Articulo N° 4 - Revista Latinoamericana de Cirugia Remision de la hiperglucemia TiN ey-La(saiceKerl melt lelai cers mellitus tipo 2 de dificil control y obesidad grado | sometidos a cirugia metabdlica Dr. Cristian Oswaldo Castillo Cabrera, Dr José Luis Limén Aguilar, Dra. Diana Gabriela Maldonado Pintado, Dra. Marla Paz Castillo Cabrera, Dr. Femando Cerén Rodriguez, Dra. Michelle Mérquez Gonzdlez. Investigador responsable: Dr. Cristian Oswaldo Castillo Cabrera. Cirujano General; Cirugia Laparoscépica Avanzada; Cirugia Bariétrica y Metab dla; Nutricién Baridtrica Hospital Regional" Licenciado Adolto Lépez Mateos” Hospital Angeles Clinica Londres. Teléfono: +521(55)86118102. Correo: cristianocastiloc @hotmail.com Domicilio: Torrecn 32. Colonia Roma Sur. Codigo Postal 06760. Delegacién Cuauhtémoc. Ciudad de México — Mexico. Palabras clave: diabetes, obesidad, cirugla metabdlica 1. INTRODUCCION Ladiabetes mellitus tipo 2(OM2) se asocia con obesidad y multiples trastomos metabélicos, lo que levaa un aumento dela ‘morbimortalidad, Si bien los esuerzos basados en la poblaciéna través de intervenciones en el estilo de vida son esenciales para preveniry tratarla asociacion de obesidad y DM2, solo unos pacos pacientes que ya han desarrollado ambos trastomnos son capaces de lograr la pérdida de peso a largo plazo yel contol glucémico. Dado su papel en la regulacién metabslica, el tracto gastrointestinal constituye un objetivo significativo para tratar la v2, especialmente ala luz de la evidencia acumulada de que la citugia bariatrica puede resultar en la remision de la OM2 eneste nuevo abordaje conocido como cirugia metabolic.” Este término: es cada vez mas utilizado y se aplica ala cirugia baridtrica que incluye un bypass anatémico del tracto gastrointestinal superior y una remodelacién funcional del intestino, pues existe evidencia del beneficio en la homeos- tasisde la glucosa,Bypass géstrico “a Bypass gastrico “a Omega” (variante clasica) (mini bypass gastrico) Dea eo Fedo icomes Parotid savin sone ‘mec oe Figura 4. Tipos de cirugia baridtrica. 2. EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA CIRUGIA METABOLICA La cirugia metabélica es capaz de inducir y mantener una pérdida de peso considerable mediante diversos mecanismos, incluida la estrccién calorica que resulta dela emodelacién anatémica del tracto gastrointestinal, el aumento de la termo- _génesis, la modulacion de los circuitos neuronales hipotalémicos implicados en el balance energético y en la regulacién del apetito,alteraciones en el gusto, en las preferencias de alimentacién, modificaciones del comportamiento alimentatio y de las vias de sefalizacion intestino-cerebro.* Hay otros efectos terapéuticos bien establecidos que se pueden observar en el periodo postoperatorio temprano, antes de que se presente la pérdida de peso mayor, yque no se presentan en la pérdida de peso inducida por dieta.Los principales rmecanismos fisiopatolégicos que median estos efectos metabdlicos benéficos dela cirugia de bypass del tracto gastoin- testinal superior comprenden, entre otros: efectos multiorgénicos sobre la sensibilidad a la insulina (higado y musculo es uelético), funcién de las célulasB, cambios en la composicién y flujo de los acids biliares, modificaciones de la microbiota intestinal, metabolismo de la glucosa intestinal y aumento de la actividad metabslica de tejido adiposo pardo.? ‘Aiin existe controversia en cuanto a silos efectos dela cirugia y, en particular el bypass géstrico enY de Roux (BGYR) yla laparoscopia con banda géstrica ajustable (LBGA) sobre la sensibilidad a la insulina son o no independientes dela pérdida de peso, ya que en algunos estudios se ha demostrado una mejoria similar de la accién de la insulina en pacientes no trata- dos quirirgicamente que pierden la misma cantidad de peso con una restriccién calérica comparable. Por el contrario, la derivacién biliopancrestica (DBP) si parece ejercer efectos tinicos sobre la sensibilidad a a insulina; os estudios han demos- ‘rado una mejoria rdpida de la sensibilidad ala insula después de una pérdida de peso minima de <10%6! Los efectos a corto y a largo plazo de la cirugia metabolica sobre la sensibilidad tejido-especifica a la insulina se en- cuentran actualmente en investigacion. La répida mejoria de a sensibilidad del higado alainsulina en el{corto plazo pue- de ser el resultado de la restriccién calérica repentina