M. LAC6TE A-M. CHEVALIER A. MIRANDA
J-P.BLETON P. STEVENIN
VALORACION
DE LA FUNCION MUSCULAR
NORMALY PATOLOGICA
m
MASSON Indice de materias
VALORACION DE LA FUNCION MOTORA DE LA CARA EN LAS AFECCIONES,
PERIFERICAS Y CENTRALES,
por A. M. Chevalier y cols. oa eae Ae Peace =
~ Vista lateral de Jos miisculos de la cara inervados por el facial .
~Tests analiticos ........... a ee
~ Introduccién y pauta de los balances "
~ Protocolo de examen
Puntos motores y referencias morfol6gicas
~ Hoja de balance :
- Ficha de examen del tono
I, ~ Miisculos eutineos o miisculos de la mimica .............
@ Miisculos motores de parpados y cejas PRaerat eae
~ Occipitofrontal . .
-Ciliar 0...
~Piramidal deta nariz.
- Orbicular de los parpados 7
~ Elevador del parpado superior
© Miisculos motores de la nariz,.
- Transverso de la nariz
~ Dilatador de los orificios nasales
- Mirtiforme
# Misculos motores de fos labios.
~ Flevadores del labio superior y del ala de la nariz.
~ Canino
- Cigomético menor
~ Cigomético mayor .
~ Buecinador
= Risorio......
= Cuadrado del mentén
~ Borla del mentén
~ Triangular de los labios
~ Cutaneo del cuello . ...
~ Orbicular de los labios
~ Compresor de los labios .
II, - Maiscalos que desplazan los érganos de las cavidades de la cara . .
Misculos motores oculares .. wens oe .
@ Miisculos que mueven la lengua
© Miisculos auriculares
ul
B
14
15
7
2
2
23
24
25
26
26
31
35
38
44
46
6
50
52
55
55
59)
2
64
61
70
B
5
8
80
82
85 IIL. - Masculos que mueven el maxilar inferior 9
‘@ Musculos masticadores ...... 99
@ Misculos hioideos 104
~ Tests ripidos ... 109
~ Mimicas principales ul
- Puntos motores de us
-Bibliografia .... 116
VALORACION DE LA FUNCION MOTORA DEL TRONCO
Y DE LOS MIEMBROS EN LAS AFECCIONES PERIFERICAS,
por A. Miranda y cols. . m 417
= Introduccién, Protocolo y material de examen . 9
~ Ficha de tests . . ” 127
~ Tests répidos 137
- Tests analiticos . . 5 149
Posiciones del paciente para ls diferentes valoraciones . 151
‘Misculos de cabeza y cuello . 159
‘Misculos del miembro superior 173
Misculos del tronco 23
‘Misculos del miembro inferior 317
~Bibliografia ....... 400
VALORACION DE LA FUNCION MOTORA EN LAS AFECCIONES
CENTRALES,
por J.P. Bletony cols. ......2- 0622. 0eeeeeeeee 401
~ Valoracién cualitaiva del mésculo y de su funcién en las afecciones
neuroldgicas del adulto .. 402
~ Valoracién de la funcién dela mano. 409
Sindrome deficitario en las afecciones piramidales. Valoracién clinica. 431
~ Hipertonia piramidal 0 espasticidad de origen cerebral. Valoracién
clinica fives “6
= Contracturas de origen medular. Valoracion clinica . 442
= Sincinesias. Valoracién clinica ..........--- 0.6002 444
~ Valoracién de la deambulacién en las afecciones medulares 451
~ Valoracién de la postura y la deambulacién en la hemiplejia . 458
= Valoracién de la movilidad del miembro superior del hemipléjico .... 465
=Valoracién de la actividad motora en los sindromes parkinsonianos.
Consecuencias sobre la prensin .....- 0.0.2. -2 ++ see 470
= Valoracién de la marcha en la enfermedad de Parkinson y de su
reperousion funcional .......0002e-c0eeeecsseesseeeee scene 415
~ Ataxias. Balance de los trastornos de coordinacién motora y del
EMUMDHID mosses 3 222 gee ena eee an eee ns ee 478
= Movimientos anormales. Valoracion clinica... .2..cccceecveee 489
~Bibliogtafia 0... eee eee eee : 497
= Puntos motores de miembros y tronco ... 499
12 Vista lateral de los musculos de la cara
inervados por el facial
Temporal
Fasciculo interno del frontal
Fasciculo medio
del frontal
Fasciculo externo
del frontal
Ciliar
Orbieular superior
del ojo
Piramidal de la naviz
Orbicular inferior
del ojo
Transverso
de la nariz
Dilatador
de los orificios,
nasales
ei Elevador profundo
del labio superior
Auricular |
superior Mictiforme
Canino
Auricular a
posterior Elevador superficial
del labio superior
Auricular
Cigomatico menor
anterior
Orbicular
Masetero ‘Triangular superior
de los labios/ Orbicular” \ Get labio
ileof¥5 inferior
de Santorini Cuadrado! 2°! '*!° Borla del mentén
del mentén
Cigomatico
mayor Buccinador
NOTA.- Esta reparticién de las ramas del nervio facial varia de un individuo a otro, y corresponde al 40 % de las
disposiciones anatémicas encontradas.
4 Introduccion y pauta de los balances
El estudio de los movimientos de la cara se subdivide en tres capitulos:
I Misculos que animan Ja piel de la cara o mtisculos cutdneos (muisculos de la mimica).
II Misculos que mueven los drganos de las cavidades de la cara.
IIL Musculos que mueven el maxilar inferior.
I. - MUSCULOS QUE ANIMAN LA PIEL DE LA CARA
(0 misculos cuténeos 0 misculos de 1a mimica)
= Todos se agrupan alrededor de los orificios de ta cara.
= Todos tienen una insercién fija 6sea y una insercién mévil cutdnea,
= Son constrictores o dilatadores.
~ Exteriorizan las funciones mentales.
= Juegan un papel esencial en la mimica y en la expresién de la cara,
~ La gravedad no actiia sobre estos musculos.
= Todos estin inervados por el nervio facial, excepto el elevador del parpado superior, que esté inervado por el
nervio motor ocular comin.
- En comparacién con otros nervios del organismo, el nervio facial, esencialmente motor, tiene posibilidades
de regeneracion durante cuatro aftos.
= La cara posee un eje vertical, que no es eje de simetria, ya que el ser humano esta sujeto a la ley de la
asimetria
-La afectacién de Ios miisculos de la cara puede ser de origen central o periférico. La valoracién de los
miisculos y la pauta de los balances estan en funcidn del origen de la afeccién.
PAUTA DE LOS BALANCES
A.- EN LAS AFECCIONES CENTRALES.
El nervio facial inferior se afecta més especificamente en las lesiones de la via motora a nivel capsular y cortical, y
fasciculo geniculado al pie de la via frontal ascendente.
Estas parilisis se recuperan por si mismas, dejando escasa o ninguna secuela.
Balance: se efectuard lo mis tempranamente posible, y después cada 15 dias.
B. - EN LAS AFECCIONES PERIFERICAS
El nervio facial puede suffir una “agresién” en su recorrido a diferentes niveles.
El trayecto del nervio facial se divide en tres poreiones.
1* PORCION: trayecto intracraneal
Forma parte del trayecto acusticofacial,
El nervio facial se lesiona a menudo durante la exéresis de un neurinoma del actistico (VIII). Puede confundirse,
parcialmente seccionarse y suturarse, totalmente seccionarse y suturarse, totalmente seccionarse y anastomosarse
con el hipoglosos, en la mayoria de casos, 0 anastomosarse con el facial contralateral.
La pauta de Jos balances estar en funcién de la naturaleza de la afeccién del nervio facial.
7 Si el nervio facial esta seccionado
a) Reparado y suturado con segmento distal
Balance: se efectuara lo més tempranamente posible después de la intervencion,
~ Cada seis meses el primer af.
~ Cada tres meses el segundo afio.
- Cada mes el tercer afio.
b) Anastomosado con el hipogloso
Balance: se efectuara lo més tempranamente posible después de la intervencién.
~ Cada tres meses el primer afio,
~ Cada mes el segundo y tercer aiio.
NOTA.- El balance muscular de la cara tendrd en cuenta la movilidad de la lengua.
©) Anastomosado con el facial contralateral
Balance: se llevara a cabo tempranamente después de la intervencién.
- Cada tres meses el primer aio.
~ Cada mes el segundo y tercer afio,
Si el nervio esta contuso y elongado
Balance: se realizar tempranamente después de la intervencién.
= Cada mes, hasta la total recuperacién.
2.2 PORCION: trayecto intrapetroso
El nervio facial atraviesa el pefiasco pasando por un canal seo inextensible:
~ Asiento de afecciones traumiticas (fractura del pefiasco con fragmentacién dsea).
~ Asiento de afecciones viricas (zona).
- Asiento de afecciones otdgenas.
- Asiento de afecciones Ilamadas “a frigore”.
a) Afeccién traumética
Balance: lo antes posible a partir de que el paciente recupere la conciencia (en las afecciones con fractura
del pefiasco) y tras la intervencién de descompresién del nervio facial.
~ Cada mes el primer aiio, y eventualmente el segundo y tercer afio si la parilisis no ha cedido.
») Afeccién virica
Balance:\o antes posible después de la afeccién y después en funcién de su intensidad.
~ Con preferencia, cada tres meses el primer aiio.
~ Cada mes desde el segundo al cuarto,
©) Afeccién otégena
Balance: lo antes posible y después cada semana en los primeros meses de la afeccion.
© Siel balance aumenta regularmente: los balances se efectuarin cada 15 dias hasta la total recuperacién,
que puede requerir de dos a tres meses.
© Sil balance permanece estacionario: los balances se efectuardn cada tres meses el primer afio y cada mes
los afios siguientes.
© Si el balance disminuye respecto al primero que se realizé: avisar al médico responsable, quien decidir
intervenir 0 no para descomprimir el nervio facial,
1) Nervio facial no liberado quirirgicamente
Balance: se levara a cabo cada semana hasta la recuperacién completa, siguiendo un periodo que
puede durar hasta cuatro afios.
18 2) Nervio facial liberado quinirgicamente
Balance: se seguira la misma pauta que en la afeccién traumitica,
d) Afeccién “a frigore”
Puede situarse en la segunda o tercera porcién; el reflejo estapediano confirmaré la altura de la lesion.
Balance: similar al de las paritisis faciales otégenas 0 al de las afecciones de la tercera porcién.
3 PORCION: trayecto extrapetroso o intraparotideo
El nervio facial sale por el orificio estilomastoideo para pasar entre los dos I6bulos de la pardtida, Es asiento de
afecciones por elongacién del nervio facial en la exéresis meticulosa del 1ébulo profundo de la parétida.
Afectaci6n parcial y transitoria de la rama cervicofacial fundamentalmente, pero sin excluir la afectacin
la temporofacial.
