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PSICOTERAPIA DE APOYO Alberto PERALES INTRODUCCIN La psicoterapia, en general, puede ser definida como la modificacin de la conducta anormal y la promocin

de conductas normales por medios psicolgicos y actitudinales adems de la utilizacin de experiencias correctivas. Toda psicoterapia es siempre transaccional*, en el sentido que los procesos psicolgicos van producindose circularmente, de terapeuta a paciente y viceversa, en virtud de innumerables transacciones. Por ello, expertos en el rea sealan que, cuando el tratamiento psicoteraputico tiene xito, tanto el paciente cuanto el terapeuta se enriquecen madurativamente al calor de la intensa y singular relacin que entre ellos se establece. Wolberg LR, clasifica las psicoterapias en tres grandes grupos: de Apoyo, Reeducativas y Reconstructivas. Sorprende, sin embargo, que en la vasta literatura existente sobre el tema, el concepto de Psicoterapia de Apoyo no haya sido an definido con claridad. La investigacin en este especfico campo es prcticamente inexistente. Tesis fundamental del presente captulo es que la Psicoterapia de Apoyo, como tcnica de relacin humana, est inmersa en todo acto mdico. Su valor instrumental y teraputico es aplicable a pacientes de cualquier especialidad. Constituye, adems, una tcnica especfica, sirviendo de sustento bsico para todas las otras tcnicas psicoteraputicas ms especializadas. CONCEPTO Es una tcnica teraputica psicolgica, basada en una relacin emocional mdico-paciente positiva, en la que el terapeuta despliega una actitud receptiva de constante aliento con la finalidad de mitigar o eliminar emociones psicotxicas ** (angustia, clera, vergenza, culpa) conducente, fundamentalmente, al alivio sintomtico y a la resolucin de problemas (estresores) actuales. Estimula inespecficamente, adems, la actualizacin de las potencialidades del paciente. Es una terapia de Yo a Yo, que se realiza cara a cara. * El trmino transaccional no tiene, en este contexto, ninguna relacin con el enfoque del Anlisis Transaccional que utiliza consideraciones de otro encuadre. ** El trmino "psicotxico"se usa figuradamente en el sentido de aquella emocin, normal en su calidad pero anormal en su duracin, frecuencia o intensidad, adems de inadecuada descarga, con efectos nocivos para el organismo o la conducta adaptativa. SINONIMIA De soporte, de apoyo emocional, catrtica, de sostn, paliativa.

CONCEPTOS DE NORMALIDAD Y ANORMALIDAD TILES A LA PSICOTERAPIA. A. Perales, R. Len y J. E. Mezzich (1989) han sealado que en el campo de la Salud Mental se asume que todos los seres humanos tienen reas normales y anormales en su personalidad, o, si se prefiere otra terminologa, reas no conflictivas y conflictivas o maduras e inmaduras. La normalidad y la anormalidad absolutas en psiquiatra son utopas clnicas. La normalidad y anormalidad reales dependen, ms bien, del balance resultante, positivo o negativo, de la interaccin entre las partes sanas y enfermas del sujeto. La Psicoterapia de Apoyo, al alentar al paciente y ayudarle a enfrentar las situaciones de conflicto, trabaja fundamentalmente con las reas sanas del Yo. Al sostenerlo, inevitablemente promueve su maduracin, tanto por medio del modelo ejemplar y afectivo del terapeuta cuanto por la gua adecuada de enfrentamiento a sus problemas. PROCEDIMIENTOS 1. RELACIN MDICO-PACIENTE Se logra, fundamentalmente, en base al genuino deseo de acercamiento emocional de parte del terapeuta y de su capacidad de empata, lo que significa vivenciar los sufrimientos del paciente manteniendo la necesaria distancia y objetividad. Constituye, en realidad, la piedra angular de todo tratamiento psicoteraputico. La relacin emocional debe establecerse desde la primera entrevista, catalizando su desarrollo durante la toma de la historia clnica con simples procedimientos, tales como: a) Escuchar atentamente, evitando interrupciones innecesarias. b) Ejecutar movimientos de vaivn ntero-posterior de la cabeza en seal de asentimiento comprensivo, en los momentos pertinentes del dilogo. c) Establecer contacto visual, acogedor y afectuoso. d) Desarrollar una actitud de profundo respeto humano por el paciente, sin diferencias de raza, credo, condicin socio-econmica, cultural o filiacin poltica. 2. ESTIMULAR LA VERBALIZACIN DE LOS SENTIMIENTOS. La funcin catrtica de la psicoterapia de apoyo por medio de la verbalizacin de las emociones es, en s misma, altamente teraputica; mejor aun, si el paciente encuentra aceptacin comprensiva que contrasta con la que viene sintiendo derivada de sus autoreproches. El terapeuta utiliza toda oportunidad para reforzar la sensacin de comprensin emptica, lo que incrementa la intensidad de la relacin emocional. En este clima de confianza puede, adems, clarificar la vigencia de los verdaderos sentimientos en juego, ayudando al paciente a reconocerlos y asimilarlos y, consecuentemente, facilitar su descarga a travs de las vas normales de expresin. Un ejemplo es el siguiente:

