La Positiva FORMULARIO DE SOLICTUDES DE SINIESTROS SOAT lps PLATAFORMAS Y CORREO ELECTRONICO ecm ED 2102 02 sours [NOMBRE | RAZON SOCIAL ADRIANA ViViANA DEL Rio YAliE, Berne freeing Senso Sica treraso arc RIE TIE [TELEFONO. Q231sFHd aD DATOS DEL SINESTRO [PLACA DE UNIDAD ASEGURADA, BKZ-165 Fete eer [pe Feaneao-pek 4023 [CAUSA DEL SINIESTRO_ PECIDENTE DE TRENSIFO [NOMBRE DEL AGRAVIADO. CARMEN SOFKO YAULE QussPe | TEED +0202. corercrno IOMBRES ¥ APELLIDOS: [ADRIANA WIVIANA DEL RO YALE) wove soc aa iUMERO DE DOCUMENTO_ SOS49 34 FED ECTS Cy — egret La gra ner ie STD Ea Frome einen pera ShimeHb ALTE a eeeteeaaciaan | | Be [scorannl pee eae a fesevamnoma cau aesous | CUENTA INTERBANCARIA-CCI) | 002315170941 86 50 4506 *ARTAMENTO DE COBRO() rch PROVINCIA DE COBROC) CHWCHA croneds Sony ancrauae aces simomen a bog ‘Para pages meant Kono» Cuara Sena: Debus aut un dacunents de velican (Encabeza, ‘outel pit dbenasnboncere) nde se ovale de oma lee el Numer do Certo y Nombre Tha {En cao present és 6 ofa emiddes francis, és se ecuenten wrados complos yo so ‘sone ot Gocumars de Verécacen ol poye be eke oto modahan Pogo elerene> ‘sta medebdad do Pago Elcenico consist enn Adano espantie en cusgur Agencia BBVA 8 i raion. Sta POSIIVA ze reser derecho excoponl 6 waar sl page dels hndennzaiine) tants de heave.La Positiva ‘Seguros PERIIED 2% 0 neovsrnmerro wanensecon via —= Detale ‘Asimismo, AUTORIZO que toda comunicacién referida ala atencién dels presente solicitud,incluyendo el Resultado de la Evaluacién, se notiique al sigusnte correo lectrnico: ‘JorgecervanTes4 abogade @gurail.com. Yio en su defeco, mediante mensaje de toto SMS © WhatsApp al siguiente nimero calor 923159714 Politics de Privacidad En atoncion ola Loy N* 29733 - Ley do Proteecion Datos Porsonales » y su Reglamenta, ‘prota por of Deseo Sypremo N° 003-2013-1US, el Salamtlagraviao quada informa: fo que los datos que ha poporconado soran vatados por i Asegurado,cvyo domi es ‘Cale Francisco Masias 370 San [sito, para al cumpimente das obigaciones dervadss de Inrelocionconvactal env elcontatante ya ssoguredar, El Solctantelagroviado otorga su consentimiento libre, previo, expreso,informado @ Inequivoco para walar sus datos on vitud del siniesto ocurido (Marcar con una "*"): Autorizo [%] No autorizo [] Finalmente, le informames que Usted std focutado 2 ejerctar los derechos de Informacion, acceso, recifcacan, cancelacion yo oposicon rete al tratamiento de sus Datos Personales, 2 través de'lo indicado en wir.iapostiva.compe, mediante el prosedimionta que se indica en aicha dreccon electronica «vaDO 6105939 BocaACTA DE DEFUNCION louseREN ‘TRO NACIONAL DE DENTINCAGION ¥ oF tei RALfan POLICIA