La investigacion de la adherencia terapéutica como un problema de la psicologia de la salud The study of therapeutic adherence as a problem of Health Psychology Libertad Martin Alfonso’ y Jorge A. Grau Abalo” RESUMEN ‘En os momeutos actales, el tem del cumplimiento de las indicaciones meédicastlene gan tas: cendeacia por sus implicaciones médiens, sociales y familiares para los pacientes ? sobre todo e los que padecen enfermedades erénicas” y pordue incide en el aumento del costa dela ask teaciasantarin. En este trabajo se lleva a cabo in analisis de Ia adherencia terapeutica como ca- tegoria dela psicologi de In salud y como wun componente fundamental de los aspectos subjeti- ‘vos ¥ comportamentales a tenes en cuenta en el curso y evocion de la enfermedad. Se destaca el carieter complejo, multidimensional y mulifectorial de este fendmeuo. y se exponen algunas Jeflexouesacetea de los principales problemas tdricos y metadologicas los que se eatienta el fnvestigador que intente abordar con rigor y setiedad el tema Finalmeate, se plantea la uecesidad de investigara parm mejorar la comprensioc del papel del comportaiento ummano en el proceso de salud-enfermedad y el perfeccionaniento de In prictica médica, a la vez que puede convertisse en una eoatelbuciéa importante al desarrollo de este eampa. Palabras clave: Adherencia terapéutica; Cumplimieuto de preseripeiones médicas; Coo- peracién en el tratamiento, ABSTRACT Nowadays, the topic ofthe fulfilless of the medical indications has a great trascendence due to the medical, social and familiar implications forthe patienss ? specifically those who suffer from chronic iliness? . and because it influences the risiig of heath care cost. In this paper, the au- thors analyze the therapeutic adherence as a category of Health Psychology as fundamental component of the subjective and Behavioral aspects 10 take ino account on the course and evolu on of the ilness. The multidimensional and mulifactorial character of this phenomenon is highlightened, and some reflections about the main theoretical and methodological problems thatthe researcher has to deal with onthe topic in a very serious and restricted wa, are = ‘posed. Finally, the need for research is stated in order to improve the comprenhension of the Tole of the human behaviow in the heaitiviiness process and the improvement ofthe medical practice, and at the same time it might become an important contribution 10 the development of ‘Health Psychology. Key words: Therapeutic adherence; Compliauce with medical preseriptions: Coopers tion in the medical weatment ? Eseuela Nacional de Salud Publica, Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Calle Linea @ I, Municipio Plaza, La Habana, Cubs, CP. 10400, te. (537}40-15-90, corre electronica: liber@infomed sl.ca, Anticulo recibida el 17 de enero ¥ aceptado el 16 de mar20 ge 2008 * Iastituio Nacional de Oncologia y Radiobiologia, 29 y F, Vedade, Muuicipio Plaza, La Habana, Cuba, C.P. 10400, tl. ($37)$5-25-74, fax (537)55-25-87, correo eleetrsnico:psico@infomed ld.°° INTRODUCCION 1 comportamiento y los modos de afron- tamiento de las personas a la enfermedad pueden desempefiar un papel importante en su curso y, en este contexto, el hecho de que un paciente cumpla o no con las prescripciones meédicas juega un papel primordial. Podran alean- zat un mejor control de la enfermedad e incremen- tar o preservar su calidad de vida aquellas perso- nas que logren adherirse adecuadamente a los tra- tamientos y regimenes conductuales que cada una de las enfermedades exige para su buena evolucion. En la prictica médica, una gran parte de los tratamientos quedan bajo la responsabilidad del pa- ciente, y éste tiene una autonomia considerable en su manejo, lo cual constituye un serio problema. Los fallos al seguir las prescripciones excerban Jos problemas de salud y favorecen la progresién de las enfermedades, haciendo imposible estimar los efectos y el valor de un tratamiento, difieuk tando que se realice un buen diagndstico y provo- cando un aumento innecesario del costo de la aten- cidn sanitaria, Se estima que un 40% de los pacientes no cumple con las recomendaciones terapéuticas: en el caso de las enfermedades agudas, la tasa de in- cumplimiento llega aproximadamente al 20%, mientras que en las enfermedades erénicas alean- za el 45%; cuando los regimenes terapéutivos con- sisten en cambios de habitos o estilos de vida, la tasa de cumplimiento es incluso mas elevada (Ro- driguez-Marin, 1995). Se ha considerado que estos porcentajes subestiman el fenémeno, pues los estu- dios se suelen hacer con los reportes de los pacien- tes cuyo acatamiento puede ser parcial y que no se pereibena si mismos como incumplidores. Dun- bar y Agras (1980) informan que en el caso de las prescripciones de ingestion de medicamentos, entre el 33 y el $2% de los pacientes no sigue 0 comete errores en el seguimiento del régimen: en el caso del infarto del miocardio, se ha planteado que el 49% de los enfermos abandona durante el primer aio la instruccién de evar a cabo los ejer~ cicios fisicos de! programa de rehabilitacion, y que entre el 40 y el 50% de los pacientes no acude a Ja consulta médica para recibir el tratamiento cura- tivo una vez que se ha