TRASTORNO POR ESTRS POST TRAUMTICO: SUS MANIFESTACIONES EN EL ABUSO SEXUAL INFANTIL.

Norberto Garrote. Jefe de la Unidad de Violencia Familiar del Hospital Pedro de Elizalde (Ex Casa Cuna) Buenos Aires, Argentina E-mail: ngarrote@intramed.net.ar PALABRAS CLAVE: Estrs, Trauma, Abuso sexual, Infancia.

Introduccin El estrs post traumtico nos remite indefectiblemente y de manera trascendente al concepto de trauma. La palabra trauma deriva del griego y significa lesin en los tejidos orgnicos producida por la violencia extrema, como la herida entre otras. Tiene la palabra una segunda acepcin vinculada al choque o impresin emocional que deja una huella subconsciente duradera. Como podemos observar en lo concerniente al aparato psquico, estaremos hablando de heridas del alma, parafraseando a J. Granel. Freud introduce el concepto de situacin traumtica para referirse a aquellos eventos provenientes del mundo externo, que irrumpen en el psiquismo de manera abrupta. Volviendo a Granel, las estructuras que componen a ese ser humano han sufrido una modificacin sbita y violenta y agrega que tendremos trauma cuando falla la reaccin de alarma, cuando no funciona la angustia anticipatoria ante el peligro, cuando los estmulos sobrepasan las barreras protectoras, cuando no pueden desencadenarse las respuestas defensivas adecuadas. Benyakar hace una diferenciacin entre vivencia de estrs y vivencia traumtica. Dice que estaremos ante la vivencia de estrs en la medida que el psiquismo desarrolle defensas, pretendiendo por medio de sueos, pesadillas, tendencia a la repeticin y o actitudes evitativas, elaborar la amenaza percibida del mundo externo. La vivencia traumtica estima est determinada por la angustia automtica. Remite aun psiquismo que colaps. Lo fctico irrumpe en l sin permitir el desarrollo de defensas ante la amenaza. Esa vivencia ser traumtica porque quedar inundada de afecto y carente de escena o representacin.
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Trastorno por estrs post traumtico La sicopatologa infantil incorpora como entidad el trastorno por estrs post traumtico hace relativamente pocos aos, incluyndolo en las categoras del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales DSM III R recin en 1987. Se denomina de tal manera al trastorno que se instala como consecuencia de haber estado "expuesto a un acontecimiento estresante y extremadamente traumtico, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad fsica..." hasta aqu parte de la descripcin en el DSM IV. Es cierto tambin que en el citado manual, luego se pasan revista a una serie de acontecimientos traumticos de lo ms variado, as como se hace referencia a las caractersticas sintomticas y las modalidades adoptadas de acuerdo a la edad. Evidentemente que si bien las consultas pueden surgir por las manifestaciones sintomticas que presentan los nios o adolescentes, es prioritario acercarse a los orgenes de tales conductas, para encontrar respuestas teraputicas acordes a las necesidades de los pacientes. Quiero poner de manifiesto mi preocupacin por aquellas situaciones que no resultan fcilmente identificables como originarias del trauma, por resultar socialmente inaceptables y consecuentemente secretas. Me refiero especficamente al abuso sexual infantil. Pongo el nfasis en este tipo de experiencia traumtica, ya que por las razones antes expuestas pasa inadvertido en no pocas ocasiones y en diferentes abordajes teraputicos se responde a la sintomatologa y no precisamente a la etiologa, postergndose las soluciones integrales y renovndose en el tiempo los sntomas que curiosamente pasan a ser cada vez ms graves. Aqu cabe consignar que no slo depende del paciente la limitacin respecto de la verbalizacin del acontecimiento traumtico, en la medida que forma parte de un secreto, sino tambin de las dificultades que a los terapeutas le representa interrogar a propsito de los sucesos que pudieran haberlo molestado o incomodado. En este caso las consideraciones pueden estar en relacin directa con el desconocimiento de las caractersticas clnicas que den lugar a sospechar estos acontecimientos y por otro lado a las experiencias de vida del terapeuta que originan en ocasiones la puesta en marcha de mecanismos defensivos de negacin que actuaran en perjuicio de quien merece ayuda. A veces los estudios sirven para esclarecernos acerca de una realidad que nos conmueve cuando hacemos consciente los resultados. Por ejemplo cita Putnam que encontr en el 97% de las pacientes con mltiples desordenes de la personalidad antecedentes de abuso sexual en la infancia. Por su parte Ross deja asentado que el 74% de 207 pacientes femeninas con trastornos mltiples de la personalidad tenan antecedentes de abuso sexual. Asimismo la mayor parte de ellas haban estado bajo tratamiento psicoteraputico y sin embargo en muchos casos no haban sido interrogadas sobre los acontecimientos abusivos experimentados en su infancia. Compartiendo un coloquio con Michel Botbol, director de una clnica psiquitrica parisina para adolescentes con trastornos sicticos de iniciacin en la adolescencia, mencion que en su poblacin de internados, un 30 % haban sido vctimas de abuso sexual infantil. En base a estos hallazgos a priori pareciera que a medida que transcurre el tiempo y el sujeto avanza en las etapas del desarrollo sin encontrar una respuesta especfica al trauma de origen,
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seran ms altas las posibilidades de padecimientos psquicos severos.

