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GPC y Proc Gineco - Inmp
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OBJETIVO = DiagnSstico oportuno para elegir el tratamiento més adecuado y efectivo. ~ _ Preservar, en ia medida de lo posible, la Capacidad Reproductva, = Prevenir complicaciones, I. AMBITO DE APLICACION ~ Departamento de Ginecologta IV, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL LEIOMIOMA DEL UTERO 4-INOMBRE Y CODIGO: LEIOMIOMA DEL. OTERO. (CIE 10.025.9) CONSIDERACIONES GENERALES 5.1DEFINICION: Tumor benigno que se forma a nivel del miometrio uterino, Conformado por fibras musculares lisas y tejido conectivo, Pueden ser Gnicos o miiiples. Presentan una pseudocépsula. + » ALTUNA. *, Clasificacion: + Leiomioma Submucoso (15-25%) 025.07 See - _ Lelomioma Intramurales (60-70%) 026.4 - _ Leiomioma Subseroso (10%) 25.2 - Leiomioma sin otra especificacién, 0259 + Clasificacién FIGO z sea 0 Pediculado o intracavitario 4 Menor a 50% intramiometrial 2 Mayor a 50% intramiometrial 3 400% intramiometrial en contacto con endometrio 4 Intramiometrial 5 6 7 8 Subseroso menor a 50% Intramural Subseroso mayor a 50% intramural ‘Subseroso pediculado Otros (cervical, parisito, igamento ancho) Je-los.miomas submucosos (WAMSTEKER) °° “Tipe-0 ~Con desarroio'100% en cavidad uterina; pediculado'0 con base i. sésil de implantacién, Tipo - Componente endocavitario + 50%. “Tipo tl - Componente endocavitario < 60%,5 5.2CAUSA; Desconocida, 5.3 FISIOPATOLOGIA: + Etilogia desconocida. 8 «Cada fibroma se desarrolla a part de una célula (desarrollo monoclonal) * _Alteracién genética cambia fenatipo de miocto hacia uno proiferativo. ‘© 50% de muestras de miomas muestran alteraciones genéticas. Regulacién de crecimiento: * + Crecimiento mayor durante fase litea y embarazo. = Aumento de receptores de estrogens y progestégenos. aromatasa en mioma. #Angiogénesis:'6 ~ Menor vascutarizacion de tedo miomatoso. -» Mlometio ceundant vasclarzado, 54 ASPECTOS } EPIDEMIOLOGICOS: incidencia es entre los 45-50 aos, luego de la cual disminuye, 1° » Frecuentemente asintomatioos (50%). 1* dei Depariamento de.Ginecologia del INMP en el afin 218, 12 a \ ‘S.SFACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: « Herencia en familiar de primer grado: 2-2.4 veces mas riesgo. 1 * Raza: Afroamericanas: RR 9.4 comparado con mujeres blancas. fos 45 a0 afios: (20 veces}. ‘© Uso de Anticonceptivos orales, depoprovera y T-LNG:® Disminuye el riesgo. RR 0.2 (efecto protector). © Obssidad: Increment el riesgo en 18% por cada 10 kg. de aumento de peso. Hipertensign: * Cerveza. Tomar 7 vasos por semana RR 1.67. Dieta ® Dieta rica en cames RR 1.7. Nuliparidad Vi. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1CUADRO CLINICO: a. DATOS CLINICOS: 4 Lainayoria sun asiniomatioos 50%, = Crecimiento es regulado por estrbgenos y progestagenos, aumento de enzima ‘+ Tumor sbido més comin de la peli, se presenta en un 25 a 60% en mujeres en edad reproductiva y en un 30-40% en mujeres mayores de 40 efios. La mayor ~~ ~« Constituye el 6.7% de la Consulta Extera y el 19.3 % de los egresos Mee ie «Edad: ?incidencia y tamafio se incrementa con la edad, siendo més frecuente entre 21‘Se correlaciona con la localizacion, numero, tamafio o cambios degenerativos, 17 PRINCIPALES SINTOMAS: * HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (30%): Producido por miomas intramurales (58%) y submucosos (21%). 847 DOLOR PELVICO: Producido por miomas intramurales y subserosos, 1618, Dispareumia (OR 2.8), dismenorrea (OR 1.95), dolor pélvico no cicico (OR 2.6) y sensacion de pesadez, Sintomas asociados @ comoresion de érganos vecinos. TUMOR PELVICO DISFUNCION REPRODUCTIVA: Producido por miomas intramurales y ‘submucosos: Infrtidad: 2, abortos @, complicaciones obstiticas tardias: 5 6.2DIAGNOSTICO Y EXAMENES AUXILIARES ‘* Ecografia Transvaginal (Eco Tv) 2:28 ~ Es cl gold standard, operador dependiente. Sensibilidad 65 al 99%. (VER ANEXOS) Histerosonografia 228 Permit estudiar mioma submucoso en cuanto a localizacion, pediculo,fijacion a miometio y protusién a cavidad uterina, Sensibilidad 60% Especticidad 96% (VER ANEXOS) Estudio Doppler 7-2 ~ Pemite diferencias et: algunas cusos edetiomiosis vs miomaruerino = Resonancia Magnética Nuclear 27-2 ~ _ Resolucién espacial y da informacion de subtipos morfolégicos (graso, fibroso, cAlcico). La més exacta para el diagnéstico, mapeo y caracterizacién de los miomas. - Puede ser considerada en mujeres en las cuales la ecografia transvaginal y/o la histerosonografla no puede’ determinar fa localizacién o naturaleza de los miomas. 