timpano temporal
satiomastoide /) genie a ae
igométco bas aferentes
Nervo auricular sid as
posterior SS randiovier Qe
Ramo para o miscuo, conical y
digasttioo We
Ramo para o misculo Fibres autonomicas para
estlomatoide nghos egndulse
submandibulares e sublingual
Figura 2~ Fungdes dos principals ramos do nervo feel
Fonte: Adapt de Cray (2000) ©
Células sensoriais, locaizadas no génglio geniculado, continuam, distalmente, formando o nervo
da corda do timpano, que apresentam axénios que ‘carregam” informagSes gustativas. Esse é um
ponto de referéncia de importanca clinica, ja que alguns autores classificam a paralsia facial em
infracordal e supracordal, conforme a lesdo seja proximal ou distal a essa regio e mais ou menos
grave, respectivamente. Fibras periféricas do nervo intermédio iniciam a produgo de saliva,
lagrima e muco por meio dos nervos petroso superfcial e profundo.* Na saida do forame estilomastoide, o nervo facial divide-se em trés ramos, a saber:
1m nervo auricular posterior (inervag&o motora occipital e sensorial superior e posterior da orelha);
im inervagao do misculo digastrico;
It inervagao do miscuio estilomastoide.
As fibras restantes entrardo na glandula parotid e dividir-se-80 em outros seis ramos: Sao eles:*
& temporal;
1 infraorbital;
1 zigomatico:
wm bucal
mandibular
cervical
A Figura 3 mostra um esquema com as principais ramificagdes do nervo facial, bem como suas
fungdes
Nevo petroso maior ‘Autonomico:
= Glandula lacrimal
= Glandula nasal
Nervo corda do
timpano Sensorial:
Dis tercos da lingua
~ Gldndula salivetoia
!
Meato acistico
interna (nico da
porgao inraéssea)
“Sa Forame estilomastoide (saida do
nervo facial ~sensitvo mtr)
Motor:
Musculos da expresso
facial, digéstoo €estlo-
hiideo
Sensorial:
elo orelha
Nevo facial
Figura 3 Esquams 0s prnoipas vas do narvo facil
Fnte: Aru de imagens do autor
Em resumo, além da motricidade voluntéria dos misculos da face regida por fibras motoras do
rrervo facial, um pequeno niimero de neurénios do génglio geniculado é responsével pela sensago
geral da pele do meato actstico extemo por meio do nervo auricular posterior. Fibras sensoriais
especiais transmitem a sensagao gustativa dos dois tereos anteriores da lingua ¢ de algumas
regies da oroferinge. E, finalmente, o componente autonémico parassimpético do nervo facial
fornece a inervaggo motora para as glandulas lacrimeis, salivares e da mucosa nasel®
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1. Oque deve englobar o enfoque fisioterapéutico no tratamento da paralisia facial?
eormnarnausk | RE
2, Porqueé importante saber diferenciaras fungSes do nervo facial em caso de paralisia
facial?
3, Descreva sucintamente as fungdes dos principais ramos do nervo facial
4, Quais so as principais ramificagdes do nervo facial?
IE MUSCULOS DA FACE
Os musculos da face ~ ou misculos da expresséo facial - so subcuténeos. Eles movem a
pele e mudam a expresso facial fixando-se em ossos ou fascias, produzindo os efeitos 20
puxar a pele. Os misculos da face circundam os orificios da boca, dos olhos e do nariz e atuam
como esfincteres e dilatadores que fecham e abrem orfcios.” De acordo com Moore e Dally,’ 0s
masculos da face podem ser divididos em.
1 milsculos da fronte;
im misculos da boca, labios ¢ bochechas;
& misculos do adito da orbita;
i misculos em tomo do nariz, © Quadro 1 apresenta os principais misculos da face e suas funcdes
Lit a Us at dia tacts adh at)
Quadro 1
2
5
=
3B
Masculos Fungdes 6
Da fronte Frontal Eleva 2s plipebres, dando face una exressio desupresa,¢ |
produz rugas transversais na testa 5
Da boca, labio | Orbicular da boca | Esfincter da boca. Fecha @ boca quando contraido. 2
ebocheches |"Levantadordo | Fixa-se, superiormente, na manila e dividese,inferiomente, 5
ldbio superiore | em dois fasciculos fixados na carlilagem alar do nariz e no labio 5
da asa do nariz ‘superior. Sua funcao é elevar essas estruturas. =
Mentual Crigina-se na mandibula e desce para a pele do mento. Eleva a g
pele do mento gerando a expressiio de divida. a
Bucinador Mésculo retangular, plano e fino, fxado,lateralmente, na 3
mandibula e maxila ena rafe plrigomandibuiar. Quando avo z
no sorriso, mantém as bochechas igualmente eslicadas, auxlia g
na mastigaco pressionando as bochechas contra os dentes e
molares, além de ser usado ao assobiar e sugar. 2
Levantador do. Fixa-se, superiormente, & margem infraorbital e, inferiormente,, =
ngulo da boca _| ao angulo da boca, elevando-0
Zigomitico maior | Vai do zigométion ao éngulo da boca, puxando-o superolateral-
mente, como ao demonstrar alegria ou sorrir
Zigomatico Insere.se no orbicular da boca e ajuda a elevar o l4bio superior
‘menor ‘ao se demonstrar desprezo ou aprofunda o sulco nasolabial ao
se demonstartisteza
Levantador do | Eleva e everte 0 lébio superior, além de ajudar 0 zigométioo
lbio superior | menor ao demonstrar tristeza
‘Abaixador do Lateral ao mentual, fixa-se, infenormente, a mandibula e funde-
labio infenior -Se, superiormente, ao mentual € ao masculo orbicular da boca.
Puxa o lébio para baixo e ligeiramente para o lado ao demonstrar
a expressdo de impaciéncia.
Risto rigid platiama e da fécia des masselere puxa o canto
da boca lateralmente quando se abre um sorriso largo.
Platisma ‘Maiscull largo e fino situado no tecido subcuténeo do pescaco.
Pode tanto tencionar a pele da parte inferior da face e do
pescogo quanto abaixar a mandibula
Do diioda | Orbicular do oito | Fecha o olhoe franze afrontevericalmente
orbita Corrugador do | Puxa a extremidade medial da sobranelha para baxxo e enruga
supercilio a fronte verticalmente, demonstrando preocupacdo.
Emtomodo | Précero. Pequeno fasciculo contiquo ao frontal que vai até o final do
nanz dorso do nariz. Puxa a parte medial da sobrancelha para baXxo,
produzindo rugas transversas sobre o dorso do nariz
Abaixador do Onigina-se na maxila, acima do incisivo central, e se insere na
septo. parte mével do septo nasal. Auxilia a alargar a abertura do nariz
durante a inspiraco profunda,
Moore @ Day (2001) m
3
3
i
z
2
i
Fs
HE LESAO NERVOSA PERIFERICA:
CLASSIFICACAO E RECUPERACAO
Os nervos periféricos estio sujeitos aos mesmos tipos de traumas que afetam outros
tecidos - contusdo, compressao, esmagamento, estiramento, avulsdo ¢ laceragdo. A interrupeZo
de continuidade da estrutura do nervo, por qualquer uma dessas causas, resulta na parada de
transmisséo dos impulsos nervosos e na desorganizacao de suas atividades funcionais.*
Algumas lesdes na fibra nervosa levam & interrupedo do fluxo axoplasmatico e a fagocitose dos
residuos de material degenerado pelas células de Schwann. Esse processo progride em sentido
distal e € conhecido como degeneragao walleriana.
48 horas apés a lesdo. Pode durar, nas lesdes incompletas, mais de duas semanas. Os
musculos sofrem alteracdes a partir da terceira semana e ha atrofia da massa muscular
ros primeiros meses apés a paralisia®
© Nas seceées do nervo, o processo de degeneracdo walleriana & répido, veriando de 36 a
© processo de regeneragao do nervo se dé por reposi¢go axonal por meio de um cone de
crescimento, O ax6nio regenerado é de menor calibre, amielinizado em uma primeira fase, sendo
gradativamente mielinizado; porém, um erro de dirego de crescimento do exénio pode levar a
sincinesias.’
LEMBRAR
De acordo com a sua extenséo, as lesdes nervosas podem ser classificadas em
neuropraxia, axonotmese ¢ neurotmese (classificago de Seddon") ou, ainda, de
acordo com Sunderland, " em cinco classes ou graus.
