CONTENIDOS DEL CAPITULO Introduccién 47 Laimportancia de lateoria 48 Prolesionalidad 48 {Qué es una profesién? 48, Implicaciones de la terapia ocupacional 49 Claridad del objetivo 49 Entendimiento comin 50 Una base para la investigacién y el desarrollo 51 Definicién de términos 52 Filosofia 52 Paradigmas 52 Teorias 53 Marcos de referencia 53 Enfoques 55 Modelos 55 Relacionando los términos 57 Lateoria en la practica 57 Eluso de las teorias 58 Lateoria humanistica 58 Lateoria de las ocupacionesiactvidades 59 Teoria psicosocial 60 Modelos genéricos 61 1 Modelo de la ocupacién humana 62 Modelo canadiense de actuacién ocupacional 63 Modelo de las actividades de salud 65 ‘Adaptacion personal através el Modelo de ocupacion 66 Modelo psicosocial 68 Marcos de referencia 69 Dedesarrollo 70 Biomecdnico 73 Aprendizaje 74 Compensatorio 76 Conclusion 79 Bibliogratia 60 Marcos teéricos Marg Foster SS INTRODUCCION La terapia ocupacional es una profesién que se esté desarrollando con rapidez y que esta consolidando su base teérica con el fin de proporcionar un funda- mento s6lido para la investigacion y la evaluacion, y para explicar con mayor claridad su filosofia y practicas. Durante muchos afos, los terapeutas ocupacio- nales han estado utilizando una serie de técnicas en el tratamiento y en la intervenci6n, pero en los tilt ‘mos afios hemos asistido a una reconsideracién del valor de los métodos y précticas individuales, de la base desde la que se han desarrollado y de los mo- dos en los que se interrelacionan con las diversas ra- ‘mas de la terapia ocupacional La eficacia de cualquier profesién depende de la comprensi6n de la teoria que subyace en ella. En términos generales, la «Teoria» comprende los pun- tos de vista filoséficos, los paradigmas, los marcos de referencia, los modelos, los enfoques y las teorias particulares. El terapeuta ocupacional debe estar fa- miliarizado con estos elementos teéricos, ya que son producto de su profesién, con el fin de tener una comprensién clara de los principios de su disci- plina y una base firme desde la que planear, imple- ‘mentar y justificar sus intervenciones, Muchos textos presentan discusiones en pro- fundidad sobre aspectos particulares de la teoria (wv. seccidn Bibliografia, pag. 80); este capitulo in- tenta ofrecer un repaso de los aspectos principales de la teoria de la terapia ocupacional que se apli- can en el tratamiento de las personas con disfun- ciones fisicas. Las primeras secciones del capitulo analizan la importancia de la teoria en la profesién de la terapia 4748 © FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA ocupacional en su conjunto y en el trabajo del.tera- peuta ocupacional, Se definen varios términos utili- zados en el andlisis de la teoria como «paradigmam, «marco de referencia», «enfoque» y «modelo». Des- pués, se ilustran las interrelaciones entre estas Areas de la teoria. Las secciones siguientes del capitulo versan sobre Ja aplicacién de la teoria a la practica. En primer lugar, se discuten teorias especificas que han tenido una in- fluencia importante sobfe la terapia ocupacional; son las teorias humanisticas, de las ocupaciones/de las ac- tividades y psicosociales. Se enumeran los supuestos basicos de cada teoria y se describen las mejoras par- ticulares de estas teorias de acuerdo a su evolucién dentro de la terapia ocupacional. El resto de las secciones del capitulo estan dedi- cadas a marcos de referencia particulares que han tenido una influencia importante en el tratamien- to de la disfunci6n fisica, principalmente los mar- cos de referencia de desarrollo, biomecénicos, com- pensatorios y de aprendizaje. Se establecen los méritos y limitaciones de cada.marco de referencia y se discute su relevancia en-el entorno cambiante de la practica de la actualidad: ———————— LA IMPORTANCIA DE LATEORIA PROFESIONALIDAD En el actual mercado competitivo de la salud y de la atencién social, la terapia ocupacional debe asentar- se sobre un marco te6rico firme mediante el cual pueda definirse a si misma y justificar sus acciones con-el fin de mantener y mejorar su estatus profe- sional. El Report of the Commission of Inquiry de 1989 defini6: «Terapia ocupacional, una profesién emergente en la atencién sanitaria» y recomendé a Jos terapeutas que «trataran de validar su exigencia de estatus profesional mediante la elaboracién de métodos para medir y controlar la efectividad y.efi- ciencia de las practicas, de los procedimientos y de os planes organizativos» (Blom Cooper, 1989). Des- de la publicacin de este informe, se han desarrolla- do investigaciones y evaluaciones prdcticas consi- derables, muchas de las cuales se han centrado en la investigacion y en el desarrollo