Carrera de Especializacin en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar

Sociedad Argentina de Ortodoncia Universidad Catlica Argentina

Director de la Carrera: Prof. Dr. Juan Carlos Crespi Docente Coordinadora General: Dra. Adriana Pascual

Monografa

Efectos del Tratamiento Precoz en las Laterodesviaciones Mandibulares

Tutor: Dra. Sara Ins Fiedotin Autor: Sofa Soler

2010

Indice:
Introduccin Definicin Diagnstico precoz Diagnstico diferencial Mordidas cruzadas esqueletales Mordidas cruzadas dentoalveolares Mordidas cruzadas funcionales Etiopatogenia y formas clnicas Laterodesviacin funcional por un solo contacto deflectivo Laterodesviacin funcional por mltiples contactos deflectivos Formas secundarias de desarmonas esqueletales Caractersticas diagnsticas y semiolgicas Discusin Desarrollo de la laterodesviacin funcional durante el crecimiento Tratamiento Desgaste oclusal selectivo Tratamineto ortopdico Tratamiento ortodncico Expansin y disyuncin Expansin y rotacin mandibular Indicaciones y limitaciones Disyuncin Aparatologa utilizada Placa activa superior de expansin simtrica Placa activa superior de expansin asimtrica Quad Hlix Activador Abierto Elstico de Klammt Expansor palatino 4 5 8 9 9 11 11 12 12 13 13 13 15 15 17 18 19 20 21 22 23 26 30 30 30 31 32 32

Efectos del tratamiento precoz en las laterodesviaciones mandibulares

Arco lingual activo Arco lingual activo con microimplante de expansin Tornillos para expansin palatina rpida (EPR) o disyuncin de adhesin directa Disyuntor de McNamana-Alpern Minitornilllo de expansin superior Barra transpalatina con brazos anteriores Barra transpalatina con botn de Nance y brazos anteriores Mtodo del Dr. Facal Conclusin Bibliografa

34 34 35 37 37 38 38 39 41 42

Efectos del tratamiento precoz en las laterodesviaciones mandibulares

Introduccin

La

presente investigacin tratar sobre los efectos del tratamiento precoz en las

laterodesviaciones mandibulares. A estos fines resulta necesario describir la patologa.

Las laterodesviaciones mandibulares son anomalas transversales frecuentes en nios, que rara vez se autocorrigen. Los factores desencadenantes, aparentemente inofensivos, como por ejemplo contactos prematuros o hbitos deben ser corregidos en forma temprana porque de lo contrario llevan a la persistencia de las mismas, con la posibilidad de causar asimetra facial o movimiento funcional anormal de la mandbula.

Es importante destacar la necesidad de realizar un diagnstico precoz, identificando las diferentes etiologas de las mordidas cruzadas, e implementar las medidas teraputicas indicadas para cada caso, con la finalidad de permitir una ptima maduracin del complejo neuromuscular y una mxima expresin del potencial de crecimiento.

El objetivo de realizar un tratamiento temprano en las laterodesviaciones consiste en la correccin de las discrepancias esquelticas, dentoalveolares y musculares, ya sea existentes o en proceso de desarrollo, con el objeto de preparar un mejor entorno orofacial antes de que la erupcin de la denticin permanente se haya completado.

Este trabajo tiene por finalidad: : Conocer la etiologa de las mordidas cruzadas posteriores.

Diagnosticar y proponer los diferentes tratamientos para cada caso en particular.

Destacar la importancia del tratamiento temprano de estas anomalas a fin de evitar

crecimientos asimtricos del macizo maxilofacial y preservar las ATM.

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Se define a la mordida cruzada posterior como una discrepancia en el plano transversal de la relacin entre el arco maxilar y el mandibular, en donde la relacin molar se halla invertida 1
3
.

Clnicamente se pueden identificar diferentes tipos de relaciones intermaxilares, que se expresan cuando el nio establece su oclusin, de all que deriven en:

Oclusin normal. Oclusin cspide a cspide. Mordida cruzada vestibular, en tijera o de Brodie. Mordida cruzada bilateral Mordida cruzada unilateral.

Las mordidas cruzadas posteriores pueden ser uni o bilaterales, involucrando a una o ms piezas dentarias 1 2 3 4 . Esta anomala es ms frecuente en las denticiones primaria y mixta. De acuerdo a un estudio epidemiolgico de Helm, la prevalencia sera mayor en las nias que en los nios (14.1% contra 9,4% respectivamente), tambin se observ una variacin racial en la incidencia de stas, siendo menos frecuentes en las poblaciones de Asia y frica.

La etiologa de las mordidas cruzadas ha sido atribuida a factores esquelticos, musculares o dentales, individualmente o combinados. Otra evidencia sugiere que el origen es tpicamente multifactorial y puede estar relacionado a factores genticos, congnitos, ambientales y/o funcionales 3 . Al margen de la causa o la severidad de la mal oclusin, algn ajuste debe tener lugar en el control neuromuscular de la mandbula para proporcionar funcin satisfactoria 5 .