Balance: se efectuard al dia siguiente de la intervencién y después cada tres dias hasta la total recuperacién, que
se efectiia en un plazo muy corto (alrededor de un mes).
Sin embargo, si hay un hematoma que tarda mucho tiempo en resorberse, los balances se prolongarin y se
efectuaran cada semana durante tres a seis meses.
ima de
CONCLUSION
Los balances se efectuarén lo antes posible desde la afectacién del nervio facial.
Su pauta estard en funcién de la altura de la lesion y de su intensidad.
‘Sin embargo, la esperanza de recuperacién de este nervio es de alrededor de cuatro afios.
Después, los cirujanos podrén efectuar una cirugia paliativa en funcién de las secuelas restantes, excepto de las
sincinesias, que se atenuaran pero que no desaparecerin totalmente.
NOTA.- Toda parilisis facial cuyo balance permanece nulo o casi nulo durante tres meses se recuperard, aunque
persistirdn las sincinesias.
19 Protocolo de examen
Los balances de los misculos de la cara se efectuarin preferentemente por la mafiana, ya que los muisculos de la
hemicara sana todavia no han puesto en posicién de maxima elongacién los misculos de la hemicara afectada.
Siempre serdn practicados por el mismo examinador.
Se examinard al paciente en una habitacién clara, tranquila, con pocos 0 ningtin testigo (uno a lo sumo) y siempre
con la autorizacién del paciente.
El examinador explicard previamente los tests de la cara. Esta iniciacién es indispensable para la buena marcha del
balance, ya que la mimica es innata. “Puede reemplazar al lenguaje o completarlo.” La riqueza de elementos
mimicos esta siempre en estrecha relaci6n con la intensidad y sensibilidad del acto psiquico. La mimica es el reflejo
de las expresiones sensitivas, pasionales 0 intelectuales.
En el curso de la vida, el individuo se percibe a través de la mimica de los otros. El descubrimiento de su cara se
efecttia hacia la edad de dos 0 tres afios, al mismo tiempo que descubre su cuerpo (frente al espejo). A continuacién
olvida su cara, ya que no la ve, hasta la pubertad (busqueda de la personalidad).
El hombre tiene cierta idea de su identidad moral y fisica, y se determina respecto a los dems.
La mimica refleja las funciones mentales del individuo, sin que por ello é1 conozca los miisculos que las realizan
(imposibilidad de verse hablando al préjimo).
En una afecci6n integrada en este esquema, la representacién de la personalidad del sujeto esté trastornada respecto
a los dems (cambio estético, imposibilidad de expresar sus funciones mentales mediante la mimica),
Toda tentativa de expresién aumenta la asimetria de la cara.
El balance muscular estar, asimismo, en funcién del nivel de comprensién y de la posibilidad de concentracién del
individuo.
Para recuperar una mimica global es necesario integrar todos los elementos esenciales y analiticos que la constituyen.
MATERIAL
Colocacién: en una silla confortable, con el paciente
de cara al examinador, ambos sentados.
La habitacién debe ser clara. Es necesario tener:
- Una kimpara orientable, a fin de tener una luz rasan-
te que detecte el menor movimiento de la zona de
piel.
- Un espejo portatil que el sujeto sostendra entre él y
el examinador.
~ Una hoja de balance para la gradacién muscular.
~ Una hoja de balance para la gradacién del tono.
~ Depresores de lengua.
~ Guantes de goma desechables.
~ Tubitos de cartén de distintos dismetros y compresas.
21 Puntos motores
y referencias morfoldgicas
send
Frontal Cabeza de Ia cela
Angulo nasal
del ojo
Cilier
Piramidal
Cola de la ceja
Temporal
Carancula
Orbicular lagrimal
Transverso
Agu temporal
del ojo
1 pomuto
Elevador wv
dite. -———~»
superior
a
Cigomaticos a
Orbicular del labio— {
superior ke -
Buccinador C
Elevador de la
nnariz y del labio
superior
Surco medial
nasolabial
Surco nasolabial
Orbicular de los labios Comisura labial
Triangular de los labios = 4 ‘Surco mentoniano
Borla del menton Hoyuelo mentoniano
Parad inferior Milohioideo
lel labio ‘Cuténeo \
Cuadrado del mentén
n Hoja de balance
Apellido Nombre Fecha | Fecha | Fecha | Fecha | Fecha | Fecha | Fecha
| Frente | M. occipitofrontal
Parpados | M. ciliar
ly M, orbicular de los pérpados
| Cejas sup.
| inf,
Signos | Signo de Charles Bell
| en mm | Inoclusién palpebral
Si-No Ectropion
Signo de Dupuis Dutemps Gestan
Signo de las pestaiias de Souques
Piramidal
Nariz Transverso
Dilatador de los orificios nasales
on
ular sup.
inf,
Canino
Elevador de los labios
Mirtiforme
Labios Cigomético menor (llorar)
mayor (sonreir)
Risorio
Buccinador
| Triangular
Mentén | Cuadrado del mentén
Borla del mentén
Cuello Cuténeo del cuello ESTUDIO DEL TONO EN FASE FLACCIDA
Pardlisis facial fla Total Parcial Normal
—2 -1 0
Abolicién de las arrugas frontales
Descenso de la punta de la ceja
Nariz desviada en coma hacia el lado sano
Abolicién del surco nasogeniano
Abolicién del surco nasolabial
Desviacién y hundimiento de la comisura labial
Labio superior engullido
Labio inferior engullido
Mejilla hundida colgando en saco
Pardlisis con secuelas de hipertonia +1 +2 ets
Elevacién anormal de la punta de la ceja
Exageracién del surco nasogeniano
Atraccién de la comisura labial hacia arriba
y_afuera
Sincinesias esenciales +1 +2 +3
BOCA/OJO
Movimiento del orbicular de la boca con participa-
cién del cierre ocular
0J0/BOCA
Movimiento del orbicular de los ojos (voluntario 0
esponténeo) con atracoién de la comisura labial
hacia arriba y afuera
SINCINESIAS EMOCIONALES st NO
24 I. - MUSCULOS CUTANEOS
O MUSCULOS DE LA MIMICA MUSCULOS MOTORES DE PARPADOS Y CEJAS
OCCIPITOFRONTAL (Musculus epicranus)
Expresion.
Expresién.
26
Es el musculo digéstrico aplicado sobre la béveda cra-
neal. Se compone de:
~ el occipital por detras,
~ el frontal por delante.
Estos dos miisculos estdn unidos entre ellos por una
aponeurosis epicraneana.
OCCIPITAL (Musculus occipitalis)
Es un misculo perfectamente diferenciado del otro
occipital, al que se une por la prolongacién de la apo-
neurosis epicraneana.
Origen Dos tercios externos de la curva occipital
superior, por fibras aponeurdticas, asi como regién mas-
toidea del temporal.
Insercién En el borde posterior de la aponeurosis
epicraneana.
Inervacién Rama horizontal del ramo auricular poste-
rior, que se origina en el facial, algunos milimetros por
debajo del agujero estilomastoideo.
FRONTAL (Musculus frontatis)
Es un miisculo plano que forma una masa muscular
tinica con el otro frontal.
Formado:
~ por fibras externas que se entrecruzan con el orbicu-
lar superior de los pérpados,
- por fibras medias que se entrecruzan con el orbicular
superior de los parpados y el ciliar,
~ por fibras internas que prolongan las fibras del pira-
midal.
Origen Borde anterior de la aponeurosis epicranea-
na, Se une al otro frontal en la linea media.
Insercién En la cara profunda de la piel de la region
ciliar ¢ interciliar.
Inervacién Rama superior del tronco temporofacial,
rama frontal,
Accién Eleva las cejas formando arrugas horizonta-
les, perpendiculares a las fibras musculares del frontal. Posicién final.
Posicién final.
iy
Agonistas Fibras internas del frontal y occipital con-
tralaterales.
Antagonistas —Ciliar, orbicular del ojo y piramidal de la
nariz del lado examinado,
Expresién Traduce asombro, atencién.
I. - VALORACION MUSCULAR
Posicién de partida
Flexionar la cabeza hacia delante (cabeza de carne-
ro), evitando la compensacién de extensidn de cabeza
ynuca.
Sujetar a ambos lados la piel de Ja regién parietal del
craneo con las palmas de las manos. Deslizarla hacia
delante para evitar, durante el intento de contraccion
del frontal afecto, la atraccién por el occipital sano
(oblicuamente abajo y atrés) por medio de la aponeu-
rosis epicraneana,
Valoracién:
Pedir al paciente que intente el movimiento: elevar
muy lenta y progresivamente la frente.
Si el test es dificil de comprender para el paciente,
puede ayudarse mirando arriba.
Riesgo de error
El fasciculo intemo del frontal sano puede Ievar a la
piel hacia arriba oblicuamente.
Déficit
La piel no tiene ninguna movilidad activa,
Las arrugas han desaparecido por completo.
La hemifrente afecta parece mayor en su didmetro
vertical
Gradacién
0 La contraccién no es visible a simple vista ni con
luz rasante.
Tampoco es palpable sobre la parte superior externa
de la ceja (a un través de dedo) en el fasciculo externo
del frontal examinado, cuando se ordena el movi-
miento, Grado 1 (P.P.: izquierda),
28
1 Durante la contracci6n se observa una ligera movili-
dad de la zona de piel, particularmente a nivel de las
fibras externas del frontal.
2 Lapiel se moviliza mds. Aparecen las primeras arru-
gas horizontales en el Angulo externo de la ceja.
El movimiento debe repetirse cinco veces.
El misculo se agota rapidamente respecto al lado sano.
El movimiento se efectiia con lentitud y con amplitud
incompleta.
3. Lapiel frontal se moviliza més netamente. Aumen-
ta el ntimero de arrugas, asi como su profundidad.
El movimiento debe repetirse diez veces.
Debe efectuarse en toda su amplitud, pero presenta
una desincronizacién respecto al lado sano.
4 Lapiel de la frente se moviliza armoniosamente.
El movimiento se efectiia de forma amplia, sincrénica
y simétrica respecto al lado sano.
Esta integrado en la mimica global voluntaria.
Il. - VALORACION DEL TONO
- 2° Atonia.
Las arrugas estén completamente borradas. La frente
se amplia en su didmetro vertical. El éngulo superior
de la ceja aparece hundido.
= 1 Hipotonia.
El angulo superior de la ceja ya no se encuentra hun-
dido.
Se empiezan a formar las arrugas, pero su surco es
menos profundo que en el lado sano.
0 Normalizacién del tono.
Las arrugas son simétricas, mas profundas y parecidas
a las del lado sano. Grado 3 (PL:
Grado 4,
29
+1 Hipertonia moderada.
La cara en reposo presenta ligera asimetria.
Las arrugas forman surcos més acentuados y sobre
todo mas altos que en el lado sano.