Segundo a Classificago de Seddon, a neuropraxia (‘nervo néo atuante’) ¢ 2 lesdo do nervo
‘com algum grau de paralsia, sem degeneragao periférica. A axoniotmese ~ ou axonotmese ~ &
uma leséo grave, com degeneragdo do axénio distalmente a leséo; porém, sem interrupeao da
continuidade do endoneuro. Na neurotmese (‘corte do nerve") ocorre rompimento de todas as
estruturas essencias, incluindo o axénio.
© Quadro 2 lista um paralelo entre as duas classificegdes mencionadas, bem como 0 quadro
clinico e o prognéstico de recuperago para cada tipo de leséo."? Quadro 2
PARALELO ENTRE AS CLASSIFICACOES DE LESOES NERVOSAS
Seddon | Sunderland | __Lesao Quadro clinico Recuperagio
Neuropraxia | Grau! Disfungao com | Bloqueio reversivel da Em geral, 6 espon-
ausénciade | condugaonervosa, emgeral | ténea e dé-se em
leséo deoorrente de compresséo | aproximadamente
focal eve ou moderada tres meses,
Resulta em diminuigéo ou
perda parcial de forca, Nao ha
lesto do nervo propriament
dito. Nao ha degeneracao
Wallenana
Axoniotmese | Grau I Axdnio Deoorre de esmagamento
Grail | Axonio + eet eT ‘Aregeneragao, em
endonewro | PBtcussHo. O axtnio élesado; | Gora éeftva
pporém, o epineuro permanece : ;
(bra) seen amtegieteda | 2S2¥eoperazio
élenta(veros
ctu de Schwann & mantida,
meses amas de
emibora ocata dagenerarda
um ano), j que
wallerana dstimente & aoe
lesto Ooome perda vandvel | Sitar scare
de fungi sensitive, motor one
@ autondmica, Pode envolver | Tan orervaa
tent bras metic quanto | Gonondondo de
amiolnicas. Pode ocomer | eto especticn
atrofia muscular e, em gra,
Grau | Axénio= | corre arefexia Pode ser tratada
endoneuro por reparagao
pene cing
(fasciul)
Newoimese | Grau | Axdnio+ | Les@odetodooneno. Na | Pode ocorereqe-
endoneuro | maiona das vezes,resultante | neraco;porém, ©
penneiro | defenmenios peruranies, | brotamento ooare
+epineuo | projéteis de ata velocdade ou | aleatoriamente,
(ven) tragdo do nerva com sampo- | resulted em
‘metimento do tecido conectivo | perda funcional do
do nervo e segao completa do | membro lesado.
tronco nervoso. Degeneragao | Areparagéo é
walleiana distalmente @ lesdo._| orurgica
As lesées nervosas podem ainda ser classificadas,de acordo com 0 tempo entre o trauma @ 0
atendimento prestado, em recentes (agudas) - até trés semanas ~ ¢ tardias (crénicas) - apés
trés semanas.
AAs loses nervosas podem também ser classificadas como completa (total), se ha incapacidade
para contrair voluntariamente os musculos da face, hiperacusia ou perda de gustago, ou
incompleta (parcial). *
| PROFISIO FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL | Ciclo 1 | Volume 1 | at WH QUADRO CLINICO GERAL
= A queixa principal de um individuo com paralisia facial € @ fraqueza facial, podendo estar
© acompanhada de perda da gustaoo unilateral, hiperacusia, face rigida ou puxada para um lado,
2 _conferme ograu de acometimento ea etiloga
LEMBRAR
A paralisia facial apresenta-se quando o nervo facial esta lesionado em todo o seu
trajeto ou em parte dele, desde 0 nécleo até a periferia, Dependendo do ponto em
que 0 nervo facial fi lesionado, o quatro clinico assume caracteristices prépras.
As alteragdes provocadas pela paralisia facial podem ter origem periférica ou central. Na paralisia
facial periferica, ha o acometimento tanto de fbras nervosas provenientes do nicleo facial inferior
quanto do superior, comprometendo a fungaio dos misculos de toda alhemiface. Na paralisia facial
ccentral, 0 nucleo facial superior esta preservado, com fungo normal ou pouco comprometida da
hemiface superior (misculos da fronte e do adito da érbita).
As caracteristicas descritas no Quadro 3 distinguem a paralsia facial central da periférica
Quadro 3
DeLee alate a zal aegis alas
Paralisia facial periferica Paralisia facial central
Caracteristica | Alestio ¢ ipsilaieral a ‘Aleséo ¢ contralateral a fraqueza apenas na regio
frequeza facial inferior da face
Topografia da | Toda a hemiface Metade inferior da face. Isso se explica pelo fato
paralisia de as fibras corticonucleares, que vo para 0s
‘eurbnios motores do nicleo do facial que inervam
‘0s misculos da metade superior da face, serem
homo e heterolateras, ou seja,terminam no nile
do seu préprio lado & no lado oposto. AS fibras que
‘controlam os neurtnios motores da metade inferior
a face sao todas heterolaterais, Desse modo,
‘quando hé uma leséio do tralo corticonuclear de
um lado (lesdo central), corre paralisia ou paresia
‘apenas da musculatura da metade inferior da face do
Jado oposto. Ja os movimentos da metade superior
‘0 mantidos pela fibras homolaterais intactas
Fungao Paralisia completa Pde haver contragao involuntaria da musculature da
‘mimica, por exemplo, uma manifestageo emoconal
(ao nr ou chorar) © individuo pode contrat a
‘musculature do lado paralisedo ao emocionar-se
‘em condigdes em que os impulsos que chegam 40
nicleo do facial n8o vém do trato corconuclear, mas
de vias da motricidade involuntéria. $0 casos raros,
‘oriundos de alteragdes no sistema nervoso central,
‘pouce descnitos na literatura
Local da lesdo | Nervo peniférico, ponte Hemistério contralateral
Fonte: Adaptaso do Gen (2008) paciente aos pedidos ‘feche os olhos" (para testar a area superior da face) ¢ “mostre
eo Na paralisia facial periférica, a fraqueza facial € bem mais demonstrada na resposta do
seus dentes’ (para testar a regido inferior), Na denervago do misculo orbicular do olho,
© pedido resultara em incapacidade para fechar 0 olho efetivamente, @ a denervacdo do
musculo riséro resultara em retraco limitada do angulo da boca.*
© Quadro 4 apresenta a relacdo entre o local da leséo @ © quadro clinico.
Quadro 4
ered aa Ui Bod neh tta kal ates oach sa iat eur
Local da lesao Quadro clinioo Possiveis causas
Na emergéncia do ‘Acometimento de toda a musculatura | m Trauma na cabeca
forame estiomastoide | da hemiface comprometida: porém, | m Tumor na parétida
as fungdes de lacrimagao, salivagao
e gustagao estao intactas.
= Paralisia idiopdtica
Nervo facial distalmente
a9 canal do nervo
auitivo interno e génglio
geniculado
‘Além do aoometimento da muscu-
latura, tem-se a corda do timpano
afelada e a perda do paladar nos
dis tergos anteriores da lingua e da
salivago. O paciente pode apre-
sentar comprometimento da audigao
(hiperacusia),principalmente aos
sons agudos, ou perda da audio
1 Parasia iiopdtica
1 Fratura do temporal
1 Infecgao do ouvido médio
& Tumores
Nervo facial proximal 20
canal do nervo auditwo
interno ou envolvendo o
‘Além da musculatura, hé comprome-
timento da lacrimago, salivagtio ¢ do
paladar nos dois tergos anteriores da
1 Paralisia iiopética
i Sindrome de Ramsay Hunt
1m Neuroma do acistco ou do facial
intactas. Hemiparesia e espastcidade
contralateral
‘ganglio geniculado lingua. O paciente pode apresentar
‘comprometimento da autligao e dor
alrés da orelha
Angulo cerebelopontino | Frequeza facial ipsilateral, 1B Neuroma do actisiico ou do facial
lacrmagao, salivagdo e gustagéo | m Outras doencas do sistema
usualmenteinlactas Zumbdo, ataxia, | nervoso central
nistagmo, hipoestesia facial
Ponte Fraqueza fecal ipsilateral 1 Infaro pontino
LLacrimagéo, salivagao e qustacso | m Glioma
inlactas. Hemiparesia contralateral, | m Esclerose mitipla
perda sensonal, ataxia, paalsia do
abducente ipsilateral, ftalmoperesia.