diagnosticado la enferme- dad (Peck y King, 1985). Pricologiay Salud, Vol 14, im, 1: 89-99, enero-junio de 2004 En los momentos actuales, este tema tiene gran trascendencia, sobre todo en las enfermeda- des cronicas, toda vez que el incumplimiento no sélo es grave porque hace ineficaz el tratamiento prescrito, lo que produce un aumento de la mor- bilidad y la mortalidad, sino también porque au- menta los costos de la asistencia sanitaria, Un in- forme de la Organizacién Mundial de la Salud (os) sefiala que el incumplimiento a largo plazo de los tratamientos en enfermedades como las car- diovasculares, la diabetes y el eéncer, asi como en el sida o la depresidn, se ha convertido en un problema no s6lo sanitario sino econémico; tini- camente el 50% de los enfermos crénicos cumple con el tratamiento en los paises desarrollados, sit tuaci6n que se agrava en Jos paises pobres, donde el acceso a los medicamentos est limitado por la falta de recursos (OMS, 2003). En investigaciones realizadas en Cuba, se encontro, en una muestra de pacientes hipertensos, una frecuencia de cum- plimiento de 52.4%, similar a la media reportada por la literatura internacional (Martin, Sairo y Bayatre, 2003). La falta de apego al tratamiento genera gran des pérdidas en lo personal, lo familiar y lo so cial, lo que afecta la calidad de vida del enfermo y de quienes estan a su alrededor. En lo personal, el paciente puede tener complicaciones y sece- Jas que traen consigo un gran suffimiento, asi como limitaciones incontrolables y progresivas. En lo familiar, provoca alteraciones en el funcionamiento familiar, generando crisis. En lo social, significa un enorme costo para las instituciones de salud el proporcionar servicios que son utilizados de forma inadecuada; ademds, se prolongan innecesaria men te los tratamientos y se presentan recaidas y read- misiones que podrian evitarse (Ginarte, 2001; Mar- tin y Grau, 1994). El tema del cumplimiento de las preseripeio- nes médieas, en tanto comportamiento Inmano ¥ conducta de salud, ha sido objeto de constante atencion por la psicologia, y ya en la década de los setenta aparecieron las primeras revisiones genera- les de los trabajos realizados durante este periodo (Rodriguez-Marin, 1995). Por las dimensiones del problema y su naturaleza compleja, en que los factores subjetivos y comportamentales tienen un importante papel, se considera a la adherencia al tratamiento como un problema ain no resuelto.‘La investigacién de In aderencia terapéutica como un problema de la psicologia dela salud 31 Su definicién e incidencia, la identificacién y carac- terizacién de los factores que la afectan y ia deter- minacién de los procedimientos para su evalua- cidn y para conformar estrategias de intervencién lo definen como una de las lineas actuales de in- vestigacion en el campo de la psicologia de la sa- lud (Macia y Méndez, 1999) Hay pocos estudios que fundamenten cien- tificamente el comportamiento de este fendmeno ‘y que aporten a los sistemas de salud y a la pric- tica médica las herramientas necesarias para com- prender las causas de la falta de adhesién a los tra- tamientos y para contribuir a disminuirlas. De mo- do empirico y anecdético, se reconoce la exister- cia de grandes dificultades en este proceso por parte de la mayoria de los profesionales de la salud, simacién que se corrobora también en los resulta- dos de las exploraciones realizadas sobre el tema, Jo que avala la necesidad de proyectar trabajos de investigacion en dicha direccién. En este trabajo se Ileva a cabo un andlisis de la adherencia terapéutica como categoria de la psicobgia de la salud, destacando su insercién en su marco conceptual y como un componente fun- damental de los aspectos subjetivos y comporta- mentales @ tenerse en cuenta en el curso y evolu cidn de la enfermedad, asi como en el proceso de salud-enfermedad, También se exponen los prite cipales problemas tedricos y metodologicos a los, que se enfrenta el investigador que pretenda abor- dar con rigor y seriedad este tema. DESARROLLO La adherencia terapéutica en el marco de la psicologia de la salud La adherencia terapéutica es un fendmeno com- plejo que esti condicionado por miltiples factores de diversa naturaleza. En esencia, es un compor- tamiento humano (0, més bien, un repertorio com- portamental) modulado por componentes subjeti- vos, y en esta dimensidn debe ser esencialmente comprendido, abordado e investigado. En opinién de los presentes autores, es una categoria que refle- ja fehacientemente el objeto de estudio de la psi- cologia de la salud La conducta de cumplir el tratamiento né- dico esté mediada, entre otras cosas, por el sistema de conocimientos y ereencias que el paciente tenga acerca de su enfermedad, su motivacion para recu- perar la salud o por adaptarse adecuadamente a su condicién de enfermo, sus actitudes y el desarro- Uo de los procesos volitives. El padecimiento de una enfermedad ya implica de suyo una carga es- tresante en el desenvolvimiento de la vida de las, personas, ala que se aitade el cumplimiento riguro- so de un régimen de indicaciones que implica la realizacién de esfuerzos encaminados a garantizar el cumplimiento de aquéllas. Se describen como conductas que reflejan los problemas