+ 2. Hipertonia mayor.
El frontal permanece contracturado.
La asimetria frontal es notoria, con arrugas muy marca-
das que no llegan a desaparecer.
TI. - SINCINESIAS
0 Ausencia de sincinesia.
.e manifies-
Ningiin movimiento andrquico del front
ta principalmente:
~ al cerrar los ojos,
~ al mover la boca.
+1. Inhibicién voluntaria de la sincinesia.
nesia que aparece con el cierre esponténeo del
ojo 0 con el cierre forzado.
~ Sincinesia que aparece con el movimiento de dilata-
cidn o de constriccién de la boca.
El frontal se contrae. El paciente Mega a dominar la
elevacién minima inconsciente del Angulo externo de
la ceja por control voluntario delante de un espejo.
+ 2. Inhibicién de la sincinesia por apoyo digital.
Al cerrar el ojo o mover la boca, para evidenciar una
posibilidad de correccién de esta anarquia.
Mantener las fibras musculares de! frontal en posicién
excéntrica maxima, mediante una presiGn digital que
se oponga al movimiento patolégico. Sincinesia + 1 frontal, cuando el orbicular del labio se contrae
(PA: izquierda).
30
@ Alcerrar los ojos, después de haber sujetado el fron-
tal.
Pedir al paciente, con la cara en reposo:
Intentar lentamente cerrar los ojos. El sujeto debe man-
tener el movimiento después de haber retirado progre-
sivamente la presién digital.
EI paciente, que no puede controlarse delante de un
espejo estando sus ojos cerrados, mantiene su dedo
rozando el frontal como testigo de su inmovilidad.
La sincinesia debe desaparecer.
¢ Al movilizar la boca:
Después de haber sujetado el frontal.
Pedir al paciente, con la cara en reposo, que intente
lenta y progresivamente la constriccién de los labios
(boca en culo de gallina),
Retirar progresivamente la presién digital.
Se debe alcanzar un equilibrio entre cl frontal, que
permanece en posicidn de repos, y el intento de movi-
miento de contraccién de los labios.
El paciente se controla delante de un espejo.
La sincinesia debe desaparecer.
+3. Sincinesia irreprimible.
EI frontal se contrae tanto con el cierre de los ojos
como con la constriccién de la boca, cualesquiera que
sean los intentos de inhibicién.
Hemispasmo: La contraccién involuntaria del frontal
participa en el espasmo de la hemicara, atrayendo el
lado sano hacia el lado patoldgico. CILIAR (Musculus corrugator supercilii)
Es el misculo aplanado y delgado que va de la parte interna del arco ciliar a la parte mas interna del mismo.
Origen En el extremo interno del arco, por fibras
carnosas.
Insercién Después de pasar por debajo del frontal y
de la parte orbitaria del orbicular superior de los parpa-
dos, se inserta en la cara profunda de la piel de la ceja,
en los dos tercios 0 en la mitad de la érbita.
Inervacién Rama superior del tronco temporofacial.
Accién Eleva hacia delante la cabeza de la ceja; acen-
ttia el promontorio del tercio interno del arco ciliar y
lleva hacia abajo y adentro los dos tercios externos de
la ceja.
Agonista Piramidal del mismo lado y orbicular del
ojo (particularmente la porcién supraorbitaria),
Antagonistas Frontal del mismo lado (porciones inter-
na y media).
Cara en reposo, Expresion,
Expresién Traduce severidad, desaprobacién.
Origina la frente de pensador (Rouillé). Tiene un papel,
oculomotor con tuz brutal (destumbramiento). Mtiscu-
lo del dolor patético, del suftimiento (Duchenne de
Boulogne).
Expresién.
31 Posicion de partida.
Riesgo de error (P-F.: izquierda).
32
I. - VALORACION MUSCULAR
Posicién de partida
Con la cara en reposo, sujetar el eje medio de la cara
en medio de la raiz de la nariz, por presién digital,
inmovilizando el lado sano.
Valoracién
Pedir al paciente que apriete las cejas suave y progresi-
vamente hacia la raiz. de la nariz.
Riesgo de error
Si no se sujeta el eje medio de la cara, la contraccién
muy répida e importante de la ceja sana se proyecta
mis alld de la linea media de la cara. Pasivamente,
aparece una arruga en el lado del ciliar afectado. Déficit
La zona de la piel de la foseta supraciliar permanece
inmévil.
No se forma ninguna arruga vertical junto al eje medio
de la cara.
Gradacién
9 La contraccién no es visible a simple vista ni con
luz rasante. No se palpa ninguna contraccin en la
cabeza de Ja ceja cuando se intenta un movimiento
voluntario.
1 En la contraccién se percibe una ligera movilidad
de la zona de piel en la foseta supraciliar.
2 Lapiel se moviliza ain més. El hoyuelo se deprime
considerablemente. En la contraccién aparece una pri-
‘mera arruga vertical sobre el angulo nasal del ojo. El
movimiento debe repetirse cinco veces.
El miisculo se agota con rapidez respecto al lado sano,
El movimiento se efectia con lentitud y con amplitud
incompleta.
3° Lapiel de la ceja se moviliza més neta y ripidamen-
te, Aumenta el ntimero de arrugas (dos o tres, general-
mente), asi como su profundidad.
El movimiento debe repetirse diez veces en toda su
amplitud, aunque presenta una desincronizacién res-
ecto al lado sano.
4 La piel de la ceja se mueve armoniosamente. El
movimiento se realiza de forma amplia, sincrénica y
simétrica respecto al lado sano. Se integra en la mimi-
ca global voluntaria,
Il. - VALORACION DEL TONO
= 2 Atonia.
No existen arrugas. La cabeza de la ceja no tiene su re-
lieve en promontorio. En algunos la cabeza est hun-
dida y se sitéa por debajo de la del lado sano. Grado 4.
34
= 1 Hipotonia.
La cabeza de la ceja afectada esté ala misma altura que
Ia del lado sano. Las arrugas empiezan a formarse,
pero su surco es menos profundo.
0 Normalizacién del tono.
En reposo las arrugas son simétricas, mas profundas y
parecidas a las del lado sano.
+1 Hipertonia moderada.
En reposo la cara presenta acentuacién de la arruga
més cercana al eje medio de la cara.
+2 Hipertonia mayor.
El ciliar permanece contracturado. Las arrugas muy
marcadas no Ilegan a desaparecer y pueden atraer la
piel de la zona interciliar dando una notoria simetria
a la cara.
II. - SINCINESIAS
0 Ausencia de sincinesia.
Ningiin movimiento anarquico del ciliar.
+1. Inhibicién voluntaria de la sincinesia.
El sujeto llega a dominar la contraccién inconsciente
del ciliar por control voluntario, delante de un espejo.
+2 Inhibicién por apoyo digital.
Sincinesia que aparece en la contraccién del orbicular
de los ojos.
Con la cara en reposo, mantener las fibras musculares
del ciliar en posicién de maxima elongacién.
Dirigir la presién digital en sentido contrario al movi-
miento patolégico.
Pedir al paciente que cierre lenta y débilmente los
ojos.
Dejar progresivamente la presiGn digital. El sujeto, que
no puede controlarse delante de un espejo, conserva
su dedo rozando imperceptiblemente la piel, testigo de
su inmovilidad.
La sincinesia debe desaparecer.
+ 3° Sincinesia irreprimible.
El ciliar se contrae tanto en el cierre espontineo como
en el cierre forzado de los parpados, cualesquiera que
sean los intentos de inhibicién.
Hemispasmo La contracci6n involuntaria del ciliar par-
ticipa en el espasmo de la hemicara, atrayendo el lado
sano hacia el lado patolégico. PIRAMIDAL DE LA NARIZ (Musculus procerus)
Es un musculo estrecho, alargado, que se sittia a ambos lados de la linea media de la cara, en la parte superior del
dorso de la nariz.
Cara en reposo, Expresién.
Expresién.
35
Origen En la aponeurosis que recubre la parte infe-
tior del hueso propio de la nariz.
Insercién En la cara profunda de la piel de la region
interciliar, después de haberse cruzado con las fibras
del frontal.
Inervacién Rama temporofacial, ramo palpebral sub-
orbitario.
Accién Estira hacia abajo la piel del espacio inter-
ciliar. Eleva la piel de la raiz de la nariz, Forma arrugas
horizontales.
Agonistas Piramidal del otro lado, transverso de la
nariz, canino y elevador del labio superior contralateral.
Antagonistas Frontal (fibras internas) del mismo lado
y mirtiforme de los dos lados.
Expresién Traduce amenaza. Es el muisculo de la agre-
sién (Duchenne de Boulogne).
I. - VALORACION MUSCULAR
Posicién de partida
Con la cara en reposo, sujetar luxando el eje medio de
Ja nariz por presién digital, evitando la traccién de la
piel por el lado sano.
Yaloracién
Pedir al sujeto que eleve Ia piel de la nariz frunciéndo-
Ia lenta y progresivamente.
Si el paciente tiene dificultad en realizar el movimien-
to, puede ayudarse con el ciliar y el transverso de la
nariz, que son misculos facilitadores. Grado 1 (P.F.: derecha).
36
Riesgo de error
El piramidal sano puede atraer la piel de la raiz de la
nariz.
Déficit
La piel del lado examinado no tiene ninguna movil
dad activa,
Las arrugas han desaparecido por completo.
Gradacién
0 La contraccién no es visible a simple vista ni con
luz rasante. Tampoco es palpable en la cara lateral
interna de la nariz, por encima del Angulo nasal del
ojo, al dar la orden de movimiento.
1 En la contraccién se observa un ligero movimiento
de la zona de piel, particularmente en la cara lateral de
Ia raiz de la nariz, por encima del éngulo nasal del ojo.
2. Lapiel se moviliza atin mis. Aparecen las primeras
arrugas transversales en la raiz de la nariz durante la
contraccién. El movimiento debe repetirse cinco veces.
El miisculo se agota con rapidez. El movimiento se
efectia con lentitud en relacién con el lado sano, y
se realiza con amplitud incompleta.
3 La piel se moviliza més netamente. Aumenta el
mumero de arrugas, asi como su profundidad.
El movimiento debe repetirse diez veces en toda su
amplitud, pero presenta desincronizacién respecto al
lado sano.
4 La piel de la raiz de la nariz se arruga armoniosa-
‘mente. El movimiento se realiza de forma amplia, sin-
cronica y simétrica respecto al lado sano.
Esta integrado en la mimica global voluntaria,
II. - VALORACION DEL TONO
-2 Atonia.
Las arrugas han desaparecido completamente en el
lado del piramidal examinado.
= 1 Hipotonia.
EI lado sano atrae menos la piel de la rafz de la nariz.
Las arrugas empiezan a formarse. 37
0 Normatizacién del tono.
Las arrugas son simétricas y parecidas a las del lado
sano,
+1 Hipertonia moderada,
Rara 0 excepcional,
+2. Hipertonia mayor.