Cirtex ou regibes Frequeza facial conralateral I Infarto cortical ou subcortical
subcorticais lacnmaca, salivacso e gustacéo
and sur (2005)
| PROFISIO FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL | Ciclo 1 | Volume 1 | = eormnarnusk ca | BF
i EPIDEMIOLOGIA DA PARALISIA FACIAL
A paralisia facial, independente da causa, é uma doenga desfgurante e de grande impacto sobre 0
paciente. A paralisia facial pode ser congénita, neoplésica, resultar de infecgdo, trauma, exposigao
a toxinas, doengas metabélicas ou iatrogenia,
‘A causa mais comum de paralisia facial unilateral é a paralsia de Bell, também conhecida como
patalisia facial idiopatica, responsavel por aproximadaments 51 a 75% dos casos de paralsia
facial unilateral aguda
© ATIVIDADE
5. O nervo facial € responsavel por outras fungdes que vao além da motricidade
voluntaria da face. Sobre todas as fungdes desempenhadas pelo nervo facial, assinale
a alternativa INCORRETA.
AA) Funcdo autonémica, pois inerva gléndulas lacrimais, salivares e da mucosa nasal
8) Funcéo sensorial especial, pois inerva dois tergos anteriores da lingua,
©) Fungéo sensorial sensitva, pois inerva a pele da regiéo da orelha,
D) Funcéo de motricidade voluntaria da face, E sabido que os quadrantes superior e
inferior de uma hemiface recebem inervago de ambos os hemistéros.
Resposta no fal do arigo
6. Quais so as consequéncias da interrupgao de continuidade da estrutura do nervo?
7. Como Sunderland e Seddon classificam as lesdes nervosas? 8. Sobre 0 local da lesdo e 0 quadro clinico, correlacione as colunas.
(1) Naemergéncia do forame ( ) Fraqueza facial ipsilateral, lacrimagao,
estilomastoide salivago e gustaeo usualmente intactas.
(2) Nervo facial distalmente Zumbido, ataxia, nistagmo, hipoestesia facial
20 canal donervo auditivo ( ) Alémdo acometimento da musculatura, tem-
intemo e ganglio geniculado se a corda do timpano afetada e a perda do
(3) Nervo facial proximal ao paladar nos dois tergos anteriores da lingua
canal do nervo auditivo @ da salivacdo. O paciente pode apresentar
intemo ou envolvendo 0 comprometimento da audigéo (hiperacusia),
génglio geniculado principalmente aos sons agudos, ou perda de
(4) Angulo cerebelo pontino audigao.
(5) Ponte () Fraqueza facial ipsilateral. Lacrimacao.
(6) Cortex ou regides salivagdo @ gustaco intactas. Hemiparesia
subcorticais contralateral, perda sensonal, ataxia, paralisia
do abducente ipsilateral, oftalmoparesia
(_) Acometimento de toda a musculatura da
hemiface comprometida; porém, as fungdes
de lacrimagao, salivagao ¢ qustagao estéo
intactas.
() Fraqueza facial contralateral, lacrimacéo,
salivagdo e gustagao intactas. Hemiparesia e
espasticidade contralateral
(.) Alm da musculatura, tem-se
ccomprometimento da lacrimaggo, da
salivagdo e do paladar nos dois tergos
anteriores da lingua. O paciente pode
apresentar comprometimento da audigao e
dor atrés da orelha
Resposta no final do artigo
9. Analise as afirmativas a seguir.
| ~ Aperalisia facial apresenta-se quando o nervo facial esta lesionado em todo 0 seu
trajeto ou em parte dele, desde o nucleo até a periferia.
ll ~ Aparalsia facial, dependendo da causa, 6 uma doenca desfigurante e de grande
impacto sobre o paciente.
Ill = A.cause mais comum de paralisia facial unilateral & a paralisia de Bell, também
conhecida como paralisia facial idiopatica
Quais esto corretas?
A) Apenasa le all
8) Apenasa lea li
©) Apenas a Ile all
D) Alaliealll
Resoosta no fina do ertgn
| PROFISIO FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL | Ciclo 1 | Volume 1 | [2
3
3
2
i PRINCIPAIS CAUSAS DA PARALISIA FACIAL
Peitersen,"” a0 acompanhar mais de 2.500 casos ao longo de 25 anos, demonstrou que as idades
de maior acometimento da paralisia facial so entre 15 e 45 anos. Segundo suas observacées,
‘ocorrem cerca de 25 a 32 casos por ano a cada 100 mil habitantes, Segundo ele, a paralisia facial
pote ter cerca de 38 causas, sendo 66,19% de origem idiopatica, e a sua recorréncia é de 6 8%,
Schaitkin ¢ colaboradores,"* por sua vez, listaram 111 possiveis causas de paralisia facial em
casos revisados entre 1900 1996, bem como a proporcéo de causas em 3.650 individuos
tratados entre 1963 e 1996
Na Tabela 1, € possivel observar que entre 51 a 66% dos casos de paralisia facial so de origem
idiopatica
Tabela t
Se ene e eaaniecaer ms
ilopatca 1701 | _ 06,18 1802 | 51
Neonatal 109 | 668 195 [ 4
Herpes-2ister 116 | 461 atl 7
Trauma 95 | 370 us| 23
Diabetes metiio 7 | 296
Gravider 46| 179
Polineurite “| ini
Tumor de partida 43/167 tor] 6
‘Vascular (ronco cerebral) ul 192
Espasmo hemifacial ar | 1.06
Sarooidose 2 | 082
Feclerse mitipia 2 | _o78
Sindrome de Melkersson-Rosenthal 1@| 074
Colagenose 18 | _070
Coleosteoma da orelia média 18 | 070
Cirianga com paraisia bilateral 18| 070
Cancer no seio com metéstase 16 | 042
Otte cénica 15| 058
as] 9
laboraores (2000) LEMBRAR
E importante diferenciar algumas caracterstices clinices tipicas de peralisias faciais
de diferentes origens
No Quadro 5, foi feito um paralelo entre as caracteristices bésicas da paralisa idiopatica e da
paralisia de origem tumoral para guiar 0 raciocinio durante o inicio da avaliagéo, e, se nevessério,
ficer atento, ou mesmo, realizar os devidos encaminhementos
Quadro 5
| Tumoral Idiopatica
Frequéncia 5% Deis targas dos oasns
Frequeza facial | 1.a3:semanas 24.2 48 horas
Prédromo = Infeogdo vial
| Perda auditiva Pode haver Nao ha
Ouitos sinais Parasia progressiva, verfigem, Disgeusia, hiperacusia,disfuncao
desequilbrio, zumbido, gustativa parcial da lingua,
Prognéstico Ruim ou sem recuperaggo completa | 86% favordvel
Fonte: colaboraores (2000)
Quadro 6
Bee Sa
Neuropata facial peiféica agua associada com eritemna vesicular da pele do canal auricular (herpes-2éster
oticus) e muoosa da orofaringe, cabega, pesoog0e face em 80% dos casos (zoster sine herpete). A causa
alnbulde 2 infeogao do génglio geniculado pelo virus do herpes 3 (virus varicela-zoster)
(©.curs0 cinioo inicia com dor paroxistica no fundo do ouvido, em geral,iradiada para o pavilhao auricular,
‘que precede a erupedo por vanas horas e até dias. Pode haver vertigem e perda auditiva ipsilateral (50%
dos casos)
diagnstico diferencial principal &a paralsia de Bel (dioptica), mas pode ser confundida com dor facial
persistente idiopatica, neuralgia pés-herpética, neuralgia do trigémeo e disfungdo temporomandibular.