de la base tedrica de Ja terapia ocupacional. Antes de considerar la natu- raleza y laimportancia de esta base tedrica,-es acon- sejable considerar las cualidades fundamentales de cualquier profesién. éQué es una profesion? Las profesiones no aparecen por un accidente historico. Mas bien es una compleja interactuaci6n de fuerzas a lo largo del tiempo la que provoca que tuna profesiGn se convierta en realidad. Internamente, debe existir la vision y la energia de aquellos que fundan y desarrollan la profesin. Externamente, los movimientos sociales ofrecen ideas y apoyos para su misién. Los sistemas de gobierno legitimizan y regulan las actividades de los miembros ... por debajo de estos factores existe un contrato social implicito ... la profesién satisface una necesidad social basica ... Las profesiones son capaces de ofrecer su servicio diferenciado ya que han acumulado y desarrollado un fundamento conceptual que explica y dirige sus esfuerzos practicos. ¥ (Kielhofner, 1992) No existe ninguna definicién tinica que defina lo que entendemos por profesién, aunque varios tex: tos que definen las caracteristicas representativas de una profesién sefialan una serie de puntos en comin. — Ademés de las caracteristicas sociales de la profe- si6n, se-consideran fundamentales a cualquier pro- fesi6n las siguientes particularidades (Wallis, 1987): * Un tinico cuerpo de conocimiento que sea perti- nente a las practicas y creencias de la profesion. Algunos conocimientos pueden superponerse al de otras profesiones, pero la integracion y utiliza- cién particular del conocimiento son tinicas para cada profesién. * Una base tedrica firme desde la que se expliquen las filosofias y valores de la profesién. Muchos tex- tos sefialan que esta base tedrica deberia ser de- mostrada mediante la investigacién y el estudio. * Requisitos educacionales para convertirse en miembro de la profesién; formacién continuada dentro de la profesién para mantener los estén- dares en épocas de cambio. * Autonomfa en la determinacion de las reglas de la profesién y en el mantenimiento de los estandares. * Responsabilidad ética para regular los modos de comportamiento de aquellos pertenecientes a la profesi6n y para proteger al individuo. * Compromiso profesional de pertenencia para ad- herirse a las précticas y creencias de la profesin y para su desarrollo futuro.El Code of Ethics and Professional Conduct de la British Association of Occupational Therapists (2000) define los modos que los profesionales debe- rian asumir para afrontar sus responsabilidades la- borales en relacién con los consumidores en tér- minos de responsabilidades, de relaciones, de integridad profesional y de estandares de practica. Entre estos se encuentran articulos relacionados con la conducta profesional, la competencia clinica, el comportamiento personal y el desarrollo profesional Fl College of Occupational Therapists, el Coun- cil for Professions Allied to Medicine y el Privy Council, junto a los responsables educativos, vali- dan los programas educativos que permiten formar parte de la profesion. Implicaciones de la terapia ocupacional Es fundamental que la terapia ocupacional posea una base tedrica firme si quiere seguir siendo una profesién reconocida. El estudio de la base teérica en la que se basa y los fundamentos desde los que se desarrollan sus practicas deberian ser una parte esencial en cualquier desarrollo de la profesién. La habilidad en la «actuacién» basada en la practica, en la repetici6n y en la experiencia refleja un nivel de competencia técnico. La profesionalizaci6n, sin em- bargo, exige capacidad para pensar, para reflejar ex- periencias pasadas y para relacionar éstas con la teoria, con el aprendizaje (Parham, 1987) y con las situaciones presentes, con el fin de que la eleccién de «actuacién» sea la més apropiada para el proble- ma particular: el razonamiento clinico. Barnitt (1990) en un documento fundamental presentado en el 10.° congreso internacional de la World Fede- ration of Occupational Therapists (WFOT) resalt6 el valor del pensamiento. Definié Ia estructura de la profesién como «el cuerpo conjunto de conocimien- to, de habilidades practicadas por sus miembros y de valores y creencias compartidos que subyacen en la ética y en la motivacién de sus miembros». Asi- mismo, resalt6 que «la estructura depende del pen- samiento que la hizo nacer, que la impulsa hacia de- lante a través del cambio, del progreso y del retraso» y aftadié que el pensamiento es el camino mediante el cual la estructura «se mantiene unida 0 Separada». Un alto grado de pensamiento y de ra Zonamiento clinico favorece no sélo al individuo, sino también al reconocimiento de la profesion en Su