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Revista Ser Medico CREMESP Edio 56 - Julho/Agosto/Setembro de 2011 ENTREVISTA

Edmund Pellegrino, do Kennedy Institute of Ethics

O bem-estar do paciente deve suplantar os interesses do mdico

Por Conclia Ortona* Para o bioeticista Edmund Pellegrino, professor emrito de tica Mdica do Kennedy Institute of Ethics e que j coordenou o Conselho de Biotica da presidncia dos EUA, o bem-estar do paciente sempre deve suplantar os interesses do mdico. Isso porque a medicina uma profisso especial, por lidar de perto com vulnerabilidades de doentes. Seu ponto de vista conta com profundo embasamento: aos 91 anos 66 como mdico ele um dos expoentes contemporneos da tica das Virtudes, teoria abordada por filsofos como Aristteles, Plato e Toms de Aquino, que elege o princpio da Benevolncia (desejar o bem) como o mais importante no contexto da sade. Por mais de duas dcadas, Pellegrino e seu colega David Thomasma, morto em 2002, escreveram livros sobre o tema, entre os quais Virtues in Medical Practice (1993); La medicina por vocacin (1995) e For the Patients Good (1988), remando contra a mar ao defenderem modelo diverso da predominante Biotica dos Quatro Princpios (Beneficncia, No Maleficncia, Autonomia e Justia) que, segundo ele, "carece de fundamentao filosfica. Confira, a seguir, a primeira entrevista do professor a uma publicao brasileira.

Ser Mdico: Seus artigos e livros parecem se referir medicina como uma espcie de sacerdcio, vinculando-a f e vocao. O que isso significa? Edmund Pellegrino: Na verdade, no considero a medicina como sacerdcio: a profisso compartilha, isso sim, dos atributos inerentes a outras dedicadas ao auxlio dos seres humanos que se sentem em perigo, esto ansiosos, vulnerveis e dependentes, como o sacerdcio, o direito e o ensino. A fenomenologia presente na relao entre mdico e paciente, padre e fiel, cliente e advogado, estudante e professor, similar:

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quem est necessitado de ajuda procura algum com conhecimento para tal, seja mdico, padre, advogado ou professor. De qualquer forma, em atendimentos prestados por mdicos religiosos h dimenses adicionais, j que esses consideram que as virtudes morais e intelectuais so complementadas pelas virtudes teolgicas, como f, esperana e caridade. SM: Uma relao entre um mdico ateu e seu paciente seria, necessariamente, incompleta, em comparao ao colega que tem algum tipo de f religiosa? Pellegrino: Sob o aspecto tcnico, no tenho dvidas de que o profissional ateu capaz de tratar de um paciente to bem quanto o que tem religio. Porm, o primeiro est propenso a ignorar ou a depreciar o componente espiritual envolvido no atendimento, ou a deixar de apreciar o seu significado e, assim, falhar em relao ao holismo (integralidade) presente no contexto da cura. Penso ser insuficiente cuidar do paciente apenas como um mecanismo biolgico ou psicolgico, pois ignorada a singularidade do ser humano entre as criaturas da biosfera, e negada a possibilidade da vida espiritual na qual ele acredita. SM: Por que o senhor e Thomasma resolveram se dedicar tica das Virtudes modelo tido como antigo bem na poca em que a Biotica dos Quatro Princpios tornou-se predominante em pases como os EUA? Pellegrino: Veja, nosso modelo no antigo pelo menos, no mais do que outros. Sei que no foi essa a sua inteno, mas quando algum rotula uma ideia como antiga, fechando a mente contra ela, condena-se idolatria do novo. Respondendo sua questo: sempre respeitamos o principialismo e jamais foi nosso desejo suplantar o modelo defendido pelos professores Tom Beauchamp e James Childress (autores da obra de referncia Os Princpios da tica Biomdica, de 1979). No entanto, queramos trabalhar em termos de filosofia moral, abordagem bem mais fundamental do que a dos quatro princpios poderia proporcionar. Buscamos um sistema moral baseado na realidade presente na relao mdico-paciente, encontro que faz a Medicina ser o que , e a distingue como tipo especial de atividade, na qual os direitos do profissional, por vezes, so ultrapassados pela fora do vnculo estabelecido com o atendido. Em uma revista no acadmica suficiente dizer que as virtudes no correspondem a regras, princpios, diretrizes, conceitos e orientaes, apesar de no se demonstrarem inconsistentes com as normas sobre boa conduta mdica. Trata-se de disposies firmes de agir bem em qualquer ato em que se est envolvido, na tentativa de obter um determinado fim. A finalidade a que me refiro a de que fala Aristteles em tica a Nicmaco, ou seja, aquela que a boa ao tem a inteno de alcanar.