Outros problemas a serem considerados:
1 carcinoma adenocistico
1§ carcinoma da nasoferinge;
1 ote (externa, média)
1 infeogéo dental ou absoesso,
1 labinnite
Fonte: ivavale (2072) *
| PROFISIO FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL | Ciclo 1 | Volume 1 | asa sca) 3
Quadro7
PARALISIA FACIAL IDIOPATICA
Em geral, o aparecimento da paralisia de Bell é aqudo, com a progresséo da fraqueza em algumas horas
eno avangar da notte A causa da paralisia de Bell ainda nao est clara, motivo de ainda ser denominada
patalisia facial idiopética Algumas causas tém sido alrbuldas,tais como isquemia secundéia, diabetes ou
arteriosclerose, 0 que lalvez explique @ maior incidéncia em idosos. Entretanto,o virus do herpes simples
(HSV tipo 1) &, provavelmente, a causa da maioria dos casos de paralisia de Bell
Desconfia.se de que a doenca seja reflexo da reativaao do virus latente no génglio geniculado, em vez
de uma infecoao priména. A teoria de que tenha relagdo com o clima ou temperatura néo tem encontrado
provas em estudos observacionais. A incidéncia & de 20 a 30 casos por 100 mil habitantes‘ano. Os sexos
820 afetados de forma equivalente. Pode ovorrer em qualquer idade, mas € rara abaixo de 10 anos &
bastante frequente acima de 70 anos (a idade média é de 40 anos). A maioria dos pacientes melhora
completamente, sem sequelas
Foote 004
Quadro 8
(Os neuromas s80 0s tumores mais comuns dos nervos periférioos.Incluem os sohwanomas, que surgem
a parlir de células de Schwann, que suportam o endoneuro, bem como os perineuromass, que surgem a
partir de células que revestem o perineuro. Metade dos neuromas & na regiéo da cabeca e do pescoco &
‘© schvvanoma vestibular (neuroma do actistico) é o tipo mais frequente
(Os neuromas faciais sto extremamente raros
Os sinfomas resultam da compress do nervo, secundio 2ocrescimento do tumor Um tumor relativament=
‘Pequeno pode se tomar sintomatico se ccorrernoestreito canal 6sseo (por exemplo, no segmento latino),
tenguanto um tumor mais proximal (no dngulo pontocerebelar) pode se tomar bastante grande antes de
ccausar sintomas.
Hemangiomas (lumores vasoulares benignos) podem ocorrer em qualquer ponto 20 longo do ourso do
nnervo facial, mas so mais comuns no génglio geniculado. Sao de origem extraneural, cresoem muito
lentamente e sao mais comumente encontrados em adultos de meia-idade. Os hemangiomas, no entanto,
podem produzirsintomas mesmo quando muito pequencs (milimetros de diémetro) por provaveis derivagdes
{shunts) do fuxo de sangue para fora do segmento do nervo facial, causando iequemia local e paralisa,
Os sinais e sintomas dos neuromas s40
1 fraqueza facial (51 a 86%), lenta, progressiva (meis de tés semanas, precedida por
espasmos;
perda auditiva;
zumbido;
desequilibrio;
vertigem ou dor.
‘Apenas 5% das paralisias faciais so causadas por tumores, mas episddios recorrentes de paralisia
alertam para tumor do facial. Por isso, para a maioria dos clinioos a paralisa facial imediatamente evoca
© tipo idiopatico (ver Quadro 5).
(Continua) (Continua)
‘Aavaliagdo por imagens se dé por tomografia computadorizada (TC), afim de visualizarestruturas dsseas,
Iocalzagéo do tumor é margens de envolvimento. A ressonéncia magnética (RM) & entério padréo para a
‘avaliagdo dos tecides moles. O exame determina o tamanho do tumor, mas podem escapar os tumores
‘quando muito pequenes.
‘A distingao entre tumor do nervo facial e schwanomas vestibulares &, muitas vezes, impossivel
Frequentemente, esse diagnéstico € feito no intraoperatério,
HH indicagdo cirirgica se a defciéncia facial for moderada a grave. Em tumor do ngulo pontocerebelar
‘grande, ha risco de hidrocefalia por compresséo do tronoo cerebral. Os procedimentos de tratamento do
neuroma do acistico compreendem:
1m remogdo cirirgica;
1m radioierepia estereotéxica,
'§ observagdio ouidadosa,
A deciso sabre os prnoerimentns de tratamentn denen ce miifinins fatores — dada, elnica, tamanho @
localizacio do tumor, status da audicao e preferéncia do paciente. Com mais idade e tumores pequenos,
‘deye-se adotarobservacio cuidadosa (RM), Paraidosos com tumor em crescimento, utiliza sea radiaterapia.
-Jovens com tumores grandes (+2,5 a Sem) ou tumores pequenos e boa audi¢o requerem cirurgia
Deve haver seguimento com RM conform a clinica, critérios de idade e remago completa ou nao. Pode
haver complicagses pés-operatérias, como lesdo arterial, lesdo oerebelar,lesdo do nervo facial, alteragses
4 fluro liqusnco fistula iquénica, convulstes,hidrooefaia, meningite, perda de fungtes neuroldgicas, perda
‘da auigdo, zumbido, vertgem. O melhor resultado funcional esperado com reparo do nervo reramente
cexcede 2 funcionalidade moderada.
Fonte: S2utk olaboradors (2012)
HI PROGNOSTICO DA PARALISIA FACIAL
O prognéstico da paralisia facial varia conforme a etiologia do problema, Enquanto.o prognéstice da
paralisia iatrogénica causada por trauma cirlirgico ou traumatica por ferimentos com neurotmese
tam prognésticos limitados, a paralisiaidiopética costuma ter um bom prognéstico, mesmo sem
tratamento.”
Em madia, 71% dos casos idiopaticas melhoram apos 3 a 5 meses. Cerca de 94% dos individuos
com paralisia incompleta melhoram sem sequelas (61% com paralisia completa). Contudo, a
hipétese de que esses valores possam ser diferentes se alguma intervenc&o fisioterapéutica for
utllzada, permanece ainda néo confirmada.
Co © prognéstico da paralisia facial depende, em grande parte, do tempo em que a melhora
omega,
| PROFISIO FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL | Ciclo 4 | Volume 1 | £3 Baal
3
3
i
z
2
i
Fs
LEMBRAR
Arecuperagéo esponténea precoce esta relacionada 20 bom prognéstico da paralisia
facial, 20 passo que a recuperacdo tardia esté relacionada ao mau prognéstico.
Se a melhora tiver inicio na primeira semana, 88% dos pacientes obtém recuperaco total
Se a melhora iniciar entre 1 ou 2 semanas, 83%, e entre 2 e 3 semanas, 61%. A melhora &
menos satisfatoria em paralisias completas do que em paralisias incompletas, pacientes com
dor retroauricular,”” pacientes idosos," hipertensos e diabéticos.*"” Individuos com auséncia de
melhora apés as trés semanas e paralisia facial secundéria também possuem um diagnéstico
desfavoravel.’
‘Adour, em 1982. preconizou que a ferramenta mais valiosa para a determinago do prognéstico
de paralisia facial é a abservacdo cuidadosa da progressdo (ou da fata dela) da paralisia e 0 uso
de testes eletrodiagnésticos para determinar o nivel @ 0 grau da degeneragdo nervosa, comumente
designada denenvacao
ME AVALIAGAO CINESIOLOGICA FUNCIONAL DA FACE
Em virlude da organizago anatémica do nervo facial, espera-se que lesdes em pontos diferentes
20 longo do seu percurso produzam diferentes sinais e sintomnas, relacionados as fibras nervosas
envolvidas. Assim, a atengao aos sintomas relatados pelo paciente, junto com a habilidade
do clinico de avaliar cada componente funcional do nervo, permite, na maioria dos casos,
determinar precisamente o local da lesao e ter ideia do prognéstico.
Os sinals e 0s sintomas da paralisia facial resitam do fato dornervo facial néo ser composto apenas
de fbras motoras, mas inclir também fibras para o miscul estanédio, inrvago autondmica para
as gléndulas lacrimal e submandibular, de sensagao de parte do ouvido externo e do paladar de dois
tergos anteriores da lingua, por meio do nervo corda do timpano'® (ver Quadro 4)
Na anamnese, é importante caracterizar a paralsia como aguda ou crénica, de evolugdo gradual
ou stbita, sinais e sintomas adjuntos, tais como?
dor facial
hiperacusia;
alterago da lacrimacéo:
sintomas vestibulares (vertigem ou zumbidos);
alteragao do paladar
recorréncia da paralisia;
antecedentes pessoais (alteracdes vasculares, autoimunes, infecciosas agudas ou crénicas,
etc, e familieres.
O exame fisico pode revelar paresia ou paralisia unilateral dos musculos da expresso facial, que
cenvolvem tanto a parte superior quanto a inferior da face do lado afetado * Na inspegdo estatica,
percebe-se assimetria facial, desvio da rima bucal para o lado normal e apagamento dos sulcos
faciais do lado comprometido Nainspecao dindmica, piscamento é mais lento e incomplete no lado paralisado. A sobrancelha
se apresenta mais fécida, osulco nasogeniano mais apagado e a narina mais estreita.°Ao solcter
a0 paciente que mostre os dentes, nota-se desvio da boca para o lado so, e ao pedir para que
enrugue o nari, notam-se saligncias mais vincadas no lado bom ?