Una mujer de 35 aos, casada, viene a la consulta por un cuadro depresivo luego de haberse sometido a un aborto provocado, interrumpiendo la gestacin del que, de haber nacido, hubiera sido su quinto hijo. Describe sus sentimientos de tristeza al mismo tiempo que intercala lo que parecen ser razones no muy convincentes para ella; dice: Paciente: "Ya tenemos cuatro nios, el dinero no alcanza y mi esposo no puede lograr un trabajo mejor... No s que siento por m misma." Terapeuta: (Dando apoyo con su silencio y actitud comprensiva, permite que verbalice sus emociones sin interrumpirla, establece contacto visual emptico al mismo tiempo que ejecuta movimientos de vaivn anteroposterior de la cabeza cuando nota que la paciente est por detener su discurso para evitar el llanto). "Comprendo cun culpable se siente...", dice (focalizando en el verdadero sentimiento y estimulando su verbalizacin). La paciente no puede contener las lgrimas y, desde ese momento, dirige el examen de s misma a la culpa que subyace a las autoacusaciones y crticas que viene hacindose desde que ocurri el aborto; descarga, as, catrticamente (verbalizacin y llanto) sus emociones psicotxicas. 3. SEALAMIENTO CONTINUO DE LA REALIDAD. Cuando un paciente est agobiado por sus conflictos, con frecuencia su sentido de crtica y percepcin de la realidad se afectan, generando as, ms angustia y, como consecuencia, un gradual desconcierto frente a las decisiones. El terapeuta debe, por consiguiente, reforzar continuamente el principio de realidad, pues, al hacerlo, refuerza los lmites reales del Yo ayudndolo, con sealamientos pertinentes y en algunas ocasiones con consejo directo, a la discriminacin de estmulos y toma de decisiones. Veamos un ejemplo: paciente de 55 aos, casado en segundas nupcias con una mujer 25 aos menor; viene padeciendo de episodios depresivos-paranoides y celos patolgicos. En una de las sesiones, luego de narrar una serie de observaciones sobre la posible infidelidad de su esposa, finaliza con este comentario: Paciente:"Mi mujer lo miraba a los ojos (refirindose a un tercero) y al parpadear dos veces le indic que lo vera a las dos. Me hice el que no me d cuenta, pero a las dos en punto, sin que ella lo notara, me par en la esquina de mi casa para seguirla cuando saliera para la cita. Estuve una hora esperando y mi mujer no apareci". Terapeuta: (Sonriendo afablemente) "Comprendo su temor de comprobar tal sospecha, pero no le parece que su imaginacin lleg esta vez demasiado lejos? (El terapeuta acepta el sentimiento del paciente, pero al hablarle de su "imaginacin " le est claramente sealando que su deduccin slo puede aceptarse en el terreno de la fantasa). La respuesta inmediata del paciente fue una expresin de sorpresa, luego, una mirada reflexiva, y el comentario. "Por qu se me vendrn esas ideas que son como obsesiones y no las puedo sacar de mi cabeza?" (Buen indicio que el Yo ha vuelto a tomar distancia objetiva frente a lo verbalizado y a restablecer su sentido de realidad, con el alivio consiguiente).