conjunto. Este hecho puede reflejarse en los reco- nocimientos académicos (diplomas, licenciaturas, doctorados) y a través de la investigacién convali- dada, aunque también debe plasmarse en la manera en la que los miembros de la profesién estan fami- liarizados con la teoria actual y en el modo en que reflejan positivamente en su prictica estas teorfas y creencias. La confianza del terapeuta en el tratamiento de los casos, en la toma de decisiones y en la defensa de los resultados se sostiene mediante una com- prensién firme de los principios te6ricos de la profe- sin. La habilidad para justificar actos es un compo- nente fundamental de la atencién del cuidado social, y de la salud en la actualidad, ya que cada vez més, se exigen practicas fundamentadas en pruebas. Las auditorias clinicas, las exigencias de eficacia y la efectividad en los costes exigen profesionalidad para poder explicar o defender sus practicas ante los gerentes, los compradores y los consumidores. El Health Councils Act (1999) ha formalizado la exi- gencia a los terapeutas para que contintien con su desarrollo y aprendizaje profesional ‘con el fin de asegurar que sus practicas profesionales se mantie- nen actualizadas y son competentes y éticas. CLARIDAD DEL OBJETIVO La teorfa es la lente a través de la cual vemos la realidad con mayor claridad. (Kielhofner, 1985) La historia de la terapia ocupacional demuestra las consecuencias de fundamentar una profesion sobre una base te6rica débil. Debido a la falta de un mar- co teérico sélido, la profesién se desvi6, particular- mente en los afios sesenta, de su objetivo original y se relacioné con teorias de otras profesiones que pa- recian ofrecer una base de conocimiento més firme que eran particularmente valoradas o estaban de moda en aquella época (v. cap. 1) Desde entonces, los terapeutas ocupacionales han comenzado a cuestionar y valorar su propia filosofia basica, A través del desarrollo de modelos conceptua- les, del andlisis de los enfoques y de la valoracién de Jas practicas, han sido capaces de justificar la base en Ja que se fundamentan las intervenciones terapéut- cas de explicar con mayor claridad a ellos mismos y 2 los demas los objetivos y metas de la préctica.50 FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA Sin un marco teérico, una profesién es como un barco a flote sin una brijula en un mar turbulento. Se encuentra a merced de las modas y de los cambios sin que alcance nunca su propio destino. Corre el riesgo de llegar a alguna orilla desconocida, en la que probablemente su tripulacién cambiaré su compor- tamiento para adaptarse a las costumbres 0 cultura de los nativos con el fin de conseguir su aceptacién. La teoria es la brijula que guia el progreso de la profesién, manteniendo su direccién independiente- mente de las tormentas 0 cambios que se encuentre ‘ensu camino, La teoria establece el curso (el proceso terapéutico) y dirige el camino (la intervencién) para asegurarse de que el barco alcanza el destino elegido. La teoria es el medio a través del cual nuestra prac- tica profesional puede ser explicada y clarificada, para nuestro propio beneficio y como respuesta a Jos demés. Es un marco de trabajo en el que pode- mos explicar la filosofia de nuestra préctica, justifi- car el valor de las intervenciones y medir la eficacia del tratamiento. * El aumento de los servicios basados en la comu- nidad:coloca cada vez més a un mayor mimero de terapeutas ocupacionales en situaciones multidisci- plinarias en las que trabajan con compafieros de otras disciplinas. La experiencia y el conocimiento profesional firme son, por tanto, fundamentales para vrantener la identidad, para educar a los demas y ‘Acticas de la terapia ocupacional para integrar Jas pr. aentro de un marco de referencia multidisciplinaria. Los profesionales necesitan tener confianza dentro de sn disciplina y demostrar capacidad de pensamiento independiente y razonamiento clinico para satisfacer Ins necesidades de las personas y justificar sus accio- nes a los demas. Para hacer esto con eficiencia, el tera- outa necesita una base te6rica firme que guie sus jui- Eios y desarrolle su experiencia practica. La teorfa es una parte integral de la practica profe- sional competente (v. fig. 3.1). Mont y Ross (citados or Black y Champion 1976) nos recuerdan que «no P hay nada poco practico en la buena teoria ... La ac- cién separada de la teoria es el deambular aleatorio Ge una rata en un laberinto: La buena teoria ofrece el joder para encontrar el camino al objetivo con una Pjnima pérdida de movimiento y de shock eléctrico». ENTENDIMIENTO COMUN En una-profesin que tiene una amplia variedad. de préctica, es fundamental tener un entendimiento Se Identidad Teoria |<—>| finvestigacién] <——> | profesional ee Claridad Entendimiento del |<————| comin objetivo Sad Desarrollo profesional Fig. 3.1 La importancia de la teoria en la practica. comuin para mantener la identidad profesional en- tre sus miembros y a los ojos de los compradores y- consumidores. 