Ao soliciter a0 paciente para franzir a testa, observa-se o néo enrugamento do lado paralisado, ou
uma evidente assimetria. Ao pedir para o paciente fechar os olhos, percebe-se desvio do globo
cular para cima e para fora, enquanto a palpebra no recobre completamente o olho (lagoftalmia),
fenémeno chamado de sinal de Bell.*°
Oreflexo gustatorio-lacrimal esta relacionado com um trajeto aberrante de fiamentos nervosos em
vias de regenerago, os queis deveriam destinar-se as gléndulas saliveres, mas tomam o caminho
des gléndules lacrimeis. Ocorre tardiemente apés lesdes graves do nervo facil e ceracteriza-se por
lacrimacdo exagerada, que pode ser estimulada por alimentos fortemente condimentados colocados
sobre a lingua, também chamado de sindrome das lagrimas de crocodilo.
Na evolugéo das paralisias faciais peritrices, podem surgir movimentos involuntarios de
grupos musculares inervados pelo facial, quando o doente contrai voluntariamente outro méisculo
subordinado & inervagéo do mesmo nervo. O evento mais encontrado € 0 repuxamento da
comissura labial para o lado afetado quando o individue fecha o olho ipsilateral ou ambos.
Classicamente, mas incorretamente denominados de espasmos faciais,® esses movimentos
so formas de sincinesias ou movimentos associados. Nesses casos, 0 paciente perde a
capacidade de contririsoladamente um Unico musculo facial, pois toda @ musculatura da mimica
tende a ser inervada em massa. Em outros pacientes com evolucdo desfavoravel, pode surgir a
contratura dos musculos da mimica, que repuxam para o lado afetado os tragos fsionémicos.*
Além dos sina clinicos cléssicos, alguns autores, nos iitimos anos, tém sugerido que é necessério
um sistema internacionalmente acsito para’
1 definir a distungdo facial apés lesdo do nervo facial
seguir sua evolugdo e registrar a melhora da funcéo;
& comparar resultados de intervengées.
Com essa inteng&o, em 1985, foi proposta uma padronizagéo universal de graduag&o da fungo
facial baseada no trabalho de House ¢ Brackmann Desde entéo, a escala de House
Brackmann torou-se o instrumento mais popular para avaliac&o da fungdo facial. Entretanto, ela
tem sido pouco recomendada nos ultimos anos por autores fisioterapeutas por se mostrar pouco
sensivel a mudangas em resposta ao tratamento fisioterapéutico.
CO sistema de graduacao facial de Ross,* designado Sistema de Graduagao Facial Sunnybrook,
ter demonstrado superioridade. Esse sistema gera um resultado final que varia de 0 a 100, sendo
100 pontos para a fungao facial completa ¢ normal, enquanto valores menores significam maior
deficiancia facial. Essa escala é composta por subescalas, que avaliam trés dominios da fun¢o
motora da face:
1 simetria a0 repouso;
i simetria & movimentagdo ativa
m_presenga de sincinesia.
| PROFISIO FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL | Ciclo 1 | Volume 1 | &% A Tabela 2 apresenta o Sistema de Graduagao Facial Sunnybrook.
Tabela2
TPyoVoRseRAUCG = — elsoujoUIs ep opSermUCY (soUBLI)-—osnodel ep oBSeRjUoy (SOUR ‘LGU OX OPM OP OBFENRIOg
estos & Rjol oBbenucd PXIBOL SxreioL
COUeRUNJoA OyUAWIWOU op oBs_EMuOG osnodeio#eyis ep ogtenqucy
1994 | reo),
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SoLmUN|OA SoqUEWUAOW Sop eLyeUS osnedes oe
eournuis,
STON Meek MET Eley De forma a se obter uma avaliagdo mais completa e quantificar as incapacidades associadas com
a disfungdo neuromuscular facial na vida do individuo, VanSwearingen ¢ Brach elaboraram um
questionério autoaplicavel, chamado Indicador de Incapacidade Facial.” Ele composto por
dues segSes: indicador de incapacidade fisica e indicador de incapacidade social. O paciente deve
escolher a resposta considerando sua fungdo facial no iltimo més.
© Indicador de Incapacidade Facial abrange questées sobre a funcionalidade e inclui a
alimentagdo, os atos de beber e falar, @ ocorréncia de lacrimago excessiva ou a sue falta @ ainda
questées sobre situagies sociais, autoestima, trenquilidade e irritabiidade. As duas segdes so
pontuadas de forma independente e vo de 0 a 100 - assim como o Sistema de Graduagdo Facial
de Sunnybrook, os valores menores correspondem & maior incapacidade,
Para a boa prética fisioterapéutica e avaliagdo multidimensional da pessoa com paralisia
facial, € recomendada a utiizaggo de, pelo menos, o Sistema de Graduagdo Facial
Sunnybrook ¢ do Indicador de Incapacidade Facial
Os testes eletrofisiolégicos indicam, de certa forma, o prognéstico da paralsia facial, Os principais
testes séo:*
1» eletroneuromiogratia (ENMG)
it teste de estimulago maxima e minima,
eletromiografia (EMG).
LEMBRAR
Ha possibilidade do fisioterapeuta realizer também o eletrodiagnéstico, que permitria
um acompanhamento frequente, fidedigno e viavel da evoluggo do problema.
AEMG & a captagio de potenciais de ago das células musculares com eletrodos de superficie
ou inseridos por aguihas diretamente nos misculos. As alteragdes nos potenciais musculares
aparecem de 10 a 20 dias apés a lesdo do nervo, periodo em que o teste se toma confiavel
‘Alam de evidenciar o grau de degeneracdo axonal, o exame pode demonstrar a presenga de
reinervagéo.° Evidéncia de denervacéo apés 10 dias indica degeneraggo axonal e sugere atraso
na recuperagdo elou possivel regeneragao incompleta.”
| PROFISIO FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL | Ciclo 1 | Volume 1 | & sieewnarvash i |
AFigura 4 apresenta o Indicador de Incapacidade Facial.
Indicador de incepacidade facial
‘Seu nome: Data
ox favor, escoha 6 opgl de resposta mals apropriada para as quesiGes relacionadas com os problemas associat
‘com a fungao dos seus masculs facia
Para cade questéo, considere sua funcio durante oiltimo més
Fungio fisica
1. Quanta dificuldade vocé tem em manter a comida na boca, mové.ls na boca ou manté.le na bochechs en-
quanto come?
5 Sem diicudade Usualmente eu no como por
4 Um pouos de dfeuldade 1 Motives de saude
3 Alguma difeuidade 0 Outras razdes
2 Muta diioudade
2. Quant dificuldade vocé tem para tomar liquido em um copo?
5 Sem diiculdade Usualmente eu no bebo por
4 Umpouca de ditculdade 1 Motives de sabe
3 Alguma difculdads 0 Outras razbas
2 Mula dficudade
3. Quanta dficuldade voeé tem para falar sons especticos enquanto fala?
5 Sem dficuldade Usualmente eu ndo fato por
4 Um poucs de dficuldade 1 Motives de saude
3 Alguma difeuldade 0 Outras razbes
2 Mua diiculdade
4 Quanta dificuldade vocé tem tido com seus olhos, com o excesso de lagrima ou com olho seco?
5 Sem diiculdade LUsualmente eu nBo ten lagrimas por
4 Um pouco de diiculdade 1 Motives de saude
3 Alguma difculdade 0 Outres razdes
2 Muta dficulade
5. Quanta dificuldade vocé tem para escovar os dentes ou para enxaguar a boca?
5 Sem diicudade ‘Usuelmente eu ndo fentio escovado 08 dentes ou enxa
4 Um pouco de diiculdade quedo a boca por
3 Alguma difeuldade 4 Motives de sauce
2 Multa dfculdade 0 Outs razBes
Fungi Social / Bem estar
6. Quanto tempo vocé se sente calmo ou em paz?
5 Todo o tempo 5 Malor parte do tempo
4 Uma boa pate do tempo 3 De vez em quando
2 Raramente| 1 Nunca
. Quanto tempo voc8 ge Isola das pessoas 20 seu redor?
1 Todo 0 tempo 2 Maior parte do tempo
3 Uma bos parte do tempo 4 De vez em quando
5 Raramente 8 Nunca
8. Quanto tempo vocé se sente iritado com as pessoas em sua volte?
1 Todo 0 tempo 2 Maior parte do tempo
3 Uma bos parte do tempo 4 De vez em quando
5 Raramente 6 Nunca
9, Com que trequéncia voc8 acorda precocemente ou varias vezes durante a noite?
1 Toda note 2 Quase todas as noes
3 Amaionia das notes 4 De vez em quando
2 Raramente 1 Nunca
410. Com que frequéncia sua funcdo facial Ihe impede de sair para comer fora, ir as compras ou participar de
atividades socials ou em familia?
