ik UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA —— g re CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA ois > ais Se HISTORIA GLINIGA MEDICO ODONTOLOGICA IztacaLA cite: Na de expen: Fete ne recta ceo: icone Soo (jem 1 De Capes Tae nace ov con male Fanta rocine orci Erocad ae aig mettiaie En interagetoro Indrecte: nombre y parentesco de la persona que proporciona la infermacion: ih caso necosario comunicerse oon: ‘A twifone: Harare Nombre de su médico o insttucisn de derechohabiencia: —— _Telfonoi ____— Motive de la consuita (TEXTUAL): HALERTA! _Escribiren los espacios 0 seftalar con una "X* en caso afirmative ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS 7 Obearvaciones Potologias i g i i alg i Diabetes Hipertension afer Cerciopatias| Neoplasia rapa TaaornaSoTeS SIDA Enfermedades nae, Fepatiis Aas ove ‘Aoerertemente San | ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ROS FECHAS NOTSI FECHAS (ar Ent Trane Som. Deol Eplepsla srampign ‘Amigdaliie do repelcien erotics Tuberculosis Fresfenne Fisbre reumaiica Escaraina Diabetes Parasioss Ent, Corsiovesculares Repeuis Ais [Sioa “Teaumalsmos con secu0l65 lasne Tnvervenciones quiriraicas [Distunciones endocrnas “Transfusiones sanguineas Hiperension rAlergias 2 (Cancer ANTECEDENTES FERSONALES NO PATOLOGICOS Frecuencia del copilado, Utizahiodental SI() NOC) Lehanreaizadospleaeion pieadetuoruros Si(_) NOC ) Fecha, Enjusguesconfuonure SI] NOC) ‘Auloapicadiondetuerers SK") NOC )(ec ta AE eon I TRE am ! festibuiar 1 eat peal =a eT a a neat | Eral ar] i 3111 Cariados | — 161 I geet Perdes |] i Fa 26] ‘buredos || — Lingual 36. T Cc Lingual_36 | eran f= 451 DoeNTOGRAMA we oy ow is ees CTE ss 5 2 SF BF 62 6S tl OB Derecna Izguieroa gs ss est dt rr er ee ee ee a BED Rojo = Ceres $= Groversion O = Mnowido DS = Percico E = ersien 4} = Supemumerenc BE = oourece A = Abrasion P= Pulpectomi J = Bolsa periodontal 1H = Protesis tia MM = Moviided (especitcar el rade) = Organo ne vite! Fed = Pritess removble * = Oto (especifear) = Diastema INDICE POS, sietetpipestess a ee er ee ee ss ms oo 6 6 4 8 2 ol 2 8 MS 8 ce Diagnostics: NOTAS MEDICAS Teas Fina Aum Finns Profesor a me ha dado, co 7 consanniento pare ave ve reln los ratamietos prevents inccados, mando para elo de anera bre y sSdaries de lomecon,bajola suparvain do 808 protesoes, Po’ pare maniesto GUE sur cole cna tormenta ca ee cr iene tauriacnprvrivon tran econ Be Srogorconard con ooaveracdesiainfomaccn necesaria pares atarsen Nomerey Fea gl Paciete