Rara 0 excepeional.
IIL. - SINCINESIAS
0 Ausencia de sincinesia,
No se nota ningiin movimiento anarquico del piramidal.
+ 1. Inhibicién voluntaria de la sincinesia.
Aparece en general durante el movimiento del dilata-
dor de los orificios nasales y del transverso de la nariz.
+2. Raray excepcional.
+3 Idéntica.
Hemispasmo La contracci6n involuntaria del pirami-
dal de Ia nariz participa en el espasmo de la hemicara,
atrayendo el lado sano hacia el lado patoldgico. ORBICULAR DE LOS PARPADOS (Musculus orbicularis oculi)
Es un misculo amplio, delgado, compuesto por fibras concéntricas, que comprende una parte palpebral y una
porcidn orbitaria
Cara en reposo. 3 Expresién.
38
PORCION PALPEBRAL
Origen Porcién lateral del ligamento palpebral inter-
no y cresta posterior del hueso lagrimal.
Insereién Rafe palpebral externo.
PORCION ORBITARIA
Origen Parte nasal del hueso frontal, rama ascenden-
te frontal del maxilar superior y cara anterior y borde
del ligamento lateral interno.
Insercién ° Las fibras musculares forman una elipse
que se alarga hacia el ngulo externo del ojo.
Inervacién Orbicular superior: ramo superior de la
rama superior procedente del temporofacial.
Orbicular inferior: ramo inferior de la rama superior
procedente del temporofacial.
Accién Cierra los parpados. Este cierre es posible en
el orbicular superior cuando el elevador del parpado
esti en reposo (parpadeo). Es un movimiento alternati-
vo y sucesivo cuya funcién es limpiar, humedecer y
proteger el ojo, asi como un movimiento automatico,
que puede realizarse voluntariamente.
Agonistas
a) En cierre espontaneo: ninguno.
6) En cierre forzado: el ciliar, piramidal de Ja nariz,
transverso y los cigométicos. superior e inferior (P.F.+ izquierda).
39
Antagonistas
a) Pérpado superior: el elevador del parpado y el fron-
tal se oponen al cierre forzado.
5) Parpado inferior: para el cierre forzado actaa el orbi-
cular de los labios en posicion concéntrica.
Expresién Traduce el movimiento espontineo de pro-
teccién ante un deslumbramiento o agresién. Indica
inquietud y preocupaci6n (Rouillé).
I. - VALORACION MUSCULAR
Posicién de partida
Cabeza en posicién neutra, cara en reposo y ojos abier-
tos, mirando recto hacia el frente.
Valoracién
a) Para examinar la porcién palpebral:
Pedir al sujeto que cierre los ojos progresivamente.
Las pestafias deben moverse hacia el Angulo nasal del
ojo.
) Para examinar la porcién orbitaria:
Pedir al paciente que cierre los ojos con fuerza. Los
parpados se arrugan, formando pliegues profundos en
el Angulo temporal del ojo.
Las pestafias deben desaparecer casi totalmente en el
pliegue de la hendidura palpebral
Comparar con el lado sano. Observar la diferencia de
fuerza entre el orbicular inferior y el orbicular supe-
rior. Las dos porciones se examinan por separado.
Gradacién
0. © Pérpado superior:
La contraccién no es visible a simple vista ni con luz
rasante. La palpacidn se hace por encima del Angulo
‘temporal del ojo.
© Parpado inferior:
La contraccién no es visible a simple vista ni con luz
rasante. La palpacién se efectiia por debajo del éngulo
temporal del ojo.
Inoclusién palpebral mayor: se mide en milimetros.
En el grado 0 Superior a 5 mm. | ie |
Inoclusién superior a 1 cm.
IF.
Inoclusién superior a $ mm.
Inoclusién menor de 5 mm.
40
1 © Parpado superior:
En la contraccién se observa un ligero movimiento de
la zona de piel por encima de la hendidura palpebral.
© Parpado inferior:
En la contraccién se observa un ligero movimiento de
la zona de piel. Aparece fasciculacién bajo las pestafias
inferiores.
En el grado 1 Inoclusién: 5 mm.
2. © Pérpado superior:
La piel se moviliza atin més. Forma pequefias arrugas
(Pliegues) oblicuas hacia abajo y adentro en el tercio,
externo del éngulo del ojo. Unas pestafias se mueven
respecto a las otras. Se dirigen hacia el éngulo nasal del,
ojo.
El movimiento debe repetirse cinco veces. El misculo,
se agota rdpidamente y el movimiento se efectia con
lentitud respecto al lado sano y con amplitud incom-
pleta.
Cuando el orbicular del ojo se agota, predomina el
elevador del parpado y el pérpado superior se cleva,
ligeramente (signo de Dupuis, Dutemps y Cestant)
© Parpado inferior:
La piel adquiere mas movilidad y las arrugas se forman
en el Angulo temporal del ojo.
En el angulo nasal del ojo son muy finas, pero nume-
rosas.
Este se cierra cubriendo el orificio del canal lacrimal.
Las pestafias se movilizan atin més, y se dirigen hacia
el dngulo nasal del ojo.
Cuando los dos orbiculares estin en grado 2, el ojo se
cierra sin fuerza y las pestafias se tocan. El paciente ya,
no percibe la claridad del dia cuando su ojo se cierra.
Enel grado2 Inoclusién: 0 mm,
3. © Parpado superior:
El parpado se moviliza mas netamente.
Las arrugas son més profundas.
El movimiento debe repetirse diez veces en toda su
amplitud, pero presenta desincronizacién respecto
al lado sano.
¢ Parpado inferior:
El parpado inferior se moviliza muy netamente; el orbi-
cular inferior hace relieve. El angulo nasal del ojo es
simétrico respecto al otro.
El movimiento debe repetirse diez veces y presenta
desincronizacién respecto al lado sano. Grado:
LS tiempo: cierre det ojo.
"tiempo: elevacién del parpado superior tras el
cierre del ojo,
ait a "i
Cuando los dos orbiculares estén en grado 3:
~ En cierre espontineo: ningun déficit.
~ En cierre forzado: hay una diferencia de penetracién
de las pestafias respecto al lado sano (signo de las
pestafias de Souques).
4 @ Parpado superior:
El pérpado se arruga de la misma forma que el del lado
sano. Las arrugas del lado temporal del ojo forman
una pata de ganso comin con las formadas por el
orbicular inferior.
¢ Pérpado inferior:
El parpado inferior se pliega con fuerza arrastrando el
pémulo de arriba abajo y haciéndolo més saliente. Este
movimiento se efectia simétricamente, de una mane-
ra amplia y sincrénica respecto al lado sano.
Esti integrado en la mimica global voluntaria,
Cuando los dos orbiculares estan en grado 4:
Las pestaiias desaparecen en la hendidura palpebral,
con la misma penetracién que las del lado sano.
Il. - VALORACION DEL TONO
= 2 Atonia.
© Parpado superior:
Los pliegues han desaparecido por completo.
El parpado caido recubre el borde de implantacién de
las pestaiias, estorbando la vision.
© Parpado inferior:
Las arrugas han desaparecido. El parpado inferior for-
ma una gran bolsa, flaccida, que gira el borde ciliar
del parpado inferior hacia abajo, formando ectropién.
ectropién.
1 Hipotonia.
© Pérpado superior:
El pérpado superior ya no recubre el borde de implan-
tacion de las pestafias. Al cerrar el ojo, el parpado
superior lucha con mayor fuerza contra el elevador del
parpado.
© Pérpado inferior:
El parpado inferior ya no presenta ectropién; y empie-
zan a formarse arrugas.
Signo de Dupuis Dutemps Cestant.
41 Atonfa del orbicular inferior con ectropién.
A
Hipotonia de los pirpados superior e inferior.
Hipotonia del pirpado inferior.
2
© Normaticacién del tono.
© Pérpado superior:
Las arrugas son simétricas, parecidas a las del lado
sano,
© Pérpado inferior:
Idéntico.
+1 Hipertonia moderada.
Afecta tanto al pérpado superior como al inferior.
EI ojo se hace mas pequefio en sus dos didmetros
respecto al lado sano.
+2 Hipertonia mayor.
Afecta tanto al parpado superior como al pirpado
inferior.
El ojo es netamente mas pequefio, dejando sélo algu-
nos milimetros de abertura en altura y, en general, un
centimetro en anchura, estorbando considerablemen-
te el campo visual del paciente.
II. - SINCINESIAS
0 Ausencia de sincinesia.
No se percibe ningiin movimiento andrquico de los
orbiculares.
+1. Inhibicién voluntaria de la sincinesia.
El cigomiitico mayor establece la unién entre el orbicu-
Jar inferior del ojo y el orbicular superior de los labios,
fijindose este tiltimo en posicidn concéntrica (boca en
culo de gallina).
Esta posicién provoca el maximo estiramiento del cigo-
miitico mayor.
La sincinesia del orbicular del ojo esta completamente
yugulada en esta posicién de partida.
+2. Inhibicién de la sincinesia por mantenimiento
digital,
En la posicidn de partida que hemos visto previamen-
te, hay que ejercer una presiGn digital dirigida abajo y
adentro, por encima del surco nasogeniano y mante-
ner en posicién de estiramiento maximo las fibras del
cigomético mayor.
Se pedir al paciente que mantenga abierto el ojo,
suprimiendo progresivamente la sujecién digital. Sincinesia irreprimible + 3.
B
Debe alcanzarse un equilibrio entre el orbicular del
ojo y el de los labios.
El paciente debe controlarse delante de un espejo. Se
evitard que el ojo se cierre y que el labio superior
ascienda.
+3 Sincinesia irreprimible.
Llamada sincinesia boca-oj0.
El orbicular se contrae totalmente, con un considera
ble cierre del ojo, creando un estorbo funcional des-
agradable para el paciente.
Hemispasmo La contraccién involuntaria global del
orbicular arrastra pasivamente al cigomatico mayor,
que a su vez atrae al labio superior.
Este movimiento participa en el espasmo de la hemi-
cara, ELEVADOR DEL PARPADO SUPERIOR.
(Musculus levator palpebrae superioris)
Es un musculo plano de forma trapezoidal,
Cara en reposo Expresién.
(V, pig, 88).
Origen En la cara inferior del esfenoides, por delante
y encima del agujero éptico.
Insercién En tres capas:
- Superficial: que se confunde con el tabique orbitario
y se prolonga por encima del tarso superior hasta la
cara profunda de la piel del parpado superior.
~ Media: que parte del borde superior del tarso superior.
= Profunda: que desemboca en el fondo del saco supe-
rior de la conjuntiva.
Inervacién Motor ocular comin (III).
Accién Eleva el parpado superior.
Permite la abertura del ojo cuando el orbicular de los
ojos est en posicién de descanso.
