La radiologa torcica es la tcnica de imagen ms utilizada para la valoracin cardiovascular y pulmonar tanto inicialmente como en el seguimiento de los nios

ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales. Tendremos que tener en cuenta las limitaciones para hacer una buena radiografa en los nios crticamente enfermos al tener que utilizar un sistema porttil debido a la inmovilidad de los pacientes, y, los artefactos que se producirn por la monitorizacin del paciente, los tubos, sondas y drenajes. Dentro del apartado cardiovascular tenemos que saber reconocer la silueta cardiaca y las distintas cavidades y vasos que la conforman. Aprenderemos a valorar la vascularizacin pulmonar. Dentro del apartado respiratorio tenemos que reconocer si existe patologa en el parnquima pulmonar. Y diagnosticaremos posibles complicaciones: neumotrax, hemotrax o derrame pleural. Veremos si estn colocados adecuadamente el tubo endotraqueal, la sonda nasogstrica y/o transpilrica, los tubos de drenaje y los catteres venosos centrales. Tambin nos tenemos que fijar en las partes seas para evidenciar posibles fracturas actuales o previas (callos de fractura), y en los tejidos blandos donde podemos ver, por ejemplo, un enfisema subcutneo.

Evaluacin de la radiologa torcica

Introduccin Las tcnicas de imagen son unas herramientas diagnsticas muy tiles para enfocar inicialmente y, posteriormente realizar el seguimiento, del nio crticamente enfermo dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales (UCI). Dentro de las tcnicas de imagen la radiologa torcica es la exploracin ms utilizada. La radiografa indicada deber ser realizada en la mayor brevedad posible, si bien hay que tramitar nicamente como urgentes las peticiones en las que haya peligro inminente para la vida del enfermo. En la UCI debera de haber un aparato de rayos X porttil listo las 24 horas del da as como personal adiestrado para la utilizacin del mismo. Al colocar el aparato de rayos, el tubo debe de quedar a una distancia aproximada de un metro sobre el enfermo para valorar mejor la evolucin radiogrfica. El chasis debe de ser

envuelto en una sbana sin arrugas o similar y colocarse debajo del trax del enfermo sin que exista ningn objeto entre la placa y el paciente. Asimismo, se evitar en la medida de lo posible que aparezcan sondas o elementos de monitorizacin apartndolos cuidadosamente. En la colocacin deberemos de molestar al enfermo lo menos posible. Objetivos a. Conocer los parmetros bsicos de evaluacin de la calidad radiogrfica. b. Aprender un sistema de lectura. c. Enfoque radiogrfico hacia el aparato cardiovascular. d. Enfoque radiogrfico hacia el aparato respiratorio. e. Enfoque radiogrfico hacia el aparato locomotor f. Visualizacin de artefactos propios de la UCI. Antecedentes La historia de la radiologa comienza con el descubrimiento de los rayos X en 1895 por el fsico alemn Wilhem Conrad Roentgen. Experimentando con la luz y el calor, trabajando con tubos de rayos catdicos sometidos a diferencias de voltaje se dio cuenta que emitan un tipo de radiacin capaz de penetrar los ms diversos materiales. Por ser unos rayos desconocidos le dio el nombre de Rayos X. Despus de experimentar con objetos inici la experimentacin con tejido humano; para ello solicit a su esposa que pusiera la mano en una placa, siendo esta la primera radiografa de la historia. Las primeras imgenes del trax fueron obtenidas por el mdico britnico John Macintyre en 1896, iniciando una nueva era en el estudio de las enfermedades pulmonares. La radiografa (de radios: radiacin y grafos: imagen o dibujo) de trax es uno de los procedimientos diagnsticos ms solicitados, tanto en los pacientes hospitalizados como en los que asisten al consultorio. Es una de las tcnicas ms baratas, rpidas, fciles de realizar y que brinda suficiente informacin inicial y muchas veces definitiva al mdico solicitante. Exposicin del tema Inicialmente describiremos las caractersticas de calidad que debe de tener toda radiografa. Posteriormente detallaremos una sistemtica de lectura de la radiografa torcica. Y seguidamente enfocaremos la lectura radiogrfica hacia el sistema cardiovascular, pulmonar, locomotor y, por ltimo veremos diferentes artefactos propios de la UCI. Para ver si la tcnica es correcta y presenta una buena calidad debemos de fijarnos en los siguientes tems:

Penetracin. Centrado. Contraste. Definicin. Inspiracin. La penetracin es la correcta cuando podemos visualizar las vrtebras en su totalidad y, las costillas a travs del corazn. Con esto conseguiremos ver consolidaciones retrocardiacas sin necesidad de realizar una radiografa lateral. El correcto centraje se determina comprobando que las extremidades internas de ambas clavculas equidistan de las apfisis espinosas vertebrales. El contraste es adecuado si se puede diferenciar adecuadamente estructuras de densidades diferentes: partes blandas, pulmn y esqueleto. La definicin es buena si conseguimos que el paciente est totalmente quieto durante la exposicin a la radiacin. El trax est bien inspirado cuando se pueden contar 8-9 arcos costales posteriores sobre el parnquima pulmonar o 6 arcos costales anteriores. Una buena sistemtica de lectura es muy importante dado que as conseguimos llevar siempre un orden de lectura y de esta manera evitamos olvidar partes o componentes de la radiografa por leer. Un sistema adecuado de lectura sera el siguiente: 1. Valoracin de la calidad de la tcnica (los 5 puntos que hemos visto arriba) 2. Valoracin de las partes blandas y seas. 3. Silueta cardio-mediastnica. 4. Hlios pulmonares. 5. Diafragmas y senos costofrnicos. 6. Parnquima pulmonar. 7. Estructuras extratorcicas: cabeza-cuello y abdomen. 8. Artefactos: sondas, tubos, monitorizacin... Centrndonos en el sistema cardiovascular es preciso conocer la anatoma cardiaca bsica as como las relaciones con los grandes vasos (FIGURA 1). Todo esto constituir el mediastino.

FIGURA 1: Anatoma cardiaca radiogrfica. Debemos de saber en este momento que en la posicin en decbito el mediastino aparece ms ensanchado. Y hasta los dos aos de edad el timo puede producir un ensanchamiento mediastnico uni o bilateral sin ser patolgico. Lo primero que valoraremos ser el tamao cardiaco; la relacin cardiotorcica (FIGURA 2) se obtiene realizando la divisin entre la longitud transversal del corazn y el dimetro interno torcico mayor. Si es mayor a 0,5 se considera que existe cardiomegalia.

FIGURA 2: Medicin de la relacin cardiotorcica: (A + B) / C. Conociendo las relaciones de las cavidades cardiacas observaremos si existe crecimiento de alguna. As, en la proyeccin anteroposterior se puede observar un crecimiento de la aurcula derecha hacia el hemitrax derecho y el crecimiento de la aurcula izquierda hacia el hemitrax izquierdo produciendo una elevacin del bronquio principal izquierdo. Tambin pueden observarse una dilatacin del botn artico o de la arteria pulmonar principal hacia el lado izquierdo por encima de la silueta cardiaca. Por ltimo hay que fijarse en la vascularizacin pulmonar visualizando los hilios pulmonares observando si existe un incremento de las improntas vasculares pulmonares (en hipertensin arterial pulmonar) o por el contrario unos hilios pequeos con campos pulmonares negros (en la tetraloga de Fallot por ejemplo). En el sistema pulmonar nos debemos fijar fundamentalmente en las imgenes intrapulmonares (neumonas o atelectasias, edema y cavitaciones o masas) y, en las extrapulmonares (lquido o aire ectpico). En cuanto a las neumonas pueden tener dos tipos de patrones: Patrn alveolar: compuesto por ndulos de menos de 10 mm de dimetro mal definidos que coalescen formando reas irregulares de consolidacin (son regulares si llegan a cisuras). Presenta tpicamente broncograma areo (se dibujan los bronquios). Patrn intersticial: pueden verse lneas que forman como una red (patrn reticular) o ndulos bien definidos homogneos de tamao variable (patrn nodular). Lo ms tpico es que sea un patrn mixto: retculo-nodular. Las atelectasias (FIGURA 3) se ven como tractos fibrosos con patrn alvolo que tiran del mediastino hacia el exterior. Frecuentemente es difcil diferenciarlas por la imagen de una condensacin neumnica.

FIGURA 3: Atelectasia pulmonar derecha. El edema pulmonar consiste en un acmulo de lquido dentro los alvolos pudiendo ser de origen cardiognico (con cardiomegalia) o no cardiognico (corazn pequeo). El pues un patrn alveolar difuso. Las imgenes extrapulmonares son bsicamente: Lquido libre: en forma de derrame pleural (FIGURA 4) que se observa en decbito supino como un aumento de densidad homogneo en el hemitrax afecto, con ensanchamiento de las cisuras interlobulares. Puede existir escoliosis con el lado cncavo hacia el lado afecto. En ocasiones cuando no existe mucho derrame puede observarse obliteracin del seno costofrnico lateral con imagen de menisco con el lado cncavo hacia la parte superior e interna (lnea de Damoiseau)

FIGURA 4: Derrame pleural izquierdo. Aire ectpico: puede existir aire alrededor del corazn (neumopericardio), a ambos lados del mediastino o en la parte anterior del mismo (neumomediastino), o en la pleura (neumotrax) (FIGURA 5).

FIGURA 5: Neumotrax izquierdo.