SM: Os quatro princpios mostram-se, ento, insuficientes para guiar decises ticas em sade? Pellegrino: Os princpios parecem teis para organizar as ideias. Acreditamos, no entanto, que carecem de melhor fundamentao filosfica para serem usados como moralidade comum. Ser que o fato de se tornarem bastante conhecidos justificativa suficiente para o seu uso? E as pessoas que rejeitam um dos princpios ou todos os

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quatro? Para embas-los seria necessria uma filosofia moral capaz de clarificar seus significados e estabelecer uma ordem de prioridade entre eles. SM: Sua obra elege a virtude da Benevolncia como a mais importante no contexto tico do atendimento mdico. Por qu? Pellegrino: A Benevolncia (desejar o bem) a primeira virtude da tica Mdica e a Beneficncia continua sendo o primeiro princpio da tica Deontolgica. A virtude da Benevolncia implica proteo do paciente na medida do possvel, a partir da observao da vulnerabilidade trazida pela doena, da desigualdade da dependncia e da assimetria de poder. Pacientes devem confiar que o mdico use seus conhecimentos de forma sensata e voltada para o bem, pois isso que ele promete ao oferecer seus prstimos. Se agir com benevolncia, automaticamente ser evitado o dano. Assim, no fars o mal ser um princpio secundrio. SM: Nesse contexto, o princpio de Autonomia secundrio? Pellegrino: No um princpio secundrio: violar a autonomia de algum violar a dignidade do ser humano. A questo como resolver os conflitos sem subjugar o outro, uma vez que o respeito autonomia deve ser recproco entre o mdico e seu paciente. Se o paciente toma uma deciso livre, vlida e sem coero sobre no usar um determinado tratamento, esta deve ser respeitada. Entretanto, este tambm no tem o direito de microgerenciar a deciso do mdico: no se pode pretender que sejam violadas sua moralidade profissional ou integridade pessoal. SM: Qual a essncia de um mdico virtuoso? Pellegrino: aquele que sempre se esforar para levar em conta o estado vulnervel do paciente. Algum grau de desapego aos seus interesses prprios necessrio, sendo que o estado de vulnerabilidade do atendido o que o determinar. De novo, sigo Aristteles: os princpios gerais de tica que devemos usar em casos especficos dependem do estado existencial concreto da situao clnica. Na prtica, para alcanar o bem e o bem-estar do paciente, o mdico virtuoso deve demonstrar qualidades de carter, como: virtudes morais benevolncia, honestidade, confiabilidade, fidelidade promessa (de cuidar da melhor maneira possvel), compaixo e humildade; e virtudes intelectuais competncia tcnica, habilidade, prudncia e intuio. Para o mdico religioso, poderamos acrescentar virtudes como a f, a esperana e a caridade. SM: O senhor diz que a Beneficncia do paciente deve sempre superar os interesses prprios do mdico, como os acadmicos, os relativos ao prestgio e os financeiros. Porm, necessrio dinheiro para o aperfeioamento profissional. Pellegrino: A Beneficncia no exclui a justa remunerao financeira. Por outro lado, preciso evitar conflito de interesses e situaes que coloquem a convenincia do mdico acima do bem-estar do paciente. Esse tipo de atitude no exige do mdico santidade, apenas equilbrio: ningum discorda de que ele tenha o direito a uma vida razovel, ao tempo com sua famlia etc., mas no em detrimento do cuidado pessoa doente. SM: H profissionais que at admiram a tica das Virtudes em teoria, mas acham complicado coloc-la em prtica em uma sociedade com to poucas virtudes.

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Pellegrino: A predominncia dos vcios no deve nos isentar da obrigao de sermos virtuosos: o mdico precisa fazer o seu melhor, mesmo nas piores circunstncias, no deixando que seu carter seja moldado para se ajustar ao ambiente em que ele pratica seu trabalho, ou forado a praticar. Por outro lado, desde que sua inteno seja fazer o melhor e ele realmente empenha-se para isso , no moralmente responsvel se for fisicamente impedido de agir virtuosamente. SM: possvel dizer que a sociedade espera que o mdico seja virtuoso? Pellegrino: No tenho ideia do que a sociedade espera de um mdico, pois no conto com detalhes empricos que suportem a minha opinio. No entanto, os que estudam a relao mdico-paciente reconhecem que possvel, sim, que o paciente desconfie do seu mdico. Mas, a maior parte das pessoas, quando se torna paciente e necessita de ajuda, procurar um mdico em quem confia, contando que ele agir sempre em seu interesse. SM: As pessoas so mais virtuosas hoje do que eram no passado ou ocorre o contrrio?

Pellegrino: Minha impresso que tem acontecido poucas mudanas. Sinceramente no acho que a natureza humana ou a distribuio de traos de carter apresentou mudanas significativas ao longo do tempo: aqueles que pensam que ou o passado, ou o presente, ou o futuro se sintonizam melhor com a tica das Virtudes so vtimas de uma das trs ideologias o antiquarismo, o presentismo, ou o futurismo.
* Jornalista do Centro de Biotica do Cremesp, especialista em Biotica (USP) e mestre em Sade Pblica (USP).

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