1 Todo o tempo 2 Mice parte do tempo
3 Uma bos parte do tempo 4 De vez em quando
5 Raramente 6 Nunca
Fangio fsica
“Toll pontos « Formulas para os resultados
‘Namoto de questdes respondides = ‘otal de panios - Namero de quesides respondidas x 100
Resultado 4
Funpio social /Bemestar
Total pontos Formulas para os resultados
Numero de quests respondides = “oll de pantos - Numero do quosiées respondidas x 100
Resultado N 5
Font: Adatado oe VanSwearhgen e Brach 1996)" A despeito de sua utiidade, tanto a EMG (biofeedback) quanto o eletrodiagnéstico
necessitam de equipamento © capacitagdo especies, ©, curiosamente, ndo so
recursos comuns na realidade atual dos servigos de saude brasileros.
ATIVIDADE
10. A maioria dos casos de paralisia facial séo de origem:
A) idiopatica
8) neonatal
C) viral (herpes-zoster),
D) traumatica,
Re
sta na fina do artigo
11. Analise as afirmativas a seguir
| = Nasindrome de Ramsay Hunt, o curso clinicoinicia com dor paroxistica no fundo
do ouvido, iradiada, em geral, para o pavilhao auricular, que precede a erupego
por varias horas e até dias
Il = Aparalisia facial idiopatica pode ocorrer em qualquer idade, mas & rara abaixo dos
10 anos e bastante frequente acima dos 70 enos (idade média é de 40 anos).
Ill ~ No caso de neuromas, ha indicacao cirirgica se a defciéncia facial for moderada
ou grave
Quais estéo corretas?
A) Apenasale all
B) Apenas a lea li
C) Apenas a Il ea il
D) Alaliealll
Resposta no final do artigo
12. Qual 6 a diferenga de prognéstico entre as paralisias facies idiopatica e tumoral?
| PROFISIO FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL | Ciclo 1 | Volume 1 | oorevenmranuss cs |B
13. Qual é a ferramenta mais veliosa para a determinacao do prognéstico de paralisia
facial?
14, De que resultam os sinais sintomas da paralisia facial?
15. 0 que & recomendado para a boa pratica fisioterapéutica @ para a avaliagao
multidimensional da pessoa com paralisia facial?
16. Quais s20 os principais testes eletrofisiolagicos na indicag&o do prognéstico da
paralisia facial?
IE TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL
EVIDENCIAS DISPONIVEIS SOBRE O TRATAMENTO
Os principios do tratamento da parelsia facial na fase aguda pritizam proteger a cémea do
ressecamento, em razéo da perda da capacidade de piscar e de produzir lagrimas adequadamente
Colirios so recomendados durante o dia e pomadas oftélmicas a noite ** LEMBRAR
Na paralisia idiopatica, o foco atual do tratamento agudo volta-se para a diminuigo
da inflamagéo presumida do nervo facial, prevenindo potenciais complicagées com
uso de corticoides e antivrais ?
Ha oito revisées Cochrane que avaliaram resultados do tratamento da paralisia facial, sendo seis
sobre a paralisia idiopatica e outras duas revisdes sobre o tipo Ramsay Hunt (Quadro 9).
Quadro 9
Ae Sia eases Ur Ce
PO aa Sa Od a ica ig siesta Og a Uae
Etiologia
Recurso
Evidéncias
Idiopatica
Corticoide#*
Beneficio significative, Sete estudos alinicos com 1.507
individuos demonstraram melhora completa apés seis meses
{RR=0,71; IC 95% entre 0,81 € 0,89) ¢ és estudos com 901
Individuos demonstraram menos sincinesia (RR = 0,86; IC 95%
enire 0,44 e 0,81).
PROFISIO FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL | Ciclo 1 | Volume 1 |
Idiopatica
Antiviral
Evidéncia de alto impacto nao demonstrou beneficio significalvo
‘pds seis meses (seis esludos com 1.886 individuos com RR
= 0,88, IC 96% entre 0,85 e 1,18). Evidéncia de quelidade mode-
‘ada demonstrou melhores resuilados apenes com oorcoide
{ts esludos, RR = 2,82, IC entre 1,09 7,32)
Idiopatica
‘Acupuntura
‘Seis pequenos estudos clnicos sugeriram algum beneficio, mas
no permitram mensurar a efetividade da acupuntura,
Idiopatica
‘Apenas um estudo de baixa qualidade sugeriu que a oxigenole-
rapia em cémera hiperbérica pode ser efetva no tratamento da
paralisia de Bell moderada ou grave.
Iiiopatica
Ciurgiat®
DDois estudos de baixa qualidade (com 69 individuos) ndo foram
suficientes para concluir enlre 0 isco € o beneficio da cirurgia
em individuos com paraisia de Bell
Idiopatica
Fisioterapia™
Evidéncias de baixa qualidade dao suporte & utilizag3o de
exercicios faciais,principelmente para casos cttnicos e com
Peralsias moderadas, para reduzir sequelas em cas0s
agudos. Nao ha evidéncias de risco ou beneficio dos demais
recursos fisioterapéuticos, inclusive da estimulacao elétrica
Ramsay Hunt
Antivral®
Observou-se ausfncia de beneficio, baseada em um estudo de
baixa qualidade, o que deve ser ponderado tendo em vista 0
isco de possivets reacties adversas
| Ramsay Hunt
Corticoide**
‘Nao ha estudos a respeito,
RR = isco ralative; [C= intarvalo de confanca. 2
Z
3
i
z
2
f
Fs
Adespeito da felta de evidéncias, & preconizado.o seguinte esquema terepéutico pera otratemento
da sindrome de Ramsay Hunt:
1 cortcoide oral para a inflamagdo, dor e sintomas neurol6gicos, por duas semanas, reduzido
gradativamente;
1 aciclovr oral, cinco vezes por dia, por7 a 10 dias:
1& supressores vestibulares (anti-histeminicos ou anticolinérgicos), @, em ceso de neuralgia,
carbamazegina (anticonvulsivo)
(infectologista, neurocirurgiéo, otorrinolaringologista ou oftalmologista) podem ser
necessérias. Outros cuidedos incluem os mesmos tomados com relacéo & paralisia de
Bell, como evitar airtagao da cmea e a fsioterapia.
© Adescompresso crirgica do nervo facial no & indicada, Aavaliago com especialistas
Para a paralisia facial do tino idiopética, so recomendados cortcoides e antivirais na fase aquda
E usual o encaminhamento para a fisioterapia na fase aguda, e o caso é considerado por muitos
uma urgancia fisioterapéutica.
LEMBRAR
Convém reforgar que ainda nao ha evidéncias de beneficio da fisiterapia na fase
aguda para todos 0s casos, pois é alto 0 indice de melhora espontanea em individuos
com lesdo parcial. Hé autores que preconizem a intervengéo apenas em casos
graves (leso completa) ou apés, pelo menos, trés meses da lesdo, sem melhora,””
Ha duvidas sobre os recursos fisioterapéuticos mais efetivos em relagSo ao tratamento da paralsia.
facial, principalmente quanto utilizagéo da estimulagdo elétrica e exercicios faciais. A seguir, sera
visto o que dizem as evidéncias a esse respeito, bem como as propostas classices e mais recentes
acerca dessas abordagens.”