4 En un articulo sobre la ciencia ocupacional, Clark y cols. (1991) sefalaron la necesidad que tiene la pro~ fesi6n de tener una «visién unificada de lo que es el nticleo de nuestra practica». En los afios sesenta, la alianza de algunas dreas de Ia terapia ocupacional con el modelo médico provocé una divergencia en la practica con el desarrollo de técnicas especializadas basadas en factores médicos més que en las necesida- des ocupacionales de los individuos. Estas divergen- cias no aportaron nada para mejorar la comprension de la.profesién por parte de los usuarios, de otros profesionales y de los gerentes. Cuando las personas recibian tratamientos y consejos.diferentes de tera~ peutas distintos se producia una confusién compren= sible, a menudo seguida de una falta de respeto alos métodos utilizados 0 a la informacién facilitada. 4Cémo puede explicarse una situacién asi? Gran parte de este problema se debi al énfasis en el cono~ cimiento del «hacer» mas que en la comprension del valor de conocer el porqué que subyacia detrés del «hacer», 0.de la claridad relacionada con la filosofia¥ con el proceso de la intervencién. El desarrollo de la teoria basada en el holismo y en el humanismo, y la organizacién de estrategias de intervencién basadas_— en el problema han permitido a los terapeutas com-| prender y explicar con mayor claridad los objetivos previstos y las metas de sus practicas, lo que ha he- cho posible justificar las variaciones en los métodos utilizados con el fin de alcanzar resultados determi- nados para afrontar requerimientos individuales. El terapeuta ocupacional ha sido reconocido por el alcance tinico de su practica, a pesar de correr el ries- go que sefiala el refrén popular «El que mucho abarca poco aprieta». El dominio y el émbito de actuacién son cada vez més importantes en la situacién actual de la salud, en donde existe mayor diversidad en los servicios y en la reparticin de los servicios, y en don- dela intervencién esta «dirigida por lasnecesidades». Los pacientes de la terapia ocupacional han cam- biado en los tltimos afios, y cambiaran atin mas en el futuro con la inclusién de un mayor ntimero per- sonas con problemas miltiples y complejos. Esto se debe a varias razones, entre las que destacamos: + Cambios demogréficos, incluyendo un aumento en el mtimero de personas mayores. + Avances en las técnicas quirdrgicas y de supervi- vencia que permiten a las personas vivir mas tiempo después de un trauma severo, y vivir mu- cho ms tiempo en condiciones médicas crénicas como por ejemplo la esclerosis y el cancer. + Mejora en los cuidados prenatales y natales, y en las técnicas de diagnéstico, que han permitido sobrevivir a nifios con impedimentos muiltiples. * Demandas de la mano de obra, que han provo- cado condiciones ortopédicas simples que no habian sido percibidas por los terapeutas ocupa- mnales en muchas Areas debido al aumento de las presiones en las necesidades de aquellos con problemas crénicos 0 complejos ‘Como resultado de este cambio en los pacientes, el es- trecho enfoque de anteriores técnicas de tratamiento no sera suficiente para satisfacer las necesidades de las personas. La creciente importancia de comprender mejor al individuo supondrd un estimulo para inves~ tigar los méritos de los marcos de referencia particula- res y para el andlisis de como muchas teorias pueden ser integradas conjuntamente para afrontar las necesi- dades complejas de un cambio en las personas. UNA BASE PARA LA INVESTIGACION Y EL DESARROLLO La interrelacién entre la teoria y la investigacion en ‘odas las dreas de conocimiento y desarrollo es de MARCOS TEORICOS HH) sobra conocida. La teorfa forma la base sobre la que se desarrolla la investigacién, y la investigacién con- duce a la aprobacién o la desaprobacién de la teoria El Concise Oxford Dictionary define investigacién como «la busqueda o indagacién atenta sobre un tema para descubrir hechos mediante el estudio o el examen criticoy. La investigacién es una’ pregunta en busca de una respuesta. En el entorno actual dela, terapia, en un momento en el que las profesiones re- examinan sus précticas para justificarse ante sus ad- ministradores, sus gestores. y otras profesiones, y prestan atencién a satisfacer patrones cambiantes de necesidad, son fundamentales la investigaci6n y los, estudios. Los terapeutas ocupacionales necesitar‘in- vestigar las premisas sobre las