Presentan un signo facial patognomnico: el desvo de la lnea media facial. (Fotos 1 y 2)

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Fig. 1

Fig. 2

Tambin la posicin ceflica alterada, con una inclinacin hacia el lado contrario del desvo mandibular, es en inmediato una llamada de atencin en nuestro primer encuentro con el paciente. (Fotos 3 y 4)

Fig. 3

Fig. 4

Abordando ya los arcos dentarios, observamos la no coincidencia de las lneas medias. Hemos de decir que las laterodesviaciones son una alteracin que se encuentra asociada a diversas disgnasias. Efectivamente, la vamos a encontrar asociada a las distintas alteraciones en sentido vertical: mordidas cubiertas y abiertas (fotos 5 y 6).

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Fig. 5

Fig. 6

Como as tambin en algunas mesiorrelaciones y distorrelaciones 6 . (Fotos 7a, 7b y 8a, 8b).

Fig. 7a

Fig. 7b

Fig. 8a

Fig. 8b

Diagnstico precoz
Ante la presencia de un nio con una mordida cruzada posterior se le debe realizar una historia clnica completa que incluye: exploracin intra y extraoral, toma de registros (modelos de estudio), fotografas, Rx panormica y telerradiografa frontal con cefalograma. Si se trata de pacientes con denticin mixta o permanente hacer montaje en articulador.

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- Historia clnica: se debe indagar acerca de los antecedentes mdicos, dentarios y ortodncicos, teniendo en cuenta el desarrollo fsico y emocional, hbitos e historia previa de traumatismos.

- Examen extraoral: se observar en mxima intercuspidacin dentaria, la presencia o no de asimetra facial (desviacin de la lnea media facial con desviacin del mentn hacia el lado de la mordida cruzada) observndolo tambin en situacin de apertura y cierre. Controlar dolor o ruidos en las ATM.

-Examen intraoral: se realizar en apertura, contactos iniciales y mxima intercuspidacin. En relacin de mxima intercuspidacin se observar si existe una desviacin de la lnea media dentaria. Esta desviacin en muchas ocasiones se debe a la falta de espacio o ausencia de una pieza dentaria. Hallndose el caso en que la lnea media dentaria se acompae de la falta de coincidencia de los frenillos, entonces se proceder al centrado mandibular, siendo sta una posicin estable y necesaria para realizar el diagnstico definitivo.

-Datos complementarios: las tcnicas radiogrficas y telerradiografas lateral y frontal, son tiles en el diagnstico de las mordidas cruzadas dentoalveolares y/o esqueletales; datos relevantes se obtienen del anlisis de los modelos de estudio, que brindan informacin acerca de las relaciones intermaxilares en los tres planos del espacio, datos sobre cada arcada y cada pieza dentaria. Mediante la utilizacin de los ndices podemos determinar la existencia o no de una disminucin de dimetros transversos 1 .

Diagnostico diferencial
Es importante localizar en forma precisa donde se encuentra la aberracin. Esta confinada al maxilar superior? A la mandbula? A ambas? Afecta solamente al proceso alveolar, o es una discrepancia marcada en la adaptacin de un maxilar a otro? Es una mal posicin unilateral de dientes, o una contraccin bilateral de todo el arco dentario?. Es importante tambin, discernir el origen del problema, esto es, el tejido afectado primero 5 .

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Segn el sitio donde se encuentra u origina la anomala, podemos clasificar a las mordidas cruzadas en:

Mordida cruzada esqueletal. Mordida cruzada dentoalveolar. Mordida cruzada funcional.

Mordidas cruzadas esqueletales

Son aquellas que se originan cuando existe una desarmona marcada entre los patrones de crecimiento de la base del maxilar superior y de la mandbula. La mayora de los casos derivan de un maxilar superior hipoplsico o poco desarrollado 3 . Clnicamente las distinguimos por la lnea media facial alterada y la permanencia de la laterodesviacin en oclusin y en mxima apertura 6 .

Las aberraciones en el crecimiento seo pueden dar origen a mordidas cruzadas en dos formas: (1) crecimiento asimtrico del maxilar superior o del inferior y (2) falta de concordancia en los anchos del maxilar superior y la mandbula. El crecimiento asimtrico del maxilar superior o del inferior puede deberse a patrones de crecimiento heredados o a trauma que impiden el crecimiento normal en el lado afectado. Las mordidas cruzadas por crecimiento seo asimtrico son muy difciles de tratar. Los dientes son movidos para proporcionar la mejor oclusin posible en las circunstancias.