ESTIMULAGAO ELETRICA
Aestimulagao eletrica @ muito debatida na literatura nao apenas pelos modestos resultados dos
estudos clinicos, mas por haver muitos argumentos contra o seu uso. O receio de predispor a
contraturas, de interferir no processo de reinervacao ou de aumentar 0 custo do tratamento foi
ponderado por varios autores. Mesmo asim, tal recurso & preconizado por outros com o objetivo
de preservar o volume (trofismo) muscular em paralisias completas.*
Sobre o uso da eletroestimulagdo para o tratamento da paralisia facial, é fundamental
terem mente que 0 tipo de corrente a ser aplicada no misculo dependera da patologia
nervosa existente.®°
Se no houver sinais eletrofisiolégicos de denervacdo, ou seja, se houver uma lesdo incompleta
do nervo ou neuropraxia, a estimulagdo com corrente faradica deve ser escolhida (0,1 a 1
milissegundos [ms] de duracgo de pulso, frequéncia de 1 a 2Hz, 50 @ 200 contragdes por sesso,
trés vezes por semana) Se howver evidéncia eletrofisiolagica de degeneracdo completa do nervo facial, a estimulagdo
fardica ou com correntes com menos de 1ms de duraoio de pulso nao induzirgo contrago, a menos
que uma atta intensidede de corrente seja usadla, o que podera ser intlerével para o paciente. Nesse
caso, utiize-se a corrente galvanica interrompida com pulsos retangulares de 100 milssegundos
(frequencia de 1Hz, com 30 a 100 contracdes por sesséo, trés vezes por semana)
A eletrosstimulaggo deve ser suspensa em caso de cessar a resposta muscular ou se
ccorrerfadiga
E sugerido o limite de quatro meses de tratamanto cu o abandono desse recurso, caso ocorram
contraturas ou sincinesias, Segundo Shafshek, a estimulagdo elética nfo é recomendada aps 0
inicio dos movimentos voluntarios. Ele reforca que apds a recuperagao dos movimentos, mesmo
ue parcielmente, exercicios ativos devem ser praticados para acelerar a melhora funcional.*
Em uma revisdo sistematica a esse respeito,* foi constatado que quase todos os destechos
falharam ao tentar evidenciar qualquer diferenga estatistica entre grupos tratados com @ sem
eletroterapia. Ja em 1958, Mosforth e Taverner concluiram, por meio de um estudo clinico, que
n&o seria possivel recomendar o uso da estimulagdo elétrica para o tratamento de pacientes com
paralisia facial
Meis recentements, Manikendan‘® demonstrou que 0 grupo submetido a eletroestimulagéo
obteve piores resultados da recuperagdo motora e qualidade dos movimentos apés trés meses
de tratamento, Estudos clinicos mais recentes tém confirmado a falta de beneficio da
eletroestimulacdo.**
Além das fracas evidéncias do efeito benéfico da estimulagdo elétrica em individuos com paralisia
facial, ha riscos potenciais, com piores resultados em curto e médio prazo. Como se nao bastasse,
08 estudos que utilizaram correntes elétricas para estimular misculos faciais denervados ou com
inervago incompleta o fizeram com correntes diretas. Nao ha estudos com correntes altemadas
— como a neuroestimulagdo elétrica transcuténea (TENS), a estimulagdo elétrica funcional (FES)
‘ua corrente russa, por exemplo.
LEMBRAR
Para que ocorra contragao efetiva da musculatura estimulada com correntes
alterades, & necessério haver integridade da inervago muscular. Havendo
inervagdo, mesmo que incompleta, 6 questionavel que estimulos elétricos substituam
estimulos neuromusculares obtides por exercicios facials.
EXERCICIOS FACIAIS
Vatias revisdes sistematicas recentes tém constetado beneficio dos exerciciosfacieis na melhora
da simetria, da mobilidade facial e da diminuigao de sincinesia, mesmo que discreta. Alguns
estudos demonstram uma tendénoia de que o tempo de recuperacdo apos a pratica de
exercicios facials seja menor se comparado com a evolucao natural da doenca
Além do mais, estimulos pare 0 retomo da motrcidade voluntaria de misculos parcielmente
denervados ou mesmo estimulos neuromusculares de misculos denervades parecem ser estratégias
aceitéveis fisiologicamente, com pouca chance de efeitos adversos e com custos ciscretos ***
| PROFISIO FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL | Ciclo 1 | Volume 1 | <3. LEMBRAR
Mesmo que as evidéncias da efetividade dos exercicios para a paralsia facial
sejam bastante limitadas, eles so amplamente utiizados na pratca clinica, e varias
propostas foram feites e continuam sendo replicadas com poucas diferengas nos
Uimos anos, tanto para casos agudos, quanto para casos erénicos.
ithe
3
3
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2
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Fs
OUTROS RECURSOS
Shafshak® enfatizou o papel dos exercicios para @ recuperagéo funcional, controle da sincinesia
¢ estimulo @ plasticidade do sisterna nervoso central em casos crénicos, assim como sugeriu,
também, na presenga de contratura facial, calor supericial, massagem e alongamentos da
mueculatura facial,
Diatermia com uitrassom e ondas-curtas foram sugeridas para tratar as contraturas, com ressalva
para a aplcaggo de ondas-curtas continuas na fase inflamatéria aguda, recursos pouco vistos na
prética atual. Outros recursos no passam de especulacéo, pois ndo dispdem de nenhum estudo
ue [hes deem suport
© ATIVIDADE
17. Quais s&0 os principios do tratamento da paralsia facial na fase aguda?
18. Analise as afrmativas a seguir
| ~ Para o tratamento da Sindrome de Ramsay Hunt, a descomeresséo cirurgica do
nervo facial é indicada.
Il Para paralisia facial do tipo idiopatico, s80 recomendados corticoides e antivirals
na fase aguda,
Ill - Ha duvidas sobre os recursos fisioterepéuticos mais efetivos em relagao paraisia
facial, principalmente quanto @utlizagao da estimulagao elétrica e exercicos faciais.
Quais esto corretas?
A) Apenas ae ll
8) Apenasal ea il
C) Apenas a lea lll
D) Alallealll
Rasposta no final do artigo 49. Sobre a eletroestimulagdo em caso de paralisa facial, o que é fundamental ter em
mente?
20. Quais s&o os riscos potenciais da estimulagdo elétrica em individuos com paralisia
facial?
21. Quais s80 os possiveis beneficios dos exercicios faciais no tratamento da paralisia
facial?
WH SELECAO DO PACIENTE
Conforme Henkslmann ¢ May. é importante escolher adequadamente o candidato a realizar
fisioterapia, bem como o tempo adequado para iniciar os exercicios faciais. Segundo eles, por
exemplo, um paciente com paralisa idiopética na fase flacida nao ir responder as solicitagdes, ©
que se contrapde as propostas de outros autores, vistos mais adiante.
Longe de serem critérios absolutos, as propostas do Quadro 10 apenas ilustram o fato de que,
nna auséncia de evidéncias claras, hé espago para sugestées até mesmo discordantes entre
0s autores, como, inclusive, a contraindicagso de fisioterapia na fase aguda da paralisia facial
idiopatica, o que nao significa que haja consenso sobre isso.
| PROFISIO FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL | Ciclo 1 | Volume 1 | $3 98
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Quadro 10
CE ee eee eee ee ea eee eS sia aed
Condicao Iniciar exercicios? Raciocinio
Idiopatica aguda, completa, lécida | Nao Pode ter melhora esponténea total, € muito
com <3 a4 semanas ccedo para fer
Iciopatica aguda, completa, flacida | Sim Uma consulta para avalagao no inicio do
com> 3.a4 semanas problema e para orientagdes ao paciente
Reavaliagdo quando a melhora comegar
Idiopética eguda com paralisia | Nao Nao necessitaré de fisioterapia, provavel-
incompleta mente terd melhora esponténea.
idiopatica sem melhora apés és | Nao Pode no ser idiopatica, deve ser encemi-
meses nado para um especialista
IGiopatica com crvohimento do | Nao Pode ntio sor idiopdtioa; deve ser cnoamt
‘outro nervo craniano nhado para um especialista,
Com evidéncia de sincinesia Sim Pode indicar regeneragdo aberrante do
nero facial, 0 que melhora com fsiterapia.
Pés-cirungia de anastomose nervosa | Nao muito cedo. Esperar até a melhora do ténus.
sem evidéncia de reinervacao 4 surgimento de tragos de movimentos
Poscransferéncia muscular ou | Sim Exercicios faciais podem ser niciados assim
semelhante ue 0 pés-imediato methorar.
‘Com ENMG indicando provével | Sim Uma consita no inicio do processo e
melhora pobre ou incompleta reavaliagses quando a melhora iniciar
Congénita com evidénicia de sim [Manter 0 paciente consceente do problema,
inervagdo parcial ou pos-cirirgico cooperativo e motivado,
de reanimacao
Etiologia do sistema nervoso sim CConwém referenoaro pacenle-a un especialita
central para deterrinara etcloga defniva Se for
central a fisiclerapia deve ser niseda imediata-
menle. Se perérica, aguerdar a haver snais de
meter painter o talento
Fonte: Adapt
mann © May 2000)
ESQUEMAS TERAPEUTICOS ATUAIS
Por mais que alguns estudos tenham confirmado a baixa efetividade de fisioterapia em casos
leves de paralisia facial, em razéo do alto indice de melhora espontanea,“ convém ponderar a sua
aplicabilidade e indicagéo, pois ela pode néo apenas reduzir o tempo para a melhora, mas garantir
um suporte adequado e informagdes iteis em um periodo que pode ser delicado e angustiante
para o individuo
AA Figura 5 ilustra um possivel ponto de periide para o tratamento fisioterepéutico, pare o qual
Ferreira e colaboradores'* propdem diferentes condutas iniciadas em quadros agudos, que se
dividem conforme a cisfungéo neuromuscular (se completa ou parcial). Em quadros agudos
de disfungao completa, os autores sugerem, alm de exercicios e orientapdes, medicagéo
letroestimulagdo, conforme a experiéncia do profissional Na distungdo parcial, apenas orientagGes e exercicios so propostes como opgées terapéuticas.