4. ALENTAR EL SENTIMIENTO DE ESPERANZA REAL. Por medio de la actitud del terapeuta, y que refleje genuina confianza en sus mtodos y en la capacidad adaptativa del paciente. Ello no significa derrochar palabras de falsa bienaventuranza, sino el optimismo sensato de quien analiza una situacin, por complicada que sea, poniendo nfasis en lo positivo y buscando mejores opciones. 5. SATISFACER LA NECESIDAD DE DEPENDENCIA Y COMBATIR EL SENTIMIENTO DE SOLEDAD. Sobre todo al comienzo del tratamiento es necesario tener en cuenta que todo paciente, afectado psicolgicamente, est necesitado de un punto de apoyo que le ofrezca seguridad consistente. Suele ser muy til para ello fijar un esquema regular de citas que le permita sentir la seguridad de que, en la fecha indicada, contar con un tiempo y espacio propios en los cuales el terapeuta podr escucharlo y cotejar con l las vicisitudes ms importantes de su existencia. Hay situaciones crticas en las que suele ser conveniente extender el ofrecimiento de apoyo ms all del recinto formal del consultorio, verbigracia, en los pacientes que presentan ideacin suicida sin haber llegado al intento (que es criterio de hospitalizacin). En tales casos, resulta muy til, sobre todo al final de la consulta, un comentario como el siguiente: "Nos veremos la prxima semana (se precisan da y hora), pero si fuera necesario que nos veamos antes, hgamelo saber, que har todo lo posible para darle una cita ms prxima. Si ocurriese algo que Ud. considere urgente, puede llamarme por telfono a cualquier hora." (El terapeuta expresa, as, un mensaje de disposicin continua, brindando su ayuda real como un Ego auxiliar permanente). Contra lo que pudiera pensarse, que tal procedimiento exponga al terapeuta al riesgo de recibir continuas llamadas que perturben sus labores, en la experiencia del autor, tal eventualidad ha sido la excepcin. Las ventajas son, por el contrario importantes. Veamos: A un paciente de 38 aos, profesional, que en su primera consulta haba manifestado ideacin suicida, aunque no intentos, le hice el comentario final que he sealado ms arriba. En la madrugada del da siguiente me despert el timbre del telfono, era l. Habl durante varios minutos de quejas imprecisas que aparentemente no justificaban la llamada, especialmente a dicha hora. Posteriormente, en el da de su cita, me relat que ella obedeci a que las ideas suicidas se le repetan insistentemente (lo que no coment en su llamada). Sinti necesidad de escuchar mi voz, y, al mismo tiempo, probar "si realmente era cierto que poda contar conmigo en cualquier momento". Lo que le dije en la breve conversacin telefnica, pero, ante todo, el tono afable de mi voz, sin visos de rechazo o impaciencia, lo haban calmado y convencido de que an tena esperanzas si iniciaba el tratamiento". Una actitud como la descrita disipa mucho la ansiedad del paciente, hacindolo sentirse realmente acompaado y teraputicamente dependiente. Ms adelante, en el curso del tratamiento, cuando ya se ha logrado el equilibrio emocional necesario, tal dependencia puede ser administrada con lmites ms firmes. El nico secreto para lograrlo es que el ofrecimiento de disposicin teraputica sea genuino, pues no hay nada ms destructivo en psicoterapia que ofrecer ayuda de palabra y desmentirla grotescamente con los actos.