en la adheren- cia al tratamiento las siguientes: dificultades para comenzarlo; suspension prematura; cumplimiento incompleto o deficiente de las indicaciones, que se expresan en errores de omision, de dosis, de tiem- po 0 de propésito (equivocacién en el uso de uno u otro medicamento); ausencias a consultas e in- terconsultas, yrigidez de hibitos y estilos de vida necesatios para el mejoramiento de la enfermedad; se destaca también la practica de la automedica- cidn (Ferrer, 1995; Puente, 1984). “Ademais de los problemas fisicos derivados de la enfermedad, de su tratamiento y rehabilitacién, de las dificultades que muchas enfermedades ge- neran en la autoimagen y la autoestima, de los miedos ante una posible amenaza vital y la nmuer- te, la repercusion estresante de la mayoria de las, enfermedades se pone de manifiesto en Ia esfera de la reorientacién vocacional y laboral al tener el paciente que reajustar metas y propésitos: se ve afectada su vida econémica y la commnicacién con las otras personas, y se produicen cambios en los ro- les habituales y en las responsabilidades de la fami- lia, aumentando asi el suftimiento de los allegados (Friedman y DiMatteo, 1989; Grau, 2002; Martin y Grau, 1993; Martin ycols., 1993). La adherencia al tratamiento comienza a de- semper su papel en el momento posterior al diag- néstico de la enfermedad, cuando suele producirse una diferenciacién subjetiva entre su caracteriza- cidn nosolégica (etiologia, pronéstico y tratamiento) y la forma en que la percibe quien la padece, el sig- nificado que le confiere. La enfermedad puede per- cibirse como un evento altamente estresante, como un reto, una amenaza, una pérdida, un castigo, un beneficio o, incluso, como un alivio a responsabili- dades, simaciones personales y demés. En funcién de ello, el paciente adopta su rol de enfe rm.Bs La aceptacién del hecho de estar enfermo, las consecuencias del rol y los deberes del mismo son aspectos psicolégicos muy importantes para la adherencia, la cual podemos considerar como un contenido del rol de enfermo, mn repertorio de con- ductas que se adoptan despugs de que la persona asume su condicién de enfermedad. Sin embargo, no por esto deja de tener un papel protector, pues sin lugar a dudas contribuye a que no progrese la enfermedad, favorece su control, evita las compli- caciones, prolonga la vida y tiende hacia la salud. Asi, este componente del proceso de enfermar pue- de adquirir, a su vez, un cardcter salutogénico. La adherencia se ha analizado a pastir de mo- delos clisicos propuestos para explicar otras con- ductas de salud en el marco conceptual de la pst cologia de la salud. Inicialmente, se intent expli- carla a partir de hipétesis situacionales o de perso- nalidad, al considerarla una tendencia de la per sonalidad y, por tanto, algo relativamente estable y dificil dé modificar. Dicho punto de vista resul 16 inadecuado, por lo que mas tarde se traté una explicacion desde modelos operantes, focalizados en los estimulos ambientales para elicitar la a~ cién; aunque mas adecuado, fal enfoque resulté insuficiente. Esta insuficiencia llevé a recurtir a los, modelos cognitivo-conductuales (Friedman y Di Matteo, 1989; Leventhal, 1993). De esta forma, surgieron explicaciones basadas en los modelos de comunicacion, de aprendizaje social y cognitivos de decision, entre los que se inctuyen los mode- los de creencias en salud, y la teoria de la accion razonada, que son los mas empleados para expli- car el origen y mantenimiento de la atherencia (Bandura, 1977, 1978, 1982, 1986, 1989; Becker, 1974; Leventhal, 1993; Rosenstock, 1974, 1985: Rosenstock y Kirseht, 1982). Tales modelos teori- cos constituyen intentos valiosos pero ain insu cientes para explicar en toda su magnitud la com> plejidad de este fendmeno psicosocial relaciom- do con la salud. Aun siendo el modelo de creen- cias de salud uno de los mas utilizados en la ir vestigacién y el trabajo de intervencién en el tema de la adherencia terapéutica, se le seiialan impor- tantes problemas metodolégicos, asi como limi taciones tedricas en su concepcién (Vargas y Ro- bles, 1996). Ha sido de gran interés en las ciencias de la salud encontrar los méviles que llevan a las per- Psicologia Salud, Vol. 15, sonas a incumplir los regimenes terapéuticos; no obstante, no existe atin una respuesta acabada acer- ca del modo en que se pueda explicar dicha situa- ion, Los resultados de las investigaciones no apun- tan hacia una sola direccién, y los factores que se consideran influyentes o determinantes son mil tiples y de diversa naturaleza. im, 1: 89-99, enero-junio de 2004 Problemas tedricos al enfrentar la Investigacion de la adherencia terapéutica El investigador que decida emprender el estudio de esta significativa cuestién se habra de encon- trar con un primer problema: la definicién del con- cepto. En otras palabras: ,qué se debe entender por adherencia terapéutica? En la bibliografia suelen emplearse diversos términos para referirse @ un mismo fendmeno, algunos de los cuales aportan imatices diferentes, pero sin llegar a un coneepto que sea aceptado por todos y empleado de forma habitual por los investigadores y profesionales in- teresados en el tema. Los mas utilizados son el de “cumplimiento” (compliance) y “adherencia” (ad- erence), aunque se han propuesto muchos otros, como cooperacién, colaboracién, obediencia, obser- ‘vancia, alianza terapéutica, seguimiento, adhesion y concordancia (Basterra, 1999). Con respecto al término “cumplimiento”, si bien no existe un consenso general en su defini cion, la que tiene mayor aceptacion es la propuesta por Haynes (1979): “el grado en que la condueta de un paciente, en relacion con la toma de medé- caci6n, el seguimiento de una dieta o la modifica~ cién de habitos de vida, coincide con las instru- ciones praporcionadas por el médico o personal sa- nitario”. En la prictica médica, este concepto suele circunseribirse casi exclusivamente al uso de los medicamentos de una forma determinada por parte del paciente (Basterra, 1999), sin incluir aspectos higiénico-sanitarios, como seguir una dicta, no fi mar, realizar ejercicios fisicos regulates, evitar el estrés, llevar a eabo visitas médicas periddicas 0 cumplir con las programadas para el seguimiento. Dicho término ha generado grandes polém- cas, y sobre todo se sefiala su aleance restringido en cuanto a la complejidad del fendmeno que preten- de abarcar, pues se considera que suele emplear- se para hacer referencia a la obediencia del pa- ciente a seguir las instrucciones y recomendaciones‘La investigacién de In aderencia terapéutica como un problema de la psicologia dela salud 93 del profesional de 1a salud, con lo que asume el pa- ciente un rol pasivo y sumiso; asi, el enfermo seria incapaz de tomar sus propias decisiones al seguir fielmente las recomendaciones que se le propo- nen (Ferrer, 1995), También se ha sefialado que se trata de una definicién con importantes deti- ciencias (Karoly, 1993), en el sentido de que tiende a ser unidimensional. Las personas son “cumpli- doras” 0 “no cumplidoras”, pese a las miltiples posibilidades que puede haber en relacién con di- cho cumplimiento. Esta centrada en el profesio~ nal de la salud y en un modelo de salud basica- ‘mente autoritario, con tendencia a lograr una esta- bilidad en la conducta de cumplimiento. Ademis, es reduecionista, pues slo toma en cuenta el as- pecto relacional ¢ ignora aspectos subjetivos de otro orden, como las ereencias y motivaciones del paciente, por ejemplo. Con el fin de superar esas limitaciones, se hhan introducido otros térmiinos, como “adherencia” o “alianza terapéutica”, para expresar una relcién mis interactiva entre el profesional sanitario y el paciente (Basterra, 1999); de este modo, se le con- fiere indiscutiblemente un papel al profesional que da la indicacién, del cual se haria depender la conducta del paciente; se tendia en cuenta no solo su propia responsabilidad, sino también las accio. nes efectuadas por el médico en cuanto a la clark dad de las indicaciones y el uso adecuado de los recursos de la comunicacién. El término “adherence” se define como “una implicacién activa y voluntaria del paciente en un curso de comportanniento aceptado de mutuo acuer- do, cuyo fin es producir un resultado terapéutico deseado” (DiMatteo y DiNicola, 1982), y repre- senta un significative avance en la compresién de Ja naturaleza psicolégica del problema discutido. Los vocablos “alianza”, “colaboracién”, “coopera- cidn” y “adhereneia” parecen permitir una mayor participacién del paciente en la toma de decisio~ nes que afectan a su propia salud. Se supone que el paciente se adhiere a un plan con el que esta de acuerdo y en cuya elaboracién ha podido contri- buiz, o al menos que ha aceptado la importancia de realizar acciones coneretas que se ineluyen en el programa a poner en prictica. De ese modo, implicaria un papel activo de la persona. Los autores interesados en este tema optan por ‘uno uw otro término. Friedman y DiMatteo (1989), por ejemplo, prefieren hablar de “cooperacién” para enfatizar Ja naturaleza bilateral de las interac- ciones profesional de la salud-enfermo; sin em bargo, los términos “cumplimiento” o “incumpli- miento” siguen siendo los mis utilizados en la prictica médico-farmacéutica (Basterra, 1999). Es también muy frecuente el uso de “cumplimiento” y “adherencia” indistintamente y empleados como sinénimos (Ferrer, 1995). Epstein y Cluss (1982), a su vez, definen “udhesién” 0 “cumplimiento de las prescripciones médicas” como la coincidencia entre el comportamiento de una persona y los con- sejos sobre su salud o prescripciones que ha reci bido, Sin embargo, Meichembaum y Turk (1987) distinguen entre el “cumplimiento” y la “adhe- sin’; el primero de tales términos coincide con la definicion de Epstein y Cluss (1982), mientras que al segundo le otorgan una implicacién mas activa y colaborativa del paciente. Segiin Ferrer (1995), en el idioma espaol ninguno de estos té1- minos parece recoger exactamente el sentido que se pretende en cuanto a un ajuste a las prescripeio- nes del profesional de la salud y, simultineamente, una involucracién activa del paciente en ellas ‘No menos importante resulta el hecho de que la adhesion al tratamiento depende de la conducta del paciente, pero también se relaciona estrecha- mente con la conducta del médico, al menos en la medida en que éste ofiezca verbalmente las ins- trucciones con la claridad requerida, se asegure de la