Capitulo 7 Cinesiterapia para las manos A. Pérez Lozano @ INTRODUCCION Se ha querido titular el capitulo «Cinesiterapia para las ma- nos», en plural, porque se necesitan al menos dos manos (sean o fo del mismo cuerpo) para poder, integrandolas funcionalmente, considerarlas partes de un todo coherente, aplicado y creativo, en Jas dimensiones corporal, psicoemocional y relacional de los indi- viduos, sin menoscabo de que una sola mano pueda igualmente ser considerada un todo para sus funciones. Unay otra pueden ser sucesiva y/o alternativamente objeto pa- sivoy sujeto activo, dan y reciben, sienten y hacen, abriendo asf la puerta del conocimiento reflexivo; son accién y efecto tanto como sensacion y causa, y es precisamente al coaccionar més de dos ma~ nos cuando mejor se muestran sus posibilidades en las posiciones, Jos movimientos y las acciones. El hombre es obra de las manos (1); en ellas radica la inteligencia operativa y creativa porque en ellas confluyen las inteligencias logica y emocional. Kant afirma que las manos son el segundo cerebro del hombre, y Para Aristoteles cada una es un dios en cinco personas. Como instrumento de instrumentos, las manos humanas resultan fasci- nantes por su movilidad y sensibilidad, por la complejidad de su organizacion sensitivo-perceptivo-motora, asf como por su habili- dad y capacidad de expresion. Su ausencia de especializacisn les aporta versatilidad y creatividad, por lo que son un elemento ins- trumental, relacional y un receptor sensorial extremadamente sen sible y preciso (2), Esta propuesta de ejercicios de movilizacién, manipulacién, es- timulacién, masaje y estiramientos es la que por experiencia se considera més titil, tanto para la prevencién como para el trata- Miento de las molestias por sobreuso propias de las profesiones manuales, desde la mano callosa y fuerte del trabajador hasta la DEL K Ejercicio en Mea Veer Movimiento Perea McletTr anc)[IQET fundamentos de la masoterapia mano del fisioterapeuta, co (1), propuesta aplicable t refuncionalizar las mufiecas, manos Y dos, tras: borales y doméstico pueden considerar ( ; consejos mediante los que los mismos fi- sioterapeutas pueden preparat, activar r sus mas sensitivamente y conciencia precisas y preciosas herramientas de co- municacion, exploracin y tratamiento, asi como desarrollar la inteligencia y el conocimiento reflexivos en la interaccion manos-tejidos, fisioterapeuta-paciente. Finaliza esta introduccién, necesaria para que este capitulo no quede en una simple descripeidn de ejercicios. Aconti- nuacién se comentan algunos aspectos relativos a la geografia cle la mano. En el siguiente apartado se presenta el trabajo activo, autogjercicios globales y analiticos para relajar, fortalecer, estirar y sensibili- zar. Por tiltimo, se deseriben las maniobras de masaje para estimular, inducit, estirat, sitivamente los tejidos y con= cienciar propioceptivamente las manos, Para trabajar en ellas y | también entre ellas y para e lla: conveniente dejarse condu su intuicion, versatilidad y tividad para establecer contactos y relaciones, tanto entre manos — como entre los dedos y las otras r= giones en una sola mano. ™@ GEOGRAFIA DE LA MANO Se ha hecho referencia anteriormente a las regiones de la mano. A continuacién cirujanoo miisi~ rambién para sus frecuentes traumatismos la- s, Por otro lado, s¢ ecomendaciones ¥ se J um acercamiento mixto, yy andlisis topografico Y Pot capas, paral auna jntegracion sensorial, que justi que tanto ‘el marco global de la ini cin como el caracter y el tipo de activicp. ; des que se proponen en los siguientes ay los. En la mano, morfoldgica y funcional mente, pueden distinguirse las siguienies zonas: palma, dedos y dorso. = Palma dela mano En Ia palma se encuentran las dos. eminencias y el centro de la palma (ape: neurosis