6.3MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: 6.3.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS: No se describen mayores medidas preventivas, se debe realizar diagnéstico precoz, WY EEE Ue 6.3.2 TERAPEUTICA: tAT‘ A Conducta expeciante *: conirol periédico cada 3 a 6 meses,+Lelomiomas pequeties y asintomtioos. * Cuando este proximided de la menopaisia pare miomes pequefios y asinlomations (40 efos). + Durante la gestacin: excepto en ciertos casos de miomas pediculados con signos de ebdomen zqudo (laparotomia excloratota y miomectom). MIOMATOSIS SINTOMATICA: CRITERIOS PARA TRATAMIENTO: 3032 Hemorragia uterina anormat que no responde a manejo médico. Anemia asociada @ HUA. Dolor y presién pétvica que interfiere con calidad de vida. Sintomas de efecto de masa: frecuencia urinaia, obstrucsion, constipacin y tenesmo, Sospecha de neoplasia, Crecimiento luego de menopausia, Infertiidad con distorsién de cavidad endometrial u oclusion tubarica. TRATAMIENTO MEDICO Indicado como tratamiento adjunto preoperatorio para reducir el tamafio de! mioma, controlar el sangrado y mejorar la hemoglabina. Puede ser usado antes de miomectomia, isterectomia y miomectomia por histeroscopia. patatnasaten Alivio temporal de sinfomas en cortes perfodos en mujeres con miomas en la perimenopausia, Inibidoes dea sintsi do osteroidee ‘Agonistas de la GnRH (LEUPROLIDE) +36 - Dosis; Leuprolide 3.75mg/mes, Trptorelina 2mgtmes, Buserelina 200ug/dla, = Disminucién del tamatio mioma 35 2 85%. = Serecomienda un tratamiento maximo por 6 meses. “Terapia combinada con estrogenos y progestagenos. 2 = Tratamiento de 1° linea para pacientes con Hemorragiauterina anormal (HUA) preduciendo atrofa endometrial, + Nodisminuye el tamafo del mioma, Terapia con progestégenos °° = Dosis DMPA 160 mg IM trimestral DIU con progestageno (levonogestrel) 2 =. Reduccion en el sangrado, 24% a los 3 meses. Disminuye la tasa de histerectomia. : ~ Utero miomatoso con distorsién en la cavidad es una contrzindicacion. Moduladores selectivos del receptor de progesterona, Acétato Ulpristal 23b 1) TRATAMIENTO QUIRURGICO CONSERVADOR MIOMECTOMIA ABDOMINAL Criterios: 9748 -Indicado con & 3 miomas 6 > 8 cm de diémetro, 3 -Informar. posibitided de conversion a histerectomta. (Tamafio uterino > 14 em, sopesar: Histerectomia) Rlesgos: + Sangrado intreoperatri (15% legan a sangrar 1000cc). * __Infeecién ~pitexia febre post miomectomia (12- 38h). Debido a coleocién de codgulos en lecho operatorio o liberacién de sustancias infamatorias. Riesgo de histerectomia (1-2). Puede ser mayor en itero > 15 ss. + Adherencias post operatorias: 50-70%, ~ __ Recurrencias: 40-50%, Es menor si paciente embaraza post miomectomia, MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA:— ——— Sriteros: 2 oi + Depende principalmente de fa experiencia y habilided del cirujano. Asimismo de a localizacin y tamafo del mioma, ~ Reoomendado en iteros con menos de 3 imiomas y menores de 8 cm. Recomendado en miomas anteriores, anteriores, findicos y posterores altos. Morcelacién del mioma uterino: 51 + Noutlizarla técnica de morcslacién uterina en los casos en ios que se diagnostique malignidad © anie la minima sospecha de maiignidad, - — Realizar estudios proljos de tamizaje de Neoplasia ginecolégica si se planea efectuar morcelacion uterina, Estos deben inclu: Cilologia cervicovaginal y técnicas de imagen (Eco TV), biopsia endometrial en funcién de fa clinica que presente la paciente, Valoracién de otras variables como edad avanzada, Menopeusia, tamafio.uterino 0 crecimiento épido=del~itero-=antecedentes ~famillares = ientos previos (tamoxifeno):~ Velorar los riesgos y benefcios de otas alterativas quirirgicas como la laparotomia o 24SHAT ESt eee Het SSSI Stet mini-leparotomia 0 la extraccion de la pieza guirirgica a través de una colpotomia, . Obtener un consentimiento informado adecuado, . MIOMECTONIA HISTEROSCOPICA: 9255 Si el mioma esta predominantemente en la z cavidad uterina, Se puede realizar reseccion de los miomas 0 ablacién endometrial, Reseccién por resectoscopia en mioma tipo 0, tipo 1 y tipo 2, Existen varias téonicas, depenciendo de la experiencia del cirujano, - Se recomienda en miomas submucosos menores de 2.5 om, tipo 0 y tipo 1. En miomas mayores de 4m se recomienda administrar anélogos de GnRH. “o's. ©" Posibiidad de perforacién’ - inadvertida, sanigrado, infeccion y adherencias intracavitarias. - _ Resecolén de miomes submucosos incrementa ‘aferilidad. : + MIOMECTONIA VAGINAL?