NACIONAL pm PER THEE FPOLIGIA NROIONAL DEL PERU COMISARIA PNP ‘COuISARIA GrINGHARP =ICA cHINCHA Fecha rp: 200372023 14 (0. ip. 80984. PHP ARTURO MANUEL ALPARO ARIAS Nr de Orden: 25550502 Clave : 2aKOASVE ‘QUE SUSCRIBE, CERTIFICA ‘QUE EN EL SISTEMA INFORMATICO DE DENUNCIAS POLICALES, EXISTE UNA CUYO TENOR LITERAL ES EL. Fecha Hora Registro 131272023 10:47:42 Hs. Formalided ESCRITA Fechay Hora Hecho 121272028 0:00:00 He CCondlcién doa Denuncla_[TRANJACTADE INTERVENCION Nro:26 “WPIFICACION + ACCIDENTES DE TRANSFTO LUGAR DEL HECHO ICA/CHINGHA/ CHINCHAALTA/ OTROS CUADRAOS DE LA CALLE GRAL M2. + JESUS ALCIBIADES LevANO ARTEAGA(SO), CON FECHA DE NACIMIENTO 2605/1962, ESTADO CIV {CASADOIA), CON DOCUMENTO DE IDENTIOAD DNINRO 21817030, OIRECCION TCA/CHINGHAY + CARMEN SOFIA YALLE QUISPEGE), CON FECHA DE NACAMIENTO 208/664 ESTADO CV SOLTERO(§, CON DOGUMENTO De IDENTIDAD ONI NRO 4288270, DREGCION CA: CHINSIA/ PUEBLO NUEVO GALLE 08 DE AGOSTOME 12 ‘CONTENIDO ‘© EN LA GIUDAD DE CHNGHA ALTA, SIENDO LAS o700 HORAS DEL OIA 12FE523, EL SUSCRITO ENCONTRANOOSE DE SERVICIO A BORDO De CA UAW PLOT, SAS REALIZANDO PATRULLAJE PREVENTIVO POR (AS DIFERENTES CALLES V ARTERAS OE. CHNGHA, CUANDO SE RECEPCONO UNA LLAMADA DE"LA CENTRAL CEOPOL GHNGHA, CUIEN NOS MANDO GUE NOS ‘CONSTITUYERAMOS AL HOSPITAL GAN JOSE CHINGHA YA GUE AL PARECER HABRIK NGRESADO UNA PERSONA POR EMERGENCIA, PRODUCTO OE UN AECDENTE BE TRANSITO. YAEN EL LUGAR NOS ENTREVISTAMOS CON LA PERSONA DE JESUS ALCIBIAGES LEVANO ARTEAGA (0), GHINGHA.GASADO, [GON ON! n-71617000, DOMMCILADO EN JR. CARETE 69 A PUEALO NUEVC, QUIEN MANIFESTO SER EL ‘CONDUCTOR Del VENICULO De CATEGORIA I, COLOR NEGRO, MARCA TOYOTA OON PLACA N'SKE- 105, EL MISMO GUE REFIERE SEN PARTICIPE DEL_ACCUENTE De TRANSITO. WTROPELLO) EN LA (CUADRA 0s DE LA CALLE GRAL EN AGRAWNO DE LA PERGONA DE CARHIEN SOFIA "ALLE QUSPE (29, HUMNICAVELIGA, SOLTERA CON DN! 1642802370, DOMICLIADA EN: CALLE 08 DE AGOSTO 2-12 SN PUEBLO NUEVO, GUIEN TUE ATENDIOA POR LA BR RODRIGUES PACURI HELERY CON NUMERO DE {COLEGHDO 64138, QUIEN 010 Colo OMGNOSTICO POLI CONTUSO POR SUCESS DE TANTO, ERIDA CON CUERO CABELLUOO, ESCORACIONES EN ZONA LUMBRAR LOUIERDA, ASI HISNO LA [AGRAVADR SE QUEDA EN SALA DE OBSERVACIONES DEL NOSOCOMIO. ANTES MENCIONADO. POSTERIOAMENTE SE CONDULD A DICHO CONDUCTOR A LA MMA COMISAR 3E ChiNeh ALTA PARA SER PUESTO A DISPOSICION De LA SECCION CORRESPONDIENTE. PARA LPS DILIGENGIAS DE LEY. SE ADJUNTA (1) ACTADE REGISTRO PERSONAS, UN (01) ACTA DE STUACION VEHICULAR UN (01 LUGENGIA DE CONDUGIR, UN (01) CERTIFICADO DE REVISION TEGMIGA, UNA LLA/E Oe CONTACTO. ‘ENDO LAS of 6 HORAS DEL hISAO DIA Se DA POR CULMINAGA LA PRESENTE ACTA. FIRNANDO EN 'SERAL DE CONFORMIOAD LOS PRESENTES.Fo EL INSTRUCTOR .