Es un movimiento alternativo y sucesivo.
Agonistas Los musculos lisos de Miller.
Antagonistas En cierre espontineo, el orbicular su-
perior del parpado; en cierre forzado, el orbicular
superior e inferior del pérpado, ciliar, piramidal de la
nariz y cigométicos mayor y menor.
Expresién Traduce terror.
I. - VALORACION MUSCULAR
Posicién de partida
Ojo cerrado de forma espontinea sin forzar.
Valoracién
Pedir al sujeto que eleve progresivamente los pérpados
hasta que los ojos miren totalmente hacia arriba,
Riesgo de error
inguno. Posicién final.
Expresion,
45
Déficit
Cuando el motor ocular comin esté afectado, es impo-
sible elevar el parpado superior en su totalidad (ptosis).
Gradacién
0 Lacontraccién no es visible; no se percibe ningtin
intento a nivel del parpado superior.
1 La misma posicién de partida.
Intento de contraccién percibido.
2. Bl pérpado se moviliza atin mis.
El movimiento debe repetirse cinco veces. Se hace con
lentitud respecto al lado sano y con amplitud incom-
pleta,
3. El parpado superior se moviliza més ripidamente.
EI movimiento puede repetirse diez veces en toda su
amplitud, presentando desincronizacién respecto al lado
sano.
4 El parpado superior se eleva normalmente; el m
miento se realiza de forma amplia, sincrénica y simét
ca respecto al lado sano. Esté integrado en la mimica
global. El parpadeo se hace sin desfase, responde ins-
tanténeamente al reposo y después a la accién del or-
bicular del ojo.
El movimiento puede hacerse de forma automatica 0
voluntaria.
II. - VALORACION DEL TON
-2 Atonia.
Ptosis mayor del parpado superior, que aparece caido y
sin pliegue.
- 1 Hipotonia.
El pérpado esté menos caido. El sujeto puede elevarlo
hasta la mitad del iris.
0 Normalizacién del tono.
EI parpado se eleva normalmente y tiene el mismo
aspecto que el parpado sano.
Hipertonia Nunca se encuentra. Sélo afecta a los
miisculos inervados por el facial
En las sincinesias y hemispasmos ocurre lo mismo. MUSCULOS MOTORES DE LA NARIZ
Se distinguen tres musculos:
~ Dos son dilatadores:
~ Misculo transverso de la nariz.
~ Dilatador de los orificios nasales.
- Uno es constrictor: misculo mirtiforme.
TRANSVERSO DE LA NARIZ (Musculus pars transvers
Es un miusculo aplanado, delgado y triangular. Parte del cje longitudinal de la nariz, en su parte media, hasta la fosa
canina.
3)
Cara en repose.
Expresion,
Origen En la linea aponeurotica del dorso de la nariz,
Insereién Las fibras inferiores se dirigen y se insertan
en la cara profunda de la piel.
Las fibras superiores se funden con las fibras externas
del mirtiforme,
Inervacién Rama del transverso, ramo suborbitario
de la rama temporofacial.
Accién Dilata los orificios nasales con el dilatador.
Estira el ala de la nariz hacia arriba y adelante con sus
fibras alares. Puede llegar a ser compresor de los orifi-
cios de la nariz. por sus fibras transversas, actuando
entonces con el mirtiforme.
Agonistas
De las fibras dilatadoras : canino, dilatador de los orifi-
cios nasales, elevador del labio, homo y contralaterales.
De las fibras constrictoras : mirtiforme homolateral (fi-
bras externas).
Antagonistas Mirtiforme homo y contralateral.
Expresién Participa en el olfateo (actia sinérgicamen-
te con el diafragma). Marca el final de una apnea pro-
funda en el limite de la asfixia. Posicién de partida.
Posicién final.
47
I. - VALORACION MUSCULAR
Posicién de partida
Luxar el misculo transverso del lado sano hasta el eje
medio de la cara y sujetarlo por presién digital.
Para examinar las fibras alares:
Elevar ligeramente las alas de la nariz aspirando por la
nariz muchas veces consecutivas.
NOTA. - El transverso de la nariz se examina como
dilatador.
Para examinar las fibras transversales:
Descender las alas de la nariz.
Riesgo de error
El transyerso puede atraer totalmente la piel de la
nariz hacia el lado sano.
Déficit
Si las fibras alares estn paralizadas:
La piel situada por encima del orificio nasal se adhiere
a lo largo del tabique nasal ocasionando molestias
respiratorias.
El extremo de la nariz se desvia en forma de coma
hacia el lado sano, adhiriéndose y disminuyendo el
diémetro transversal del orificio nasal.
Gradacion
0 La contraccién no es visible a simple vista ni con
luz rasante. Cuando se ordena el movimiento no se
palpa en la parte media de la cara dorsolateral de la
nariz.
1 En la contraccién se observa un ligero movimiento
de Ia zona de piel, particularmente en la parte media
de la cara lateral de la nariz, formando pequefios plie-
gues poco profundos.
2. La piel se moviliza atin més. Durante la contrac-
cidn, las arrugas se marcan mds netamente en la parte
dorsolateral de la nariz.
El movimiento debe repetirse cinco veces. El misculo
se agota répidamente; el movimiento se efectia con
lentitud respecto al lado sano y con amplitud incom-
pleta.
3. La piel se moviliza mas netamente, Aumenta el
mimero de arrugas, asi como su profundidad.
El movimiento debe repetirse diez veces en toda su
amplitud, presentando desincronizacién respecto al lado
sano. Atonfa - 2 (P.P.: derecha).
‘Normalizacién del tono 0 (P.F.: izquierda).
48
4 La piel dorsolateral de la nariz se moviliza armonio-
samente. El movimiento se efectia de forma amplia,
sincrénica y simetrica respecto al lado sano.
Estd integrado en la mimica global voluntaria.
IL. - VALORACION DEL TONO
- 2 Atonia,
No existen arrugas. La piel lateral de la nariz esta adhe-
rida a lo largo del tabique nasal. El surco situado por
encima del orificio nasal no existe. La nariz se encuen-
tra desviada en forma de coma hacia el lado sano.
= 1 Hipotonia,
Empiezan a formarse las arrugas. La piel dorsolateral
dela nariz tiene menos atraccién hacia el lado sano. La
nariz se endereza, reintegrdndose el eje de simetria de
la cara.
0 Normalizacién del tono.
Las arrugas son simétricas, mas profundas y parecidas
a las del lado sano.
+1 Hipertonia moderada.
La cara en reposo presenta una elevacién del orificio
nasal, con moderada acentuacién de las arrugas del
lado afectado.
Esta hipertonia moderada ocasiona un ligero aumento
del surco nasogeniano por encima de la fosa canina.
+2. Hipertonia mayor.
El transverso aparece contracturado. Las arrugas estén
muy marcadas. Hay un aumento del cuadro preceden-
te, con elevacién del labio superior del lado afectado. Hipertonfa mayor + 2 (P.F. izquierda).
49
IIL. - SINCINESIAS
0 Ausencia de sincinesia
Ningiin movimiento anarquico del transverso.
+1. Inhibicién voluntaria de la sincinesia
El sujeto llega a controlar voluntariamente el misculo
delante de un espejo.
+2 Inhibicién de la sincinesia por presién digital.
Muy dificil de realizar ya que, en general, participa el
canino. Sin embargo, esta sincinesia todavia es rara y
excepcional,
+3 fdem.
Hemispasmo La contraccién involuntaria del trans-
verso participa en el espasmo de la hemicara, atrayen-
do el lado sano hacia el lado patol6gico. DILATADOR DE LOS ORIFICIOS NASALES (Musculus pars alaris)
Es un musculo triangular, pequefio y plano, Parte del surco nasolabial, abriéndose en el espesor de la nariz y
legando al borde externo del orificio nasal.
Cara en reposo. Expresi6n.
Posicién de partida.
50
Origen Cartilago lateral del ala de la nariz.
Insereién En la cara profunda de la piel del surco
nasolabial, en el extremo inferior del ala de la nariz.
Inervacién Rama del dilatador, ramo suborbitario de
Ia rama temporofacial.
Accién Atrae el ala de la nariz hacia arriba y afuera,
aumentando el diémetro transversal del orificio nasal.
Agonistas Fibras alares del transverso de la nariz, ca-
nino y elevador del labio homolaterales.
Antagonistas Fibras transversales inferiores del trans-
verso de la nariz y mirtiforme homolaterales.
Expresién Traduce sorpresa alegre, envidia y deseo.
I. - VALORACION MUSCULAR
Posicién de partida
Coger las alas de la nariz por encima de los orificios
nasales, entre el pulgar y el indice de la misma mano,
sin hacer presién,
Valoracion
Pedir al paciente que inspire profundamente, dilatan-
do al maximo los orificios nasales.
Riesgo de error
El sujeto puede hacer intervenir su canino, que eleva,
pasivamente el orificio nasal homolateral.
Déficit
No se percibe ninguna presién del orificio nasal del
lado examinado contra el dedo. L
Normalizacién del tono 0.
Hemispasmo.
51
Gradacién
0 La contraccién no es visible a simple vista ni con
luz rasante. Tampoco es palpable.
1 Durante la contraccién, se ahonda el surco por en-
cima del orificio nasal.
2. Debajo del dedo se percibe una ligera clevacién del
ala de la nariz.
3. Elala de la nariz se abre y se dilata considerable-
mente, pero sin sincronismo respecto al lado sano.
4 El ala de la nariz se separa armoniosamente. El
movimiento se realiza de forma amplia, sincrénica y
simétrica respecto al lado sano.
Esti integrado en la mimica global voluntaria.
IL. - VALORACION DEL TONO
- 2. Atonia.
EI orificio nasal ha perdido su relieve.
= 1 Hipotonia.
El orificio nasal aparece menos hundido y adherido.
Se forma el surco por encima del orificio nasal.
0 Normalizacién del tono.
Elorificio nasal es simétrico al otro, asi como su relieve.
+ 1 Hipertonia moderada.
Rara.
+2. Hipertonia mayor.
Rara,
IIL. - SINCINESIAS.
0 Ausencia de sincinesia. Ningiin movimiento anér-
quico del orificio nasal.
No existen los grados +1, +2 y +3.
Hemispasmo El ala de la nariz se levanta pasivamen-
te, atraida por el espasmo del canino. MIRTIFORME (Musculus myrtus)
Es un musculo cuadrilitero plano, que se extiende desde el arco alveolar hasta el borde posterior del orificio nasal.
Cara en reposo.
Expresién.
52
Origen Foseta mirtiforme del maxilar superior y de
a protuberancia alveolar del canino.
Insereién Tabique nasal y borde posterior del ala de
la nariz.
Inervacién Ramo del mirtiforme, rama inferior del
temporofacial.
Accién Desciende el ala de la nariz y estrecha el orifi-
cio nasal en su diémetro transversal. Desciende el la-
bio superior.