##="~- Agrupa varies téonicas de abordaie vaginal pera camlomectorifa: ~~ Mioma submucoso abortvo: Tracién,rotacién via vaginal, Cuando el pediculo es mayor de 2 ‘om, se recomienda ligar y cortar. Con miomes mayores pueden ser necesario morcelar el pediculo, = Enmiomas no abortivos, se puede realizar dilatacion cervical ytraccionar miomas -submucoso, realizar una colpotomia o histerectomia via vaginal 2) TRATAMIENTO RADICAL: HISTERECTOMIA * Recomendable en mujeres con Utero miomatoso mayores a un tamafio de 12 semanas de gestacién sin deseo de ferilidad futura, La decision de una histerectomta depende de les preferencias de la paciente,-de la edad, del deseo de fertlidad futura, del ‘ndimero y ubicacién de los miomas. C. TRATAMIENTO RADIOLOGICO . Embolizacién a través de‘arterias uterinas: 56-4 . Miolisis: 72,bs 6.33 EFECTOS ADVERSOS 0 COLATERALES DEL TRATAMIENTO h ‘© Hemorrania intra y post operatoria, \ * Anemia 0 necesided de transfusiones de sangre debido al sangrado A Infeccién en ta herida quirargica Reapariciin de fromas Lesiones intestinales y vesicales. Reacciones adversas a la anestesia ‘Adherencias pevicas Necesidad de Histerectomia Infertilided. 6.3.4 SIGNOS DE ALARMA HUA severo Anemia severa 8.3.5 CRITERIOS DE ALTA Pacientes postoperadas y con sangrado uteino controlado con remisién de sintomatologia 6.3.6 PRONOSTICO: Riesgo de histerectomia (1-2%). Puede ser ‘mayor en Utero > 15 ss. Adherencias post operatorias: 50-70%. ee H Reourrencias: 40-50%. Es menor si paciente embaraza post miomectomia. 6.4COMPLICACIONES: HUA severo, Anemia secundaria a HUA. Transformacién maligna (<1%) 1 6.5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ** v ‘© Pélipos endometiaies. b * Hiperplasia o carcinoma endometrial Adenomiosis. Hemorragia uterina distuncional Endometriosis. Tumores ovaricos, Enfermedad inflamatoria pélvca. Lesiones cervicales (pélipes, neoplasias). Patologias de vias urinarias (neoplasias de vejga). Palologias gastrontestinales (dolor abdominal, constipaci). Patologias musculoesqueléticas (dolor pélvico erénico de pared abdominal). 6 CRITERIOS DE REFERENCIAY CONTRAREFERENCIA.__ No aplica, 6.7FLUXOGRAMAjer con Sos; de miomatosis Dignstio con eograta tearsvaghal yo pes NO |” Revisarstio si siniomes ‘aparecan Tamato > 46 ‘Bsam.de esackin co >det2 on oral Dar | | Rotvereiaa | [—treuar—_]_[__ disor | totes | | “iaarieno™ | | opens mécico (3) {I uirirgices (4) Tro. Histerosonogratia| satsfacioro @ Historoscopla NOTAS DEL FLUXOGRAMA 27Nota 1: _Enimujeres asintométicas con tamatio uterino menor @ 12 semanas de gestacién y : sin evidencia de otras masas pélvicas, No necesitan mayores estusos, excepto si aparecen sinfomas. Nivel de evidencia D. En mujeres asintomstcas con tamafio utero mayor a 12 semanas de gestacién se recomienda tratamiento quirirgico. : Nivel de evidencia D. Nota 2: Se recomienda’ la isterosonografla en mujeres con sospecha de miomas submucosos y/o pélipos endomettiales; puesto que con ello se evita en un 40% el diagnéstico por histeroscopia, Nivel de evidencla A La resonancia magnétice nuclear puede ser considerada en mujeres en las cuales la ecografias transvaginal ylo la histerosonografia no puede determinar ta locaizaci6n o naturaleza de los miomas. Nivel de evidenciaD. La decisién de una histerectomia o de una miomectomia depende de las __ Preferencias de la paciente, de la edad, de! deseo. de fertiidad futura, del némero y ubicacion de los miomas. Nivel de evidenciaD. Se debe tener presente que a los 6 meses del tratamiento médico, los miomas vuelven a presentar su tamaiio original. Nivel de evidencia D. La administracion de andlogos de GnRH se recomienda en mujeres con Uteros mayores @ 18 semanas de embarazo o ante la presencia de anemia preoperatoria, Nivel de evidenciaB, | ——______ oO ‘Vil. ANEXOS 28ANEX f Et FISIOPATOLOGIA DE MIOMATOSIS UTERINA Expresion de genes ‘Subgrupot (12:14): 20% Subgrupo Del Ft (12:14): 17% Subgrupo Reestucturado 6p21 10% Estrogens y progesterona ‘Subgrupo Reestucturado Cromosoma t Trisomias 12 Factores de