y profunda, mientras que los efectos favorables sobre la acci6n de Ia insulina en el musculo esquelético se observan a mediano y largo plazo y, por lo tanto, se deben predominantemente ala pérdida de peso. La primera fase dela secreciin de insulina y el efecto dela incretina, ambos severamente alterados en pacientes con DM2, se establecen ala normalidad de forma répida después dela cirugia metabolicay, en especial uego del BGYR El bypassana- témico del intestino proximal y el rapido suministro de alimentos no digeridos desde el estmago hasta el intestino delgado conducena un rapido aumento de os niveles de incretinacirculante [péptido tipo glucagén 1 (péptido tipo glucagén 1 [GLP- 1], péptido insulinotrépico dependiente de a glucosa [GIP),quea su vez puede promover a iberacin de insulina pancrestica y mejorar de manera gradual la funcion de las céulas 6 (hipdtesis del intestino posterior) Mas allé de las incretinas, las hor ‘monas de saciedad postprandial gastrointestinal adicionales, como el péptido YY (PYY), estan signifcativamente elevadas.En un estudio en 11 pacientes con DM2 que se sometieron a una restriccin calérica similar a la que ocure inmediata mente después de la cirugia baridtrica, se mostré una normalizacion de la funcién de las células beta, mayor sensibilidad ala insulina, restauraci6n de la secrecién de insulina en la primera fase y, en tiltima instancia, reversiGn de la diabetes. En el estudio de Wentworth etal. se utilizaron pruebas de tolerancia a la glucosa por via intravenose, en las que la secrecion de insulina es independiente de incretina, y se demostré una mejoria importante en la secrecién temprana de insulina en pacientes baritricos diabeticos y no diabéticos” Con respecto a la respuesta mejorada de la incretina, aunque la hipétesis del intestino posterior parece bastante plausible, los estudios también se han centrado en el papel del intestino anterior. Se ha postulado que las hormonas ‘antiincretinas’ diabetogénicas se liberan normalmente cuando la comida pasa através del intestino delgado proximal y que la redirecci6n de los alimentos con el bypass reduce su secrecién, lo que promueve efectos antidiabéticos, Aunque la investigacion apunta al papel del intestino anterior en la remisién de la DM2 después del BGYR, todavia no se han identificado tales hormonas.° EI metabolismo de los acidos biliares (AB) se considera como un mecanismo adicional de mejoria metabolica inducida uirirgicamente, ya que la evidencia muestra que ocurten alteraciones en la composicin y el flujo de AB después de la cirugia metabdlica, Se ha observado que la pérdida de peso después del BGYR puede estar asociada con un aumento de los niveles de AB en el suero postprandial y en ayuno. Al contraro, la LBGA se ha asociado con una reduccién de las concen- traciones séricas basales y postprandiales de AB, con una mejora similar en la funcién de las células By la sensibilidad a la insulina en comparacién con el BGYR.* La pérdida de peso inducida por el BGYR se ha asociado con cambios en la microbiota intestinal, es decir, un aumento de la diversidad microbiana intestinal, asi como con cambios en las cantidades relativas de especies y phyla bacterianos espectficos. Los principales factores que conducen a estas modificaciones incluyen cambios en el peso corporal. la ingesta dietética, el flujo de nutrientes através de intestino, la motiidad intestinal el pH intraluminal yel flujo bili? Los datos en animales han demostrado que el BGYR induce hiperplasia de las vellosidades y aumenta la altura de las vellosidades en la Y, lo que lleva a un aumento de la captacién de glucosa intestinal Se ha demostrado un aumento de la captacion de glucosa yeyunal estimulada porinsulina 6 meses después del BGYR en pacientes con y sin DM2." Sin embargo, la magnitud de a retencién de glucosa intestinal después de la ingesta de comidas mixtas en humanos se considera dema- siado pequefia como para inducir una mejoria clinica relevante del control glucémico postprandial. £1 tejido adiposo pardo se localiza principalmente en el depésito de tejido adiposo supraclavicular en adultos; los adi- pocitos pardos contienen un alto ntimero de mitocondrias. Cuando se activan (por fro, insulina u otros estimulos), los adi- pocitos marrones pueden aumentar su captaciOn de glucosa hasta 12 veces, lo que sugiere que son importantes en la homeostasis dela glucosa en todo el cuerpo; la pérdida de peso inducida por una dieta muy baja en calorias, la LBGA y el GYR aumentan la actividad del tejido adiposo pardo.” 