palmar). En la piel y aponeHig: sis subcutdnea de estas tres regiones cias, se localizan los tejidos miofasciales mas ricamente inervados del cuerpo, tanto desde el punto de vista sensitivo como del motor; los miisculos intrinse- cos de las manos, junto con los musculos suboccipitales, tienen la proporcién mas favorable husos/fibras globales (4). Enel centro se encuentra la aponeurosis pal-man qe constituye tanto el principal jement de transmision y sostén me- anico desde la muiieca hasta la base de ia5 dedos, como un tejido con clevada densidad de receptores mecanicosyy pro- jioceptores que engloban y unifican los diferentes elementos de la mano, cuan- do ésta debe funcionar como un todo in do. Fel plano més profundo, entre la estructura osteoarticular y todos sus re- eeptores mecanicos y propioceptores, se sittian los receptores miofasciales y ten- dinosos de los misculos interéseos y jumbricales, asi como los propioceptores de los tejidos tendinoaponeurdticos que eonectan estas estructuras con Jos tendo- fies extensores de los dedos en el dorso de la mano, delimitando la zona de las atticulaciones metacarpofalangicas don de la palma se prolonga con los dedos. Los dedos son Jos elementos que aportan mayor versatilidad, movilidad y adaptabilidad; la piel y los tejidos subcu- {4neos presentan una densidad de recep- totes térmicos y mecdnicos similar a la de {os tejidos de la palma, especialmente en ja punta y pulpejo de los dedos. En un plano més profundo se pueden estimular €0n frotaciones, fricciones 0 presiones Jos receptores mecinicos y propiocepto- 78 de la estructura osteoarticular de los dedos y los receptores en los tendones, especialmente en la cara flexora de las at ticulaciones interfalangicas. Funcional mente se diferencian ocho dedos largos y dos dedos cortos, siendo estos ultimos, ademas de cortos, opuestos, enfrentados Y totalmente complementarios para tra- bajar en diferentes tipos de pinzas y per- Cinesiterapia para las manos Tm) cusiones con los otro cuatro, secuencial, alternativa y/o consecutivamente, para desarrollar cualidades como la agilidad, el ritmo, la fuerza, la resistencia 0 la elas- ticidad. Dorso El dorso de la mano, en cuanto a sen- sibilidad cutdnea, si bien hay autores que afirman que es més sensible a la tem- peratura que la palma y la punta de los: dedos, esto no se ha llegado a confirmar (3, 4), Lo que si puede asegurarse es su mayor elasticidad para permitir la méxi- ma flexién en mufieca y dedos y una densidad considerablemente menor de. receptores mecénicos; entre la piel y la estructura osteoarticular del carpo, meta- carpo y dedos se pueden estimular sus propios receptores mecdnicos y los de los tendones de los mtisculos extensores: No puede dejar de mencionarse la mufieca, A pesar de todo lo anterior, las manos no estan aisladas y asi como la aponeurosis palmar integra los cinco ra- dios del metacarpo y dedos, la mufieca une la mano al resto de la extremidad su- perior. Gran parte de la funcionalidad de la mano y los dedos es posible gracias ala mufieca. Morfologica y funcional- mente no puede separarse la continui- dad de las cadenas cinéticas miofascia- les y articulares, gracias a las cuales las acciones, movimientos y posiciones ad- quieren un sentido y una finalidad. Las manos, como los pies, al ser extremos de las extremidades, son zonas donde se refleja e invierte la circulacién, desde donde pueden teflejarse los movimientos invirtiendo el sentido, y que pueden ce- rrarse sobre si mismas. Por otra parte, en condiciones normales, cualquier puntoy adecuados a losint ‘en elementos estructu: desde maniobras genera preparatorias y exploratorias a y manipulaciones mas sistema micas, fluidas y adecuadas a cada anatémica y a los tejidos que se desee es: timular o estirar. En cualquier caso, la propuesta