crecimiento ytoquinas q —t oa = Agumulo de maiz 1 Proiteracion celular extraocular 29ANEXO 2: ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA UTERINA. "SENSIBILI PEGIFICIDAD | POLIPOENDOMETRIAL ——_| 549 (460849) | 84.9(79-900) MIOMA SUBMUCOSO 752624852) | 759 (56-864) MIOMA INTRAMURAL 60-92% 62.93% 2 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL | 90% 48% Adaptado de Veenna A. J Clin Diagn Res. 2014;8(12):6-8, Babacan A. Int J Clin ‘Exp Med 2014;7(3):764-769, Dijkhuisen J. Ultrasound Obst Gynecol 2000;15: 372-76 ANEXO 3;____ H PEE aati F HISTEROSONOGRAFIA: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA ENDOUTERINA. : i : |S ESPEGIFISIDAD: POLIPO ENDOMETRIAL 0.82 (0.76-0.86) 0.98 (0.95-0.98) MIOMA SUBMUCOSO 0.82 (0,690.92) 4.00 (0.98-4,00) 5 ADHERENCIAS Bae INTRAUTERINAS 0.82 (0.85-0.93) 0.99 (0.98-1.00) TODAS LAS PATOLOGIAS 0.88 (0.85-0.50) (0194 (0.93-0.98) wow er ‘Adeptado de Seshadri S, E-Toukhy T, Dou, etal, Diagnostic ccuracy of satine infusion sonography inthe evaluation of uterine cavity abnormal prio to assisted reproductive techniques: a systematic review and meta ‘analyses. Hum Reprod Update 2016;21 2262-74 ANEXO 4: TRATAMIENTO MEDICO DE MIOMATOSIS UTERINA 30I a T T Tie + | -NWvel de'.| Mejoramiento | Disminicién | Durdclén de |” Etectds. evidencia |’ de sintomas | del micma | _‘Tto maximo..| ‘.:-secundarios i oa Néusoas, cofalea AOC(HUAT) | 2+ Si No llimitado mastodinea : Efectos Danazol 2+ | Noestuado | 057 6 meses androgévicos : Efectos Gestrinona 1+ | Noestudiado | 15-36% | 6meses androgens Anélogos de : Efectos CR 1+ si 35-65% | 6 meses androgeicos Mensiruacion men 2+ | Noestutiada | Noestudlado | Sates LNG Miepristone | 74 | Noestutiado | 049 | Noinvestigado |__Neestutiado combinado; HUA t= Hemorragiauterina anormal abundante intauterino con levonorgestrel, Apsx0 5: VENTAJAS Y DESVENTAJAS EN EL USO DE AGONISTAS DE GNRH PARA MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA NTAJAS DEL USO'DE aGhRH PRE OPERATORIO ~ Correccién de anemia. ~ Redlucoién del tamatio uterno y det mioma, - Menor descenso de niveles de hemaglobina. - Menor tiempo operatorio, = Mejoria de sintomas pélvicos, - Aumenta tasa de incision transversa. ~ Aumenta tasa de histerectomia vaginal. ~ Mejora reseccién por histeroscopla. - Reduce estancia hospitalara, - Reduce adherencias post histerectomia. ““* SiBESVENTAJAS DEL USO DE'aGnRH PRE OPERATORIO - Efectos adversos. + Disminucién de DMO. ~ Hemorragia secundaria a necrosis. - Disminuye el plano de clvaje para enucleacién del mioma. - Aumenta riesgo de recurrencia secundario @ moma inadvertdo durante cirugia. 31Vil, REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS- 4. 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MASA ANEXIAL 1 FINALIDAD: Estandarizar a clasificacion, el diagnéstco y manejo de los tumores benighos de ovario, 1. “OBJETIVO: Realzar un dlagnésticocertero y manejo oportuno de los tumores benignos de ovaro. I, AMBITO DE APLICACION: Departamento de Ginecologia. NV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES BENIGNOS DE OVARIO. 7 4.1, NOMBRE Y CODIGO: Tumores benignos de ovario. Masa anexial. 7 CIE 10: N 83.2 v. CONSIDERACIONES GENERALES: 54, DEFINICION: - ~* ; Los tumores anes benlgnos son fomacones fecueies; lcalizatas @r el ovario, ttompa de Falopio, igamento ancho y restos embriolégicos. En su gran mayoria asintomaticas, muchas veces diagnosticados de manera incidental; que por su condicién no tienen capacidad de invasion, nl focal ni a distancié, Aunque el diagndstico de benignidad puede.ser.evidente, sblo el seguimiento ylo.el_estudio_ patologico son confirmatorios, por ello actualmente se recomienda utlizare! termino de tumoraciones ancsiales presumiblemente benignas. 5.2. ETIOLOGIA: ; TTenemos los tumores ovaricos funcionales y los no funcional, llamados también estructurales u orgénicos. Los tumores funcioneles se forman por una alteracién del ciclo ovérico normal, = especticamente de la ovulacién, conformando los quistes ovéticos funcionales. Los tumores estructurales se forman de la prolferacién celular de diferentes = estirpes celulares que conforman el ovario. No presentan invasion tisular, por lo que B =. © también se les denomina quistes ovaricos neoplésicos benighos. 