6. COMBATIR EL SENTIMIENTO DE "NO PUEDO" Y ALENTAR LA AUTOAFIRMACIN. La intensidad de la reaccin emocional depende no tanto de los elementos reales que la causan sino de la manera cmo el paciente percibe la situacin y, particularmente, de su sentimiento de impotencia para alterarla en su beneficio. En terapia de apoyo hay que enfatizarle al paciente, cuantas veces sea posible, que el problema no radica en que no puede, sino en que no sabe como resolver la situacin. El terapeuta ayudar a tomar iniciativas de nuevas rutas de salida y apoyar que el paciente las ensaye. Todo xito logrado en tal tarea debe ser recompensado verbal y afectivamente. En tal sentido, el terapeuta es gua y, a veces, modelo de accin. Puede, incluso permitirse la flexibilidad de descubrir un poco su persona comentando como resuelve l ciertas situaciones similares y ensear, con el ejemplo, modelos ms asertivos. Veamos: Un paciente ulceroso de 43 aos de edad, es padre de 3 hijos adolescentes y esposo de una mujer dominante y posesiva. Una de sus continuas quejas es que en su casa nadie le hace caso, esto lo resiente profundamente y agrava sus sntomas digestivos. Al promediar una sesin aade: Paciente: "Y los malcriados de mis hijos no me dejaron ver mi programa favorito de T.V., pues trajeron a la habitacin el tocadiscos y se pusieron a bailar. Mi mujer estaba sentada y pareca gozar con la situacin. Como no me hacan caso, ni se callaban, tuve que salirme". (Por supuesto, lleno de ira y, poco despus, con mayores molestias gstricas).

Terapeuta: "Cuando eso ocurre en mi casa suelo levantarme y en voz firme digo, este es el cuarto de la T.V., si desean bailar tienen que hacerlo en la otra habitacin. Por lo tanto, escojan, o ven la una o hacen lo otro, y apago las dos cosas esperando la respuesta".

7. COMBATIR LOS FALSOS CONCEPTOS, REASEGURANDO Y CORTANDO EL CIRCUITO VICIOSO DE SNTOMA-IDEA-TEMOR.

Un paciente puede consultar por diversas quejas somticas que, a su criterio, pueden ser evidencia de grave dolencia fsica (todo paciente que consulta lo hace con su propio y fabricado diagnstico). Psicoterapia de Apoyo significa tomar el tiempo necesario para explicar y corregir los conceptos errneos respecto al probable mal, otorgndole bases lgicas para romper la ligazn ya establecida entre el sntoma fsico-idea de grave enfermedad orgnica-temor, rompiendo, as, su reverberacin. Si los mdicos se tomaran el tiempo necesario para cumplir con tal tarea en las primeras entrevistas, aliviaran de mucho sufrimiento a sus pacientes, brindando el apoyo y la tranquilidad que da el conocimiento real de la situacin.