Agonistas Mirtiforme contralateral y fibras externas
del transverso de la nariz (fibras transversales homola-
terales).
Antagonistas _Canino, elevador de los labios, dilatador
de los orificios nasales y transverso de la nariz (fibras
alares), homolaterales.
Expresién Permite contornear el labio superior con
la navaja de afeitar: “miisculo del barbero”.
I. - VALORACION MUSCULAR
Posicién de partida
Con la cara en reposo, sujetar por presién digital, por
encima del labio superior sano, la zona media de la
cara que se pone en posicién de luxacién, Las fibras
musculares que se examinan estén en posicién de
acortamiento.
Valoracién
Pedir al paciente que descienda progresivamente el
labio superior, metiéndolo debajo de los dientes. Posicién de partida.
Grado 0 (P.F.: izquierda).
53
Riesgo de error
Si el surco nasolabial no se sujeta bien, la contraccion
muy répida y fuerte del mirtiforme contralateral atrae-
r4 el lado examinado. El movimiento de piel aparenta
contraccién.
Déficit
La zona de piel que se extiende por la parte lateral
subnasal en el labio superior no se moviliza de abajo
arriba.
Gradacién
0 La contraccién no es visible a simple vista ni con
luz rasante, No aparece ninguna contraccién palpable
en la parte anterior lateral del labio superior frente al
orificio nasal examinado.
1. Se percibe un ligero movimiento de 1a zona cuté-
nea durante la contraccién, dirigiéndose hacia abajo.
2. Aumenta el espacio internasolabial superior.
La piel se moviliza atin més.
El movimiento debe repetirse cinco veces. El misculo
se agota ripidamente, y cuando llega al final de su
agotamiento, el misculo sano lo atrae.
El movimiento se hace con lentitud y amplitud incom-
pleta.
3. La piel del espacio nasolabial superior se moviliza
més neta y ripidamente.
El movimiento debe repetirse diez veces en toda su
amplitud, presentando desincronizacidn con respecto
al lado sano.
4. La piel del espacio nasolabial superior se moviliza
armoniosamente.
El movimiento se hace de forma amplia, sinerénica y
simeétrica con respecto al lado sano. Est integrado en
la mimica global voluntaria,
Il. - VALORACION DEL TONO
- 2° Atonia.
Ya no existe el relieve que bordeaba el hoyuelo situa-
do en el centro del espacio nasolabial superior. Grado 1 (Pl
Hipotonia - 1 (P-F.
54
= 1 Hipotonia.
El relieve que bordea el hoyuelo es aparente y menos
marcado que el del lado sano.
0 Normalizacién del tono.
El relieve es simétrico.
+ 1 Hipertonia moderada.
Rara, incluso inexistente.
+2 Hipertonia mayor.
Lo mismo.
IIL. - SINCINESIAS
Las sincinesias a nivel del mirtiforme son inexistentes.
Hemispasmo Ninguno. MUSCULOS MOTORES DE LOS LABIOS
A. - Misculos dilatadores:
~ Elevadores del labio superior y del ala de la nariz,
~Canino,
~ Cigomatico menor.
- Cigomatico mayor.
~ Buccinador.
~ Risorio.
~ Cuadrado del mentén.
~ Borla del mentén.
~ Triangular de los labios.
~ Cuténeo del cuello,
B. - Masculos constrictores:
- Orbicular de los labios: superior e inferior.
~ Compresor de los labios.
ELEVADORES DEL LABIO SUPERIOR Y DEL ALA DE LA NARIZ
(Musculus levator labii superioris alaeque nasi)
Los elevadores son dos:
- Elevador superficial.
- Elevador profundo.
ELEVADOR SUPERFICIAL
Es un misculo delgado, alargado, situado en el surco
nasogeniano desde el reborde interno de la orbita has-
ta el labio superior.
lar inferior de los parpados.
da del labio superior.
temporofacial.
Cara en reposo. Expresién. superior del labio.
55
A Origen En la cara externa de la apéfisis ascendente
del maxilar superior, cubierto este ultimo por el orbicu-
Insercién En Ia cara profunda de la piel del borde
posterior del ala de la nariz, asi como en la cara profun-
Inervacién Ramo del elevador, rama suborbitaria del
‘Accién Atrae hacia arriba el ala de la nariz, asi como
= el labio superior que se eleva con anticipacién, descu-
briendo Ios incisivos superiores hasta la encia,
Agonistas Elevador profundo homolateral y orbicular Antagonistas Mirtiforme homolateral y orbicular de
Ios labios en posicién de maxima contraccién.
Expresién La de disgusto e insatisfaccién.
Posicién de partida.
ELEVADOR PROFUNDO
Esta cubierto por el superficial.
Origen En Ia mitad interna del borde inferior subor-
bitario.
Insereién Después de haber crucado las fibras del
canino, se inserta en la cara profanda de la piel, en el
borde inferior del ala de la nariz y del labio superior.
Inervacién Idéntica a la del elevador superficial.
Accién Idéntica a la del elevador superficial.
Agonistas Elevador superficial y orbicular superior de
los labios homolaterales.
Posicién final. Antagonistas Mirtiforme homolateral y orbicular de
Ios labios en posicidn de maxima contraccién.
Expresién Idéntica a la del elevador superficial
NOTA. ~ Los dos elevadores se examinan conjunta-
mente,
Accién.
56 a.
Grado 4 (P.F.: derecha).
7
I. - VALORACION MUSCULAR
Posicién de partida
Con la cara en reposo, sujetar el elevador contralateral
en posicién de estiramiento maximo mediante presién
digital. Presién situada por encima del labio superior y
dirigida hacia abajo y adentro, hacia el eje medio de la
cara.
Valoracién
Pedir al paciente que eleve el labio superior, levantin-
dolo a fin de liberar los incisivos, que pueden hacerse
visibles.
Riesgo de error
EI labio superior puede ascender lateralmente sin le~
vantarse por el muisculo canino, que recubre el diente
canino.
El labio superior puede estirarse hacia arriba y afuera
por la contraccién del cigomético menor.
Déficit
La piel y el borde del labio superior no tienen ninguna
movilidad.
Gradacién
0 La contraccién no es visible a simple vista ni con
luz rasante. Cuando se ordena el movimiento en el
ado examinado no se palpa ninguna contraccién por
encima del labio superior.
El labio superior debe empujar el dedo hacia delante
y arriba.
1 Durante la contraccién se percibe una ligera movili-
dad de la zona de piel a nivel del vello del bigote:
ereccién del pelo.
2. Ellabio superior asciende, propulsindose conside-
rablemente.
El movimiento debe efectuarse cinco veces. El mtiscu-
lo, que se agota répidamente, es atraido por el lado
sano cuando llega al final de su agotamiento. El movi-
miento se hace con lentitud y amplitud incompleta.
3. El labio superior se propulsa més répidamente.
Fl movimiento debe repetirse diez veces en toda su
amplitud, pero presenta desincronizacién respecto al
lado sano.
4 El labio superior se moviliza armoniosamente. El
movimiento se realiza de forma amplia, sinerénica y
simétrica respecto al lado sano.
Esté integrado en la mimica global voluntaria. 58
Il. - VALORACION DEL TONO
-2 Atonia.
La altura del labio superior del lado examinado es
‘menor (labio engullido) y est4 completamente adheri-
do a los incisivos del lado afectado.
= 1 Hipotonia,
El relieve del labio superior se eleva. El vello que bor-
dea la masa carnosa es més marcado.
0 Normalizacién del tono.
El telieve es simétrico.
+1 Hipertonia moderada.
Muy rara. No hay que confundirla con ta del canino,
que es frecuente.
+2 Hipertonia mayor.
Todavia més rara.
III. - SINCINESIAS
Las sincinesias @ nivel de los elevadores del labio son
excepcionales.
Hemispasmo Participa a veces ea el hemispasmo de
la cara, CANINO (Musculus levator anguli oris)
Miisculo que va de la fosa canina al labio superior.
Expresién.
Expresion.
Origen Por debajo del agujero suborbitario, en la fosa
canina.
Insercién En la cara profunda de la piel comisural y
del labio superior. Las fibras musculares se mezclan
con las de los cigomiticos, triangular y orbicular de los
labios.
Inervacién Ramo del canino, rama inferior suborbita-
ria del temporofacial, formando un plexo nasogeniano.
Accién Eleva la comisura del labio superior, ahondan-
do el surco nasogeniano y descubriendo el diente
canino,
Agonistas Transverso de la nariz, cigomaticos y eleva-
dores del labio superior.
Antagonists Orbicular de los labios en contraccién,
asi como el mirtiforme.
Expresin La de fiereza, amor propio, burla y risa
burlona.
I. - VALORACION MUSCULAR
Posicién de partida
Con Ia cara en reposo, sujetar el canino contralateral
bajo el orificio nasal por presién digital.
Presién dirigida hacia abajo y adentro, hacia el eje me-
dio de la cara.
Valoracién
Pedir al paciente que eleve lateralmente el labio supe-
rior, a fin de liberar el diente canino. Posicién de partida.
Grado 0 (P.F.: derecha).
Riesgo de error
El labio superior puede clevarse, pero levantindose
hacia delante, sefialando la contraccién de los eleva-
dores.
El labio superior puede ser atraido lateralmente hacia
arriba sin levantarse por ello, sefialando la contrac
cién de los cigomaticos.
Deficit
El labio superior esta inmévil y permanece adherido a
los dientes superiores. Ya no esta marcado el angulo
formado por el pliegue nasogeniano y el ala de la nariz.
Gradacién
0 La contraccién no es visible a simple vista ni con
Juz rasante, No aparece ninguna contraccién palpable
Jateralmente por encima del labio superior.
1 Durante la contraccién se percibe una ligera movil
dad de la zona de piel a nivel del éngulo formado por
cl pliegue nasogeniano y el ala de la nariz, atrayendo
ligeramente el labio superior hacia arriba.
2. El labio superior se eleva mas considerablemente,
descubriendo el diente canino.
El movimiento debe efectuarse cinco veces. El miscu-
Jo se agota rapidamente y cuando llega a su agotamien-
to final es atraido por el musculo sano.
El movimiento se efectiia con lentitud y amplitud
incompleta.
3. El labio superior se moviliza més répidamente,
La altura del diente canino descubierto es més impor-
tante, El movimiento debe repetirse diez veces en toda
su amplitud, pero presenta desincronizacién respecto
al lado sano.
4 Ellabio superior se moviliza armoniosamente, des-
cubriendo el diente canino.
El movimiento se hace de forma amplia, sincr6nica y
simétrica con respecto al lado sano. Esté integrado en
Ja mimica global voluntaria.
Il. - EVALUACION DEL TONO.
- 2° Atonia.
A menudo est asociada a la atonia de los elevadores
del labio superior.
El labio esta adherido mas especificamente a nivel del
diente canino.