3. RESULTADOS DE LA CIRUGIA BARIATRICA CON BYPASS GASTRICO EN PACIENTES OBESOS CON DM2 Resultados a corto y mediano plazo En un ensayo clnico controlado aleatorizado en Italia, de un solo centro y no cegade, 60 pacientes obes0s con un IMC >35 kg/m y un historia deal menos 5 anos de DM mal controlada, fueron asignados al azar a cualquiera dels tratamientos médicos convencionales o BGYR/DBP.”’ La remisién de la DM2 a los 2 aftos se consideré como una glucosa plasmatica en ayuno <100mg/dl y una HbA1c <6,5% sin trata ito farmacolégico durante al menos 1 afio. Se observé remision en el 0% de los pacientes tratados médicamente, el 75% de los pacientes tratados con BGYR y el 95% de los pacientes tratados con DBP. En el andlisis de regresién, la edad, el sexo, el IMC basal, la duracién de la DM2y los cambios en el peso corporal no fue- rom factorespreditivos signiicativs de la remisién de a DM? alos 2 afoso la mejora del control glucémico al mes yalos 3 meses. Los autores concluyeron que la crugia baritrica puede resultardefintivamente en un mejor control metabdlicoa corto plazo en pacientes con DM2 mal controlados en comparacién con la terapia médica de alto nivel. En un ensayo clnico controlado aleaorizado (STAMPEDE) de un solo centro con un disefo similar, se comparé el tra- tamiento médico intensvo con fa terapia mécica mas BGYR o banda gastrca @G) en 150 pacientes con obesidad severa y DM2 mal controlada (HbA1c basal de 9%); el porcentaje de pacientes con remisién de DM2 completa (HbA1¢ <6%) a 1 aloMeena secsrce escent coes de seguimiento fue del 42% en el grupo de RYGB y del 37% en el grupo de BG, en comparacion con solo el 12%%en el grupo de tratamiento médico." El seguimiento a los 3 afios después de la cirugia (resultados a mediano plazo) mostré tasas de remision de DM2 de solo 5% en el grupo de tratamiento médico, en comparacién con el 38% en el grupo de BGYR y el 24% enel grupo de BG, y un uso significativamente menor de medicamentos hipoglucemiantes en los grupos quinirgicos.* Una diferencia importante en este estudio fue que a los pacientes se les permitié permanecer con hipoglucemiantes orales para permitirles alcanzar una HbA 1c <6%, lo que sugiere que el beneficio de la cirugia puede mejorarse atin més con el uso de tratamiento farmacolégico adecuado. EI BGYR se comparé con el tratamiento médico en un ensayo clinico controlado en términos de factores de riesgo car- diovascular que incluyen DM2, hipertensién y dislipidemia." Este estudio inscribi6 a 120 participantes obesos con DM2 de al menos 6 meses de duracién y control glucémico deficiente. Se logré una triple meta final compuesta de HbAc <7% + colesterol LDL <100 mg/dl + presin arterial sistlica <130 mmHg en significativamente mas pacientes en el grupode BGYR fen comparacién con el tratamiento farmacolégico, tanto al afio como a los 2 afos de seguimiento (43-49% vs. 14-19%) Cabe destacar que estos resultados se atribuyeron principalmente a la pérdida de peso y se debieron a un mejor control glucémico. Con respecto a la remisién de la DM2, la comparacién entre el BGYR y el tratamiento farmacolégico revelé una ‘mayor tasa de remisién a 1 ao, que se aproxima al 90%, junto con un mayor impacto en la calidad de vida y la mejora de la resistencia ala insulina,inflamacién subclinica y comorbilidades cardiovasculares.” Los datos del ensayo clinico aleatoriza- do de Cummings et al, CROSSROADS, * que comparan el BGYR con el tratamiento farmacol6gico en términos de remision de la DM2 y los requisites de tratamiento de la diabetes, fueron similares alos obtenidos en el estudio de Ikramuddin. EI BGYR parece ser mucho mas efectivo que la LBGA en términos de pérdida de pesoyy remisién de la DM2enestudios corto y mediano plazo. En un ECA de tres brazos en un solo centro que incluyé 69 pacientes con obesidad de grado I yDM2 concomitante, se comparé el BGYR y la LBGA con una intervencién intensiva en el estilo de vida para perder peso con un seguimiento a 1 y 3 afios. El gradiente de pérdida de peso y la tasa de remisién de la DM2 completa y parcial al ano y alos 3 afios de seguimiento fue mayor para el BGYR (50% y 17%) que pare la LBGA (27% y 23%), y fueron nulos en. la intervencién intensiva (0%) Resultados a largo plazo Algunos estudios han reportado el seguimiento a largo