BD Bl Betis MANDATO DE AUTORIZACION DE CARGO PAT Folio N° PRIMERO: en consideracién a que he acordado con Reale Chile Seguros Generales S.A., en adelante la “Compania” el pago de primas, cuatas y/o cobros de servicios correspondiente a pélizas de segura, por el presente instrumento instruyo expresamente a Transbank 5.8. para que cargue en mi Tarjeta de Crédito individualizada en este documento, o cualquiera otra que la sustituya © reemplace, todas las cantidades indicadas por la Compaiifaa cantar de la fecha y por el periodo sefalado, asumiendo ademas el compromiso de mantener mi tarjeta vigente y con el crédito disponible suficiente para cubrir los cargos que efectie la Com= ppafia. En caso de sustitucién, revacacién, vencimiento 0 reemplazo de la tarjeta de crédito, me abliga a informar por escrito a la Compania de dicha situacién, no obstante lo cual autorize a Transbank 5.8.0 al Emisor de la tarjeta a informar a la Compaitia la nueva fecha de vencimiento, el nuevo niimero y/o tipo de tarjeta asignada y que los cargos respectivos se efectien en ella, SEGUNDO. acepto que la Compania enviara a Transbank S.A, periddicamente la informacion de cobro correspondiente, liberando a Transbank S.A. siellono ocurriera, Transbank S.A. cargaré ala tarjeta de crédito senalada anteriormente el monto total informa- do por la Compania no aceptando abonos 0 pagos parciales. En el evento que alguna(s) cuatals) 0 primals), no hayaln) sido cargadals) por Transbank S.A. © habiendo sido cargadals) haya(n} sido rechazada(s} por este, se libera a Transbank S.A, de toda responsabilidad siempre y cuando dicho evento se produzca por caso fortuita @ fuerza mayor. Por el presente acto, declaro que no obstante Ia presente instruccion, el incumplimiento del pago de la(s) prima(s), cuotals) y/o cobro(s) que en virtud de este instrumento he ordenada pagar, por cualquier causa, no me libera de la obligacin de page que he contraida con la Compa, udiendo resultar de ello la cancelacién de la(s} pélizas(s), por la que se deberan utilizar otros medios de pago que se mantengan tisponibles para tales efectos, facultanda a la Compania para efectuar nuevols) procesols) de cobro, agregando los gastos de cobranze respectivos, independiente del carga a la prima o cuota TERCERO: el presente instrumento continuara vigente hasta que yo lo revoque, debiendo informar por escrito al Departamento dde Cuentas Corrientes de la Compafia, quien informara a Transbank S.A, de esta revacacién. No obstante lo anterior, la presente instruccién expiraré automaticamente en caso de término del contrat entre la Compafia y Transbank S.A, CUARTO: el presente mandato afecta al conjunto de plizas y renovaciones celebradas con la Compafia durante la vigencia de este; yautoriza a que las primas de dichas pélizas se paguen mediante la modalidad PAT, es decir, Auterizacién de Descuento en Tarjeta de Crécito. £1 monto de la prima, su forma y modalidad de pago, se encuentran insertas en las condiciones particulares de ‘ada poliza. Esta instruccién se entendera canferida también para nuevas pélizas que contrate con la Compatia, QUINTO: si cancelada(s) lls) Péliza(s) se descontara una nueva cuata o prima, se deja canstancia que ello no implicara en caso alguno la rehabiltacién de la(s) Poiza(s}, pudiendo el suscrito solictar la devolucion de las) cuotas o primals} que corresponda en las oficinas de la Compania, quedando esta autorizada para efectuar los descuentos procedentes segin las Condiciones Genera- les. ‘SEXTO: este mandato forma parte integrante de lals) plizals) de seguros que he contratado con la Compara, SEPTIMO: Declara conocer y aceptar en su integridad las estipulaciones contenidas en este instrumente y las condiciones de que dda cuenta, y del misrmo modo, deciara haber recibido una copia del presente Mandato, el cual es fil al orignal que he suscrito. DATOS MANDANTE NOMBRE RUT TIPO DE TARIETA DIADE CARGO EMISOR DE TARIETA _ FECHA DE EXPIRACION | Ce) >> ae Z FECHA DE RECEPCION ™ Glo, FIRMA MANDANTE womero be TareTa [59 if 9 USO EXCLUSIVO EMISOR NUMERO DE MU FECHA CODIGO CONVENIO CCA. FECHA Cvignal TReWSBamue@] REALE PLAN DE PAGO N SEGUROS DIRECTO i Poliza: 300295630 Prima Total 21.93, RESPONSABLE DEL PAGO Nombre completo: XIMENA BEATRIZ CELIS SALAS RUT +16359624-5, Direccion BREMEN 1644 DEPTO. 105 Comuna: — RUROA Ciudas: SANTIAGO Celular. 5698906899 email feforoduccion@bgchla cl Telefono Fijo Dabo ¥ pagare a Roale Chile Seguros Generales S.A. la prima amba sefalada, en 10 cuolas, en las fechas y montos indicados en cuadro siguiente, enteranco el pago de la primera cuota al momenta de la firma de este conteste cuota | valorcuota |Feckaveraco] cuota | vatoncuoTa |FECHADE PAGO 1 225 05/01/2023 7 225 0510772028 2 226 os;oar2023 3 225 05/08'2023 3 2.25 osvos'2028 9 225 osioa202 4 2.25 0510472023 10 225 051102028 5 2.25 05082028 6 225 0510672028 La prima e saldo pendiente que ha sido documentada en vrtud del presente inslrumento devenga inleres mensual del 0.50%, ‘Si por causa no imputable a Reale Chile Seguros Generales S.A, ei pago de las siguiente (es) cuola (as) no se efectia, @! ‘bligado a su pago no queda liverado de su compromiso de pagar en forma integra y oportuna la prima convenida El incumplimiento de cualquier obligacién de este plan faculla a la compafia para aplicar la cidusula de resolucién de Contrato por no pago de prima, sin penuicio de sus demas derechos que legalmente le corresponden. La resolucion de este contrato operara al vencimiento del plazo de 15 dias corridos, contados desde la fecha del envio de ia comunicacion ‘generada para tal efecto, El pago de cuotas expresadas en unidades de fomento debera efecluarse en su equivalente en pesos al dia del pago efectivo, Las expresadas en ottas monedas. se solucionaran an la moneda respectiva, De acuerdo a lo dispuesto en el articulo 37 de la ley N° 19.659 en caso que el pago de una de las cuotas se alrase existird Un costo adicional por gaslos de cobranza de un 3%, sobre la parle que excada de UF 10, 2) ese. Firma responsable del pago