comprensién por su paciente y dedique a este proceso el tiempo necesario, Como puede in- ferirse, estamos ante un fendmeno muy complejo por su carcter multidimensional y multifactorial, y esto constituye un reto cardinal para su estudio. La adherencia terapéutica no hace referen- cia a una sola conducta sino a un conjunto, a un repertorio de conductas, entre las que se incluyen, a saber: aceptar formar parte de un plan © programa de tratamiento, poner en préctica de manera con- timada sus indicaciones, evitar comportamientos de riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables (Zaldivar, 2003); estas conductas se de- sarrollan basicamente a partir de la interaccién del enfermo y los agentes de salud, aunque no existe consenso respecto de los componentes de las con- duetas mencionadas ni sobre las condiciones que las explican (Amig6, Femandez y Pérez, 1998). El adecuado cumplimiento de cualquier preseripeiénos terapéutica comprende el realizar una serie de tareas que requieren saber qué hacer, cémo hacer y eudn- do hacer. El paciente debe disponer de una serie de habilidades con diferente grado de complejidad (Amigo y cols., 1998). Por otro lado, es impor- tante lograr que los pacientes adquieran y man- tengan a lo largo del tiempo un habito de adhesion estricta a los medicamentos y al cumplimiento de todas las indieaciones (Bayés, 2000) Puede suponerse entonees que se trata de una condueta que debe ser entendida a partir de diver- sas dimensiones, desde los aspectos propamente conduetuales, mediados por elementos cognitivos, motivacionaks y volitivos, unidos a cuestiones rela- cionales, donde interviene la comunicacién con al profesional de salud, la relacién del piciente con el entorno social y familiar, hasta el papel de Ja organizacién de los servicios de salud Por otro lado, una gran cantidad de autores (Amigé y cols., 1998; Barra, 2003; Basterra, 1999; ‘Duque y Ortiz, 2002; Ferrer, 1995; Macia y Mén- dez, 1999; Sarr y Pomarol, 2003; Zaldivar, 2003) plantean la existencia de un amplio grupo de fac~ ores que influyen en le conducta de eumplimiento ‘© incumplimiento del tratamiento médico, invo- lncrando asimismo elementos de naturaleza pst cosocial, médica, de relacion médico-paciente y de corte gerencial, Un primer grupo de factores determinantes esti constituido por variables propias de la interac- cién con el profesional sanitario, donde se hallan la satisfaccién del pacieme en el proceso de i teraccion con los profesionales de salud y las caracteristicas de la comunicacion que éste esta blece con su médico. La satisfaccién del paciente consiste en un conjunto de evaluaciones de las diferentes dimensiones del cuidado del profesio- nal sanitario, en la cual se distinguen la satisfae- cidn especifica y la global, la primera determina da por la percepeién de las caracteristicas espec ficas del profesional de salud y la segunda como luna apreciacién mas general que establece el pa- ciente. Parece ser que los pacientes més insatis- fechos tienen mayores probabilidades de no lle var a cabo las instrucciones de tratamiento (Ma- cia y Méndez, 1999). La comunicacién permite al paciente comprender la informacién que se esta dando sobre la prescripcién o recomendacién, lo Pricologiay Salud, Vol 14, im, 1: 89-99, enero-junio de 2004 cual supone un primer paso para que pueda acep- tarla y recordarla (Rodriguez-Marin, 1995). ‘Morales (1999) seitala la importancia de los siguientes factores: la comunicacién, el recom cimiento de la individualidad del paciente, la cali- ficacién profesional percibida y las caracteristicas del lugar en que se produce la atencién Ademés, la satisfaccion se relaciona basicamente con el nt vel de expectativas del paciente respecto del ser- vieio que aspira recibir. Segin diversos autores, la satisfaccidn es en mayor medida “calidad sen tida” y constituye el espectro de los aspectos sub- jetivos de las caracteristicas de la atencién. El segundo grupo de factores tiene un carc~ ter basicamente médico y esta relacionado con las caracteristicas del réginen terapéutico, entre Jas cuales se distingue, en primer lugar, la com- plejidad del tratamiento, que se refiere al grado de cambio comportamental requerido ? cuando implica cambio en los habitos o exige pautas mue- ‘vas? y que produce una tasa de cumplimiento baja (Rodriguez-Marin, 1995). El nimero de me- dicamentos consumibles, la frecuencia del com sumo, la combinacién de distintes tipos de inter- vencién y especialmente la duracion del trata- miento, son todas ellas variables relacionadas con Ja complejidad (Macia y Méndez, 1999). Peck y King (1985) apuntan a que entre el 20 y el 30% de los pacientes sometidos a tratamientos breves, falla en cumplirlos, y que fracasa entre el 30 y 40% de los sujetos cuando son cortos y de natura leza preventiva; las prescripciones que requieren un phzo largo no son seguidas por el 50% de los enfermos al momento de comenzarlas, y tal ir cumplimiento va incrementindose a medida que pasa el tiempo. Tambitn la relacién costo-bene- ficio del réginen de tratamiento puede esultar relevante, ya que los costos pueden ser diversos (econdmicos, sociales, laborales, familiares, emo- cionales...), mientras que los beneficios se dirt gen a la conviccién de