53. FISIOPATOLOGIA: ‘Las formaciones anexiales funcionales se deben a una alteracién del ciclo ovarico normal. * ‘+ Elagrandamienlo quistco fsiolégico del ovario puede ocurtir como: = Consecuenicia dela falla de fa rupturafoliculer Ss = Consecuencia dela falla en la regresién del cuerpo liteo. 5 * En general, los uistes de ovariofuncionales _regresionan esponténeamente, Son gerieralmente asintométicas y temporales, © Las formaciones anexiales no funcionales suelen persist y tener crecimiento lento pero progresivo. En estos, su génesis se debe a una proliferacion celular especifica, que sigue un patron de crecimiento ordenado, sin afpia celular y por ende no presenta invasién tisulr. 355.4, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: La Prevalencia de las masas anexiales en fa poblacion general es de 0.17% al 5.9% en la mujer asintomatica y del 7.4% al 12% en fa mujer sintomética, E! 80% de las masas ovaricas en la mujar menor de 45 afios son hormono dependientes (quistes funcionales o endometiomas), mientras que el 8% son neoplesias ovaricas benignas (teratomas, cistoadenomas) y s6lo el 0.4% son carcinomas, En una postmenopéusica, la prevalencia de cénoer de ovario 6s 0.1% yla prevalencia de masas benignas probadas por patologla esté entre el 0.8% a 1.8%. Ei riesgo de melignidad en mujeres con cuistes simples es de 0.1%. Mas de la mitad de los qustes se resolveran esponténeamente en 60 dlas; a frecuencia de mmalignidad en pacientes con tumores de ovario complojos que persisten es del 6.1%, Constituye el 6.2% de los egresos de! Servicio de Hospitalzacio de Ginecologia 7 5.5, FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: + Mujeres en edad reproductva, # Tabaquismo, *# Eluso de tratamientos de reproduccién asistida + Eluso de anticonceptivos de solo progestigenos, * Eluso de tarnoxieno. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS: 6.1, CUADRO CLINICO: 2, Sintomas La gran mayorfa son asintométicos. Dolor pétvico ylo abdominal, que puede ser cilico 0 no. Sangrado uterino cistuncional Anemia. ‘Aumento del tamatio abdominal. Sintomas por compresién local, de acuerdo al tamafio tumoral, por ejemplo sintomas urinarios 0 digestivos bajos. + _uncuadro de abdomen agudo por torsién anexil, b, Examen Fisico * Seiinicia con un examen general, que incluya los signos vitales, Elexamen ginecogico habitual, que puede incluir el tacto rectal * Algunas veces serd necesario un examen gineoolgio bajo anestesia. + Es muy lmitado en pacientes obesas (IMC > 30). SOMALION Masa imeguler, nodular 5—Consistencia stl “BENIGNA - o- “Masa fja © Masa uniatera! © Masa bilateral © Masa pequetia v miediana (péwica) jo Mesa grande (péhvice-abdominal) 2 NoAsctis o_ Ascitis 366.2. DIAGNOSTICO: 4.21. Criterl jagnésticoe! eee Heer Deben considerarse como faclores de malgnidad o benignidd los siguientes: "Edad de la paciente: © Premenopéusica: Mayor probebilidad de benignidad. ‘© Postmenopausica: Mayor probabilidad de malignidad. = Antecedentes. * Cuadro dlinico, Estudios por imagenes. = Marcadores séricos. 6.2.2. Clasificacin: 2) Quistes ovéricos funcionales, © Quiste fofcular © Quiste det cuerpo lito. + Quiste tecaluteinico. b) © Tumores ovaricos benignos: Epiteliales: * Cisloadenoma seroso. © Cislozdenoma mucinoso, © Tumores de células transicionales (de Brenner). Células germinales: ©. Teratoma quistico madur o Stumaovatii 2 : ‘Céluias estroinaticas : a © Tecomas. « Fibromas. ¢) Otros Tumores ovéricos + Endometrioma. 4) De las Trompas de Falopio. © Hidrosalpinx. = 1 # ~ Abscesos tubo-ovaricos. ~"e) Extraovaricos;~" "” © Quistes de inclusion peritoneal 6.3, EXAMENES AUXILIARES: * Ante la sospectia de embarazo solicitar B HOG cuantitativo. . Ultrasonido; La ecogratla transvaginal es el examen auxlar, da imagen, de primera linea para caracterzar fos tumores ovéricos ‘en adultos. Tiene una sensiblidad del 90% y una especiicidad de 80% (nivel de evidencia 1}, La ecografia transabominal es isi se requiere una vista panoramica, z especialmente én tumores grandes (nivel de evidencia 2) -Se recomienda'el uso de la terminologia estandarizeda |OTA (Grado de 5 recomendacién’ A). (Anexo 1). Aplcando las reglas IOTA se pueden ‘lasificar el 80% de las tumoraciones bajo la realzacién de la ecografla ‘en manos expertas, 7 El Doppler mejord la espectfcidad en el dlagnésticc' de masas con sospecha de malignidad 37‘© Resonancia Magnética: es una prueba de imagen de segunda linea, ante la dura diagnestica luego de la ultrasonografia, i © Tomografia Computarizada © Marcadores Tumorales: el objetivo es descartar malignidad, con mayor ulilidad en el sequimiento de tumores malignos. = CA125: Utilen pacientes posmenopdusicas. (nivel de evidencia 1). Eslé elevado en el 80% de todas las pacientes con cancer de ovario epitelial. E! nivel maximo de normalidad es de 35 UlimL para pacientes post-menopausicas y de 200 Ul/mL para premenopéusicas. Puede estar elevado en endometriosis, enfermedad pélvica _inflamatoria, embarazo, Otros marcadores como AFP, B-HCG, DHL siven para definir tumores de estirpe germinal. 