es abierta como las manos, preparadas para acoger, relajar, estimular y confor- tar-, e insistente; de nuevo, como al final de la introduccién y como Vesalio insistir en Ja necesidad de tocar con las manos, jacion pasiva en la aponeurosis palmaCinesterepia para las manos EE & Figura 7-1 Ginesiterapia activa: ejercicio global. manteniendo los antebrazos y manos re~ iajados hasta la siguiente espiracion en la gue se vuelve a tensar. Se mantienc el cl- elo ajustando la duracion, la intensidad y él ritmo de las contracciones, los estira~ mientos y la respiracion. Tras sincronizar adecuadamente la Fespiracién con la movilidad y 1a relaja- dién alternativas en antebrazos y manos, se cesa el movimiento, manteniendo la é€oncentracién en manos y antebrazos, 102 minutos mas tarde pueden abrirse os ojos y terminar el ejercicio. Siempre y cuando se realice con la méxima aplicacidn y concentracion, pue~ de comprobarse su utilidad si, tras su eje~ cucién, se realizan actividades palpato- rias de exploracién y escucha corporal. Movimientos activos Los ejercicios en cadena cinética abier- ta sin cargas ni presiones 0 con cargas ligeras pueden ser realizados a mayor velocidad, amplitud y frecuencia con laHEEB Fundamentos de la masoterapia finalidad de obtener mayores recorridos, més agilidad y mejor velocidad de res- puesta. ‘ Los ejercicios estaticos en cadena c- nética cerrada, con compresiones axiales y cargas progresivas, permiten estimular la propiocepci6n profunda y desarrollar la percepcién de la energia muscular, inte- grando desde los dedos y manos con sus conexiones, las sensaciones y percepcio- nes en la estatica y el movimiento, desde las mufiecas a los codos, hombros, pecho, dorso, cuello y cabeza. Al pensar en ejercicios para manos y dedos, viene ala memoria la cantidad de horas dedicadas a las repeticiones ritmi- cas de las percusiones al teclado de la maquina de escribir mecanica, hasta ter— minar haciéndolo sin necesidad del con- trol visual; asf de repetida y aplicada- mente ha de practicarse para desarrolle una de las habilidades basicas de! terapeuta: leer y escribir en los tej comunicarse con ellos y con su duei para en esa interaccion conseguir movi- mientos y acciones mas eficaces, yde- sarrollar unos dedos y manos sensibles, giles, fuertes y habiles. Por otro lado, tanto la actividad fisica como los ejerci- cios analiticos o determinadas manio- bras de masaje producen una mayor flexibilidad y elasticidad en los tejidos periarticulares (5), otro objetivo de la se- cuencia siguiente. Los ejercicios implican estructuras al menos hasta el codo ~anteriormente sélo se han mencionado los tendones de to- dos los misculos flexores y extensores que, atravesando la mufteca, alcanzan la mano- e implican igualmente a todos los mtisculos del antebrazo que movilizan directamente el carpo y el antebrazo e in- directamente el resto de la mano y los dedos, i Se recomienda dejar de Yealzar ejercicio si se presenta dolor ei i dad, si se ha padecido sindrome del tine! carpiano o si existiera alguna atra oa traindicacion médica 0 quirirgica, Ey, caso se consultard con cl especialista, quien podra determinar qué ejercicigg no q deben realizarse y cudles si pueden, at | convenientes. Se aconseja graduar my progresi tanto el ntiimera dee peticiones de cada movimiento come, * intensidad y la duraci6n de los auigest! ramientos- E En bipedestacién o sedestacisiy $0) Jos antebrazos y manos en pronation) | alineados en horizontal delante del a 5 po ala altura de Ja cintura o el petily/ para realizar a un ritmo relajado | guiente secuencia de movimient?s {? cuya finalidad es estimular, relajat parar las manos. Se debe repetir dé: 10 veces (fig. 7-2). Su practica tegtt y la gicas en lis zd Una circunferencia con Ja punta de cada dedo, comenzando en los meniques y terminando