que las enfermedades se han curado. La presencia de efectos secundarios se refiere a que los regimenes terapéuticos que provocan efectos secundarios afectan las tasas de adherencia porque pueden llegar a ser mas per- turbadores que los sintomas de la enfermedad; los posibles efectos colaterales de los medica- ‘mentos pueden actuar como estimulos aversivos‘La investigacin de ln aduerenca terapéutica como un problema de la psicologia dela salud 9s ¥ producir asi un descenso en la adherencia (Ma- cia y Méndez, 1999). Un tercer grupo est referido a la nanural de la enfermedad. Se ha reportado que las enfer- medades agudas con sintomas de dolor o incomo- didad producen mayor tasa de cumplimiento, pero ésta es menor en las enfermedades erdnicas, y sobre todo en las asintomatieas, cuando los sin- tomas constantes facilitan la adaptacién o cuando los propios sintomas dificultan el cumplimiento de las prescripeiones (Amigé y cols., 1998; Friedman y Di Matteo, 1989), Parece resultar mas dificil se- Guir recomendaciones profilicticas que terapéutt cas cuando los sintomas estén produciendo males- tar (Macia y Méndez, 1999). El cuarto grupo de determinantes est cons- tituido por un amplio conjunto de factores comven- cionalmente Ilamados psicosociales, y se relacio~ na en primer lugar eon las creencias del paciente asociadas a la percepcién de severidad de la en- fermedad y la estimacién del riesgo de enfermar, o vulnerabilidad percibida (Becker, 1974; Rosens- tock, 1974, 1985; Rosenstock y Kirscht, 1982); en segundo término, con la creencia de la persona de que puede ejecutar la respuesta necesaria (auto- eficacia percibida) (Bandura, 1977, 1978, 198: 1986, 1989), y. por iltimo, con la ereencia de que la respuesta sera mas eficaz que los costos oca- sionados por la condueta (utilidad percibida). Se supone que la autoeficacia percibida para cumplir los regimenes médicos podria ser una variable determinante del grado de su cumplimiento, Ka- plan, Atkins y Reinsch (1984), por ejemplo, quie~ nes aplicaron tres procedimientos psicolégivos a sesenta pacientes con enfermedad pulmonar obs- tructiva crénica (EPOC) para involucrarlos en un programa de ejercicios fisicos, comprobaron que la autoeficacia inerementada por una técnica cogné- tiva predijo significativamente el grado de cum plimiento durante el seguimiento. El apoyo social y familiar también puede contribuir a incrementar la ejecucién de las pres- cripeiones al animar al paciente a mantener el ré- gimen médico; de igual manera, el refuerzo de la familia y otras personas significativas puede fact litarlo. Cuando las recomendaciones incluyancam- bios en los estilos de vida y el apoyo de otros, puede ser especialmente necesario ese refuerzo de los allegados para iniciar y mantener los cambios, (Barra, 2003; Ferrer, 1995; Rodriguez-Marin, 1995). Reconocer tal diversidad de factores presu- pone tenerlos en cuenta al explicar por qué las per- sonas siguen 0 no una conducta de cumplimiento Sin embargo, su incidencia no ocurre de manera lineal; entre ellos se deben producir complejas in- teracciones ¢ integraciones que hacen muy dificil la interpretacién de los resultados de una investi- gacién. Dichas interacciones ¢ integraciones deben ser asimismo objeto de investigacién. Problemas metodolégicos para enfrentar la investigacién de la adherencia terapéutica Los problemas de orden tedrico conducen casi ine- tablemente a generar dificultades en el terreno metodolégico. Estas aparecen, en primer lugar, a la hora de elaborar disefios para su anilisis, cuando el investigador debe abordar un problema tan com- plejo a través de un proyecto de trabajo que sati faga esa condicién y en un terreno donde concu- rren tantas interrogantes atin no resuetas. Se pre- senta entonces la disyuntiva de evar a cabo un estudio cuantitativo que determine niveles de pre- valencia de adherencia al tratamiento o que cuan- tifique los factores influyentes, o el uso de meto- dologias cualitativas que caractericen las confi- guraciones personologicas predisponentes a la no adherencia; puede ocurrir, no obstante, que se r- quiera la combinacién de ambos enfoques. Otra cuestién seria el problema del uso de estudios trans- versales o longitudinales al tener en cuenta las varin- ciones en el tiempo que puede mostrar este fens- meno, sin olvidar la necesidad de realizar traba- jos de intervencién que propongan metadologias para elevar los niveles de adherencia. Una vez que se cuente con un disefio se puestamente adecuado, surge el problema de como realizar la medicién de la adhereneia, En la litera- tura se han propuesto diversos sistemas de méto- dos, como por ejemplo los autoinformes de los pacientes, los autorregistros, la medicién del con- sumo de medicamentos, el conteo de pildoras y las mediciones bioquimicas (Amigé y cols., 1998; Bas- tetra, 1999; Ferrer, 1995: Vargas y Robles, 1996). Se piensa que ninguno de estos métodos en si mismo proporeiona una informacion lo suficien- temente fiable, por lo que se sugiere recurrir a mis96 de uno (Ferrer, 1995); empero, tampoco son vias que permitan explorar la verdadera esencia del nmeno que se investiga, al menos en su dimen sion psicolégica y comportamental. Esas téenicas evalian exclusivamente el cumplimiento