que se asientan sus intervenciones, probar su eficacia a los demas y jus tificar la base cientifica de sus practicas. Mientras muchos terapeutas, ademas devotras personas, reconocen intuitivamente los beneficios de diversas practicas de la terapia ocupacidnal; existe una carencia de investigacién mediante la que se haya medido o probado la eféctividad de es- tas practicas. La confianza en la intuicién y en la va- lidez-a primera vista no proporciona una base s6li- da sobre la que juzgar el valor de una practica determinada 0 sobre la que fundamentar deSarto- los futuros. ‘Mucha gente percibe la investigaci6n'como algo realizado por otros que servira como fuente de in- formacién. Esto es bastante cierto hasta un punto determinado. Sin embargo, este punto de vista esta relacionado a menudo con las dtidas existentes a la hora de emprender una investigacién, ya que se percibe como algo especializado, complejo, alta- mente intelectual, Iejano o incluso «separado del mundo real» En el pasado, los terapeutas ocupacionales se han ganado prestigio como «hacedores». Se han mostrado activos en la determinacién y utilizacion de métodos para potenciar las habilidades de las personas afecta- das y pacientes como «hacedores», y ellos mismos han soportado la presi6n de tener que'ser «actores» a medida que ha aumentado el niimero’ de personas que ha:tequerido sus servicios y que la profesin se ha expandido. Este hecho ha sucedido a expensas del tiempo dedicado a la investigacion, y a clarificar y_ cuantificar los resultados de la «actuaciénm, 0 a costa! ‘de promover un nuevo pensamiento. i Todos los terapeutas ocupacionales deberfan es- tar implicados en la investigaci6n en algtin aspecto52 FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA de su trabajo, incluso si solamente es para validar su propio trabajo. Esto se puede realizar mediante Ja forma més simple de evaluacin de una practica © una intervencién particular, o mediante una in- vestigacién més compleja de las necesidades y los modos de provisién de estrategias de planificacion futuras. La investigacién también se necesita para desarrollar instrumentos de valoracién mas validos y fiables sobre los cuales los clinicos puedan funda- mentar sus estrategias de intervencién (Ellis, 1981). El estudio desarrollado por Taylor y Mitchell (1990) revelé que muchos clinicos no realizaban in- vestigaciones debido a la falta de tiempo, de finan- ciacién y de habilidades, ademas de por la exigen- cia de la carga de trabajo soportada, pero se mostraban a favor de la investigacién clinica y esta- ban dispuestos a colaborar con investigadores expe- rimentados. Desde entonces, muchos més profesio- nales se han implicado en la investigacion a través de proyectos basados en trabajos para investigar fa- cetas particulares de su servicio o practica, a través, de un ntimero mayor de estudios académicos junto a los gestores educativos o a través de puestos tem- porales o permanentes para investiga Ninguna profesién puede permitirse quedarse parada si quiere mantener su credibilidad, aunque los cambios no deban ocurrir porque si. Aunque la terapia ocupacional necesita mantener el ritmo de cambio respecto a la modificacién de las condiciones, no deberia perder de vista de su objetivo original. Lyons (1985) sefial6 que los.terapeutas han «ad- quirido un cuerpo de conocimiento modesto pero respetable», que deberia ser «definido, investigado y sistematizado, con el fin de convertirse en eviden- te, definible, defendible y vendible». En las condi- ciones actuales de la atencién social y sanitaria, es- tos factores estén cobrando mayor importancia a la hora de mantener y mejorar el nivel profesional en. la provisin del servicio. La teoria guia las actitudes y valores de una pro- fesién. Forma la:base del razonamiento clinico (la interrogacién, el andlisis y la determinacién de las acciones) y de la reflexién sobre los resultados y adecuaci6n de las practicas presentes. La teoria ba- sada en reflexiones serias y en resultados demostra- les contribuye mucho al desarrollo de un.pensa- miento proactivo de las necesidades futuras (Parnham, 1987). La historia de Ja desviacién de la profesidn de su objetivo original en las décadas de los sesenta y setenta, cuando se actué sin el apoyo de una base tedrica firme, definida y demostrable, ofrece mas argumentos para la investigacién y el desarrollo planeado en base a una teoria firme. Eee DEFINICION DE TERMINOS ee eas ore ee Frecuentemente, existen pequefias diferencias entre los profesionales médicos en su concepcién de los términos teéricos. Esto puede ocurrir ya que algu- nas palabras son utilizadas tanto en una profesién como en otra. Ademés, el andlisis de la terapia