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La falta de armona entre los anchos del maxilar superior y del inferior habitualmente se debe a un maxilar superior contrado bilateralmente. En esos casos, los msculos corren la mandbula hacia un lado para adquirir contacto oclusal suficiente para la masticacin. Estudiar cuidadosamente el patrn de cierre de la mandbula, observando en que momento del cierre ocurren las desviaciones. Cuando el corrimiento lateral se produce al final del cierre, habitualmente se debe a una interferencia dentaria. Si la desviacin de las lneas medias superior e inferior de la cara aumenta durante la apertura, la falta primaria es probablemente un crecimiento seo unilateral. En casos de arcos dentarios bilateralmente simtricos en cada maxilar, con un arco marcadamente mas ancho que el otro, el paciente puede demostrar varios trayectos de cierre diferentes y varias relaciones oclusales. Colocar la mandbula de manera que coincidan las lneas medias de la parte superior e inferior de la cara. Muchos pacientes con mordida cruzada en un lado solamente, mostraran as contracciones bilaterales del arco 5 . Una forma sencilla de diagnosticar este tipo de anomala es observando de frente los maxilares en oclusin, teniendo en cuenta la zona basal y la alveolodentaria y su correspondencia (ejes). Los objetivos teraputicos en las mordidas cruzadas esqueltales posteriores irn dirigidos a aumentar el dimetro transverso del maxilar superior y llevar a la mandbula a una posicin centrada, previniendo de esta manera la disfuncin mandibular asociada y el desarrollo de asimetra facial 1 . La expansin se puede realizar con aparatologa fija o removible, elegida generalmente de acuerdo a la preferencia del operador, edad del paciente, estado de desarrollo de la oclusin biotipo facial y conducta 3 . Para realizar la expansin maxilar se utilizan dos mtodos: Expansin maxilar rpida. Expansin maxilar lenta.

Mordida cruzada dentoalveolar

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Las mordidas cruzadas dentoalveolares son causadas por factores dentarios, caracterizadas por la inclinacin de una o ms piezas dentarias y alteraciones del proceso alveolar que no afectan al hueso basal. Pueden afectar a un diente o a un grupo de ellos. La inclinacin resultara de la influencia de varios factores, adems de los anteriormente mencionados tenemos: 3

Traumatismos de la denticin primaria y permanente que causen desplazamiento de las piezas dentarias.

Retencin o persistencia de una pieza dentaria o raz temporaria. Diente supernumerario. Erupcin ectpica Dimetro inadecuado de la arcada.

Mordidas cruzadas funcionales

Son aquellas que se acompaan de un desplazamiento lateral de la mandbula en mxima intercuspidacin, sin desviacin en apertura o en posicin de reposo, manifestada por una discrepancia de la lnea media de los incisivos.

La maloclusin esta caracterizada

por un patrn anormal durante el cierre de la

mandbula. De esta forma, el nio al ocluir encuentra contactos prematuros, principalmente en caninos primarios y busca una posicin adaptativa para evitar esta interferencia, lateralizando la mandbula. Estas interferencias surgen generalmente como consecuencia de la falta de desgaste de las piezas dentarias primarias. Esto tambin puede ocurrir en pacientes con compresin leve de maxilar superior que provoque una oclusin cspide a cspide, generalmente asociado a disfunciones como:
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respiracin bucal, posicin baja lingual, succin digital, uso de chupete y otros hbitos, que por resultar una posicin antifisiolgica el paciente la corrige lateralizando la mandbula hasta obtener una relacin cspide-fosa 1 3 7 .

Etiopatogenia y formas clnicas

Una interferencia oclusal producida al final del cierre mandibular provocando un

movimiento deflectivo es el origen de la laterodesviacin (Chateau). Exiten muchas formas de laterodesviacin funcional de acuerdo a la etiologa 8 9 .

Laterodesviacin funcional por un solo contacto deflectivo

Son producidas debido a rehabilitaciones iatrognicas (Mongini y Schmid), sin la compensacin de la prdida de diente llevando a una mesioposicin (Chateau), o incluso hasta reconstrucciones de dientes sin la anatoma adecuada que guan la mandbula a una posicin asimtrica. Cuando ocurren estas restauraciones iatrognicas y persisten hasta el final del periodo de crecimiento, o incluso posterior, rpidamente se continan con sufrimiento de la articulacin.

Laterodesviacin funcional por mltiples contactos deflectivos

Son contactos producidos esencialmente en premolares y molares permanentes. Este es el caso de maxilares simtricos con endoalveolia, los cuales son responsables de una inestabilidad oclusal que obliga a la mandbula a reposicionarse (Cauthepe Fieux sndrome, descripto por Chateau)

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Formas secundarias de desarmonias esqueletales

Desarmonias esqueletales sagitales pueden provocar alteraciones en las relaciones transversales maxilomandibulares provocando desviaciones funcionales. Estas requieren de mecanismos de adaptacin o producen interferencias deflectivas. Estas formas son frecuentemente complicadas con sntomas articulares. (Moyers).

Caractersticas diagnsticas y semiolgica

La asimetra producida en la posicin de mxima intercuspidacin, desaparece en el resto de las posiciones y relacin cntrica. Mongini y Schmid hablan de seudo-asimetra facial.