del tra- tamiento y su componente medicamentoso, no aquellas indicaciones que se refieren a cambios de haibitos o estilos de vida. Cabria sefalar que son pro- cedimientos complicados, poco pricticos y costosos Lo anterior plantea la necesidad de elaborar instrumentos de medicidn que hagan posible ob- tener informacion confiable y valida que aumente el conocimiento cientifico del problema que se tra- ta, Los instrumentos que mas se han utilizado son Jos llamados “indirectos” (Macia y Méndez, 1996), como la entrevista y la estimacién a partir de resuk tados elinicos; pese a ello, como ya se ha dicho, muchos estudios realizados apuntan a la eseasa fiabilidad de los datos reportados cuando se com> paran con los obtenidos a través de estrate gias de medida mas “objetivas” (Epstein y Cluss, 1982; Macia y Méndez, 1999), como en el conteo de pas- tillas que quedan en los frascos en el momento de la entrevista. Con el fin de verificar la informacion reco- gida a través de autorreportes, Epstein y Cluss (1982) han propuesto “téenicas de marcador”, que consisten en incluir marcadores falsos 0 inactivos en los paquetes de tratamiento, como tiras falsas, de evaluacién de la hemoglobina para evaluar los niveles de glucosa, placebos para el andlisis de orina, tabletas con distintos sabores, agentes de- colorantes de Ja orina en la medicacién y otros, pidigndole al paciente que registre la frecuencia con que, por ejemplo, las tiras o pastillas placebo han producido el resultado designado, © que gistre e informe sobre cusindo se toma las tabletas, con diferentes sabores, 0, en el easo de la orina, cuando tiene lugar la decoloracién. Como se supo- rne que s6lo el médico que impone el tratamiento conoce Ia secuencia real establecida, el ntimero y patron de respuestas comectas que offece el pacien- te se constituyen en un indicador de la adherencia. del sujeto. Otra forma de controlar la conducta real de adherencia seria utilizando “medidas ocultas”, como un sistema microelectrénico en la grabadora en pleada para el aprendizaje y prictica de la relaja- cién, dispositive que permitiria medir el tiempo Pricologiay Salud, Vol 14, im, 1: 89-99, enero-junio de 2004 que fue utilizada la cinta (Hoelscher, Lichstein y Rosenthal, 1986; Taylor, 1993). Estas técnicas han permitido conocer que existen porcentajes muy elevados de sobrestimacién de los autoinformes. Todos los métodos citados, ademas de costosos, in- volucran riesgos de cardcter ético, La simple estimacién subjetiva por parte del terapeuta ha sido, junto con la entrevista, el pro- cedimiento mais empleado para comprobar si el pa- ciente cumple 0 no con las prescripciones. Esa es- timacién se realiza segin los resultados terapéuti- cos, evaluando de forma indirecta la adherencia al considerar que la desaparicién o mantenimiento de los sintomas constituye su indicador. Es intere- sante resaltar que se ha comprobado que un quimiento inferior al 100% podria bastar para produeir los efectos de salud deseados; por ejem> plo, el 80% del régimen medieamentoso en la hi- pertensién (Lusher, Vetter, Siegenthaler y Vetter, 1985). Ademas de la entrevista, el autorteporte y las medidas directas “encubiertas” 0 de “marca- dores”, se han utlizado otros procedimientos direc- tos, tales como la observacién por terceros y la evaluacién bioguimica (Macia y Méndez, 1999). Cuando terceras personas observan el cumpli- miento (familiares, compaiieros de trabajo, ami- gos), pueden utilizarse a su vez distintos tipos de registro: entrevistas, escalas de opinion, protoco- los de observacion y demas. La evaluacion bio- quimica hace referencia a diferentes analisis ?_ fun- damentalmente de orina o sangre? que permiten, detectar el agente terapéutico prescrito a través de sus productos metabélicos o los mareadores situa- dos en dichos medicaments. Los rastreadores qui micos incorporados en los medicamentos no d- ben ser identificables por el enfermo, aunque sean ficilmente detectables en un analisis de orina o de sangre, como puede ocurrir cuando se utiliza fenol rojo, riboflavina, esteroides, eteétera Por supuesto, las medidas de autorregistro 0 autorreporte también corren el riesgo de estar ses- gadas por las particularidades intrinsecas de esas técnicas. Se sabe que puede haber errores que obran contra la validez de las autoobservaciones, como los errores en el calculo del tiempo y de in- terpretacion, reactividad, descenso en la precision por fatiga, sesgos individuales por expectativas, demandas y ottos. Mayer y Frederiksen (1986), en una intervencion destinada al aprend izaje del‘La investigacién de In aderencia terapéutica como un problema de la psicologia dela salud ” autoexamen de mama, evaluaron la adherencia so- licitando a las mujeres que colocaran inmediata- mente después del examen un paiiuelo de papel so- bre la mama para que absorbiese el exceso de grax sa; este pafiuelo debia ser remitido a los investi gadores, quienes podian conocer de forma objet va el grado de adhereneia a esta conducta de auto- cuidado. El propio recuento de tabletas o la supervi- sion de los envases es, en esencia, un procedimien- to de autorregistro, a pesar de que tienda a sobre- estimar la adherencia (Dumbar y Agras, 1980; Ma- cia y Méndez, 1999; Masur y