8. ALENTAR LA SOCIALIZACIN Y LA EXTERIORIZACIN DE INTERESES. Toda psicoterapia es un proceso educativo de socializacin. Esta, de por s, es teraputica. Debe, por ello, alentarse al paciente a reasumir actividades placenteras que antes de la enfermedad le eran caras y, si tal eventualidad no fuera posible, animarlo a iniciarse en nuevas reas de recreacin. 9. UTILIZACIN ADECUADA DEL AMBIENTE. Persigue remover o neutralizar los estmulos externos que funcionan como fuentes de estrs, utilizando, creativamente, los potenciales del entorno y la colaboracin de los "otros significativos" con el propsito de reforzar los sistemas de soporte social del paciente. A diferencia de algunas dcadas atrs, no existe ningn impedimento para combinar la psicoterapia de apoyo con otras tcnicas de tratamiento, siendo frecuente que, en la prctica clnica, se la complemente con medicacin coadyuvante. INDICACIONES La terapia de apoyo est indicada en toda enfermedad, aunque con diversos grados de urgencia o prioridad. Es, adems, bsica en enfermedades somticas crnicas con el propsito de adaptar al paciente a su dolencia, al pronstico de la misma y a las limitaciones o secuelas inevitables. Ella se torna imprescindible y preferente en las enfermedades terminales, muchas veces como verdadera preparacin para enfrentar la muerte. CONTRAINDICACIONES Aunque Wolberg seala que no conviene en pacientes que presentan problemas con la autoridad, de competencia con la misma o de rechazo de la dependencia, en mi experiencia slo he encontrado una contraindicacin vlida: que el terapeuta no tenga tiempo o deseos de hacerla. Estos sentimientos de rechazo que, a veces, consciente o inconscientemente puede experimentar el terapeuta frente a determinados enfermos, es lo que se denomina contra-transferencia. Si sta resulta de tal intensidad que impide un adecuado trabajo psicoteraputico, por el bien del paciente, debe referrsele a otro colega que, no teniendo tal problema, pueda ayudarlo con mayores posibilidades de xito. MECANISMOS DE ACCIN Como habamos mencionado anteriormente la investigacin en este campo es muy escasa. A la falta de datos conviene avanzar ciertas hiptesis que pudieran servir de posibles rutas de indagacin. Sealaremos las ms pertinentes: 1. LA TEORA DE LA DESMORALIZACIN El sndrome de desmoralizacin planteado por Jerome Frank y operacionalizado por Dohrenwend Dohrenwend, constituye un cortejo sintomtico muy similar al depresivo aunque, segn su autor,

sin base biolgica. Frank plantea que todo paciente que requiere psicoterapia lo hace siempre en un estado desmoralizacin. La psicoterapia de apoyo, al combatir este sentimiento, producira la mejora sintomtica. 2. LA TEORA DEL ESTRS Selye propuso su Teora General de Adaptacin como elemento bsico de la lucha por la vida y el mantenimiento de la armona del ser humano con sus ambientes, interno y externo. El grado de tensin (estrs) que de ello resulta puede convertirse en distrs (generador de malestar inespecfico) y prembulo de diveras patologas. La psicoterapia de apoyo actuara tambin en forma inespecfica disminuyendo el estrs por medio de la asesora al yo para identificar y manejar los estresores respectivos. 3. LA TEORA DEL SOPORTE SOCIAL En el marco de la Teora de Sistemas se vincula y engarza con las dos anteriores a un nivel subyacente: El soporte social es elemento indispensable en el desarrollo madurativo del ser humano. Se sabe que ste, para mantener su nivel normal de funcionamiento debe tener, por lo menos, una relacin dual significativa. La gran mayora de pacientes que requieren psicoterapia lo hacen, como ya hemos advertido, en un estado de desmoralizacin y de estrs que vienen superando sus mecanismos de resistencia. En este desbalance negativo, vinculado al mayor estrs que soporta el Yo y a una menor efectividad de los mecanismos de soporte, la relacin dual significativa que, como hemos dicho, constituye la mayor fuente de soporte emocional en el ser humano, muestra en estos casos signos de fracaso. De este modo, la relacin emocional que el terapeuta establece con el paciente formando la ALIANZA TERAPUTICA, debe constituir para este ltimo, su relacin dual ms significativa ejerciendo su accin inhibidora de ansiedad y permitiendo su remoralizacin. Para lograr tales efectos el terapeuta debe ingresar al sistema dual del paciente -va la relacin emocional- o como Segun plantea, a travs de su amor incondicional teraputico. Slo despus de lograda tal posicin de privilegio lo que l diga en el suprasistema dual tendr influencia teraputica en el subsistema Persona (Paciente). El Yo del paciente, aliviado en tales dimensiones, tendr as, mayores posibilidades de enfrentar las situaciones de estrs que contribuyen a su dolencia mejorando la afectividad de su conducta.

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