Los traumas de la infancia Sin pretender sostener hiptesis firmes al respecto y tan solo a modo de ejemplos que merecen ser reflexionados, estimo de trascendencia estos conceptos como introductorios al tratamiento del trauma. Los traumas de la infancia "producen una serie de cambios mentales que finalmente justifican algunos problemas de personalidad en los adultos, ciertas clases de pensamientos sicticos, la violencia exagerada, trastornos graves de personalidad disociada, la pasividad en grados extremos, los actos de automutilacin y una serie de alteraciones producidas por la angustia" segn afirma L. Terr. Para poder entender mejor los trastornos intrapsiquicos producidos por los eventos traumticos que se enumeran en el DSM IV, creo de inters seguir algunos conceptos que propone la Dra. Leonore Terr sobre los traumas. Los define como el resultado mental de una nica desgracia de origen externo o de una serie de desgracias que hace que la persona joven sea temporariamente intil y destruyen sus mecanismos de defensa y su manera de enfrentar la vida cotidiana. La misma autora menciona que hay cuatro caractersticas comunes a la mayora de los traumas de la infancia: a- los recuerdos visualizados intensamente o percibidos repetidas veces, b- conductas repetitivas, c- miedos especficos de los traumas y d- cambios de actitud con respecto a las personas, los aspectos de la vida y el futuro. A diferencia de los adultos en los que otra caracterstica es la reiteracin de los sueos que evocan el trauma, tal como los ha descrito S. Freud, en los nios es difcil que se repitan cuando la experiencia traumtica acaeci antes de los cinco aos. Con respecto a las caractersticas de la visualizacin del episodio, suelen reproducirse en momentos de cierta distensin. Me refera una paciente adolescente que luego de un tiempo de no estar sometido al abuso sexual un da en la escuela y en recreo la sorprendi las imgenes de los hechos abusivos sufridos con anterioridad. Las conductas repetitivas son tambin consideradas como trascendentes y en ocasiones remiten a las caractersticas de los actos abusivos padecidos. Por ejemplo suelen apreciarse juegos repetitivos en nios pequeos que llaman la atencin, a veces en infantes que an no han adquirido el lenguaje o bien en aquellos que ya lo han incorporado pero al que no le asignan significado alguno. Se repiten de manera ansiosa y no generan satisfaccin aparente. Juan de 3 aos introduca con fuerza un lpiz en el orificio posterior de una vaca existente en la caja de juegos; lo repeta insistentemente sin estar enmarcado en un contexto ldico con significado alguno. Suele suceder que el nio no pueda verbalizar ningn hecho considerado abusivo si ste ha ocurrido antes de la adquisicin del lenguaje y por lo tanto el mismo podr quedar representado mediante la expresin grfica o la actividad ldica.

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Cabe aclarar que la presencia de uno de estos hallazgos no es suficiente para establecer un diagnstico. Estamos aproximndonos a los elementos de valor que surgen de la/s experiencias traumticas. Los miedos especficos de los traumas son considerados por Terr como otra caracterstica a tener presente. Cuando decimos miedos especficos estamos haciendo una diferenciacin respecto de los que son frecuentes en la infancia y no revisten la magnitud y trascendencia de aquellos. Cuando un nio rehsa acercarse reiteradamente a una persona conocida por l y supuestamente de confianza, debe llamar la atencin, del mismo modo que cuando insiste en no ir a la cama para dormir y a veces termina conciliando el sueo en un silln o recostado sobre una mesa. Estamos slo haciendo mencin a unos ejemplos que se pueden multiplicar tantas veces cmo situaciones en las que un sujeto pueda haber experimentado episodios aterradores. Pero tambin cabe sealar que no son miedos especficos irrelevantes, sino que provocan en la persona afectada una reaccin de pnico con un desajuste emocional significativo. Adems no siempre estos miedos y reacciones se ponen de manifiesto en forma inmediata a la ocurrencia de un episodio abusivo, sino que aparecen luego y como consecuencia de registrarse el hecho abusivo como traumtico. Por fin los cambios de actitud con respecto a las personas, la vida y el futuro estn referidos a las limitaciones que se observan en los nios sobre las perspectivas y posibilidades futuras, en relacin a s mismos como a los contextos en los que se desarrolla su cotidianeidad. Es frecuente escuchar a un nio "no se como me va a ir en el colegio, seguramente no voy a aprobar el examen, esto no lo voy a aprender jams, tal vez repito el ao". Puede que un adolescente como el caso de G. se manifieste angustiada diciendo "estoy cansada, yo slo se que a cada paso voy a encontrarme con situaciones que no me permitirn estar tranquila, no me dejarn tener la posibilidad de lograr la continuidad en los estudios, en sostener las relaciones con las que fueron mis amigas". Si bien es cierto que estas caractersticas son comunes a todos las tipos de traumas, es interesante tener presente las diferencias que se plantean entre aquellos que han sido nicos, respecto de los que se han reiterado una y otra vez en el tiempo. Siguiendo los conceptos vertidos por L. Terr, en el caso de haber sucedido un solo episodio, la sintomatologa e indicadores estarn relacionados con la posibilidad de recordar con claridad y detalles sorprendentes, los registros que del acontecimiento queden almacenados en la memoria. Se pueden evocar reiteradamente y con la misma precisin a pesar del tiempo transcurrido. Es este un elemento significativo a tener presente ya que marca una notoria diferencia con la evocacin del recuerdo de una sucesin de hechos traumticos. En el ltimo caso se puede registrar una falta de claridad respecto de los detalles y las secuencias as como el olvido de algn episodio. Las predicciones son caractersticas presentes en los traumas nicos. Se trata de las respuestas que los nios intentan buscar para explicarse a s mismos porqu a ellos les ha sucedido esa tragedia. Por esta va pretenden lograr la seguridad y el control que les permita sostener el equilibrio psquico. As muchas veces frente a las elaboraciones que construyen se sienten culpables del acontecimiento acaecido. Otro elemento a considerar en los casos con una exposicin al trauma, son las percepciones visuales errneas y alucinaciones. La presencia de estos trastornos sensoperceptivos aislados no configuran un cuadro psictico, pero s se cree que esta caracterstica se fundamenta en la liberacin masiva de neurotransmisores cerebrales ante el terror que provoca la reedicin de la experiencia traumtica.

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La reiteracin del trauma Continuaremos ahora detenindonos en las particularidades sintomatolgicas de los sujetos con sucesivas exposiciones al trauma. En estos nios y luego de la primer experiencia se desencadenan mecanismos anticipatorios y de previsin con el objeto de neutralizar la nueva situacin catastrfica. Se explica de tal forma la puesta en marcha de mecanismos defensivos como el de la negacin, la represin, la disociacin, la auto hipnosis, la identificacin con el agresor y la auto agresin que provocan con cierta frecuencia cambios profundos en la estructuracin de la personalidad del individuo. La negacin y la enajenacin psquica estn presentes en los traumas reiterados segn Terr. Estos mecanismos tienen un desarrollo tan marcado que dan lugar a que los nios parezcan insensibles, introvertidos y no puedan hacer referencia al hecho sufrido muchas veces por aos. Suele suceder que manifiesten el acontecimiento traumtico y luego lo nieguen, as como que olviden perodos completos de su historia personal. Vale aqu resaltar esta caracterstica para saber evitar a veces una suerte de revictimizacin de los nios cuando se pretende que respondan a interrogatorios que pretenden esclarecer momentos o situaciones que tal vez no puede evocar por las razones citadas. Llama la atencin que estos nios o jvenes tengan un bajo registro del dolor, falta de compromiso emptico y dificultad para registrar sentimientos. La auto hipnosis y la disociacin son otras de las caractersticas de los traumas reiterados. El mecanismo de auto hipnosis lo desarrollan algunos nios con habilidad para lograrlo por medio de la repeticin de palabras o frases, concentrndose en las mismas y obteniendo como consecuencia la tolerancia al dolor o sufrimiento, que le produce una experiencia por dems negativa. Por fin la furia es otro de los hallazgos que se observaron en los pacientes afectados por sucesivos traumas. Se trata del enojo contra el propio yo que puede de tal forma desencadenar una variada gama de agresiones con consecuencias trgicas. En otras ocasiones la furia puede generar tal temor, capaz de producir una pasividad extrema. La implementacin de mecanismos defensivos contra la furia lleva al sujeto a transitar de la pasividad al desarrollo de una actividad que puede vincularse con la identificacin con la figura del agresor, pasando de vctima a victimario. En otras oportunidades la furia se vuelve contra s mismos aprecindose la auto agresin con daos fsicos o intentos de suicidio. Estas caractersticas sostenidas en el tiempo, facilitan la estructura de sujetos adultos pasibles de ser diagnosticados con trastornos de personalidad narcisista, antisocial, disociada o lmite, como consecuencia de las experiencias traumticas producidas entre otras por el abuso sexual infantil. Esta aproximacin creo que ilustra por dems y claramente los mecanismos intrapsiquicos del trauma y su relacin con la clnica visto las caractersticas de los trastornos por estrs post traumticos.

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Elementos condicionantes Las consecuencias y la trascendencia de los traumas por abuso sexual, varan de acuerdo a las investigaciones realizadas por diferentes autores, pero existe coincidencia en aceptar una serie de condicionantes que merecen ser conocidos. El estado psquico previo del nio, seguramente marcar el grado de vulnerabilidad ante un acontecimiento traumtico, adems de las caractersticas del entorno familiar. Bien es cierto que en salud mental las investigaciones slo consideran algunas variables que permiten llevar adelante los estudios con cierto rigor cientfico, que de ninguna manera pueden tomarse como valores absolutos. Distintas hiptesis plantean que el impacto del abuso sexual de menores vara de acuerdo con el estadio de desarrollo en que se produce el abuso. No obstante hay discrepancias respecto de cul es la etapa en la que las secuelas son mayores. La calidad del acto sexual en el que es involucrado un nio marca en cierta medida el grado de afectacin de su salud mental. Finkelhor en sus estudios estadsticos menciona que el impacto emocional provocado por la exposicin a la desnudez del adulto en forma reiterada, es menos significativo que los manoseos o el sexo oral al que pueda ser sometido un menor. Le otorga mayor gravedad a la utilizacin de la violencia fsica agregada para la obtencin de las citadas prcticas. Adems como ya hemos mencionado, la repercusin en el aparato psquico de una sola experiencia traumtica es en trminos generales menos grave que la reiterada sucesin de episodios abusivos, por lo tanto la frecuencia y la duracin del abuso son factores que inciden en el dao provocado. Las investigaciones otorgan tambin mayor repercusin a estos acontecimientos, en la medida que el grado de conocimiento con la figura del abusador sea ms estrecha. Tendr mayor trascendencia si el ofensor es el padre, la madre o cualquier otro adulto significativo con el cual el nio convive y de quien depende. Se ha observado que las consecuencias son mayores si el nio no ha obtenido respuestas del medio familiar respecto de las comunicaciones o mensajes implcitos y explcitos referidos al abuso, que en general manifiestan las vctimas. Secuelas y resiliencia El abuso sexual deja secuelas a corto, mediano y largo plazo. Las de corto plazo sistematizadas por Browne y Finkelhor aparecen dentro de los dos aos de ocurrido el abuso y son los temores, enojos, hostilidad, culpa, vergenza, depresin, bajo nivel de autoestima, mala imagen de s mismo, dolencias fsicas y somticas, alteraciones de la conducta sexual y desempeo social deficiente. Entre las secuelas a largo plazo aparecen depresin, problemas sociales y de conducta (alcoholismo, consumo de sustancias adictivas, prostitucin), trastornos emocionales, suicidio, trastornos somticos, bajo nivel de autoestima, problemas de relacin interpersonal, alteraciones sexuales y reactualizacin del abuso. Creo que frente a estos criterios vertidos respecto de los factores agravantes, merece tenerse en cuenta hoy tambin el concepto de resiliencia al evaluar estas complejas situaciones traumticas, medir las consecuencias y establecer pronsticos.

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Se entiende por resiliencia a "la capacidad de superar la adversidad y salir fortalecido de ella". Wolin y Wolin enumeran siete resiliencias o cualidades protectoras reconocidas por los sobrevivientes exitosos que son el insight, independencia, interaccin, iniciativa, creatividad, humor y moralidad.

El abuso sexual como trauma Es interesante que as como hemos ido recorriendo el trasunto intrapsquico del trauma podamos adentrarnos tambin en la trascendencia del abuso sexual como una experiencia traumtica. D. Finkelhor ha mencionado los factores traumatizantes del abuso sexual infantil y los ha resumido en cuatro: 1- sexualizacin traumtica, 2- traicin, 3- estigmatizacin, 4- sometimiento. En primer lugar, es preciso atender a la sexualizacin traumtica como consecuencia de la estimulacin sexual proveniente de un adulto que recae en un nio, que por el nivel de desarrollo alcanzado no puede canalizar en forma adecuada. En segundo lugar, es necesario tener presente a la traicin como la resultante de la accin nociva ejercida por la persona, considerada por el nio como aqulla capaz de atender a sus cuidados, en quien deposita toda la confianza y en contrapartida, la que lo ofende y abusa de l. En tercer lugar, tiene una jerarqua indudable la estigmatizacin que no hace ms que reflejar la marca o impronta en la imagen corporal del nio, del acto abusivo que lo convierte en diferente. Por ltimo el sometimiento que provoca una marcada dependencia hacia la persona del abusador, a punto tal, que el nio afectado experimenta la completa invasin de su estructura corporal. Estos factores traumatizantes son los que sustentan la variada gama de sentimientos registrados por las vctimas del abuso, as como las conductas y sintomatologas que los mismos ponen de manifiesto. Para poder entender la instalacin de estos factores traumatizantes que tanta repercusin pueden tener en el aparato psquico de los afectados, es preciso saber que el abuso sexual en el mayor nmero de casos no se instala de manera brusca e intempestiva. De ser as, estaramos ante una experiencia traumtica posiblemente nica, con mayores posibilidades de ser explicitada y requerir ayuda pronta. Es habitual que haya una secuencia progresiva en el establecimiento del abuso que favorece la conformacin de los factores traumatizantes aludidos. El nio se ve sometido en primer trmino a un abuso psicolgico que est relacionado con la eleccin que de l hace el ofensor. Por ese motivo pasa a ser el diferente en tanto tiene un trato preferencial, recibiendo gratificaciones y prebendas que marcan las diferencias con el trato que reciben sus pares. Comienza siendo el preferido, el elegido. En virtud del lugar ocupado, atiende las necesidades del adulto y ste no satisface las del pequeo, conformndose una verdadera inversin de roles. La relacin estrecha que se establece con el ofensor, ste la aprovecha para evitar que el nio desarrolle las relaciones sociales, que de tal forma se ven restringidas. Adems, en muchos casos se lo ubica al menor como receptor de confidencias relacionadas con los adultos e interpuesto en la conflictiva existente entre estos. De tal manera se les da importancia a los secretos familiares y se lo involucra en el sostenimiento
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de los mismos. Hasta aqu no existen indicios para que podamos hacer referencia al abuso sexual, pero se ha construido el terreno propicio para que luego se instale de forma encubierta o implcita. Es factible que as se irrumpa en la intimidad del nio cuando este se encuentra en el bao, higienizndose, respondiendo a sus necesidades fisiolgicas, cambindose, y se busque deliberadamente destruir las inhibiciones establecidas por el pudor. En ocasiones se ridiculiza su cuerpo, comenzando a sufrir tempranamente las consecuencias de la distorsin de la imagen corporal. Luego se lo lleva deliberadamente a la desnudez del adulto favoreciendo la instalacin de una vinculacin que excede los trminos de aquella sostenida entre un adulto y un nio, promoviendo la sobre adaptacin. El acceso a la pornografa, el intercambio de miradas sugestivas y abrazos inadecuados terminan de conformar esta etapa de abuso sexual encubierto. Por fin el abuso manifiesto esta signado por todas aquellas prcticas que desde el exhibicionismo, el manoseo de los genitales, la masturbacin, el sexo oral, diversidad de juegos sexuales, llegan a la expresin extrema de la penetracin. Estos acontecimientos desencadenan fuertes emociones que no siempre son conocidas por los adultos allegados y sobre las que muchos profesionales ignoran. Es importante por lo tanto tener una nocin ms clara respecto del impacto emocional del abuso sexual, los sentimientos que se establecen en consecuencia y se traducen en conductas manifiestas observables.

La sintomatologa Siguiendo los conceptos de Finkelhor atinentes a la sexualizacin traumtica es esperable que la sobrestimulacin origine sentimientos de erogeneizacin de partes corporales, acompaados con enuresis, encopresis y masturbacin compulsiva que se registran como sintomatologa frecuente sobre todo en el preescolar. El sobredimensionamiento de la fantasa es otro sentimiento asociado que se relaciona directamente con los cambios bruscos en el rendimiento escolar y la exagerada preocupacin sexual, que son conductas apreciables en la edad escolar. Tambin en el mismo orden puede observarse la sexualidad como estrategia, en ntima vinculacin con las conductas hipersexualizadas y la seduccin generalizada que manifiestan los escolares y adolescentes. Vinculados a la traicin se registrarn la depresin, la dependencia emocional y la hostilidad (enojo y la furia), provocando desajustes en las relaciones interpersonales. Las manifestaciones conductuales se evidencian por la desconfianza en los vnculos, el aislamiento social y las conductas antisociales, ms notorias en las postrimeras de la latencia y la adolescencia. La estigmatizacin promueve el sentimiento de ser diferente, de vergenza, de desvalorizacin, de infelicidad y culpa. Semejantes sentimientos justifican el abuso de drogas y o alcohol, la automutilacin, la retraccin social y las fobias; la misma vinculacin tienen los intentos de suicidio como expresin extrema de la autodestruccin.
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Todas estas manifestaciones son marcadamente frecuentes en la adolescencia y notoriamente graves como para otorgarles la atencin debida. Por ltimo el sometimiento genera ansiedad y necesidad de control, al mismo tiempo que impotencia. De la misma manera se explica la disociacin y la identificacin con el agresor as como la parentificacin. Las conductas manifiestas consecuentes, pueden expresarse como trastornos del sueo (pesadillas y terrores nocturnos), anorexia, revictimizacin, sobre adaptacin o conductas abusivas ejercidas a terceros. Por todo lo expuesto estamos en condiciones de apreciar la variedad sintomtica que se desprende de la experiencia traumtica, as como las categoras diagnsticas que se asocian a tales acontecimientos. Vale hacer notar que la complejidad del cuadro como hemos ido relatando no slo se relaciona con la forma solapada en la que se involucra al nio, sino tambin con lo que Summit ha denominado sndrome de acomodacin del abuso sexual de menores. El autor considera cinco categoras que reflejan la dura realidad por la que generalmente atraviesa la vctima, "con el agravante que cada una de ellas contradice los presupuestos y las expectativas de los adultos". El ocultamiento, desamparo, acorralamiento y acomodacin, la denuncia tarda y la retractacin forman parte de este sndrome. Podemos apreciar cmo se facilita el ocultamiento en la medida que los nios a priori no sospechan que el adulto conocido y en el que confan, pueda abusar de ellos y luego por medio de las pretendidas justificaciones del ofensor se instalan amenazas veladas al principio para despus convertirse en explcitas que contribuyen a sostener el citado ocultamiento. De la misma forma el secreto se sostiene por la culpa que genera y frente al convencimiento que no ser creble su relato. El desamparo sobreviene cuando el nio no encuentra eco en el medio familiar de las penurias por las que atraviesa. Los mensajes implcitos y en ocasiones explcitos no son tenidos en cuenta por parte de la madre o quien funciona como adulto responsable al que recurre el chico. Recuerdo en este momento a una mam que a pesar de la negativa de su hija de ver al pap en el rgimen de visitas, que de comn acuerdo haban pautado sus padres, la obligaba a que los mismos se sostuvieran por la necesidad que la pequea tena de incorporar la figura paterna, mucho ms ya que ambos estaban separados. No responda a las crisis de ansiedad de separacin que la hija pona de manifiesto, como tampoco poda preguntarle qu pasaba ya que eluda acercarse a su padre. Resignado y sin salida, definitivamente acorralado, el nio se acomoda, se adapta a las sucesivas exposiciones al trauma del abuso. Es entonces cuando ms se compromete su aparato psquico, por los mecanismos defensivos a los que apela, segn hicimos referencia, la negacin, la represin, la disociacin, buscando salvar su propia integridad de sujeto, pero no logrndolo. Surgen de tal forma los sentimientos que mencionamos a raz de la sexualizacin traumtica, la estigmatizacin, la traicin y el sometimiento, que tan nocivas repercusiones tienen para la salud mental de los nios afectados. Cuando tal vez pasan aos hasta la develacin del acontecimiento abusivo, por las caractersticas mencionadas, surgen denuncias tardas, que muchas veces son conflictivas e inconvincentes. De tal manera los planteos de estos nios tan comprometidos desde el punto de vista psicopatolgico,
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son mirados siempre desde la ptica de los adultos con prejuicios muy arraigados respecto de la poca factibilidad que un padre o un abuelo pueda cometer semejante barbaridad. En ocasiones si los padres estn separados, el nio encuentra mayor resguardo para establecer la comunicacin que le permita limitar los hechos traumticos y logra soportar durante menos tiempo el secreto. Esta ltima alternativa no deja de ser por dems complicada porque genera denuncias que habitualmente son tambin conflictivas y poco convincentes ya que a veces se atribuyen a las desavenencias que pudieron existir en la pareja parental y as planteadas, como el producto de una guerra entre adultos. Por fin de este modo se abre el camino a la retractacin, situacin que no hace ms que hipotecar la integridad psicofsica de los nios o adolescentes afectados por el abuso crnico. Summit concluye su trabajo diciendo..."esta simple mentira se gana ms credibilidad que todas las denuncias, por ms explcitas que sean, de acorralamiento incestuoso. Confirma las expectativas de los adultos en cuanto a que las nias no son dignas de confianza. Restaura el precario equilibrio familiar. Las nias aprenden a no quejarse. Los adultos, a no escuchar. Y las autoridades aprenden a no creerle a rebeldes nias que intentan emplear su poder sexual para destruir a los padres bien intencionados." Debemos tener presente que no siempre la regla indica que se concretar la retractacin de manera definitiva, pero s es una posibilidad factible a tener en cuenta. Es preocupante la postura asumida hoy por algunos profesionales en nuestra sociedad, que bajo la pretendida necesidad del nio de sostener la imagen y figura del padre, priorizan los derechos de los responsables de actos abusivos en detrimento de los que le asisten a los nios vctimas, hipotecando su salud mental.

Los ejemplos de la clnica Creo apropiado hacer referencia a un caso clnico en el que se pueda objetivar con mayor claridad las diferentes etapas de la situacin abusiva y las connotaciones clnicas que se fueron presentando. Se trata de una paciente que ahora tiene 19 aos con el antecedente de ms de diez intentos de suicidio. El abuso comienza tempranamente, segn registra la joven aproximadamente a los 4 o 5 aos, situacin que permanece en secreto visto las amenazas y presiones ejercidas por su padre para evitar la develacin. Recuerda que era la preferida de aqul y como tal, reciba regalos, no as su hermana mayor, rebelde y merecedora de castigos. Evoca los primeros episodios abusivos de la siguiente forma:.." l se sent al lado mo y me empez a tocar las piernas con su mano como lo vena haciendo desde haca un tiempo, l estaba sentado a mi izquierda, me empez a tocar esta vez hasta hasta llegar a mis genitales, como yo senta una sensacin rara le pregunt: -Qu estas haciendo?- y l me dijo "estoy slo revisndote", lo dijo sonriendo. Despus me acost y me baj la bombacha, yo tena un vestido, luego slo tengo el recuerdo que su cuerpo estaba encima del mo. Yo llorando. Despus se subi la bragueta del pantaln, se sent en la silla del escritorio y me llam para sentarme enfrente de l, yo me arregl la ropa, segua llorando y me dijo: -Viste que te dio como
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cosquillas al principio? Bueno pasamos un buen momento y a m me sirvi mucho, por eso como pas entre vos y yo lo que te exijo es que no se lo digas a nadie, porque sino me voy a enojar mucho y te voy a hacer lo que le hago a tu mam y tambin te puedo matar, si me enojo. Entendiste?- . Yo llorando y mirando hacia abajo le conteste s y segu llorando sin entender bien lo que haba pasado". De tal forma la sintomatologa en un principio se centr en los trastornos del lenguaje, espasmofemia marcada, la que motivaba adems el castigo corporal de su progenitor. An persiste el sntoma si bien de manera poco significativa. Por tal motivo recibi tratamiento psicolgico, psicopedaggico y fonitrico durante aos. Dice haber tenido miedos en esa poca,.."Le tena miedo a l, a que me mirara, a que me golpeara y a que me volviera a hacer eso que no saba bien que era pero que no me gustaba". "Tena temor de hablar con los dems porque me senta diferente y tambin con mam porque senta que l podra sospechar que yo le contaba lo que me haca". En ese lapso la madre no pudo registrar qu suceda en su familia y particularmente a sus hijos ya que no slo la paciente era la destinataria de los abusos, sino tambin y de manera sucesiva los hermanos menores. A los 12 comienza a manifestar crisis de llanto y hambre por lo que la ingesta es excesiva comenzando a aumentar de peso. Entonces retoma el tratamiento psicoteraputico que haba interrumpido reiteradamente. La comida pas a ser un elemento tan importante en la comunicacin que modific la funcin original. "El me deca que yo era la ms linda y es como que yo no quera serlo para evitar que eso pasara. Por ese motivo coma mucho". "Cuando hablo de culpa me da la sensacin de haber sido mi belleza la que origin que l haga eso conmigo". ..."Ahora pienso que es imposible que una nena pueda seducir a alguien y eso me lleva a tener una confusin en la cabeza y me surge la pregunta de siempre porqu?" La conflictiva familiar se torna cada vez ms dramtica, se agrega la violencia en la pareja de padres, las golpizas a los hijos junto a amenazas de ms castigos si denunciaban los actos abusivos. Se suma la infidelidad del padre con relaciones extramaritales descubiertas por la madre, violencia fsica a esta ltima, hasta llegar a la separacin. A los 13 aos comienzan las evocaciones de recuerdos vividos intensamente que provocan un verdadero desajuste emocional con ansiedad marcada. Entonces su autoestima ya estaba debilitada, afectivamente insegura y sobre exigida intelectualmente. Como consecuencia de estos recuerdos le refiere a su madre la categora de los actos abusivos que sufri repetidamente. Estas situaciones hacen crisis en su daado psiquismo registrando una depresin profunda que la lleva a desarrollar en el trmino de 9 meses 6 intentos de suicidio. En esa oportunidad vuelve a retomar el tratamiento abandonado aprecindose una notoria disminucin del rendimiento escolar, registrando concomitantemente un aumento de peso que en el trmino de dos aos llega a los 40 kilos. Estas caractersticas acentan el aislamiento y las dificultades en el sostenimiento de las relaciones entre pares. Entre los 17 y 19 aos se repiten los intentos de suicidio con 4 internaciones psiquitricas como consecuencia de los mismos, no logrando establecer una continuidad en la conduccin del tratamiento integral. A las manifestaciones auto agresivas se les han sumado tambin las heteroagresivas para con sus
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hermanos. Para apreciar los conceptos tericos que fueron enunciados respecto de las caractersticas del estrs post traumtico en abuso sexual infantil vale repasar algunos testimonios en el curso del tratamiento encarado en estos ltimos cuatro meses. Supo decir: ..."Si yo pudiera mostrarle a Ud. mi alma, mi dolor, quizs entendera un poco ms". ..."Cuando estoy triste es porque se vienen a la cabeza los recuerdos de los abusos que me provocan un dolor crnico. Lo peor es que hasta ahora no s cuantos recuerdos ms tengo ni cuando voy a terminar de recordar todos y a veces todos estos recuerdos se juntan en mi mente y es como toda una bola de hilo enroscado que no s qu hacer con ella, ni la entiendo ni s como desenroscarla para que no me moleste ms".

..."Estar de pie para mi es ms peligroso, tengo miedo a la vida, al mundo. Estando en la cama me resigno esperando mi muerte". ..."Me cuesta cambiar cosas e intento no verme. No me banco a mi misma. Fui a gimnasia, no soportaba estar ah, verme al espejo, me vi mal fsicamente, nunca estuve peor. Volv a casa saqu los remedios del armario y tom. Mi intencin era no vivir ms, pero otra vez no lo logr, no me dejan. Me tendra que haber muerto pero no me voy a morir aunque lo intente, slo voy a sufrir ms". ..."No me quiero nada, soy cruel conmigo misma". ..."Mi mam est muy triste porque dice que no me puede ver sufrir ms; que ya est cansada". ..."Creo que funciono como si estuviera amenazada. Me cuesta confiar". ..."Lo nico que s es que no entiendo nada de mi pasado y me cuesta llevarlo". ..."Tengo miedo del futuro, por el juicio, porque tal vez salgo lastimada, van a decir cualquier cosa de mi, tengo bronca y odio". ..."Y surge siempre la misma pregunta, porqu pap?" Intenta a travs de una carta dirigida a su padre decirle lo que nunca pudo y se expres as: .."Yo te quera, confiaba en vos y me traicionaste, me hiciste la vida un infierno, no puedo evitar esta pregunta que resuena en mi cabeza casi todos los das, por qu? Cmo quisiste, pudiste e hiciste eso, a tu propia hija violaste. Puede que la justicia te condene por un tiempo, pero a mi me condenaste para toda la vida. Lo que hiciste fue como matarme, quisiste matarme, no lo lograste, pero tampoco estoy viva, porque vivir es ms que respirar y yo no puedo gozar de la vida. Dejaste una gran herida en mi corazn. Quizs lo que pueda aliviarme un poco es que reconozcas lo que hiciste. Te estoy pidiendo algo que nunca podrs hacer, porque slo podes lastimar". ..."Quiero escaparme y no quiero; quiero desaparecer y ya no s cmo". Me permito destacar que en esta oportunidad la alternativa teraputica intenta ser integral,
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combinando los recursos psicofarmacolgicos y psicoteraputicos. En referencia a esta ltima modalidad, las instancias individual y familiar son las contempladas a los efectos que el medio familiar resulte continente y pueda asumir tambin la madre el grado de responsabilidad que le cupo en los acontecimientos relatados, ms all de la necesidad de convertirse en un referente seguro para la joven y sus hermanos. En una de las ltimas sesiones individuales comienza a esbozarse un cambio que resulta significativo, en tanto manifiesta: ..."Prefiero luchar para sentirme mejor y no como antes, para soportar tanto dolor y no decir nada".

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