Folio R4 FECHA SOLICITUD DE DISPOSICION DE RECURSOS AFORE 534

Blvd. Adolfo Lpez Mateos No. 2009, Col. Los Alpes, C.P. 01010, Del. Alvaro Obregon, Mexico D.F., 58 09 65 55 del D.F. 01 800 71 55 555 del interior sin costo de lunes a viernes de 8 a 20 hrs. Y sbados de 9 a 14 hrs.
d d m m aaaa

DATOS GENERALES
Sucursal
NMERO NOMBRE DE LA SUCURSAL FECHA DE RESOLUCIN IMSS
d d m m a a a a

IMP. AUT $
No. DE RESOLUCIN IMSS O NEGATIVA

RGIMEN
73 97

6000
Trabajador

UEAC TORRE
FINADO (si/no)
CURP (Clave nica de Registro de Poblacin o Datos de Idenitificacin)

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

NMERO DE CUENTA DEL TRABAJADOR

67937704186
APELLIDO PATERNO

GASPAR
APELLIDO MATERNO

Martnez
NOMBRE(S)

RAFAEL
Beneficiarios (solicitante)
NOMBRE COMPLETO (apellidos paterno, materno y nombre(s))

Parentesco con el trabajador

NOMBRE COMPLETO (apellidos paterno, materno y nombre (s))

Datos del Trabajador o Beneficiario

DOMICILIO (calle, no., colonia, c.p., cd./edo.)

TELFONO (incluir clave de ciudad)

TIPO DE IDENTIFICACIN

1 Credencial IFE 2 Pasaporte 3 Documento Migratorio

FOLIO DE LA IDENTIFICACIN PRESENTADA

REQUISITAR UNICAMENTE SI SU RETIRO ES POR PLAN DE PENSIONES REGIMEN 97

DENOMINACIN SOCIAL DE LA INSTITUCIN DE SEGUROS CLAVE ASIGNADA POR CONSAR

NOMBRE DEL ACTUARIO AUTORIZADO QUE CERTIFICA EL PLAN DE PENSIONES

NMERO DE REGISTRO ANTE CONSAR

PATRN
EMPRESA QUE LO OTORGA

FECHA DE OTORGAMIENTO DE LA PENSIN NMERO DE REGISTRO PATRONAL ANTE EL IMSS

d d m m a a a a

NO. DE REGISTRO DEL PLAN ANTE CONSAR

FECHA DE CADUCIDAD DEL REGISTRO DEL PLAN ANTE CONSAR

d d m m a a a a

FORMA DE DISPOSICIN DE RECURSOS PLAZA

FORMA DE PAGO

BANCO

SUCURSAL

NO. DE CUENTA

TIPO DE CUENTA

SE ANEXA ESTADO DE CUENTA

DOCUMENTOS QUE DEBEN SER ENTREGADOS PARA EL TRAMITE DEL REGISTRO

DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR
Copia de Constancia de Registro Estado de Cuenta Copia simple de la carta de Resolucin del IMSS de Negativa de Pensin Copia simple de la credencial de pensionado y comprobante de pago que proporcione el IMSS Copia simple de la identificacin Oficial Carta Anexo "A" Circular 36-1

Si se trata de un Plan de Pensiones adems de estos documentos, anexar:

Original de la Constancia del Actuario de certificacin al derecho Documento que acredite que el Patrn solicito al Actuario la emisin de la constancia

PARA USO EXCLUSIVO DE LA AFORE Seguro

IPP IPT EXCEDENTES
INVALIDEZ VIUDEZ

Pensiones
EP V O ASC VyO NEGATIVA DE PENSIN
ORFANDAD ASCENDIENTES VIUDEZ Y ORFANDAD

Prestacin
RETIRO TOTAL DE FONDOS RETIRO TOTAL DE FONDOS RETIRO TOTAL DE FONDOS RETIRO TOTAL DE FONDOS RETIRO TOTAL DE FONDOS RETIRO POR DESEMPLEO

RIESGOS DE TRABAJO

INVALIDEZ Y VIDA
EXCEDENTES NEGATIVA DE PENSION NEGATIVA DE PENSIN PLAN PRIVADO DE PENSIONES

RETIRO, CEA Y VEJEZ RETIRO, CEA Y VEJEZ RETIRO, PLAN PRIVADO DE PENSIONES, NEGATIVA DE PENSION

EXCEDENTES

RETIROS PARCIALES AYUDA PARA GASTOS DE MATRIMONIO

RETIRO SAR 92 - 97

RETIRO TOTAL DE FONDOS

INCAPACIDAD PERMANENTE PARCIAL (IPP) INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL (IPT) ENFERMEDADES PROFESIONALES (EP) VIUDEZ (V) ORFANDAD (O) ASCENDIENTES (ASC) VIUDEZ Y ORFANDAD (V y O)

SUSANA ZAVALA ORTIZ

NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR O BENEFICIARIO NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE

LA ENTREGA DE RECURSOS SE REALIZARA PREVIA AUTORIZACIN DE LA EMPRESA OPERADORA DE LA BASE DE DATOS NACIONAL DEL SAR

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