DIRECTIVA SANITARIA R'0797- MINSA/ZOITICOC DIRECTIVA SANTARA PARALA VIGILANCIA EPDEMIOLOGICA DE LA TUBERCULOSIS (ON DE CASO DE TUBERCULOSIS FICHA DE NOTIFCACION DE CASO H.c: 32020 WiNi UD CENTRO NACIONAL BF EPIDEMIOL DUA PREVENCION Y FICHA DE NOTIFIGAGION DE CASO DE TB CONTROL DE ENFERMEDADES 1, DATOS DEL ESTABLECIMIENTO NOTIFICANTE. ‘Eatabiecimiento nolifcante: Fino de documento de identidad : ONITS) Carné de extranjeriaL] Otro]. Sin documento de Wenticad L] Registre el digo o niimero del documento de Identidad marcas ea fg ate: “CPLA Heo tee Verio Fecha de nacimienta: 1 1 Edad SOG Sexo:Masculinol) Femenino A] TACQUELING Naconalidad: Peruana ‘oko CI, especifiar Lugar de nacimento: Departamento, Ocupaciéa actual Direcotan de domo aaa Deparamente Proves — Tiny Diatiio = Toeaitied ve] iL DATOS DE EVENTO a notiicar "1. Caso de TB pulmonar con confimacin badterioigca 7, Caso de To redhiento es Rlampana(TaR) LT | 2. Caso de TB pulmonar sin confirmacién bacterioligica. 8. Caso de T8 mutidrogorresistente (TB MOR). [J 3. Caso de TB exrapuimonar. Bi |e. caso de 78 monorasistente og /4. Caso de TB abandono recuperado, CG) —_| 10. caso de 18 poliresistente o 5. Ceso de TS recalda. 1 —_|11. Caso de TB extensamente resistente (18 XOR). CI [5,_Ceso de TB en trabsjadores de salud Ci __|i2. Fatecido con TB. [CSigo autogenerado da FICHA'| TI 1 Fesha de notifieactén: = PS ale be Sintomes E10 Dios -— Fecha de igre ‘Loealtzacién anatémlea [Pulmonar LJ Extm Pulmonar 9 Sistémica (niin C] sere. Especicarlocalizacién de extre-pulmonar. Sistema nervioso C] Pleural] Gastrointestinal Renal J GangionarL] OseaL] Piet CL] Gentowinara C) Otro Llespectcar. Resultado de : 5 siivo (CL) (+90) (44)0] negative Bd] resultado pendientel] no se realiz6| Sleop Say | Pesta to toma demoest 22/73 12079 a ‘Resultado cultivo ‘postivol] __negativoL] resultado pendiento [I no se reaiizd [] iagnostico Fecha resultado 7 / [Crterio lagnéstice: | BacieritégicoL] Histopsteégico [] clinica] Radioégico BY Otos LC] especitcar. Resultado deProsbade | Sensible] MORL] XDRL) Monoresistentel] Potresisientel_) RRLJ senaibiided Resistencia no MDR por prueba rapida L] Resultado pendlente [&] No sereaizé C) Fecha de toma de muestra 29) 1202 Fecha de resultado a 4 |cédigo INS. Tipo de Prueba: MODS{C) GRIESL] GENOTYPEL] Prosbeconvenconal[] Oves [) oan dede | Nuncatratado (Nuavo){2] Antes tratado: Recalda6meses (antec ‘Abandono recuperedoL] Fracaso L] ii, ANTEGEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS: ‘Comorbilidad y VIH: positive L] negative resultado pendiente|_] nose realize L]desconacido LJ condiciones deriesgo__| Diabetes [] Cancer [] Gestante/Puérpera [J Alcohalsmol] Consumo de drogas LC] is aa ’Antecedente de iniamado en un penal Factores /Antecedente de deincuencia L) _chofero cobrador de Gus C] i eae xno de shana nace abrdonade ecm ltt eberatos 5 220 Indice [2] Contacto do TB sensible L] Contacto ge TEMOR L] Coniacio Antecedents de ontacto | rio de flecda por tuberodosis[.)Recbis TPL se 7B 7OR [s-DATOS PARKEC GERRE OBL EVENT ‘ama da trata quema TS sensible BR] Enquema TO redstente [] Noveaibis o | Eesha de inicio de wataTonto i Facha de egreso (fe ‘menieno TT Epnaielin degreso _[cuncol | Tataninoconeiesl | AandonoT] Fars] Faleste (| Woewtade (| Fecha de talecimiento: ——J__/. ~ , | Causa de muerte asodiada a ubercvonia_ si] NO: para pacientes fallecidos: | u0, de fallgcimiento: Doriciiol_] sam a ‘Condiién del valamiento: En vatarento [| En espera de tratamiento] Sin watamiento defido{] ESCdledauvu COM UadllldoC