*, SALUD CENAPRECE wy @ CUESTIONARIO FACTORES DE RIESGO Nombre: Domicilio: Cuenta con Seguridad Social _ SIMS NOIBIIMSSMEISSSTE Ill OTRC Sexo: Fecha: mai iTiene Diabetes y no lo sabe? PESO (kg) eaters a ree ae respuesta que se adapte asupscieate. [BT LMC. (kg/m 1, SuIMC se ubica en: ‘Normale, Sobrepeso=S, Obeso=10 en 2.Cin 46 Mujer 2 80cm Hombre > 90cm 3. Normalmente hace poco 0 nada deeercicio z ‘Golo para menores de 65 afios) = 4, Tiene entre 45 a 64 alos de edad 5 5. Tiene 65 o més alos de edad > 6. Alguno de sus hermanos pedece o padecib é diabetes mellitus 7. Alguno de sus padres padece © padecié t dizbotes mellitus 8. Si es mujer y ha tenido algtin bebé con mis 1 de 4 kg, de peso al nacer 60.8 624 ee ee Leal Te 2 sss 65.3 os sis |ios2| 1050 Semen Co eee ere nea | | MOMMA MSMEMIEM 160 638 670 472 o4.1 |107.3 1076 ois 1.66 | 51.0 | 68.6 | 689 964 | 109.9] 1102 Sie oa aOR 4x 52.2 708/706 s44 847/985 93.8 1128) 29 laborer Haga ladctennieacn de eer en sangre yan ll estado | fara ogni, pratiuc eos de vida saludbley opt la 170 |s35| 720/723 | 864 | 86,7 | 100.9101] 15.3) 1186 deteeminaion en un ao. rte el asattra Presenta mucka sed, orina mucho o tiene mucha hambre? 1.74 |86.0| 784| 78.7 | 90 |s08 Si] er 92.6 | 92.9 lice la determinacién de azicar en sangre Se teceaie ancy 1.78 | 58.6 94.7 | 95.1 Cemererav in ra? {ors go. joo |itsi sis] 132] 123 Mano fa 7. 101.2) 101.6 118.2] 118.5] iets 1384 ee ee POSITIVA: Si su prucha de Glucemia Capilar fue # | 135-249) aaa oe ee ee ee ae ayo eect ractique otra prueba en ayuna!