en los pulgares; al fina- lizar se inician circulos en sentido contrario desde los pulgares hasta los meiiques, rotando cada dedo de 10a 20 veces en cada sentido. ©) Lentamente, se extienden y Jevantan tan lejos como sea posible los dedos y el dorso de las manos, sin que cau- se dolor o incomodidad; mantenien- qFundamentos dela masmterapiat Tabla 7-1 Secuencia de movilizaciones activas| con objetivos generales de los movimientos - Dedos continuacién. sea posible I Ja cara anterios repite de 5 a’ relajados brazo, pronacion zan inclinaciones r de mano y dedos. jado, se hacen circulos mufiecas de 5 a 10 veces tido. 4 Alternativamente, primero con mano en puna, se acerca el pufo c rrado hacia la cara ventral del ai tebrazo, estirando la musculatura extensora del dorso; tras unos se- gundos se relaja; en segundo lugar se extienden los dedos y, mante- niéndolos extendidos, se extienden Negara hasta do las munecas para estirar la mu: que cause dolor o ma tura flexora ventral del antebrazo. k) Con los dedos entrelazadl repite de 5 a 10 veces, lentamente las manos, de modalternativamente puede observarse e] dorso de manos y dedos entrelazados con los antebrazos en pronacién mg. xima y las palmas mirando al frente o Jas palmas juntas con las muitecas en extension y los antebrazos en supina- cion. Se mantiene cada posicién unos segundos y se relaja otros pocos se- gundos entre ellas. Se Tepite | mente de 5 a 10 veces, }) Se repite el primer movimiento, de- jan caer relajados los antebrazos y manos alos lados del cuerpo y sua~ vemente se sacude las manos de 10 a 20 veces. lenta- Tanto las indicaciones referentes a duracion, intensidad y frecuencia como ala secuencia son relativas, sugeren- jas que cada fisioterapeuta debe adaptar al estado previo de los tejidos, a sus inte- Feses y a los objetivos terapéuticos que retendan alcanzarse con su realizacién (labla 7-1). @ Ejercicios resistidos para 1 02 Manos y para 2, 5 o 10 dedos a) Se comienza como en el ejercicio j) de laserie anterior. En sedestacion se cie- tran los ojos para facilitar la percep- dién propiocep tiva; al ritmo de la res- Ppiracién y graduando sutilmente la intensidad de las maniobras, se pre- siona simultaneamente derecha e iz~ quierda (dedo contra dedo, manos contra manos) durante una de las fa ses de la respiracién, para en la fase si- §uiente relajar manteniendo el con facto; asi se puede estimular e inducir la conexién por cadenas miofasciales ¥ atticulares, integrando los dedos y manos, con codos y hombros, el dor vb) 0 Cinesiterapia para las manos So, cuello y cabeza, Unaivez ensinto- 12 Con las sensaciones propiocep- tvas y con los ojos abiertos, puede ajustarse, segtin interese, la frecuen. Cia, intensidad y repel see Te iones de esta Cuencia (compresién-resistencia/ lajacién-contacto). Desde los mis- ™o0s contactos, dedo a dedo o mano. a mano, se pueden realizar alternati- vamente estiramientos mutuos, dere- cha a izquierda, izquierda a derecha, en diferentes posiciones articulares de antebrazo, mufieca, mano o de- dos, para estirar selectivamente unos U otros tejidos y estructuras miofas- ciales y osteoarticulares, Flexionando articulaciones interfalan- gicas de dedos largos y enganchando los de una mano con los de la otra, pueden igualmente realizarse ejerci- clos isométricos, intentando separar las manos mientras se mantienen los dedos enganchados, regulando la in- tensidad y contrayendo y relajando con las fases de la respiracion (trac ci6n-resistencia/relajacion contacto), Aunque las manos muestran mejor todo su potencial en combinacién, tna mano con sus dedos puede reali- zat infinidad de tareas. La palma rea- liza funciones que no pueden realizar los dedos, unifica e integra el érgano para el hombre y para el mundo; pero sdlo los dedos pueden concretar las acciones (p. ej, escribir esto) y son tan versitiles, que el pulgar y sus otros cuatro compaiieros, para fortalecerse, pueden de manera alternativa y se- cuencial ejercerse resistencia (muisct- os flexores, oponente y aproximado- res del pulgar a musculos extensores de los dedos largos; y musculos fle- xores de metacarpo y dedos a miscu- los extensores y separador del pul-embudo), se pioceptores lares que unen del cuerpo, facili cién de la energia mi acumularse en los mus la carga, se distribuye posteri durante las fases de estirami jo, a través de los tendones, aponeu- rosis, fascias, huesos y articulaciones al resto de 6rganos y tejidos de la es- tructura corporal 4) Pinzando entre el pulgar las caras laterales dela ti Las manos nunca estan solas, aun- que puedan alcanzar a ser un todo en sfPe qoxando el dedo pasivamente hasta su toh varias veces en cada sentido, ase timrullar los receptores de las Pafeulaciones v ligamentos de cada ap, AcontinuaciOn se frota, presio- getido o traccionando del dedo por nataras laterales, ¥ se termina con si in desde las caraslaterales de la falange cistal. Se repite dedo a dedo. jy se lestonan pasivamente ls artical jones interfalangicas de cada dedo. g. Formanco tna horquilla entre Tos de- ps indice y medio, se extienden pasi- Samente [9s articulaciones interfalan- gicas y metacarpofalngicas de cada dedo de la otra mano. ) Se percute suavemente una contra otra las caras internas de las muftecas. @) Igualmente las caras dorsales. fy Igualmente los lados cubitales de las manos. Con la articulacién metacarpofalangi- ca del pulgar, se percute con suavidad en el centro del primer espacio inter- metacarpiano de la otra mano, alter- nando. i) Con el pufto cerrado, aunque sin ex- cesiva tensién, se percute el centro de Ja palma de la otra mano abierta y re- lajada, alternando. {) Abriendo y cruzando la horquilla en- tre dos mismos dedos de cada mano, Se percuten suavemente los espacios: interdigitales entre s{, dejando que las manos reboten tras cada movimiento. }) Se frotan con suavidad, una contra otra, la cara palmar de dedos y manos. 8) En cada dedo se realiza la siguiente Secuencia, maniobras que ademas de permitir explorar minuciosamente los tejidos de la mano, estimulan un gran numero de receptores y aportan una 1) Se frotan y friccionan lentamente Jas articulaciones metacarpofalan- gicas, explorando y estimulando los tejidos periarticulares, y movilizan- do suavemente los metacarpianos. Se frotan y friccionan suavemente en toda su circunferencia las articu- laciones interfalangicas, estimulan- do los tejidos periarticulares. Se pinza la primera falange de cada dedo por sus catas ventral y dorsal, realizando alternativamen- te movimientos de circunduccion en ambos sentidos, acompanados de traccién o compresion. Se pinzan y movilizan hacia ventral y dorsal cada pliegue interdigital al pasar de un dedo al siguiente. En la palma, desde la muiieca, se tra zan cinco lineas, una hasta la punta de cada dedo, se recorren al menos tres veces traccionando y estirando, suavemente los tendones flexores: m) En el dorso, se trazan cinco lineas con n maniobras de roce superficial (sin presién), longitudinales o cicloespira- les, desde la muneca hasta la ultima, falange de cada dedo; y cuatro \ineas desde la muiieca, por los espacios in- termetacarpianos, hasta los pliegues interdigitales. De forma continua y alterna, se frota sucesivamente derecha e izquierda, desde la muieca, el lado radial, la punta de los dedos y, desde ellos, la mitad cubital hasta la mufeca. Se continua con Ja otra mano. Simultaneamente, la mano derecha se cierra en torno al pulgar izquierdo y la izquierda en torno al derecho, En movimiento de «ordefiar», se separan las manos suavemente, dejando que los pulgares se deslicen por las pal Mayor flexibilidad y elasticidad en