6.4, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: 6.4.1. Medidas generales y preventivas: * Evaluacién de signos vitals y estabilzacion de ser el caso. ‘© Manejo del door. ‘Sino requiere manejo quirirgico de inicio, es indispensable el control y sseguimientoclnico y ulrasonogréfico. * EI uso de anticoncepcién hormonal puede ser administrado como método_contraceptvo, 0 para el manejo de! sangrado_uterino clsfuncional que se suelé asociar alos quistes Tuncionalés. . 6.42 Terapéutica: } ‘+ Masa anexial quistica de aspecto benigno menor 10 emy asintomatico: - Sesugiere observacién y seguimiento, por 60 dias. + Pasado el iempo limite, si persiste 0 crece la masa, 0 se toma sintomético, procede el manejo quinirgice laparoscépico o por laparotomia, a ‘+ Masa anexial quistica mayor de 10 cm, o masa solida: > = Manejo quirirgico: El abordaje sera por laparoscopia o : laparotomia, 5 6.4.3. Efectos adversos 0 colaterales con el tratamiento, . ‘+ En pecientes en edad reproductva, las cirugias de ovario estén » relacionados a una disminucion de la reserva ovarica, a * Sindrome adherencial. > * dolor péhico crénico. > 6.4.4, Criterios de alta: ip Resolucién de la masa anexial y diagnéstico definitive, a 6.5. COMPLICACIONES: 2 ‘© Torsion anexial. SS: # Rupture juiste— = — 6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCI Cuando haya criterios de wieligiidad referir @ la Unidad de Ginecologia Oncolégica 386.7. FLUXOGRAMA: - Sea 7 cag oN peti RED EOD a apes Sw Lye oon, gating Fe) BD GB OG OG oe 39a MASA ANEXIAL POST MENOPAUSICA ¥ + > Historia Gina : = Examen Fisica : + Ecotransvacinal/Doprler = Asolis + Mesafa 7 Sosfecha de metisteis ~ hatecedene fair + Cade mama Ovato Retrira Gineetega Oncoiitea ‘SEGUIMENTO SEGUN PROTOCOLOVil ANEXOS, ANEXO 1: 10 reglas simples para la identificacién de tumores benignos 0 malignos, propuestos por el grupo IOTA. | TUMOR SOLIDO DE CONTORNOS IRREGULARES 7 ASCITITS M3. 2 PROYECCIONES PAPILARES Ma TUMOR MULTILOCULAR > 10 CM CON AREAS SOLIDAS, VASCULARIZACION ABUNDANTE. LESION UNILOGULAR COMPONENTE SOLIDO <7 MM. SOMBRAACUSTICA 13 TUMOR MULTILOCULAR < 10 CM, SIN AREAS SOLIDAS, VASCULARIDAD AUSENTE, MALIGNO 2 1 GRITERIO DE MALIGNIDAD, NO CRITERIOS DE BENIGNO. BENIGNO 2 1 CRITERIO DE BENIGNIDAD, NO CRITERIOS DE MALIGNIDAD._ NO a CLASIFICABLE _ | CUMPLE ANOS CRITERIOS O NINGUNO. 42ANEXO2; GUIAS DE MANEJO DE LA MASA ANEXIAL La Junta de Opinién de fa ACOG/SGO recomienda referir una paciente al ginecélogo oncélogo para su manejo bajo las siguientes circunstancias: 1. Paciente premenopéusica con masa pélvica con sospecha de malignidad por tener al menos uno de los siguientes indicadores: # CA 125 muy elevado (e). > 200 Ui). © Asclis. « Evidencia de metdstas's abdominal o a distancia, * Antecedentes familares de uno o més parientes de primer grado con cancer de ovario o de mama, 2: Paciente posmenopéusica. con masa pélvica con sospecha de malgnidad por tenet al menos uno de los siguientes indicadores: # CA 125 elevado. © Ascits. © Masa pélvica nodular o fa + Evidencia de metastasis abdominal o a distancia ‘Antecedents familares de uno 0 més parientes de primer grado con cancer de ovario 0 de mama, Recomendaciones’ dé las Guiés de ia ‘Junta de Opinién del Colegio Americano de Ginecbloges y Obstetras/ de la Sociedad de Ginecblogos Oncélagos (ACOGISGO), a, Debemos basamos en: + Examen fisico. = Estudios por imégenes: Ultrasonido TV Doppler color! Pélvico- abdominal _. “2 Antecedentes familiares.” = Determinacién de! CA125. . En especial, debe referirse una paciente al Gineodlogo Onoblogo cuando: ~ Paciente posmenopéusica con CA 125 elevado (> 35U/m). Paciente con masa pelvic nodular o fj. Paciente con evidentia de enfermedad metestasica. Paciente con ascits, = Paciente con antecedentes famiiares de cancer de mama o céncer de ovario. Paciente premenopausica con CA125 mayor de 67 6 200Uim. 43ANEXO 3; Manejo de los aad ovaricos de acuerdo al tamafio: “la regla 1-3 - T= 4 1 Unbral que detemina ol est de qusto en mujeres ostmenopéusicas orifias prepiberes, Umbral que determina el estado de ito en mujeres en 3 edad fer, ae Umbral por debajo del cual el quiste es, casi seguro, 5 benigno; independientemenie de la ecogenicidad y en ausencia de fatores de riesgo, Umbral por encima del cual se recomienda ta resonancia 7 .