-Fdo EI DENUNGIANTE IMPRESION DIGITAL INTERVINIENTE : SO.3RA, PNP JESUS RODRIGO MATEO GUERRA [AUTENTIFICADOR 1 : SO.3RA, PNP JACKSON ODBER GARCIAEUGENIO [AUTENTIFICADOR 2 : CMDTE.PNP VELAZCO GROSSMANN.MARIO GERMAN ebigo GR impreso en parts superior de ata denunca seve para vert ema onienancos con us se anecorva en a bee de datos, Para visulea ico esultado Sb soe wiz a spp par olfonoe maves Hamada SIDPOL GR ceponbl en Pay Stor,SSRTIICO: Que a Copia Fotosiats ANY RAMON PARDO NEVRA CCortesponde « su Original la que bf OTARIO ABOGADO enido ala vista tovie hunch sexTIFICO Ques Cope’ onede «8088084 * (JAN BAMION PARDO NEYRA | enido a lavista (OTARIO ABOGADO | : 3 woe! wang) e &URI OS Ci Oy PP 0 “fed 7 SOI, (FY a OLNSIWIOWN 30 VIOV Se oWad Vara Vora dayDECLARACION JURADA Por medio de la presente deciaracién, y de conformidad con el articulo 34° del D.S.024-2002-MTC (Texto Unico Ordenado del Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil_y Seguros Obligatorios por ‘Accidentes de Trénsito) Yo, ADRIANA VIVIANA DEL RIO YALLE, identiicada con D.N.I. No 61058777, con domicilio en Asentamiento Humano E! Huarangal manzana R lote 06 del distrito de Chincha Alta, provincia de Chincha, departamento de Ica; declaro que soy el unico y universal heredero de quien en vida fue mi madre, CARMEN SOFIA YALLE QUISPE, identficada con D.N.l. No 42652370, fallecida el 19 de febrero del 2023, a consecuencia de un eccidente de trénsito ocurrido el dia 12 de febrero del 2023, declerando bajo juramento, que no existen beneficiarios con mayor derecho que el mio, para el cobro de la presente indemnizacién, que hace efectiva la Aseguradora La Positiva Seguros y Reaseguros, sometiéndome a las ‘consecuencias penales que la presente declaracién jurada expresa en ‘caso de ser fals0 lo sefialado. Chincha, 30 de marzo del 2023 / FIRMA ni Rowawa vesma SL @&o yoLLE 64059797 CERTIFICO: Que le tyme, cu teat‘CORRESPONDE La pimeraimpresion dail captrsa| "Eirospende Nt canada La NAKASONE DIEAMA ROSA ANGE! SERVICIO DE AUTENTICACION E IBENTIFICACION BIOMETRICA INFORMACION PERSONAL ‘NI 61080777 Primer Apeiso DEL RIO Segundo Apolido ALLE Nombres [ADRIANA VIANA, stature 6, Nacimionto sasr12003 Nivel Educative SECUNDARIA COMPLETA Estado Chi SOLTERO Fecha de Emision —z30s/2022 Fecha de nseripetin 26/1172010, INFORMACION DE NACHAIENTO Pais PERU Departamento ICA. | Sound preston daca eaptcada Terrosponde al ON conslce.”" | Provincia ‘CHINCHA Dietto CCHINCHA ALTA Nombre Padre ——JOELEMERSON Nombre Madre CARMEN SOFIA INEQRIACIONDECONBULTA ——_veuncacon DE CONSULTA rans Eyamtiamreescer tt Promavent ‘ease acento G6 REM 2890900081087 a