SB Formato pe DECLARACION DE CONFLICTOS DE PROMIGAS | INTERES/ CONFLICTS OF INTEREST DECLARATION | ®ODIGO:FA-1924 PAGINA: 1 de 3 Gorencia de Riesgos Y FORM Compliments ‘Agradecemos responder las siguientes preguntas con el fin de validar posibles conflictos de terés, de acuerdo a lo sefialado en nuestro Cédigo de Conducta _y nuestra Politica de Conflictos de interés, entendiéndose como conflicto de interés toda situacién que le genera a una persona, natural o juridica, un conflicto entre sus intereses privados, puiblicos 0 personales y las obligaciones y deberes que lleguen a surgirle en virtud de una relacién comercial o civil con Promigas 0 sus empresas vinculadas./ We would be grateful if you would answer the following questions so that we can evaluate possible conflicts of interest, as stated in our Code of Conduct and our Conflicts of Interest Policy. ‘Conflict of interest’ is deemed to refer to any situation which gives rise, in a private individual or legal entity, to a conflict between his/its private, public or personal interests and the obligations and duties that might derive from a commercial or civil relationship with Promigas or its associated companies. 1. éUsted 0 la empresa que Usted representa, alguno de los representantes legales (principales y suplentes), miembros de junta directiva y/o accionistas con Participacién accionaria mayor al 5%, tiene algun interés (capital social, aporte o Participacién accionaria) por encima del 5% en algén proveedor, contratista o subcontratista de Promigas o sus empresas vinculadas? / Do you or the company you represent, or any legal representatives (main members and alternates) or members of the board of directors thereof and/or shareholders with a holding of more than 5%, have any interest (capital stock, contribution or shareholding) of more than 5% in any supplier, contractor or subcontractor of Promigas or its associated companies? No x Si/ yes Especifique/ Specify 2. éUsted como persona natural, la empresa que usted representa, alguno de los Representantes Legales (principales y suplentes), miembros de Junta Directiva y/o accionistas con participacién mayor al 5% de la compafila, es el cényuge, compafiero/compafiera permanente, pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad o primero civil, de alguna persona que trabaja ©Promigas S.A.ES.P.=> FORMATO DE DECLARACION DE CONFLICTOS DE | VERSION: 3 PROMIGAS INTERES/ CONFLICTS OF INTEREST DECLARATION | CODIGO: Fa-2921, PAGINA: 2 de 3 Geren de Rese0s FORM Cumpliniento | © es miembro de Junta Directiva de Promigas o una de sus empresas vinculadas? / ‘Are you, as a private individual, or is the company you represent or any of the Legal Representatives (main members and alternates), members of the Board of Directors thereof and/or shareholders with a holding of more than 5% in the company, the spouse, permanent partner, relative within the fourth degree of consanguinity, , of any person who works for Promigas or is a member of the Board of Directors of Promigas or one of its associated companies? x No Si/ yes Especifique/ Specify 3. En este espacio agradecemos nos informe cualquier situacién que usted considere puede constituir un conflicto de interés o potencialmente lo sea, con el fin de poder valorarlo y atenderlo adecuadamente. / In this space we would be grateful if you would tell us of any situation which you consider could constitute a conflict of interest, or potentially might do, so that we can appraise it and deal with it | appropriately. Manifiesta bajo la gravedad del juramento que la informacién suministrada corresponde a la verdad, y que cualquier omisién serd considerada como un incumplimiento, ante lo cual se podrdn aplicar las medidas que se determinen en el contrato u orden de compra. / Declares under oath that the information provided corresponds to the truth, and that any omission will be considered a breach, in which case the measures determined in the contract or purchase order may be applied. Firma del representante legal/ Signature of legal representative: (© Promigas S.A.E.S.P.FORMATO DE DECLARACION DE CONFLICTOS DE PROMIGAS INTERES/ CONFLICTS OF INTEREST DECLARATION Gerencia de Riesgos ¥ FORM Spann | PAGINA: 3.de 3 ‘edntwre cena Nombre representante legal/ Name of legal representat Edgar Maximo Blas Olortegui Identificacin/ number of identification: 09969198 Datos de la empresa/ Details of company: Razén social/ Corporate Name: E & P INGENIERIA Y DISENO S.A.C. Nit No./ Tax Identification Number 20536643690, . Nota interna exclusiva para la empresa: En caso de que el tercero declare tener un conflicto de interés, remitir el presente formato al correo electrénico: conflictosdeinteres@promigas.com para concepto. © Promigas SA. ESP,