__| magnética, ya que es dificil la evaluacién completa por ttrasonido. i | Umbra’ pi abajo det cial es posible el manejo 49 | conservador, en el caso de quistes anecoicos esintométicos y en ausencia de factores de resgo. vil REFERENCIAS BIBLIGRARICAS:. ACOG Practice Bullen. Management of Adnexal Masses. Clinical Management Guidelines For Obstetician-Gynecologists. Obstetrics & Gynecology. Number 83, 2007;140 (1):201-214. 2, Gostout R, Brewer M. Guidelines for Referral of the Patient With an Adnexal Mass. 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Comprende las siguientes entidades: ‘© Prolapso Genital * Incontinencta urinaia Incontinencia fecal Alteraciones dol vaciado vesical Disfunciones defecatorias Disfunciones sexuales Sindrome de dolor nico |. —-FINALIDAD Establecer tos, neamientos para realizar un dlegnéstioo y manejo del Prolapso “4c 3 Paivices Antino, basado en la mejor evidencia disponible, ; 4, OBJETIVOS = Estandarizar la evaluacién clinica de las pacientes con prolapso de Srganos pélvices, tanto en lo que se refiere a anamnesis, examen fisico, cuantifioacién del prolepso Segin el sistema de POP-Q y examenes auxliares, cuando sean necesarios, ~ Establecer recomendaciones pata el manejo adecuado. de las pacientes con prolapso de érganos pélvcos. I AMBITO DE APLICACION - Departamento de Ginecologta 'V, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS 4.1 NOMBRE Y CODIGO: DISTOPIA GENITAL (CIE10) N81 V. CONSIDERACIONES GENERALES S.A DEFINICION Es el descenco parcial o total de todos o algunos de las 6rganos 46OE RRR (Jtero, vejiga, Intestino 0 el recto) a través de canal vaginal, ehide_a zun Talat icturas dé scporte del suelo. pelviano, * 5 Clasificacion E! sistema POPQ, desarrollado por la IUGA {Intemational Urogynecological Association), es el sistema de clasificacion de eleccién de la ICS (Intemational Continence Society), AUGS (American Urogynecologic Society) y también recomendada por la ‘ACOG ( American College of Obstetricians and Gynecologists). Estandarizacion de la Terminologia de Gradacién del POPQ Pore ater, fa Cutlovterna ‘pula vaginal ‘Cuerpe perinatal arg vaginal ‘Aa Punto de la pared vaginal anterior ubicado a 3om proximal de! meato uretral Ba “Punto mas descendido de la pared Vaginal anterior Ap:’ Punto de la pared vaginal posterior ubicado a 3om proximal al himen posterior | Bp: Punto mas descendido de la pared vaginal posterior C: Ciipula o Cervix D: Fondo de seco vaginal posterior (se mide sélo si hay cénix) Hg: Hiato Genital, medido desde el meato uretral a la horquilla vulvar Cp: Cuerpo perineal, medido desde la horquilla vulvar al ano LTV: Longitud total de vagina Los puntos Aa, Ba, Ap, Bp, C y D son medidos con maniobras de maxima valsalva. Hg, Cp y LTV se miden en renasn 47Pt a GRADACION ORDINAI NEI. GRADO DF PRO|.APSO. x Grado 0. Sin prolapso. Aa, Ba, Ap y Bp tienen un valor de -3. C y D fienen un valor que va de (Tvl) a~(Tvl2). Grado | La porcién mas distal del prolapso esta @ mas de 1 cm. por encima el himen. a Grado I La porcién mas distal del prolapso esté entre -T y + 1 cm. con respecto al himen. Grado lil La porcién més distal del prolapso est a mas de fom dal himen y a menos de LTV-2om Grado IV Procedencia genital, La porcién més distal esta a mas de LTV-2 om i Cada estadio se subagrupa segin a porcién genital que més protuye 52ETIOLOGIA Es poco frecuente encontrar un inio factor etiotdgico del prolapso, siendo habitual la coexistencia de varios faciores causales mas 0 menos evidentes y, con mucha mayor frecuencia, de forma aadquirida, casi siempre asociada al embarazo y part, 5.3 FISIOPATOLOGIA a fsionatojagie del nrolapso es multifactorial. usualmente en Paclentes con factores de riesgo, incompetencia del suelo pélvico or hipotonia, baja fuerza de contraccin o ausencia de automatismo durante un esfuerzo abdominal, incapacided de la Musculatura abdominal para orientar las presiones