ocu- pacional es un proceso internacional, por lo que existen diferencias en el uso y comprensién de los términos entre diferentes paises y, dependiendo de Ia fuente de informacién utilizada, entre los indivi- duos de un mismo pais. Por tanto, seftalamos a con- tinuacién la definicin de los términos segiin los utilizamos en este texto. FILOSOFIA Un uso comtin del término «filosofia» se refiere a un conjunto de valores fundamentales, por ejemplo, la percepcién del significado de la vida y del mundo en el que vivimos. La filosoffa moral es la rama de conocimiento que conecta con los principios del comportamiento y ética humanos La filosofia de la terapia ocupacional se basa en lo que la profesion considera como una calidad de vida aceptable 0 deseable. Determina los valores, las creencias y las practicas de la profesién, que se fundamentan en lo que los terapeutas consideran que es inherentemente bueno, y ofrece una base desde la cual podemos aproximar la teoria y la practica (Yerxa, 1979). Una de las primeras filosofias de la profesién, ex Puesta por Adolph Meyer en 1922, identificé la tera- Pia ocupacional como «un despertar al significado completo del tiempo como la mayor maravilla yel mayor activo de nuestras vidas, y la valoracién de la oportunidad y de la actuacién como la mayor medi- da del tiempo». La filosofia de la terapia ocupacional se discute con mayor profundidad en el capitulo 1. PARADIGMAS La utilizaci6n del término «paradigma» se hizo po- Pular gracias a los textos del fildsofo Thomas Kuhnen los aftos sesenta (Kuhn 1970). Kielhofner (1992) utiliza la palabra «paradigma» para referirse a «un cuerpo tedrico consensuado que explica y racionali- zalaunidad profesional y la practica, que incorpora todas las preocupaciones, los conceptos y experien- cias de la profesién, y que guia los valores y los compromisos». Un paradigma impone una forma sobre una ciencia. Deriva de los valores, los principios y el co- nocimiento compartidos por los miembros de una comunidad profesional, y determina el ambito y li- mitaciones de una profesi6n, guiando la préctica, la investigacién y el desarrollo futuro. Los paradigmas son creados por los miembros de una profesién. Son formulados para guiar el de- sarrollo de la teoria y de la practica,-y son finalmen- te descartados a medida que los nuevos descubri- mientos y creencias emergentes cristalizan en un nuevo paradigma. Este es un proceso de desarrollo natural, que ocurre en todas las areas de la ciencia. ‘Tomando un ejemplo hist6rico, después de los des- cubrimientos de Cristobal Colén, el paradigma de un mundo plano fue sustituido por el paradigma de un mundo redondo. Este cambio en el entendi- miento del mundo provocé modificaciones en el pensamiento y en las creencias, y estimuld y gui6 nuevas formas de pensar, ademas de promover otros descubrimientos. La terapia ocupacional ha asistido al desarrollo de los paradigmas. El paradigma inicial de la profe- sidn estaba basado en la necesidad de la persona de estar «ocupado», Este paradigma fue reemplazado por un paradigma reduccionista, que resaltaba los mecanismos del cuerpo y de la mente como partes especificas de un conjunto. El paradigma presente combina elementos de los dos anteriores para for- mar uno nuevo que refleja el comportamiento y la actuacién ocupacional. Este paradigma ha provoca- do el desarrollo de nuevos modelos, como por ejem plo el Modelo de la ocupacién humana (Reed y San- derson, 1983), el Modelo de ocupacién humana (Kiethofner, 1985), el Modelo de las actividades de salud (Cynkin y Robinson, 1990) y el Modelo cana- rae de actuacién ocupacional (Townsend y cols., TEORIAS Flnuevo Shorter Oxford English Dictionary (1993) de- fine «teoria» como: MARCOS TEORICOS 53 * Un esquema mental de algo que debe hacerse. * Una manera de hacer algo, un conjunto sistemati- co de reglas o principios que deben seguirse. * Los principios o métodos de un arte o una cien- cia, especialmente distinguibles por su practica. * Unsistema de ideas o sentencias que explica algo. En este texto, el término-«teorfa» puede ser utiliza- do en cualquiera de estas formas. Por tanto, a teoria es un esquema mental de algo que debe ser hecho y deberia retratar las reglas y principios de la tarea en cuesti6n. En la secci6n introdluctoria de este capitulo, la «teoria»’se utilizaba en sentido general para refe- rimos a la discusién de los «principios» de la profe- sién en oposici6n a su «practica». Sin embargo; debe- mos tener en cuenta que’ya que nuestra practica debe estar fundamentada entla teoria, esta no deberia situarse lejos de la préctica.