Parasia
facial
Disfungio. Distungao
‘neuromuscular ‘Neuromuscular >>)
Medicara0? completa paral
SUS Fase doa
Estimulagéo
eli? +
Fase de melhora ou ¥
Exerciios ‘isfuncéo neuromuscular -——! | Melhora
faciais parcial incompleta
y
Melhora Reconstrugdo cirirgica
con Exercicios faciass >) “Toxina botiinica
Figura § - Fluxogreme de eoomoannamento fsiotereneuico da veralisl fecial.
Fante: Adaoiad oe Frere colorado (2011) *
Na fase crénica, apenas exercicios faciais foram propostos, dispensando o importante papel das
orientagSes. Vele destacer que se trata epenes de uma proposta fundamentada na opiniéo €
experiancia dos autores e citade epenas pera ilustrar uma possibildade de gestio de casos.
Ja a proposta de Robinson © colaboradores,* que deve ser creditada para Brach e
VanSweeringen,'” parece ser mais ampla, pois ¢ personalizada conforme as caracteristices
clinicas de cada individuo com paralisia facial e se baseia na avaliagdo cinesiolégica funcional
(diagnéstico funcional) e nas expectativas do paciente (centrada no paciente).
Para mais detalhes sobre a intervenco personalizada, recomende-se a letura na integra
dos trabalhos de Brach e VanSwearingen*” e de VanSwearingen.’
Na Figura 6 foi estruturado um passo a passo desde o diagnbstic fisico funcional até a aplicago
de diferentes procedimentos fisiterapéuticos, passando pela caracterizagao de subgrupos @
com énfase nas orientagdes 20 paciente. Diferentes recursos fsioterepéuticos foram sugeridos
conforme o diagnéstico, bem como a meta final ¢ a reconduco do tratamento em caso de falha
da proposta, sempre de acordo com a expectativa do individuo tratado.
Um resumo do raciocinio proposto sera descrito a seguir e um maior aprofundamento pode ser
obtido nos textos originais, sempre fundamentado nas propostas de Brach e VanSweeringen, '“”
descritas também por Robinson ¢ colaboradores. ®
| PROFISIO FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL | Ciclo 1 | Volume 1 | & rievewnsaish ci |
-Avaliago multidimensional/multiprofissional do individu com paralisia facial
Disfungdo neuromuscular
corey “ Terenas
a
<_——
‘Mowimentagéo atwa Movimentagao ative
peter ‘sem sincinesia com sincinesia
t ae ok
trico |») Faxittgao >} CONE La 6! Relaamento
Orientagdes ao paciente
7 ¥ 7 ¥
7 * Mobilizacao de
cee | | tecidos moles + Mobiizapto de
‘sMobiizagaode | | Treinamento Butea) oS oe
oceea Trae -Feedbackcom | | neuromuscular
+ Exerccos atvos | | -Feedback com Gan are
autoassistidos espelho fe rae
+Enlarmowiments|_|-Feedbacccom EMG | pear oer
\aiideeied een da sincinesia + Relaxamento e/ou
Lad + Relaxamento elou | | meditagdo
meditacao
‘Objetivo do paciente atingido
Cra = fe} Neo sim= ate
‘Figura 6 - Esqusma torap6utco proposto por Robinson
Font: Radinso claberades (2012) *
Naavaliacao cinesiologica funcional do paciente com paralsia facial, além da coleta da historia,
dos sinais e sintomas e da avaliago funcional por meio das escelas propostes enteriormente,
Robinson e colaboradores*incluem a andlise da marcha e do equilbriopara garantiruma avaliag3o
global, Essa etapa serve no apenas para classifica o individuo no subgrupo de tratamento, mas
também para iniciar 0 processo de orientagSes ao paciente. Nessa estapa, as orientagbes dadas
aos pacientes s80:"*”
1& nogGes sobre a anatomia e a fungo do nervo facial e dos misculos da face;
1 explicagao acerca do fenémeno de sincinesia;
1§ esclarecimentos quanto a importéncia de sua partcipego ativa no tratamento..
A fase inicial serve para individuos com assimetria facial moderada ou severa ao repouso,
incapazes de iniciar movimentos ativos ¢ que no tenham sincinesia, Nessa fase, os individuos
so instruidos a realizar suaves mobilizagdes dos tecidos moles (automassagem), exercicios de
mmimica facial com movimentos assistidos ou autoassistidos de forma muito suave, sempre se
observando em um espelho. © paciente deve estimular 0 fechamento palpebral com auxllio do dedo © evitar sempre
movimentos em massa e © uso do lado oposto da face, o que pode ser conseguide inibindo o
‘movimento contralateral ao se tentar contrairo miisculo paralisado. Mesmo que de forma empirica,
2 cricestimulagéo pode ser utiizada, fazendo-se estimulos rapidos e curtos com gelo na pele do
rosto no sentido des fibras musculares.*
Afacilltagao ¢ indicada para individuos com assimettia facial moderada ou leve, cujos movimentos
estejam reiniciando ¢ sem sincinesia. Sd ensinados, nessa fase, mobilizagéo dos tecidos
moles (alongamentos), exercicios ativos assistidos por meio de movimentos pequenos, lentos e
controlados, com énfase na simettia facial, enquanto se monitora o autodesempenho no espelho.
© feeaback sensorial (visual e/ou sonoro) pode ser dado por meio de EMG de superficie, tanto se
for desejada a ativacdo dos mUsculos da face com lesao como na face contralateral, s¢ 0 objetivo
for inibigdo, ou ainda selegdo, se colocados os eletrodos na regia inferior da face, por exemplo,
e forem solicitados exercicios localizados da regido superior da face. Instrugdes sobre o risco de
sincinesia s40 importantes nessa fase.'<”
© controle do movimento é indicado para individuos com assimetria leve ou moderada
20 repouso, que ja iniciaram movimentos e esto desenvolvendo sincinesia. S40 ensinados
“alongammentos faciais mais intensos, exercicios de controle motor com espelho e/ou EMG e
estratégias de relaxamento e meditagao, Os exereicios devem focar no controle da sincinesia
através de movimentos pequenos. O controle da sincinesia pode ser descrito para o paciente
come alivio da tensdo, o que requer muita atengao, controle, treinamento e repetigao.'“"
© Quadro 11 mostra a programacdo do tratamento conforme a fase da paralisa facial.
Quadro 11
Lid ica dl caste te emia a aio hoa Li chad a ak ya caliente lial Lea
Categoria Tratamento Repeti¢des | Frequéncia
Inicio WADMatno-essistida | Baixa (<0) Alia
+ Assimetna ao repouso 18 Movimenios siméticos (Ba dxidia)
+ Movimentosiniciais ou 1 Orientagdes sobre o
Iminimos pprocesso de melhora
+ Comprometimento funcional
grave
1m Facilitagio 1 ADMativa ‘Ata (10a20%) | Moderada
«+ Assimettia minima a0 it Exercicios resistdos (1a 2edia)
repouso
+ Fraqueza leve ou moderada
= Controle do movimento ‘Movimentos isolados | Alta (309%) Alta
+ Olho estreito, suloo 1§ Movimentos simétrioos | - énfase na (Badia)
rnasogeniano profundo 8 Controle da sincinesia | qualidade, néo
«+ Fraqueza leve ou moderada uantidade,
«+ Sincinesia controle, néoforca
1m Relaxamento '§ Massagem, Baxaamoderada | Como
+ Tenséo facial ao repouso alongamento indicado
+ Espasmo facial 1# Relaxamento (Jacobson pelos.
+ Limitagdes psicossociais e meditagao) sintomas
acentuadas 18 Movimentos ritmicos
| PROFISIO FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL | Ciclo 1 | Volume 1 | ‘8 100
Z
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2
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Fs
© relaxamento ¢ indicedo para individuos com contratura facial dolorosa relacionada com
sincinesia, que ocasiona perda de movimento pelo espasmo ¢ ndo por fraqueza. O relaxamento
pode ser feito por meio de meditacdo, utiizando-se pistas verbais, como ‘
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