generades durante un esfuerzo, ausencia de sinergia entre ambos grupos musculares, hipertonla de! diaftagma torécico y alteraciones de la estatica lumbopéiviea, 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS 33% de mujeres sufren de disfuncién de piso pélvico (DP) y al 33.5% de ellas se les realizard una intervencién quirirgica. En USA la prevalencia de Disfuncidn del Piso Pélvico es 23.7% y se duplica a la edad de 80 afios. La cirugia de POP es una de las cirugias ginecolégicas més frecuentes. A los 80 afios, 1 de 5 ‘mujeres (20%) tendrd al menos una cirugia de POP El prolapso de érganos pélvicos consttuye el 13% de las causas de histerectomtas. Constiuye el § % de egresos del Servicio de Hosptalizacion de Ginecologia 2016 1° % 48Factores Predisponentes: Raza, Anaiémicos, Neurolégiees, Mascslares, Tels Concotvo, G& Factores Agravantes: Partos, Lesién nerviosa, Lesion muscular, Radiacién, Disrupcién de tejdo, Cirugia Factores Promotores: Estrefimiento, Obesidad, Cirugias, Fumar, ‘Comorbilidades, Férmacos, Infecciones, Menopausia Factores Descompensantes: Edad, Demencia, Farmacos, Comorbilidades Factores Intervinientes: Estos de vida, Farmacolégicos, Dispositvos, Cirugias previes de piso pélvico. VI CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO. GLINICO: *Sintomas mas frectientes 7 ‘Sintomas Urinarios Sensacién de presin o pesadez en la vagina, Dolor én la vagina o perineo. Sensacion de protrusion o tension vaginal Dolor bao de espalda, que se produce al acostarse. ~ > Presi o dolor péivico Incontinencia de stress, ‘Aumento de la frecuencia miccional (diuma y noctuma). Urgencia e incontinencia urinaria de esfuerzo. Flujo urinario pobre o prolongadi. Sensacion de evacuacién incompleta. Reduccién manuel para originar evacuacién completa. Cambios pesiconals para iar evacuacn completa ‘Tenesmo Buscar incontinencia urinaia de esfuerzo ootla, reduciendo el prolapso Sintomas Intestinales Dificultad en la defecacién Incontinencia de fltos. Urgencia de defecacion Sensacion de defecacién incompleta. Sintomas Sexuales — Dispareunia. Dificultad para tener coito. Incontinencia durante actividad sexual 496.2 DIAGNOSTICO. 8.2.1; Criterios de Liaguésticd eecrreere I diagnéstico en eminentemente clinico basado en la medida exacta del desplazamiento de ls estructuras segin gradacién de POPQ. Realizar una historia que incluya los sintomas de prolagso, urinarios, intestinales y de funcion sexual Realizar un examen fisico adecuado que descarte una masa pélvica u otra patologia y documenta la presencia del prolapso, cuantiicado por al sistema POPQ. El examen debe realizarse no s6lo con la paciente > en deciiito, sino sentada o en cuclilas, para evidenciar el maximo descenso de los biganos pélvicos. Evaluer fa actividad de kos misculos pétvicos. Evaluar la atrofa vaginal 6.2.2 Diagnéstico diferencial Quiste de Barthotino Quistes vaginales ‘Tumores pesiculadds utétinos (riiomas; poipos) Diverticulo uretral Tumores de uretra y vega, Elongacion hipertréica del cuelo uterino 6.3 EXAMENES AUXILIARES —+—Leboratorio: Sedimento Urinary Ureculive — —— *+ Imagenes: No son necesarios para documentar el prolapso vaginal, si ‘ara descartar alguna otra palclogia paivica : ia + Eoograffa transvaginal + Ecografia vesical para evaluar capacidad vesical, grosor dela veligay residuo post miccional. 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: 6.4.4 Medidas generales y preventivas 4 Evitar 0 modifear todos los factores de riesgo que sean posibles. > 6.4.2 TERAPEUTICA ee 4. Médico: Discutir las opciones de tratamiento con la paciente, considerando: las preferencias de la paciente, el sitio del protapso, factores de riesgo en ; @l estilo de vida, comottilidades, edad, deseode gestacion, cirugia abdominal o de piso pélvico previa, tiesgos y beneficios de los procedimientos. Esta indicado cuendo la dstopia es de primer y segundo grado, no hay pérdida de orina y es asintomética, y consistiré en lo siguiente: ** Cambios en el esto de vida (disminuir de peso si IMC>3Okg/ mn, evitar esfuerzos fsioos, combatrel estrefimiento). + Régimen hgitnico dietético, especialmente con proteinas. ——+Estrogenoterapiac-Considerae-es ginal para-mujeres con ————__— —“prolapsd de érgands pélvicos yatrlia vaginal. — © Considerar un programa de entrenamiento supervisado de missculos del piso peivco por al menos 16 semanas como primera opcién para 50