(Una teoria que no es apli- cable directamente y no puede ser verificada con la practica deberd ser revisada 0 descartada: Las inves- tigaciones précticas para recopilar evidencias ponen en cuestiGn la teoria frecuentemente. Las revisiones 0 modificaciones del pensamiento debidas a las incon- sistencias de la teoria serdn consecuencia de un pro- ceso continuado de desarrollo. Se produce un ligero cambio’ en el significado cuando el texto se traslada de la discusi6n de la-«teo- tia» en su sentido mas amplio (p: ej.;un tipo de dis- curso como en: «el tema de este capitulo es la teria de la terapia ocupacional>) a la discusién de una uteoria» o «teorias> particulares (p. ¢j, la teorfa del desarrollo intelectual de Piaget). Por tanto, dentro de la «teoria» de la filosofia y del paradigma de la tera- pia ocupacional entran en juego varias par- ticulares, algunas de las cuales son tinicas en la profe- sién y algunas de las cuales han sido: tomadas prestadas y adaptadas de otras disciplinas. MARCOS DE REFERENCIA Un marco de referencia es un cuerpo organizado de conocimiento, de principios y de descubrimientos de las investigaciones que forma la base conceptual de tun aspecto particular de la practica. Mosey (1981) defini6 el marco de referencia como un «conjunto de tulados consistentes in- conceptos, definiciones y post terrelacionados intemamente que ofrecen una des- cripcion sistemtica y sirven como prescripcién para Iatnteracci6n del médico con un aspecto particular de tun dominio determinado de la profesion».“84 FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA A diferencia del paradigma, que ofrece una es- tructura general para el pensamiento, un marco de referencia racionaliza y explica una faceta particular de la practica. Consiste en un «grupo de teorias compatibles que pueden ser aplicadas dentro un campo particular de la practica» (Creek y Feaver, 1993). Young y Quinn (1992) definieron los marcos de referencia como «aquellos aspectos que influyen ~en nuestras percepciones, decisiones y practica». Forman una base para el razonamiento clinico (Ro- gers 1983). Los modelos de la terapia ocupacional han evo- lucionado én. parte a través de individuos experi- mentados que han utilizado los marcos de referen- cia para desarrollar estructuras para la préctica. Se han basado en sus propias teorias, valores, conoci- miento, practica y descubrimientos para desarrollar patrones y procesos que pueden ser utilizados por muchos miembros de la profesién. Los marcos de referencia'son, por tanto, impor- tantes para el desarrollo profesional del terapeuta individual y de la disciplina en su conjunto. Condu- cena la utilizaci6n de «un conjunto estandar de he- chos para juzgar, controlar o dirigir alguna accion expresién» (Reed y Sanderson, 1983) y para clarifi- car la‘explicaci6n, evaluacién y evolucién de la teo- ria profesional. -Comio escribi6é Mosey (1981): Un marco de referencia delinea un aspecto particular de una profesi6n y proporciona un tema central al que referirse en la toma de decisiones que afectan a la conveniencia del disefio del programa y de su contenido ... Influye en las elecciones del médico y en su aproximacién al tratamiento y, por tanto, ofrece unidad, equilibrio y direccién al programa de tratamiento. Sin embargo; la confusién aparece debido a las dife- rentes etiquetas dadas a los marcos de referencia por diferentes médicos, de acuerdo a su pensamiento y su interrelacién de ideas (v. tabla 3.1). Las variaciones se dan entre los te6ricos americanos. Mosey (1981) rnombr6 tres marcos de referencia: «analitico, adqui- -sicional y de desarrollo», mientras que Hopkins y Smith (1988) resaltan nueve: «conductista, biomeca- nico, cognitivo, de desarrollo, de desarrollo neurolé- gico, sensitivomotor, de comportamiento ocupacio- nal, ‘de rehabilitacién y- psicoanalitico». Estas etiquetas distintas:indican diferencias de pensamien. to en lo que realmente constituye un «marco de refe- rencia». Mosey-utiliza términos més. amplios: que Tabla 3.1. Representaciones y terminologia de diversos autores para los marcos de referencia de la terapia cocupacional ee Autores Marcos de referencia, Ss ae Mosey (1981) Analitico, adquisicional, de desarrollo Hopkins y Smith Conductista, biomecéinico, cognitive, (1988) de desarrollo, de desarrollo neu- rol6gico, sensitivomotor, de comportamiento ocupacional, de reha- bilitacién, psicoanalitico Young y Quinn (1992) Actuacién de adaptacién, de desarrollo, sensitivomotor, cognitivo, de realizacién del rol, de rehabiitacién De rehabilitacién, psicodinamico, conductista, de desarrollo humano, de comportamiento ocupacional, conductista cognitive, cognitivo Creek (1997) Hagedorn (1997) Biomecénico, de desarrollo neu- rol6gico, de integracién sensitiva, Cconductista, cognitivo, psicodinémico, humanista Tumer y