Anderson, 1988), Sin embargo, la literatura plantea que la i formacién brindada por el paciente parece estar bas- tante ajustada a la realidad y, en consecuencia, pue- de considerarse confiable a ls fines de la investiga- cién Barra, 2003; Basterra, 1999). Labrador y Cas- tro (1987) estiman que el problema de la evalua- cidn de la adherencia no requiere tanto para su solu- cidn de una mayor sofisticacion de bs procedé- mientos de que se dispone en la actualidad, sino mis bien el desarrollo de procedimientos alterm- tivos, a lo cual se podria afiadir aqui la verifica- cién contrastante con diferentes criterios: asi, la utilizacién de criterios extemos podria ser enton- ces una forma de validar la informacién obtenida; Ja cuestidn de cuales serian los mas adecuados cons- tituye también un reto metodobgico. Teniendo en cuenta todos estos problemas, ¥ tomando como base un conjunto de categorias que caracterizan la definicién de adherencia terapéu- tica, en Cuba se ha elaborado y se utiliza en diver- sas investigaciones que se desarzollan actualmen- te en la Escuela Nacional de Salud Piblica un cues- tionario que consta de doce items dirigidos a cons- tatar cOmo la persona percibid su participacién en el convenio del tratamiento y los modos de ejec- tarlo, cémo cumple el conjunto de indicaciones re- cibidas (no sdlo las medicamentosas) y como se implica activa y conscientemente en la bisqueda de estrategias para lograr ejecutar y mantener una conducta de cumplimento adecuada. Los resulta- dos preliminares obtenidos a partir de la aplicacién de dicho cuestionario apuntan a una estimacién de la prevalencia de adhereneia terapéutica, especial ‘mente en una muestra de pacientes hipertensos, similar a la reportada por 1a literatura internacio- nal (Orbay, 2003; Vento, 2004). Otro aspecto metodolégico- instrumental im- portante se refiere a la intervencion en el problema, lo cual se complica considerablemente por el su- puesto de que el propio paciente, como sujeto in- vestigado, debe participar para obtener resultados (acudir a las consultas, considerar la calidad de la ateneion y de la consulta, tener en cuenta el nivel, de comprension, etc.). Las estrategias han sido muy variadas y con resultados desiguales en funcién del problema tratado (Macia y Mendez, 1999). Aqui tan sélo queremos sefialar que si el problema es complejo y dificil de investigar, lo puede ser mis, ain el estudio de la efectividad de las estrategias de intervencién. La prevencién y control de los proble- amas de adherencia requeririn un acercamiento meto- dologico e instrumental diferente si se quiere obtener siquiera inorementos deseables en el cumplimient. CONSIDERACIONES FINALES El logro de una buena adherencia terapéutica es un requisito que, de cumplirse, vendria a resolver notables problemas de salud en la poblacion y tendria importantes repercusiones en el plano eco- némico, social, médico, personal, familiar y para la gereneia de los servicios de salud. Debe pres- tarse especial atenein a su abordaje teérico, me- todologico e investigativo, muy particularmente desde el campo de la psicologia de la salud, al ser ésta la disciplina que se ocupa de investigar y re~ solver los problemas relacionados con los aspectos subjetivos y comportamentales que intervienen en el proceso de salud-enfermedad. La adhereneia terapéutica es un fendmeno complejo y. por ende, su investigacién constituye un reto para los interesados en el tema, Hay pro- blemas de naturaleza teérica y también en el apara- to metodolégico necesario para abordar un fens- meno con estas caracteristicas, sobre todo en cuan- to.a diseiios para su estudio y recursos instrumen- tales validos y confiables que hagan posible teali- Zar buenas evaluaciones de los niveles de adheren- cia y que, a su vez, atiendan a las particularidades de ias diversas enfermedades ‘A pesar de todos los cuestionamientos, ix terrogantes y desafios que entraiia este problema y de las inevitables limitaciones que pueda tener su esclarecimiento en los momentos actuales, resulta98 Pricologia y Salud, Vol 14, Nim, 1: 89-99, enero-junio de 2004 una necesidad impostergable emprender estudios en que estos estudios enriquezcan el quehacer y en esta linea. Ellos aportarin mucho a la com el conocimiento en los campos de la medicina y de prension del papel del comportamiento bumano las ciencias de la salud, devendrén contribucio- en el proceso de salud-enfermedad y al perfee- | nes importantes para el desarrollo de la psicolo- cionamiento de la prictica médica. En la medida gia de la salud. REFERENCIAS Amig6, 1, Feraudez, C. y Pérez, M. (1998). La adhesion a los tratamientos terapéuticos. En I. Amigo (Ed.): Manual de psico- Togia de la salud (cap. 13, pp. 229-270). Madrid: Pirimide. Bandura, A. (1977). Selfefficaey: toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84: 191-215, Bandura, A. (1978), Reflections on self-efficacy. Advances in Behavior Research and Therapy. 1: 237-269. Bandura, A. (1982), Self-efficacy: mechanisms in human agency. American Psychologist, 37: 122-147. Bandura, A. (1986), Social foundations of thought and action. A social cognitive theory. New Jersey: Prentice Hall, Bandura, A. (1989). 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