te- Jidos periarticulares:HBREE] Fundamentos de la masoterapia Tabla 7-2. Secuenda de de la mano y los dedos sin contacto cuando se pasa de ur fieca a Ja otra. Colocando los antebrazos frente frente por su cara interna, se separan los brazos Ientamente dejando que las manos se deslicen desde los codos hasta las yemas. Sin interrumpir el movimiento de los dedos, se prona * Apuntes y notas « beet cin ala técnica tradi el antebrazo de la palma que estaba —_partamento de Fisioterapla-Faet hacia arriba y ahora se recorre el dor- Universidad de. Murce/INBE Wil es s i ___ formada por gnupos en diferentes cont so de la otra mano y antebrazo efec: ‘sonas d cadas a la inmestigaciny, econstne tuando un roce superficial con la pun- fusion de tradiciones ikja mayorfa de maniobras sobre la salma, el dorso y los dedos de la serie terior se pueden realizar del mismo ao, pero ados manos; asi, por ejem- AiG, al realizar las lineas de frotacion 0 vipison, en lugar de una a una, al tra- a con las dos manos una mano, wieden realizarse de dos en dos. Por byraparte, aunque no se describan aqui, al trabajo debe comenzar con las ma- aiobras para el antebrazo y muieca, ara hacer un acercamiento progresivo feniendo en cuenta la continuidad de jas estructuras, y debe finalizar con ma- plobras que integren la mano y los de- os al menos con la mutieca y el ante- frazo. Se atade alguna maniobra mas ue solo pueden realizar dos manos a 4ina mano: 4) Mientras con una mano se sujeta el ex- tremo distal del antebrazo, con la otra se tracciona para decoaptar la muiie ¢a, realizando fricciones superficiales totatorias con el pulgar, por el dorso de Ja mano y sin dejar de hacer traccion, siguiendo las mismas cuatro lineas mencionadas en el punto »7) de la se- cuencia anterior. §) Abriendo la palma de la mano del re- ceptor ¢ insertando los dedos cuarto y quinto de las dos manos entre sus de- dos para mantenerlos extendidos, se gjerce presién sobre seis puntos en la aponeurosis palmar (uno en la base de cada eminencia, dos en el cen- tro de la palma separados aproxima damente 2,5 cm, simétricos a ambos. lados de la linea media de la mano, y los otros dos igualmente simétricos a ambos lados de la linea media, justo por debajo de las articulaciones meta- carpofaldngicas); se realizan presio- nes mantenidas y estiramiento en ex: Cinesiterapia para las manos RIKEN tensién de metacarpofaléngicas, para estimular la aponeurosis palmar y los tendones flexores. En la palma, utilizando los pulgares alternativamente y manteniendo la muneca en extensién, se aplica una presion deslizante lenta, recorriendo cada radio de la mano, desde el pun- to entre las eminencias hasta la base de cada dedo y continuando hasta el extremo de cada dedo. d) Se entrelazan los dedos de una de las manos con la del receptor, se coge con. la otra la parte distal del antebrazo y, manteniéndolo, se realizan con la pri- mera mano movimientos circulares de la mufieca. e) Cogiendo la mano entre las dos ma- nos y dedos (eminencias en el dorso, dedos en la palma), se estira la palma abriéndola hacia el dorso. Con la mis- ma presa, se realizan movilizaciones de los metacarpianos. Hay que ser prudente en el sentido de no realizar las maniobras si hay evidentes signos de artrosis o problemas médicos © quintirgicos que las puedan contraindi- car; en cualquier caso, se apela a los co- nocimientos y al sentido comtin de los fi- sioterapeutas que deben tener en cuenta el estado previo de los tejidos y zealizar un adecuado examen para determinat qué ejercicios o maniobras son mas per- tinentes y cudles pueden ser peligrosos y no deben realizarse en cada caso. BIBLIOGRAFIA. 1, StevanovitchV. Las técnicas energét celona: Robinbook; 1993. Labajos MI, Pineda C, Moreno N, Sanchez E, Reeducacion sensitiva de la mano. Fisiote- rapia, 2004;2:114-22.