plazo (>5 afios) de la cirugia bariatrica en pacientes obesos con (M2, demostrando entre otros resultados la preservacin de la pérdida de peso, a remisin y prevencidn dela recaia dela (Ma, los factors de riesgo cardiovascular, las complicaciones micro-y macrovascularesy la mortalidad. En la cohorte SOS, un estudio de cohorte prospectivo realizado en 25 departamentos quirirgicos y 480 centros de atencion primaria de salud en Sueca la asa de remision dela DM2 después dea crugia ue de 16/4 paralos pacientes de controly 72.3% para ls pacientes con ciugia baridtrca. Als 15 afos la tasa de remision de la diabetes disminuyo a 65% para los pacientes de control y a 30,4% para los pacientes de cirugia baridtrica. En un seguimiento a largo plazo, la inciden- a acumulada de complicaciones microvasculares fue de 41,8 por 1000 personas/afio para los pacientes de control y 20,6 or 1000 personas/atio en el grupo de cirugia bardtrica, Se observaron complicaciones macrovasculres en 44,2 por 1000 personas/atioen pacientes de control 31,7 por 1000 personas/afo en el grupo quirirgico2 gn un estudio de cohorte retrospectiv” se determin la mortalidad a largo plazo (de 1984 a 2002) en 9949 pacientes que se habian sometido a una cirugia de bypass gdstrco y 9628 personas con obesidad, Durante un seguimiento prome- dio de 7,1 afos la mortalidad ajustada a largo plszo por cualquier causa en el grupo de cirugia disminuy6 en un 4055, en comparacién con lade grupo de control (37,6 versus 57,1 muertes por cada 10.000 personas/afo) a mortalidad por causa specifica en el grupo de crugia baritrica cizinuyd en un 56% para Ia enfermedad de atera coronaria (2,6 vs. 5.9 por 10.000 personas/afio), en un 92% para la diabetes (0,4 vs. 3,4 por 10 000 personas/afo) y en un 60% para el cancer (5,5 frente 13,3 por 10.000 personas/afo). Un estudio prospectivo con base en Utah siguié a 1156 obesos severos (indice de masa corporal [IMC] 235) de los cuales un grup fe sometido.a 8GYRy dos grupos de contro no recibieron tratamiento quinirgico:ses afios después dela crugia, los pacientes que recibieron BGYR perderon el 27,79 de su peso corporal nical en comparacién conuna ganancia de 02% nel grupo control 1 y %en e grupo control 2. mantenimiento de la pédida de peso fue superior en los pacientes que recibieron BGYR, manteniendo al menos un 20% de pérdida de peso 6 afos después dela crugia. Las tasas de remision de la DM? ses aos después de a crugia fue de 62% on el grupo de BGYR, 8% en el grupo contol 1 6% en el grupo control 2,Fomine pei Oa a con una razén de momios de remisién (ORI de 16,5 contra el grupo control 1 y de 21,5 frente al grupo control 2.La incidencia de diabetes a lo largo del estudio se redujo después de la cirugia de BGYR2? En un estudio de cohorte retrospectivo de adultos con DM2 no controlada o controlada por medicacién, los pacientes se sometieron a un bypass géstrico de 1995 a 2008; en general, el 68,2% experiment6 una remisin inicial completa de la diabetes dentro de los 5 afios posteriores ala cirugia. Entre estos, el 35,19 desarrollé diabetes en los 5 afios siguientes. La mediana de duracién de la remisién de la DM2 fue de 8,3 afios. Los autores encontraron como factores predictivos significa- tivos de remision completa y recaida un mal control glucémico preoperatorio, el uso de insulina y una mayor duracién de la diabetes. Las trayectorias de peso después de la cirugia fueron significativamente diferentes para los remitentes, einciden- tes y remitentes duraderos.” Se evaluaron los resultados 5 aftos después en 150 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y un indice de masa corporal {que fueron asignados a azar para recibir tratamiento médico intensivo solo o tratamiento médico intensivo mas BGYR 0 MG. El resultado primario fue un nivel de hemoglobina glucosilada de 6,0% o menos, con o sin el uso de medicamentos para la diabetes, Los datos de los resultados observados a los 5 afios mostraron que, entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2y un IMC de 27 a 43, a cirugia baridtrica mds la terapia médica intensiva Fue mas efectiva que la terapia médica intensiva sola para disminuir o, en algunos casos, resolver la hiperglucemia. REFERENCIAS 1. Cefalu WT, Rubino F, Cummings DE. Metabolic Surgery for Type 2 Diabetes: Changing the Landscape of Diabetes Care, Diabetes Care. 2016;3%6)857-60. 2. 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