- 1 Hipotonia.
EI angulo que forma el surco nasogeniano y el ala del
orificio nasal empieza a ahondarse. 61
0 Normalizacién del tono.
Simetria de los surcos nasogenianos.
+1 Hipertonia moderada.
La cara en reposo muestra una elevacién lateral del
labio examinado y una ligera acentuacién del éngulo
limitado por el orificio nasal y el surco nasogeniano.
Este ltimo esta mas elevado que el del lado sano,
+2 Hipertonia mayor.
La asimetria es notoria, arrastrando el lado sano hacia
el lado patolégico.
El Angulo de la nariz aparece muy cerrado, profundo y
cerrado con respecto al lado sano.
TI. - SINCINESIAS,
0 Ausencia de sincinesia.
No se evidencia ningiin movimiento andrquico del
canino:
~ Ya sea durante la constriccién de los labios.
~ Ya sea durante su dilatacién,
+ 1 Inhibicién voluntaria de la sineinesia,
El sujeto llega a dominar la elevacion minima del labio
por control delante de un espejo, tanto durante la cons-
triccién como en la dilatacion de la boca.
+2. Inhibicién de la sincinesia por presién digital.
Con la cara en reposo, sujetar las fibras musculares del
canino en posicién de estiramiento méximo por pre
si6n digital. La fijacién se apoyaré en la parte superior
lateral del labio superior, dirigiéndose en sentido con-
trario al movimiento patoldgico.
Pedir al paciente:
Que apriete progresivamente los labios (boca en culo
de gallina).
Soltar progresivamente la presién digital. Se debe al-
canzar un equilibrio entre el orbicular de los labios y el,
canino, que no debe elevarse.
Se realizard la misma fijacién para la dilatacién de los,
labios.
+3. Sincinesia irreprimible.
EI miisculo canino se contrae totalmente desde el mo-
vimiento de !a boca.
Hemispasmoe La coniraccién involuntaria global del
misculo canino participa en el hemispasmo de la cara. CIGOMATICO MENOR (Musculus zygomaticus minor)
Se situa paralelamente al borde externo del elevador profundo.
Cara en reposo.
Expresién.
62
Origen En la parte media de la cara externa del hue-
so malar,
Insercién En Ja cara profunda de 1a piel del labio
superior, pero fuera del elevador.
Inervacién Ramo suborbitario de la rama temporofa-
cial.
Accién trae el labio superior hacia arriba y afuera,
Agonistas Cigomético mayor y orbicular inferior de
los parpados.
Antagonistas Orbicular de los labios y mirtiforme, am-
bos homolaterales.
Expresién De pesadumbre, llanto moderado (Duchen-
ne de Boulogne), actuando sinérgicamente con el trian-
gular de los labios y de la risa, actuando sinérgicamen-
te con el cigomatico mayor.
I. - VALORACION MUSCULAR
Posicién de partida
Con la cara en reposo, sujetar luxando la zona media
de Ja cara en el lado sano. La presién se situaré en
medio del surco nasogeniano, dirigida hacia abajo y
adentro.
El mUsculo examinado aparece contraido.
Valoracién
Pedir al paciente que eleve ligeramente la mejilla, imi-
tando el llanto moderado.
La contraccién del cigomatico menor est marcada por
el hoyuelo encima y afuera del angulo de la nariz. Posicién de partida.
Posicién final.
63
Riesgo de error
La mejilla puede elevarse por accién del cigomatico
mayor y atraer el labio superior hacia arriba y afuera.
Por otra parte, el hoyuelo puede ahondarse por la atrac-
cién pasiva del cigomatico menor, cuando se contrac
muy fuerte el orbicular del ojo.
Déficit
La mgjilla permanece inmévil. No se percibe ningtin
movimiento de la zona de piel a nivel superior del
surco nasogeniano.
Gradacién .
Se hard junto con la del cigomético mayor en la fun-
cidn de ia risa, por lo que es dificil aislarlos.
‘Sin embargo, se consignard la presencia o ausencia del
hoyuelo subyacente al cigomdtico mayor.
Il. - VALORACION DEL TONO
Se hard asociada a la del cigomatico mayor.
TIL. - SINCINESIAS.
Aligual que en el apartado anterior, se estudiarén junto
con las del cigomitico mayor. Igualmente se procede-
14 con el hemispasmo. CIGOMATICO MAYOR (Musculus zygomaticus major)
Se encuentra situado por fuera del cigomatico menor.
Cara en reposo.
Posicién de partida.
Expresién,
Origen Por fibras aponeuréticas, en la cara externa
del hueso malar, por debajo y detris del cigomatico
menor.
Insereién Después de un trayecto oblicuo hacia abajo
y adentro, cruza el buccinador, que es un miisculo
profundo.
Se inserta en Ja cara profunda de la piel y en la mucosa
de la comisura labial.
Inervacién Ramos de los cigomiticos, rama suborbita-
ria del temporofacial.
Accién trae la comisura labial hacia arriba y afuera.
Agonistas Cigomético menor y orbicular inferior del
ojo.
Antagonistas Orbicular de tos labios, mirtiforme, trian-
gular de los labios y cuténeo del cuello.
Expresion Expresa risa, amplia sonrisa y alegria (Du-
chenne de Boulogne).
I. - VALORACION MUSCULAR
Posicin de partida
Con la cara en reposo, sujetar la zona media de la cara
por presién digital, situada por encima de la comisura
labial del lado sano.
Las fibras musculares del miisculo a examinar aparece-
ran entonces en contraccion.
Valoracién
Pedir al paciente una amplia sonrisa ensefando los
dientes.
Riesgo de error
El risorio puede arrastrar la comisura labial tinicamen-
te hacia fuera. Expresion.
65
Déficit
No se detecta ningtin movimiento de la comisura la-
bial del lado examinado.
El pomulo permanece inmévil y ya no existe el hoyue-
Jo que forma el surco nasogeniano.
Gradacién
0 La contraccién no es visible a simple vista ni con
luz rasante.
Ausencia de contraccién palpable bajo el hueso malar,
por debajo del pomulo.
1 Durante la contraccién, se percibe un ligero movi-
miento de la zona de piel a nivel de la comisura labial,
Empieza a dibujarse el surco nasogeniano.
2 La comisura labial se eleva mas netamente hacia
arriba y afuera,
EI movimiento debe efectuarse cinco veces. Se hace
con lentitud respecto al lado sano y con amplitud
incompleta.
3. Elsurco nasogeniano es més profundo. La comisu-
ra labial se eleva atin més y el pomulo de la majilla,
mas rapidamente.
El movimiento debe repetirse diez veces en toda su
amplitud, pero presenta desincronizacién respecto al
lado sano.
4 La mejilla se eleva con movimiento armonioso,
que se hace de forma amplia, sincrénica y simétrica
respecto al lado sano y que esté integrado en la mimica
global voluntaria.
II. - VALORACION DEL TONO
= 2 Atonia.
La majilla ha perdido su relieve. Pende en saco, for-
‘mando un moflete. El surco nasogeniano esti hundido.
La comisura labial aparece descendida.
= 1 Hipotonia.
El relieve de Ia mejilla se eleva ligeramente; el moflete
ha disminuido. La comisura labial esté menos descen-
dida, Empieza a formarse el surco nasogeniano.
0 Normalizacién del tono.
El relieve de la mejilla es simétrico. El surco nasogenia-
no vuelve a formarse. La altura de la comisura labial es
idéntica a la del lado sano. + 1 Hipertonia moderada.
El relieve de la mejilla es mas saliente. El surco nasoge-
niano, més profundo y se eleva ligeramente hacia
fuera.
La comisura labial permanece mis alta que la del lado
sano, ocasionando un estiramiento de los labios en el
lado examinado.
+2 Hipertonia mayor.
El lado patolégico atrae al lado sano.
La hipertonia del cigomatico mayor ocasiona eleva-
Atonia - 2 (P.F.: derecha), cién del pomulo y cierra parcialmente el ojo.
Il. - SINCINESIAS
0 Ausencia de sincinesia.
No se percibe ningiin movimiento anarquico del cigo-
mético mayor al cerrar esponténeamente el ojo.
+1 Inhibicién voluntaria de la sincinesia.
Se efectia por la fijacién de la abertura y el cierre del
ojo, sin que haya atraccién de la comisura labial.
+2. Inhibicién de la sincinesia por presién digital.
Dirigida hacia abajo y adentro, a nivel del hoyuelo
supracomisural, poniendo las fibras del cigomitico
mayor en posicién de estiramiento maximo. Esta posi-
cién permite contraer lo mejor posible el orbicular de
Jos labios, que podra inhibir la contraccién del cigomé-
tico mayor.
+ 3° Sincinesia irreprimible.
El cigomético mayor se contrae en su totalidad desde
la abertura hasta el cierre automitico o voluntario del
ojo.
Hemispasmo La contraccién involuntaria global de
Jos cigomaticos participa en el hemispasmo de la cara.
Hipertonia + 1 (P.P.: izquierda),
22ers
s
66 BUCCINADOR (Musculus buccinator)
Es un misculo profundo de la mgjilla situado entre los dos maxilares, en forma de U abierta hacia delante.
=
61
Origen) Detrés: en el borde alveolar de los maxila-
res superior ¢ inferior, a Io largo de los tres ultimos
molares.
5) En el borde anterior del ligamento pterigomaxilar.
Insereién Las fibras superiores ¢ inferiores se entre-
cruzan a la altura de la comisura labial, inserténdose,
asi como en la cara profunda de la piel, en el tercio
externo del vestibulo bucal.
Inervacién Ramo del buccinador, rama bucal supe-
rior del cervicofacial.
‘Accién trae la comisura labial hacia atrés, alargando
a hendidura bucal.
Comprime la cavidad bucal y se apoya fuertemente en.
Ja cara externa de los moiares, Es el misculo que
ayuda a masticar y que permite el silbidg estridente.
Agonistas,
Antagonistas Orbicular de los labios.
Expresin Expresién de satisfaccién (Duchenne de
Boulogne).
Risorio y maseteros.
I. - VALORACION MUSCULAR
Posicién de partida
Con la cara en reposo, empujar el lado sano de los
labios por presién digital (hacerlo con ayuda de dos
dedos), luxando el lado sano hacia el eje medio de la
cara, El lado sano se inmoviliza contrayendo el muscu-
loa examinar.
Valoracién
Pedir al paciente que pince los labios, comprimiendo
Jas mejillas contra los molares.
Riesgo de error
El risorio puede atraer a la comisura labial estrictamen-
te hacia fuera y atris. Los maseteros pueden aparen-
tar contraccion, Test endobucal:
° estiramiento,
68
Déficit
Se aprecia por via endobucal. Destizar el indice entre la
cara interna de la mejilla y los dos maxilares, que de-
ben permanecer apretados. La majilla est fldccida y es,
imposible comprimirla sobre la cara pulpar del dedo.