Hay que fijarse tambin en los diafragmas. Normalmente el derecho est ligeramente ms alto que el izquierdo ya que el hgado le empuja hacia arriba. Pero habr que ver si existe una asimetra clara ya que podra presentar una parlisis diafragmtica unilateral. En el aparato locomotor nos vamos a fijar en los huesos. Podremos ver fracturas o luxaciones. Nos fijaremos detenidamente en la alineacin de las vrtebras para ver si existen desviaciones. Veremos las clavculas por si existiesen fracturas o luxacin con respecto al esternn o al hmero (es frecuente ver artefactos en las clavculas por no estar correctamente centrada la radiografa). Tendremos que contar las costillas y seguirlas una a una para evidenciar posibles fracturas. Normalmente en la radiografa de trax tambin vemos la cabeza del hmero y las escpulas (para ser una radiografa correcta estas deberan estar fuera de los pulmones, pero en la UCI es frecuente verlas dentro de los campos pulmonares al no colocar los brazos por encima de la cabeza) En lo referente a las imgenes propias de la UCI, nos fijaremos en los distintos tubos, sondas, artefactos de monitorizacin y otros artefactos. Es frecuente reconocer el tubo endotraqueal (FIGURA 6) localizado en el centro de la radiografa dentro de la columna de aire que se localiza en el centro y parte alta del mediastino. Debe de estar colocado a 1 cm de la carina (la bifurcacin de la columna de aire en los 2 bronquios principales).

FIGURA 6: Visualizacin de tubo endotraqueal introducido en el bronquio principal derecho con atelectasia masiva del pulmn izquierdo. Veremos las sondas nasogstrica o transpilricas atravesar el trax a travs del mediastino. Si ampliamos un poco la radiografa hacia el abdomen comprobaremos que la sonda nasogstrica se localiza en el estmago (se ve como una burbuja de aire negro debajo del hemidiafragma izquierdo), y como la transpilrica sigue el marco duodenal. Visualizaremos la colocacin de los tubos de drenaje pleural, as como los distintos catteres intravasculares: vas centrales y catteres epicutneos. Pueden aparecer artefactos de monitorizacin como los cables y los electrodos si estos por la gravedad del paciente no se pueden retirar al realizar la radiografa. Tambin en ocasiones se observan las tubuladuras y conexiones al tubo endotraqueal si no tenemos cuidado en retirarlas de la trayectoria del haz de rayos x. Debemos de tener cuidado de no dejar objetos que puedan artefactar la radiografa: jeringas, tapones, agujas..., e incluso las arrugas de la sbana pueden artefactar la imagen. Pensamiento crtico y observaciones La radiografa torcica es uno de los exmenes radiogrficos ms frecuentes y a la vez uno de los ms difciles de interpretar. En la UCI la dificultad viene aumentada por el gran

nmero de artefactos que pueden visualizarse y por la calidad del equipo (equipo porttil), as como la dificultad para colocar al paciente en la posicin adecuada. El papel de la radiologa consiste en confirmar o excluir una patologa sospechada clnicamente, localizarla anatmicamente y valorar su regresin, progresin o la aparicin de complicaciones. En la UCI adems es muy til para comprobar la realizacin de distintas tcnicas: colocacin de tubo endotraqueal, sondas nasogstrica o transpilrica, tubos de drenajes pleural y catteres centrales. El tema de la radioprotecin es tambin muy importante. El ser humano ya se encuentra expuesto de forma permanente a una dosis de exposicin de radiacin natural a la que hay que sumar la cantidad de radiacin proveniente de las pruebas de imagen realizadas. La radiografa de trax tiene una dosis de radiacin equivalente a 3 das de radiacin natural. Por tanto es importante realizar nicamente las radiografas que sean estrictamente necesarias.
Cuando un sueo se te muera o entre en coma una ilusin, no lo entierres ni lo llores, resuctalo

Esta es una radiografa frontal o pstero-anterior (PA) de buena calidad, de un sujeto normal en posicin de pies. Para que una radiografa de trax se considere adecuada debe reunir las siguientes caractersticas que Ud. debe identificar en la placa: a) La placa debe incluir la totalidad del trax, desde los vrtices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragmticos (CD) tanto en proyeccin frontal como lateral. Las escpulas (E) deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares. b) La radiografa frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavculas (C) equidisten de la sombra central de las apfisis espinosas vertebrales (AE). PLACA 1b detalle c) La dureza o penetracin de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrs de la sombra cardaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales (V) y discos intervertebrales (D). Debe existir, adems, una gama bien diferenciable de grises, negro y blanco. d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiracin profunda sostenida. El tamao, posicin y forma de las estructuras endotorcicas vara considerablemente en espiracin y, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las imgenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas. e) Si lo permite el estado del paciente, la radiografa de trax se toma ordinariamente en posicin de pies. Esto determina una morfologa y topografa caractersticas debidas a la accin craneo-caudal de la fuerza de gravedad. Un ndice de que la radiografa ha sido

tomada en esta posicin es la presencia de la burbuja de aire del estmago (G) en contacto con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo.