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RESEA

Rev. Iberoamericana del Dolor N 1, 2008

Avances y retos de la psicologa del dolor en Mxico. Experiencias del Grupo Dolor y Estrs de la Facultad de Psicologa de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM)
B. Domnguez, P. Infante, Y. Olvera. apoyadas en datos de investigacin bsica (como la teora de la disregulacin y la teora polivagal) y extrapoladas a la prctica clnica en pacientes con dolor crnico. Palabras clave: Dolor crnico. Componente emocional. Marcadores autonmicos. Investigacin translacional. Psychology of pain in Mxico, progress and challenges: Experiences of the "Pain and Stress Group" at the School of Psychology at the National Autonomous University of Mxico (UNAM). ABSTRACT A retrospective account since 1987 to 2007 from advances and problems of clinical and research issues on the pain psychology field is presented, yield from the Pain and Stress research group of Facultad de Psicologa at the Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM). We have tried to support the emotional factors importance at chronic pain study using autonomic markers as a friendly window. We have depicted our main translational research lines supported on evidence coming from laboratoy research (dysregulation and polivagal theories) generalized to clinical practice with chronic pain patients. Key words: Chronic pain. Emotional component. Autonomous measurements. Translational research. RESUMEN Se presenta una recapitulacin, desde 1987 hasta el 2007, de los avances y problemas en el rea de psicologa del dolor, tanto en la prctica clnica como en la investigacin. Los resultados se derivan de la experiencia del Grupo de Investigacin en Dolor y Estrs de la Facultad de Psicologa de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM). Se documenta la importancia de estudiar el componente emocional en el dolor crnico y de utilizar marcadores autonmicos como ventana privilegiada para estudiar este componente. Se describen nuestras principales lneas de investigacin translacional,

INTRODUCCIN Durante 20 aos en hospitales y clnicas mexicanas, la psicologa ha documentado que cuando se modula el sufrimiento con procedimientos psicolgicos no-invasivos en enfermedades que cursan con dolor, se pueden afectar positivamente las consecuencias sobre la salud de la persona que lo padece (ver Fig. 1). La permanencia del sufrimiento contribuye a prolongar la activacin fisiolgica y nociceptiva, incluso despus que ha concluido la situacin nociva y/o anticipndose a la misma. En pacientes con dolor crnico, el estado emocional permea la valoracin de la percepcin del dolor, su grado de incapacidad e incluso el resultado del tratamiento. El estado emocional ha sido investigado en psicologa desde hace ms de un siglo, sin embargo, no hay muchos avan-

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Figura 1. Nmero de pacientes que reportaron disminucin del dolor con ayuda de la consulta psicolgica Porcentaje de alivio logrado con la intervencin -10% 10 a 20% 50% o +

Fuente: Rangel no publicado

ces en este terreno. El problema no-resuelto ha sido entender la relacin entre la mente y el cuerpo y particularmente clarificar la relacin entre los estados emocionales y la preservacin de la salud. El objetivo del presente artculo es hacer una recapitulacin, desde 1987 hasta el 2007, de lo que hemos trabajado en el rea de psicologa del dolor, para tratar de clarificar el componente emocional implicado en la experiencia dolorosa. 1. DOLOR Y SUFRIMIENTO Como psiclogos, el campo del dolor adquiri notoriedad por dos acontecimientos importantes: la atencin

a vctimas de desastres, por el terremoto de 1985, en la ciudad de Mxico y el trabajo en las prisiones de Mxico. En ambos escenarios observamos una relacin importante entre el estrs, el sufrimiento y la salud, p.e. en un estudio encontramos que de 688 personas que ingresaron a la prisin y que obtuvieron su libertad, a los dos meses solo un 30% de estas personas presentaban problemas emocionales de diversa naturaleza (Domnguez 2005a). Igualmente en el caso del dolor crnico no todas las personas que sufren esta experiencia requieren de ayuda psicolgica, segn estimaciones slo el 15% - 30% la requieren y finalmente se benefician del apoyo psicolgico especializado (Rainville 2005; Tousignant-Laflamme 2006). Podemos decir entonces que el dolor y el sufrimiento no reflejan la misma experiencia. Se puede tener actividad nociceptiva sin sufrimiento, como en el caso de una mujer que da a luz en un parto deseado. Al contrario se puede sufrir sin que exista dao fsico, como en el dolor del miembro fantasma. El dolor produce sufrimiento, pero tambin puede producir otros estados emocionales como ansiedad, depresin, ira, etc. As, el sufrimiento se relaciona con emociones negativas y deterioro de la calidad de vida (Domnguez 2006). Cuando el sufrimiento se prolonga en el tiempo, puede jugar un papel crucial para la salud; ob-

Figura 2. Pacientes atendidos en el servicio de psicologa (por padecimiento mdico) 25 20 15 10 5 0 Enfermedades Ca Mama diferentes al cncer Ca Otros Ca Huesos Ca Ap Digestivo Ca CU

1. Enfermedades diferentes al cncer 2. Cncer de mama (Ca Mama) 3. Cncer otros tipos (Ca Otros) 4. Cncer de huesos (Ca Huesos) 5. Cncer del aparato digestivo (Ca Ap Digestivo) 6. Cncer crvico uterino (Ca CU) Fuente: Rangel no publicado.

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servndose consecuencias a largo plazo en enfermedades cardiovasculares y neuroviscerales (Domnguez 2005b), p.e. en casos de dolor crnico se nota aumento de la sensibilidad o hiperalgesia (Bushnell 1999). Por tanto, es imprescindible, adems de tratar la nocicepcin, aliviar el sufrimiento que experimentan nuestros pacientes. Sin embargo la tarea no es fcil, ya que dos personas con diagnstico similar, mismo gnero y edad pueden experimentar distinto dolor y sufrimiento. El problema entonces es: cmo identificar a estas personas? y cmo hacerlo rpido? Lo anterior es un problema clnico, tecnolgico, terico o todo ello. La investigacin mdica en Mxico ha logrado grandes avances para resolver problemas de salud social, como la disminucin de la mortalidad infantil y la tasa de natalidad. Sin embargo, la salud es un fenmeno complejo, como lo es la enfermedad y uno de los componentes de esa complejidad es el estado emocional. 2. EL COMPONENTE EMOCIONAL DEL DOLOR En el caso de pacientes con dolor crnico, el estado emocional puede contribuir a que su salud se preserve o resulte mermada, as como influir en el resultado del tratamiento. Un paciente que recibe un frmaco tiene efectos

diferentes si se encuentra en un estado de tranquilidad o de nerviosismo (Villemure 2002). Melzack y Wall (1965) en su teora del control de la compuerta reconocieron que la nocicepcin tiene vas especficas. Para que una lesin se transforme o no en experiencia dolorosa depender de si se abre o no la compuerta que ellos postularon. Esto depender fundamentalmente de tres variables: el estrs, el estado emocional y la interpretacin. 3. MARCADORES AUTONMICOS PARA CONOCER EL COMPONENTE EMOCIONAL Desde 1987 consideramos que los datos derivados del informe verbal de nuestros pacientes con dolor crnico, no eran suficientes para documentar los componentes sensoriales y afectivo-cognitivos del fenmeno clnico. As que nos apoyamos en los avances tericos y tecnolgicos de otros investigadores, especialmente en los realizados por Antonio Damasio (2005) y Stephen Porges (2001 y 2006). Ellos han planteado que las emociones se expresan corporalmente en los movimientos del rostro, en las conductas que expresan actividad fisiolgica, hormonal, neurolgica, y se ejecutan por acciones neurales. As, la comunicacin qumica juega un papel muy importante en los estados emocionales (Damasio 2005).

Figura 3. Tcnicas psicolgicas utilizadas con los pacientes de la Clnica de Dolor Hospital 20 de Noviembre

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Nmero de Pacientes

RRD

RAB VTC

RC

AO

RAB EMG

EEA

RMP

1. RRD: relajacin con respiracin diafragmtica 2. RABVTC: retroalimentacin biolgica y variabilidad de la tasa cardiaca 3. RC: reestructuracin cognoscitiva 4. AO: analgesa hipntica 5. I: imaginera guiada 6. RAB EMG: Retroalimentacin biolgica y electromiografa de superficie 7. EEA: escritura emocional autorreflexiva 8. RMP: relajacin muscular progresiva. Fuente: Rangel no publicado.

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Hemos observado en nuestros pacientes adultos con dolor, cambios en los niveles de inmunoglobulina A (IgA) salival con la sola evocacin de emociones positivas o emociones negativas. Estos cambios en la IgA salival se producen cuando les pedimos que piensen en la persona que ms quieren, elevndose entonces el nivel de IgA salival y manteniendo niveles altos por ms de seis horas. Al contrario, cuando los pacientes evocaban emociones negativas se reduCE el nivel de IgA salival mantenindose el efecto por mucho tiempo (Domnguez 2002 y Domnguez 2003a). Existe una base terica, cada vez ms slida, sobre el uso de marcadores autonmicos para conocer el estado emocional (Flor 1992 y Schwerdtfeger 2004). Una gran ventaja es que la tecnologa para hacerlo est disponible, es fcil de usar y es cada vez ms econmica. Hemos comparado los cambios de la temperatura perifrica de pacientes con dolor crnico con pacientes sanos en condiciones de relajacin (Domnguez 1996, Domnguez 1999 y Domnguez 2003b). Observamos diferencias entre los dos grupos, en los pacientes con dolor crnico cuando se relajaban su temperatura bajaba. En cambio el grupo control la relajacin se asocia con aumento de la temperatura de forma significativa. Concluimos que las personas sanas pueden producir cambios emocionales y autonmicos que las personas con dolor crnico no pueden lograr inicialmente. Actualmente, utilizamos mediciones de la Variabilidad de la Tasa Cardiaca (VTC), lo que nos permite estudiar objetivamente como las emociones negativas; ira, estrs o tristeza, se asocian con reduccin del control autonmico del corazn (Porges 2006, Domnguez 2006). As, los marcadores autonmicos constituyen una ventana amigable y privilegiada para estudiar los cambios emocionales de pacientes con dolor crnico (Vila 2000). 4. INVESTIGACIN TRANSLACIONAL Y DOLOR CRNICO

la investigacin clnica, despus algunos de estos hallazgos regresan al laboratorio (Porges 2006, Vries 2006). Esta retroalimentacin beneficia mutuamente a la clnica y al laboratorio. En nuestra experiencia este tipo de investigacin brinda la posibilidad de avanzar y profundizar en la conceptualizacin de los estados emocionales involucrados en el dolor crnico, tambin ayuda en el rediseo de tratamientos y procedimientos de intervencin en el trabajo mdico-psicolgico y en las pautas a seguir. Ejemplo de ello es la analgesia hipntica con la cual podemos modificar selectivamente la actividad autonmica, siendo una herramienta clnica importante para generar estados de serenidad y control emocional en nuestros pacientes con dolor (Domnguez 2003 y 2007). La teora de la disrregulacin (Schwerdtfeger 2004), plantea la existencia de una disociacin entre la respuesta verbal y los indicadores autonmicos en personas alexitmicas y personas que emplean estilos de afrontamiento de tipo evitativo (Pauls 2003 y Rohrman 2003). Estudios en pacientes con dolor crnico han identificado la presencia de dicho estilo de afrontamiento (Di Piero 2001, Ulla 1999, Infante 2005). Estamos investigando si entre los pacientes con dolor crnico, que utilizan estrategias de afrontamiento evitativo, se presenta dicha disociacin. Lo anterior, ayudar a identificar cules pacientes son los que tienen mayor dificultad para identificar las sensaciones de su cuerpo (interocepcin) y establecer estrategias de tratamiento idneos para ellos. Otra propuesta con la que estamos trabajando es la teora polivagal (Porges 2001). Ella postula que el dcimo par craneal, es decir el vago mielinizado que sale del tallo cerebral, es el que regula y controla el funcionamiento social y emocional. El vago inerva los msculos estriados de la cara, la laringe, el odo interno, el corazn y nuestro tono de voz, es decir, nuestras herramientas socioemocionales. Porges (2001), describe que la forma como respondemos social y emocionalmen-

En la investigacin translacional se escogen selectivamente los hallazgos de la investigacin bsica en neurociencias para extrapolarlos y someterlos a pruebas en contextos prcticos clnicos: se reevalan estos datos y se demuestra si son tiles o no para
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te a otro ser vivo est regulado por nuestro Sistema de Involucramiento Social (SIS) mediado por el vago mielinizado. Estamos estudiando como el SIS se asocia con dficits que observamos en los pacientes con dolor crnico, p.e. cambios en el tono de voz, un paciente con dolor crnico habla con voz apenas audible, su mirada est fija, la expresividad en su rostro se reduce, y su control para transitar por diferentes estados de intranquilidad hacia serenidad se reducen drsticamente, incluso los marcadores psicofisiolgicos (p.e. temperatura perifrica bilateral) se mantienen fijos. Hoy podemos entender y evaluar los grados del SIS de nuestros pacientes con dolor crnico a travs de marcadores autonmicos como la variabilidad de la tasa cardiaca (VTC), que permite conocer el porcentaje de la actividad parasimptica y simptica involucrada, lo que a su vez da informacin sobre los cambios en el rostro humano y el estado emocional que predomina.
CONCLUSIONES Nuestro trabajo representa un enfoque cientfico psicofisiolgico en la investigacin del dolor crnico y una aproximacin prctica de este enfoque al tratamiento y manejo clnico del dolor. Siguiendo la propuesta de la investigacin translacional, hemos seleccionado hallazgos de la investigacin bsica, como los datos de la teora de la disrregulacin y de la teora polivagal, para extrapolarlos a la prctica clnica en pacientes con dolor crnico, obteniendo resultados que ayudan a comprender los mecanismos que regulan el estado emocional en el dolor crnico, pero sobre todo obteniendo datos esperanzadores para aliviar el sufrimiento que experimentan los pacientes con dolor crnico. Lo anterior es de suma importancia dada la fuerte infraestructura que se requiere para el estudio y tratamiento del dolor crnico y que en pases en vas de desarrollo, como en Amrica Latina con presupuestos severamente limitados, plantean un problema por resolver.

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Benjamn Domnguez Trejo1, Penlope Infante Vargas2, Yolanda Olvera Lpez3. Correspondencia: Dra. Penlope Infante Vargas penelopeinfante@gmail.com Clnica Multidisciplinaria para la Atencin del Dolor y Cuidados Paliativos, Hospital Dalinde: Tuxpan 29, Col. Roma Sur. Mxico, D.F. CP. 06760 Consultorio 501 Tel: 52 65 29 00 ext. 2501, Cel: 044 55 22 68 38 42

Profesor Titular de la Facultad de Psicologa en la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM). Clnica Multidisciplinaria para la Atencin del Dolor y Cuidados Paliativos, Hospital Dalinde. Mxico, D.F. 3 Responsable de Psicologa en la Clnica del Dolor del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE). Mxico.
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