ieeauun CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA By peas LAAPLICACION DE LA ANESTESIA FMy-Ox-A01 Nombre del pacionto: ie Focha de nacimionto: Edad: Fecha: Domictio: eee a Nombre del represontanto legal: _ Relacin con el pacient: Yo, os = {on plena uso de mis faaliades mewiles yon mi ealidad de paciente, «ropresentantefoual do Gsto DECLARO EN FORMA LIBRE V VOLUNTARIA LO SIGUIENTE: ‘Con base a mi derecho inalienable de elegir a mi mésioo, acepta al Dr(a). —_ ‘nico anestesisloga,quian est avalado por el Colegio de Anestesilogos de Chihuahr Uobidemerte autorzado para eeroes la anestesiologia por la Oca Esiatal de Profesiones de Gobierno del Fstedo de Chihuahua SSe me ha informado quo esta instlueon cuenta con equipo eleclemécico de fa mas ala calidad para mi anestesia Enienco que lae complcaciones, aunque paco prebabies, son posibles, y pueden sor desde leves, como pérdida o dao de una pieza dental door ce espaica 0 an el allo de quncdn, door de cabeza, alracones asociades con je posicion quiririca, diflutad tension pre eniner, tmolesias onulares 0 do gangenta, heridas en boca y toe, hasta severas, talon come asplracion do contenido gastico, descompensacion de this enfermedades crénicae, alleracianes cardiacas, renales, de la presion aifeal, complesciones pulmonates, reacciones modteamentosas, Transfisionales, lesiones neriosas 0 de media espinal. Tocas ells pudievan csusar secuolas permanentes e Incluso Hever al falecimient. E! benefice que obtoncre con la plicacion do fa anostesla es que se pueda Hevar @ cabo el procedimiento diagnéstico yle quitrco Ramado sna para intenlar mejorar mi estado de sald Friiendo embidn due todo ato mésico Fnliea una sete derieagcs que pusdon coberso 2 mi estado de salud, alteracones congenilas 0 anatomions ‘que padezca, mis aniacedenies do onformodades, Watamientos sctlales y previos, a la kenica antesiésiea « quiirgica, al equipo méxco wlifzaga {is @ a enformodal que condiiona el pracedimienta maédice 0 quiigico al que he decsido sometecme, Estoy consciente de que puedo requen de trataertos complementaios que tequetan mi traslado a una unided hosptalaria con ia partciacion 66 flras servicios o unicades médcas Elimidico anestestlogo he responcido mis dudes y me he explicado en fenguaje claro y senclia las aliomatvas anestésioas posbies y ACEPTO ancoteeia po que es de caracterelectiva_}/urgentel_] Y entiendo los posibiesriaagos y complicaciones de ola tecnica anastsica En mi presencia han sido llenados 0 cancelados todos les espacios en blanco que se presentan en este documento, ‘Se me ha informade que de no exstr este documento en mi expodiente no se pod llevar a cabo el procedimiento planoado, En virutl de estar ecaredes todas mis das, DOY Mi CONSENTIMIENTO fara que mi persona o representado, pueda ser snestesiado con las rhesg0s inhorontes a! provadimiente y autel20 al anestesiolego para que de acuardo a su cite cambie la tSnica enestésca infentando oon elo resoWer cualquier stuselon que se presente durante el acto anestésco-quetirgico 0 de acuerdo a mis candcionesfisicas ylo emozonsies Norrie fima dei méaico Nombye y Tima del paciante 0 ceprosentante legal Nombre y firma tetiga Nombre y rma de testigo NEGACION DEL CONSENTIMENTO INFORMADO Por a presente, NIEGO sl consentimieno para que sean praticados en mi o en mi representado el manejo dela técnica anestéica y To que derive de ela, consciante de que he sido informa do lac consocuencias que resuiten de esta negalva, Nombey frma del pacienle © representente legal REVOCACION DEL CONSENTIMENTO INFORMAD Por la precente, REVOCO el consentimiento ctorgato wn fecha yes mi deseo no proseguir el manejo anestésico que se ca en mio en mi representada a part de esi fecha Televando de toda responsablided ai aneetesiiego, toca ‘vez quo he entendido ios aleandos que conllva eeta ravocacin. ‘Nombre y firma del paconle © reprasentante legal | Ryesrat | PORRion |