Este hecho se aprecia pidiendo al paciente que hinche
las mejillas y que después las comprima, La mejilla
esid distendida respecto al lado sano: “signo del fuma-
dor”
Gradacion
© La contraccién no es visible a simple vista ni con
Juz rasante. No se aprecia ninguna contraccién palpa-
ble por via endoducal. El paciente no puede concen-
trar el bolo alimenticio en el centro de la cavidad bu-
cal, Los alimentos permanecen entre la cara interna de
a mejilla y los maxilares y la lengua interviene impe-
riosamente para evacuar los alimentos.
1 Durante la contraccidn se forma una ligera depre-
si6n en el eje de la comisura.
Los labios estan ligeramente estirados y comprimidos;
se percibe una ligera contraccién por via endobucal.
No siempre puede concentrarse el bolo alimenticio en
el centro de la cavidad bucal, siendo necesario que
intervenga la lengua para mantener la higiene bucal.
2 La majilla se comprime con més fuerza contra los
molares; contraccién netamente percibida en la pulpa
del indice, por via endobucal.
El movimiento debe ejecutarse cinco veces. Se efectiia,
con lentitud respecto al lado sano y con amplitud
incompleta.
E1 bolo alimenticio se concentra mejor en el centro de
la cavidad bucal, Sin embargo, persiste una ligera mo-
lestia, El sujeto es capaz de emitir un silbido estridente.
3 Los labios se comprimen con més fuerza, asi como
Jas mejillas. El hoyuelo es més profundo por fuera de
la comisura.
Por via endobucal, la presién de la mejilla es fuerte,
resistiendo el estiramiento que el indice le imprime.
El movimiento debe ejecutarse diez veces en toda su
amplitud, pero presenta desincronizaci6n respecto al
lado sano.
E1 bolo alimenticio puede colocarse enteramente en el
centro de la cavidad bucal, sin recurrir al barrido de ta
lengua.
4. Las mgiillas se comprimen armoniosamente,
Sus hoyuelos son simétricos. El paciente puede emitir
un silbido estridente, EI movimiento se efectia de for-
ma ampli, sincrénica y simétrica respecto al lado sano,
Esta integrado en la mimica global voluntaria, Hipotonfa -
0
Il. - VALORACION DEL TONO
- 2° Atonia.
La mejilla se hincha considerablemente cn cada espira-
cién bucal, llamada “signo del fumador”. Es imposible
comprimir los labios estirados.
= 1 Hipotonia.
La majilla est menos distendida durante la espiracién
bucal. El “signo del fumador” siempre existe, pero en
minima proporcién.
El sujeto es incapaz de poder emitir un silbido estriden-
te. Es posible s6lo comprimir los labios débilmente.
0 Normalizacién del tono.
Se pueden comprimir los labios. El paciente es capaz
de comprimir sus mejillas y de emitir un silbido estri-
dente.
+1 Hipertonia moderada.
La comisura de los labios del lado examinado esté mas
estirada hacia fuera, alargando ligeramente la pulpa de
los labios. El surco nasogeniano es mas profundo.
La hipertonia del buccinador se nota particularmente
en la palpacién endobucal. A nivel del surco nasogenia-
no, aparece una ligera cuerda interna que se deja esti-
rar ficilmente.
+2. Hipertonia mayor.
La comisura labial se halla francamente estirada hacia
fuera. La mejilla esté considerablemente adherida a los
dientes. El individuo Mega a morderse ta cara interna
de la mejilla al masticar. La cuerda endobucal es muy
importante, estorbando la apertura de la boca.
III. - SINCINESIAS,
Debido a que el misculo es profundo, resulta dificil
percibir su sincinesia y clasificarla.
‘Durante la contraccién del orbicular de los labios, apa-
rece una sincinesia irreprimible en la palpacién endo-
bucal.
Hemispasmo La contraccién involuntaria global del
buccinador participa en el hemispasmo de la cara. RISORIO (Musculus risorius)
Es un misculo situado en la parte media de la mejilla.
Cara en repose. Expresién.
Expresién,
Origen Detrds, en las fibras aponeuréticas del mase-
tero.
Insercién En la piel de la comisura labial.
Inervacién Ramo del risorio, rama bucal inferior del
cervicofacial
Accién Atrae la comisura labial hacia fuera y atris.
Agonista Fibras superiores del cutaneo del cuello
homolateral.
Antagonista Orbicular de los labios.
Expresion De regateo. Indica ironia.
De la sonrisa enigmatica de la “Gioconda”.
I. - VALORACION MUSCULAI
Posicién de partida
Con Ia cara en reposo, luxar el lado sano de los labios
con ayuda de dos dedos y sujetarlo hasta la zona media
de la cara, El lado sano se inmoviliza poniendo en
contraccién el musculo a examinar.
Valoracién
Pedir al paciente que estire sus labios hacia fuera y
atrés, en el plano horizontal
Riesgo de error
Puede atraerse la comisura labial hacia arriba y atris,
sefialando la contraccién del cigomético mayor.
La comisura labial puede estirarse ligeramente y las
mgjillas adherirse a los molares, sefialando la contrac-
cién del buccinador.
La comisura labial puede retraerse hacia abajo y atris,
sefialando la contraccién del triangular de los labios. Posicién de partida.
Déficit
No se aprecia ningtin desplazamiento horizontal de la
zona de piel a nivel de la comisura labial,
Gradacién
0 La contraccién no es visible a simple vista ni con
luz rasante,
No hay ninguna contraccién palpable por detris del
pliegue nasogeniano, en el eje de la comisura.
1 Durante la contraccién, se percibe un ligero movi-
miento horizontal de la zona de piel por fuera de la
comisura labial ;
2 Lacomisura labial se estira mucho mas netamente,
formando una pequefia arruga en el extremo inferior
del surco nasogeniano. El movimiento debe ejecutarse
cinco veces. Se hace con lentitud respecto al lado sano
y con amplitud incompleta.
3 La comisura se moviliza mds répidamente, El ho-
yuelo que se forma en el pliegue nasogeniano es mas,
profundo.
El movimiento debe ejecutarse diez. veces en toda su
amplitud, pero presenta desincronizacién respecto al
lado sano.
Esta integrado en la mimica global voluntaria,
4 La comisura labial se estira armoniosamente,
El hoyuelo es simétrico respecto al lado sano.
EI movimiento se efectia de forma amplia, sinerénica
y simétrica, Esté integrado en la mimica global volun-
taria,
Il. - VALORACION DEL TONO
- 2 > Atonia.
En general, la comisura labial esta hundida.
= 1 Hipotonia.
La comisura labial se eleva ligeramente y el surco naso-
geniano se reforma en su parte inferior.
© Normalizacién del tono.
La comisura labial es simétrica a la del lado sano. El
surco nasogeniano es idéntico.
+1 Hipertonia moderada.
La comisura labial esta ligeramente estirada hacia el
Jado examinado. El hoyuelo nasogeniano aparece acen-
tuado. Los labios pierden su altura y se estiran hacia
fuera.
+ 2 Hipertonia mayor.
La comisura labial se encuentra netamente estirada
hacia fuera. El relieve inferior de la mejilla sobresale,
ahondando considerablemente la parte inferior del sur-
co nasogeniano. Los labios son muy delgados y estira~
dos, en comparacién con el lado sano. Sincinesia irreprimible + 3
n
THI. - SINCINESIAS
0 Ausencia de sincinesia.
+ 1 Inhibicién voluntaria de la sincinesia.
En general, aparece durante la contraceién del orbicu-
lar de los labios,
El risorio impide totalmente su contraccién, ocasionan-
do asimetria bucal.
El paciente debe intentar la contraccién del orbicular
de los labios y encontrar la posicién de equilibrio entre
éste y el risorio.
+2 Inhibiciin de ta sincinesia por presién digital.
En posicién de reposo, ejercer una presién digital apli-
cada por fuera del surco nasogeniano y dirigida hori-
zontalmente hacia el eje medio de la cara del lado
examinado.
Pedir al paciente que contraiga ligeramente el orbicular
de los labios.
Retirar progresivamente la presién aplicada; debe al-
canzarse un equilibrio entre el orbicular de los labios y
el tisorio.
+ 3. Sincinesia irreprimible.
El risorio se contrae considerablemente desde el inten-
to de contraccién del orbicular de los labios.
Hemispasmo La contraccién inycluntaria global del
risorio participa en el hemispasmo de la cara. CUADRADO DEL MENTON (Musculus depressor labii inferioris)
Es un misculo que se sitda en el borde lateral del ment6n y del labio inferior.
Cara en reposo.
Sy
Gs
Expresién,
B
Origen En el tercio anterior del borde externo del
maxilar inferior.
Insercién_ En [a cara profunda de Ia piel del labio
inferior, Se une al otro cuadrado en la linea media de
fa cara.
Inervacién Ramo mentoniano, rama cervicofacial.
‘Accién Atrae el labio inferior hacia abajo y afuera,
girando ligeramente el rodete externo del labio infe-
rior hacia fuera.
Agonistas Borlas del ment6n, triangulares del labio y
cutdneos del cuello, tanto homo como contralaterales.
Antagonistas Cigomético mayor, orbicular de los la-
bios homolateral.
Expresién De ironia y de mohin.
I. - VALORACION MUSCULAR
Posicién de partida
Con la cara en reposo, sujetar luxando la zona media
mentoniana del lado no examinado, empujindola hori-
zontalmente hacia dentro.
Valoracion
Pedir al paciente que adelante y descienda el labio
inferior del lado examinado.
Riesgo de error
El triangular de los labios y el cuténeo del cuello pue-
den arrastrar oblicuamente hacia abajo y atras la comi-
sura labial, Asimismo, la boria del mentén puede ele-
varla, girando pasivamente el labio inferior hacia fuera. Expresion.
Grado 2: giro afuera y descenso del lai
inquierda).
4
Déficit
El borde del labio inferior permanece inmévil y no gira
hacia fuera.
Gradacién
0 La contraccién no es visible a simple vista ni con
luz rasante.
‘No aparece ninguna contraccién palpable lateralmen-
te, por fuera de la borla del mentén.
1 Durante Ia contraccién se percibe un ligero movi-
miento de la zona de piel a nivel del labio inferior, por
dentro de la comisura labial.
2. El labio inferior se adelanta y desciende ligeramen-
te. El movimiento debe efectuarse cinco veces, Se hace
con lentitud respecto al lado sano y con amplitud
incompleta.
3 El labio inferior se adelanta mas ampliamente,
creando un hoyuelo lateral més profundo, que delimi-
ta la borla del mentén.
El movimiento debe efectuarse diez veces en toda su
amplitud, pero presenta desincronizacién respecto al
lado sano.
4. El labio se adelanta armoniosamente. Los hoyue-
los laterales son simétricos respecto a la borla del
menté
El movimiento se hace de forma
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