Examinacin de los arcos

- Los arcos dentales generalmente son simtricos. - Los dientes se encuentran en correcta posicin y centrados en sus bases. - Frecuentemente, se pueden observar desarmonias en las dimensiones transversales de los arcos. - En otros casos una desarmona oclusal puede ser observada.

Examinacin del patrn de cierre

Durante el cierre interoclusal, se produce un desvo lateral. Examinacin de telerradiografas frontales

La mandbula es simtrica (O`Byrn). Esta debe ser tomada en posicin de descanso.

Examinacin neuromuscular

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El movimiento masticatorio en los casos de mordidas cruzadas posterior se encuentra invertido.(Mongini y col y Brin y col.) 8

Discusin
Frente a todo lo investigado se nos presenta el interrogante de que es lo que sucede con las laterodesviaciones durante el crecimiento si es que estas no son tratadas.

Desarrollo de la laterodesviacin funcional durante el crecimiento

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Evolucin hacia laterognacia

Mongini y Schmid, como as tambin Chateau, opinan que la persistencia de una

laterodesviacin funcional en el perodo de crecimiento puede provocar una mandbula laterogntica producto de un crecimiento adaptativo. Ellos suponen que en el lado donde el cndilo se encuentra en una posicin ms anterior, se incrementan las fuerzas tensionales lo que provoca un crecimiento ms importante de dicho cndilo, mientras que, en el lado de la desviacin, la disminucin del estiramiento muscular y los ajustes neuromusculares para proteger a la articulacin reducen el crecimiento esqueletal. Estos fenmenos, en su conjunto, son capaces de transformar una laterodesviacin funcional en una verdadera laterognacia. Estas hiptesis surgen a partir de los resultados de experimentos realizados en animales por Petrovic y col, McNamara y Bryn, Harvold y col, Woodside y col, quienes llegaron a la conclusin de que las fuerzas traccionales inducen al crecimiento condilar, mientras que las fuerzas comprensivas lo inhiben. Ahora bien, se nos presenta la pregunta de que si las conclusiones obtenidas por una estimulacin o inhibicin simtrica del crecimiento craneofacial pueden aplicarse a los fenmenos de crecimiento asimtrico 8 . Kilic y colaboradores, llegaron a la conclusin que los sujetos que poseen mordida cruzada unilateral posterior presentan cndilos asimtricos, es decir que la altura del cndilo y de la rama en el lado de la desviacin presenta menor altura que en el lado opuesto 9 . En hiptesis en una persona en crecimiento este desplazamiento puede cambiar el proceso de modelado de la mandbula y gradualmente produce una asimetra permanente estructural 10 . Un paciente adulto con una asimetra esqueletal puede ser la consecuencia de la persistencia de una adaptacin funcional. Las inferencias de los estudios en la frecuencia de la mordida cruzada posterior unilateral en varios grupos y los estudios de seguimientos de los sujetos no tratados indican que la mordida cruzada posterior unilateral temprana tiene un bajo rango de correccin espontnea. El hecho de que el funcional shift es raramente encontrado en adultos con mordida cruzada unilateral puede indicar que la adaptacin produce remodelacin de la ATM con el tiempo, dando lugar a una asimetra esqueletal.

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Pirtiniemi et al postula que la adaptacin completa de la articulacin temporomandibular en adultos con mordida cruzada posterior unilateral no se puede producir. En oposicin, Cohlmia al y O`Byrn et al demostraron que la ATM se adapta a los desplazamientos de la mandbula mediante crecimiento condilar o remodelado de la superficie de la fosa 10 . Por otra parte, en un estudio donde la muestra de adultos que presentaban mordida cruzada unilateral, O`Byrn y col, no observaron ms asimetras mandibulares que en el grupo control. Ellos sospecharon sin poder demostrarlo, la existencia de una adaptacin de las superficies de la articulacin temporomandibular 11 . Farella y col., partiendo de la premisa de que las mordidas cruzadas unilaterales son consideradas un factor de riesgo para las articulaciones temporomandibulares, realizaron un estudio en adolescentes y no encontraron una significativa asociacin entre las mordidas cruzadas unilaterales y el desplazamiento discal con reduccion 12 . Pellizone y col., realizaron un estudio evaluando los pacientes con resonancia magntica y sugieren que las mordidas cruzadas posteriores y los desplazamientos discales son sucesos independientes o que la magnitud del desplazamiento discal no es detectada por la resonancia magntica por lo menos en pacientes adolescentes. Otra explicacin podra ser que el potencial compensatorio del crecimiento asimtrico condilar y la remodelacin de la fosa articular pueden mantener al disco en su lugar. Pacientes adultos con mordida cruzada tienen estadsticamente ms asimetra dental transversal de la mandbula 10 . Estos argumentos no estn a favor de la teora de que las laterodesviaciones funcionales se transforman en laterognacias verdaderas durante el crecimiento. Aparentemente la persistencia de las laterodesviaciones, es seguida por un desplazamiento posterior del cndilo en el lado de la desviacin, el cual con el tiempo puede complicarse con un desplazamiento discal anterior. Bajo estas condiciones, las laterodesviaciones funcionales

pueden transformarse en desvos posicionales. De todas maneras todos los autores acuerdan en que es necesario una correccin temprana de las laterodesviaciones.

Datos clnicos

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De acuerdo con la hiptesis de que las laterodesviaciones funcionales pueden convertirse en laterognacias verdaderas durante el crecimiento, algunos autores han invertido la preposicin causa- efecto y consideraron que, en chicos, es posible corregir la laterdesviacin con un aparato funcional que pueda recuperar el crecimiento. (Mongini y Schmid) Se llego a la conclusin que para que el tratamiento sea exitoso, debe empezar antes que haya alcanzado el pico de crecimiento. Las laterognacias son caracterizadas por la existencia de compensaciones dentoalveolares. Eliminando estas compensaciones dentoalveolares ser un requisito indispensable realizar un tratamiento ortopdico con el propsito de corregir la discrepancia esqueletal. Esto podra explicar el xito de la teraputica en chicos pequeos donde las compensaciones no tuvieron tiempo de producirse 8 .

Tratamiento
En las asimetras funcionales, ni la movilidad articular ni la morfologa esqueletal estn alteradas. La mandbula es simtrica y la maloclusin debe ser encontrada en una desarmonia oclusal. Consecuentemente el propsito de la teraputica debe estar orientado al reestablecimiento de la morfologa oclusal favoreciendo a la masticacin y a la deglucin. Esta correccin puede lograrse en la manera que la posicin de mxima intercuspidacin sea posible

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en una relacin centrada de la mandbula. Esto puede hacer desaparecer los signos de la asimetra y generar la condicin indispensable para el reestablecimiento de la salud articular y la coordinacin neuromuscular.

Tratamiento con desgaste oclusal selectivo

El propsito es eliminar uno o ms contactos prematuros. Esta tcnica es de eleccin en ligeras deflexiones y muy localizadas interferencias.

En chicos

En denticin primaria, esta intervencin muchas veces es considerada suficiente (Moyers), no obstante se recomienda un tratamiento completo con la ayuda de mecanismos de expansin.

En adultos

Es necesario el uso de un articulador para poder visualizar bien y poder predecir la correccin. Los ajustes oclusales en los adultos no solo consisten en la eliminacin de los contactos prematuros porque deben no modificar la dimensin vertical y distribuir armoniosamente los contactos oclusales. Si en el articulador, se modifica la dimensin vertical inevitablemente es preferible acudir a un tratamiento ortodncico.

Tratamiento ortopdico
Laterodesviacin funcional asociada a un dficit en la dimensin transversal

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Su etiologa es frecuentemente relacionada con alguna disfuncin como deglucin atpica, respiracin bucal, etc. El tratamiento ortopdico debera comenzar teniendo en cuenta como estn estas funciones. La expansin del maxilar superior es el aspecto ms importante del tratamiento. El diagnstico morfolgico realizado previamente nos permite identificar los sectores que deben ser desplazados. La correccin puede lograrse con la ayuda de un arco transpalatino o de un Quad Hlix. Cuando la expansin es suficiente, es sabido que la mandbula recupera espontneamente su posicin en relacin cntrica. Mongini y col evidenciaron en chicos con mordida cruzada posterior una modificacin de la cintica masticatoria despus de realizada la correccin. Brin y col. notaron que la adaptacin neuromuscular a la posicin anormal de la mandbula persiste durante un perodo de seis meses despus del perodo de contencin en el 50 % de los casos. Estas observaciones justifican la indicacin concomitante de una reeducacin neuromuscular de la funcin masticatoria.

Laterodesviacin asociada a una discrepancia anteroposterior

Los tratamientos ortopdicos de las laterodesviaciones funcionales complicadas con problemas sagitales tienen la misma secuencia de tratamiento. En las clase II esqueltales, el crecimiento puede ser estimulado con un activador.

Tratamiento ortodncico
El tratamiento ortodncico esta indicado cuando los dientes permanentes son los responsables de la deflexin y el desgaste selectivo es insuficiente combinacin de ortodoncia y ciruga ortogntica 8 . o provoca demasiada

mutilacin. En algunos casos ms severos ser necesario para la completa resolucin la

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Expansin y disyuncin
El mtodo para corregir las discrepancias transversales entre las arcadas superior e inferior se llama expansin-disyuncin, si bien permite ganar espacio la principal indicacin es la mordida cruzada posterior. Siguiendo con el esquema de Ricketts, el espacio obtenido con la expansin esta de acuerdo con el siguiente esquema (Fig. 1):

El aumento de la distancia entre caninos de 1mm aumenta la longitud alveolar 1mm.

El aumento de la distancia entre los primeros premolares de 1mm aumenta la longitud alveolar 0.75mm.

El aumento de la distancia entre los segundos premolares de 1mm aumenta la longitud alveolar 0.50mm.

El aumento de la distancia entre los primeros molares de 1mm aumenta la longitud alveolar 0.25mm.

Figura 1

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La expansin y la rotacin mandibular

De acuerdo con Ricketts la expansin influye en la rotacin mandibular. Desde la posicin de mordida cruzada posterior a la posicin de borde a borde de cspides molares la mandbula post-rota 2 y desde la posicin de borde a borde hasta la posicin de oclusin normal, la mandbula anterota 1. De esta forma la expansin provoca una post-rotacin final de 1 pero esto solo se verifica en los casos en que la expansin se realice en forma rpida y con control de torque molar. La expansin lenta permite la extrusin dentaria provocando una post-rotacin final de 2 y la expansin sin control de torque molar puede provocar una postrotacin an mayor debido al descenso de las cspides fundamentales (palatinas superiores) que son las que mantienen la dimensin vertical.

La post-rotacin mandibular provoca:

Disminucin del overbite.

Aumento de la dimensin vertical facial.

Retrusin del mentn provocando:

1. aumento del overjet.

2. perfil ms convexo.

3. perfil ms retrudo.

Por este motivo en casos de mordida profunda anterior esta ms indicada la expansin lenta con placas activas o Quad-helix y en casos de overbite normal o mordida abierta anterior esta indicada la expansin rpida palatina o la disyuncin para mejor control vertical y del torque molar.

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Indicaciones y limitaciones
En el maxilar inferior es imposible la disyuncin porque la sutura medio sinfisiaria termina su crecimiento a los 6-7 meses de vida extrauterina, aunque podra realizarse un tratamiento con distraccin sea. Para mantener las coronas de los molares y premolares inferiores sobre el hueso basal y asegurar la estabilidad, la expansin inferior estar limitada a un enderezamiento de premolares y molares, es decir, a la correccin del torque negativo de los mismos. Normalmente no hacemos expansin inferior para ganar espacio, pero se puede indicar en casos con torque negativo molar y curva de Wilson profunda. En la figura 2 se puede observar un caso con torque negativo de los molares inferiores y curva de Wilson profunda que provocara interferencias en el lado de balance durante el movimiento de lateralidad. Por este motivo, en estos casos esta indicada la expansin inferior (enderezamiento molar , correccin de torque negativo) para nivelar la curva de Wilson (Fig. 3). Si una vez terminada la nivelacin de la curva de Wilson se produce mordida cruzada posterior, se deber realizar expansin rpida superior (Fig. 3).

Figura 2

Figura 3

En la figura 4 se pueden observar distintos tipos de relaciones transversales posteriores:

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1. Mordida normal.

2. Mordida cruzada bilateral.

3. Mordida cruzada unilateral.

Figura 4

La indicacin para expansin del maxilar superior es la mordida cruzada posterior. La primera consideracin con respecto al aumento transversal de la arcada superior es estudiar el torque de los molares superiores. Las dos posibilidades son:

Mordida cruzada bilateral posterior con torque negativo (Fig. 5).

Mordida cruzada bilateral posterior con torque positivo (Fig. 6).

Figura 5

Figura 6

En el primer caso, mordida cruzada posterior con torque molar negativo, esta indicado realizar expansin porque se aumenta el torque (Fig. 7), mientras que con torque molar inicial

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positivo es preferible la expansin rpida o la disyuncin, porque mantiene mejor el torque molar durante el aumento transversal (Fig. 8).

Figura 7

Figura 8

Otra consideracin importante es la diferenciacin entre mordida cruzada unilateral anatmica y funcional. La mordida cruzada unilateral posterior anatmica puede estar provocada por:

Asimetras del maxilar superior (normalmente asociadas a asimetras faciales).

Asimetras del maxilar inferior (de cndilo, rama o cuerpo mandibular).

Trastornos de la articulacin temporo-mandibular (ATM).

Una vez descartada la patologa de ATM, la mordida cruzada unilateral posterior asimtrica se corrige con expansin asimtrica. La mordida cruzada unilateral posterior funcional se corrige con expansin simtrica y reposicin mandibular a RC (Fig. 10). En denticin mixta tambin esta indicado realizar el desgaste de las cspides de los molares temporarios que estn cruzados para facilitar la correccin 13 (Fig. 11).

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Figura 10

Figura 11

Disyuncion
La disyuncin es un procedimiento ortopdico que consiste en separar y desunir los dos segmentos que forman el maxilar superior por medio de fuerzas, permitiendo la neoformacin sea en el espacio que queda libre entre los bordes de la separacin, siendo una teraputica modeladora de la sutura media palatina y tercio medio de la cara. Las suturas son uno de los puntos primordiales del crecimiento facial, son de origen membranoso y no tienen potencial de crecimiento, crecen por excitaciones funcionales o mecnicas. Y esto nos interesa desde el punto de vista de nuestra teraputica por que nosotros realizamos excitaciones mecnicas y el hueso responde de esta forma. Como la sutura palatina media juega un rol fundamental en la expansin rpida del maxilar debe ser examinada al detalle. Melsen describi la morfologa de la sutura medio palatina y su desarrollo post-natal basndose en autopsias humanas y biopsias realizados en nios.

A)- En la infancia la sutura palatina en forma de Y.

B)- Durante el comienzo de la adolescencia tiene forma de T.

C)- Al final de la adolescencia aparecen pequeas zonas de puentes seos a travs de las suturas.

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El rol de la sutura medio palatina en el crecimiento transversal del maxilar superior esta discutido en el sentido que para algunos autores (Enlow, Scott, Delaire) se agotan en los primeros aos de vida. Para otros como Bjork continua hasta despus de la pubertad segn Gianni (1980) la sutura medio palatina crece un milmetro por ao hasta los cinco aos, despus de ese perodo crece 0,5 milmetro por ao hasta terminar la pubertad sucesivamente el crecimiento restante es de 1,5 milmetros. Debemos saber cundo y en qu momento ocurre la sinostosis para realizar la disyuncin rpida del maxilar. Person (1973 -1976) realiz estudios histolgicos y comprobaron que la sutura que ms temprano se cerr fue en una chica de 15 aos, mientras que la sutura que ms tarde se haba osificado fue en una chica de 27 aos. En general entre los 15 y 19 aos aparecen espculas de hueso pero estos pueden ser removidos por los osteoclastos. Person y Thilander demostraron que el cierre de las suturas intermaxilares y palatina transversa del maxilar superior comienza generalmente a la misma edad aunque no progresa en el mismo grado que el cierre de las dems suturas de la calota craneana cuando hablamos de disyuncin existe un consenso en la literatura cuanto mayor sea la edad del paciente peor ser el pronstico. Edad: Esta teraputica la realizamos en pacientes de 5 a 15 aos casi en un xito del 100 %. Despus de esta edad el xito disminuye ya que aumenta la imbricacin de los suturas. La calcificacin de las suturas se extiende hasta los 30 aos aproximadamente pero tanto la nter

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digitacin como la resistencia del macizo crneo facial actan como traba para la disyuncin. En estos casos debemos recurrir a la disyuncin quirrgica. Para comprobarlo realizamos radiografas oclusales para evaluar el estado de la sutura medio palatina y radiografas carpales.

Vista

oclusal

durante

la

disyuncin palatina. Se observa separacin de la sutura, siendo mayor en la zona anterior;

rotacin lateral de los procesos platinos, remodelacin,

movimiento lateral y rotacin de los segmentos dentarios

superiores.

Vista frontal al comenzar la disyuncin palatina. Se

aprecia el patrn triangular de los movimientos ortopdicos y ortodncicos. Los cambios ortopdicos separacin rotacin de incluyen sutural los con

procesos

maxilo-palatinos, incremento del dimetro transversal de las fosas nasales y subsecuente remodelacin sea 14 .

Resumiendo:
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Indicaciones para expansin inferior:

Nivelar la curva de Wilson para evitar interferencias de balance durante el momento de lateralidad.

Indicaciones para expansin asimtrica superior:

Mordida cruzada unilateral posterior anatmica con torque molar negativo.

Indicaciones para expansin simtrica superior:

Mordida cruzada unilateral posterior funcional con torque molar negativo.

Mordida cruzada bilateral posterior funcional con torque molar negativo.

Indicaciones para expansin rpida palatina o disyuncin:

Mordida cruzada posterior uni o bilateral con torque normal o positivo.

Muy importante:
1. Se debe tomar en cuenta que la expansin postrota la mandbula disminuyendo el overbite.

2. La expansin rpida postrota la mandbula 1.

3. La expansin lenta postrota la mandbula 2.

4. La expansin con aumento de torque de los molares superiores desciende las cspides palatinas de los molares provocando una postrotacin todava mayor.

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5. De esta forma la expansin lenta esta ms indicada en pacientes braquifaciales con mordida profunda y la expansin rpida en pacientes dolicofaciales con mordida abierta anterior si adems presentan mordida cruzada posterior.

6. Los estudios de Zafer Sari y colaboradores demuestran que la expansin palatina rpida se debe realizar lo antes posible para lograr mayores cambios.

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Aparatologa utilizada
Placa activa superior de expansin simtrica
Consta de:

Dos retenedores Adams.

Un arco vestibular Schwarz.

Un tornillo de expansin con corte sagital medio de la resina.

Se puede agregar todo tipo de resortes. Activacin: de vuelta del tornillo una o dos veces por semana.

Placa

activa

superior

de

expansin

asimtrica
Consta de:

Dos retenedores Adams.

Un arco vestibular Schwarz.

Un tornillo de expansin con corte asimtrico de la resina.

Una aleta de resina en el lado contrario donde se indica la expansin.

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Activador Abierto Elstico de Klammt

El activador clsico segn Andresen y Hupl sigue siendo el aparato por excelencia para lograr avance mandibular y levantamiento de mordida en pacientes con sobremordida horizontal y vertical aumentada. Igualmente puede ser usado en laterognatas. Este aparato, originalmente denominado como Monobloc, no contiene ningn elemento para activar y se disea lo mas delicado posible. Las espigas de retencin no tienen la tarea de anclar el aparato, que en su funcin original esta ideado como aparato de ejercicio, sino que solo deben anclar al mximo los molares 16 .

Expansor palatino
Es un aparato prefabricado, conocido tambin como expansor de Arndt. Esta construido con dos barras palatinas de alambre de NiTi termoactivable que se unen en sus extremos a travs de un conector de acero inoxidable. Cada conector relaciona adems otros dos

componentes del aparato: los brazos laterales y las llaves de anclaje. Estos dos elementos estn construidos en acero.

Los brazos laterales son los que transmiten a los dientes del sector lateral las fuerzas producidas por las barras de NiTi. Al ser de acero, su estructura permite una serie de manipulaciones con la finalidad de adaptarlos a diferentes necesidades.

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Las llaves de anclaje, tambin de acero, son el elemento de acople con los tubos palatinos de los molares. El aparato fue fabricado en ocho tamaos que incrementan 3mm. El tamao se elige basndose en las medidas de la anchura intermolar de los modelos de estudios pre-tratamiento desde la enca del surco lingual del molar superior al surco lingual opuesto, aadiendo 3-4mm de la medida obtenida. Este aparato se puede adaptar directamente en boca debido a las caractersticas del NiTi utilizado para su construccin, que es termoactivable. Provocando el enfriamiento de las barras transversales, estas pierden totalmente su nivel de carga y hacen sumamente fcil su insercin en los anclajes palatinos. La temperatura bucal provoca la recuperacin de la tensin del NiTi y le devuelve la memoria de forma. Esta memoria elstica hace innecesaria cualquier tipo de manipulacin en el sentido de la expansin. Su activacin depende del grado de compresin que sufran las barras palatinas.

Ventajas
12345No requiere ajustes por parte del paciente y es de fcil control por parte del operador. Puede ser programado para realizar exactamente la expansin necesaria. No requiere ajustes frecuentes por parte del operador. Es muy efectivo para realizar expansin de la arcada a nivel dentoalveolar. Es tambin muy efectivo para la rotacin distal, el torque y el control vertical de los

molares. 678Puede instalarse en primeros y segundos molares alternada o simultneamente. Puede utilizarse como elemento de anclaje. Se instala directamente y no requiere procedimientos de laboratorio. Esto reduce

costos y ahorra tiempo. 91011Produce fuerzas ligeras, suaves y continuas. Su activacin en muy controlada y elimina el riesgo de sobreexpancin. Durante la expansin mantiene el control del torque molar.

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Las figuras siguientes grafican la expansin. 15 .

Arco lingual activo

Es el aparato equivalente al Quad-helix que se utiliza en el maxilar inferior. Tambin se puede usar soldado a bandas o removible con cajetines linguales.

Arco lingual activo con mini tornillo de expansin

Para facilitar la activacin se puede soldar un mini tornillo de expansin que resulta muy efectivo. Activacin: de vuelta del tornillo una o dos veces por semana.

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Tornillos para expansin palatina rpida (EPR) o disyuncin de adhesin directa

Los aparatos utilizados para EPR o disyuncin son los mismos. Depende del grado de activacin si se conseguir expansin rpida (con mejor control sobre el torque molar y menor postrotacion mandibular) o disyuncin.

Uno de los aparatos mas utilizados es el Hyrax que esta compuesto por 4 bandas (primeros molares y primeros premolares) y un tornillo soldado a las 4 bandas con alambres de unin entre bandas premolares y molares. El mayor inconveniente de este aparato es que los dos premolares y los dos molares deben estar paralelos para poder conseguir el cementado del aparato.

Estos aparatos producen fuerzas transversales intensas sobre los sectores alveolodentarios laterales de la arcada superior. Debido a la magnitud de estas fuerzas no se produce movilizacin de las piezas dentarias de anclaje y estas actan directamente abriendo la sutura mediopalatina y por transmisin de fuerzas, estimulando el entorno sutural del maxilar superior.

Los resultados obtenidos con expansores con bandas o de adhesin directa son aproximadamente iguales segn los estudios de Reed, Gosh y Nanda.

Efectos
Si bien la disyuncin solo puede utilizarse en casos de mordidas cruzadas esqueltales, son varios los efectos favorables que produce.

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Michelotti AIodice GMilani SMartina R

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