cols. (1996) Fenomenolégico, de desarrollo, biomecénico, de aprendizaje, compensatorio Hopkins y Smith para reflejar los modos de progre- so, cuyos titulos estén mas relacionados con estrate- gias de intervenci6n particulares. Las variaciones también suceden en los textos briténicos. Young y Quinn (1992) identificaron seis marcos de referencia «de adaptacién, de desarrollo, sensitivomotor, cognitivo, de realizacién del rol Y de rehabilitacién». En 1997, Hagedorn dividié los marcos de referencia entre aquellos que son prima ios y aquellos que son aplicados. El marco de refe Tencia fisiolégico primario comprende los marcos de referencia biomecénico, de desarrollo neurolog oy de integracién sensitivo. Igualmente, el marc? de referencia psicol6gico primario comprende Is marcos de referencia aplicados cognitivo Y co tista; la psiquiatria y la psicoterapia enlazan Co” marco de referencia psicodinamico y el humanism? apoya el marco de referencia aplicado humanist Creek (1997) identificé ‘siete marcos de referen“ de rehabilitacion, psicodinamico, conductist® © desarrollo humano, de comportamiento ocup2t” nal, conductista cognitivo y cognitivo. La apicac®™de estos marcos al campo de la salud mental a tra- vés de diferentes modelos y enfoques se detalla con mayor profundidad en el texto (Creek, 1997). Kielhofner (1992) afronta el titulo «marcos de re- ferencia» sefialando que prefiere nombrarlos como modelos conceptuales para la prictica. Otros auto- res argumentan que un modelo es una representa cién diagramatica, mientras que un marco de refe- rencia es una interrelacién de ideas y temas compatibles para explicar similitudes en las précti- cas y casos. Los autores de este texto estan de acuerdo en el término «marco de referencia» entendido como una interrelaci6n de ideas y temas compatibles que pue- den ser utilizados para dirigir el pensamiento de los métodos e intervenciones, una vez que las metas y prioridades han sido establecidas. La confusién y el conflicto han sido canalizados mediante la identificacién de cinco marcos de refe- rencia fundamentales que gufan la terapia ocupa- cional para la disfuncién fisica, basados en la discu- sién con los médicos y con los escritos de otros autores. Estos son el marco de referencia fenomeno- logico (fundamentado en el pensamiento humanis- ta), junto a los marcos de referencia de desarrollo, biomecénico, de aprendizaje y compensatorio (para reflejar teorias que influyen en la intervenci6n tera- péutica). En algunos casos, se puede utilizar un marco de referencia primario para solucionar una serie de problemas. En otros, se pueden utilizar marcos de referencia diferentes para tratar diferen- tes areas problematicas. Igualmente, se pueden uti- lizar una serie de marcos de referencia para tratar un 4rea en diferentes estados de la intervenci6n; por ejemplo, puede ser aconsejable utilizar un marco de referencia biomecénico o de desarrollo para guiar la intervencién en las etapas de recuperaciGn, pero esto puede tener menos valor en el tratamiento de problemas que resultan de la disfunci6n residual luna vez que la mejora ha alcanzado su tope, donde un marco de referencia compensatorio puede ser més apropiado. 4 ENFOQUES Los enfoques son los modos y medios de «actuar», €s decir, de implementar los marcos de referencia. Un enfoque consiste en el fundamento que subyace en una técnica especifica y en el modo en que es uti- lzada en la practica. Un enfoque puede ser utiliza- MARCOS TEORICOS | 55. do independientemente o en combinaci6n con otros para alcanzar un propésito o un objetivo. Por ejem- plo, el enfoque de adaptacién, que est basado en el marco de referencia compensatorio, la creencia de que un problema puede ser mejor afrontado me- diante su compensacién, més que a través de medios biomecinicos 0 de desarrollo que mejoren la funcio- nalidad anat6mica o fisiolégica, puede ser utilizado exclusivamente para tratar una disfuncién perma- nente. Sin embargo, cuando Ja disfuncién tenga probabilidad de ser temporal, es posible que el en- foque de adaptacién solamente pueda ser utilizado por algiin tiempo, para ser sustituido posterior mente por otro enfoque cuando comience la recu- peraci6n, Un enfoque determina cémo podemos utilizar la actividad. Dentro del.enfoque de adaptacién, el te- rapeuta ayudaré a un aficionado a la jardineria a descubrir diferentes técnicas para continuar con su aficién, por ejemplo, mediante la colocacién de las bandejas de semillas en un banco y evitar asi que la persona se encorve y se doble para plantarlas. Den- tro del enfoque de desarrollo neurol6gico, las activi- dades de jardinerfa que impliquen encorvarse y do- blarse pueden ser utilizadas para -promover el equilibrio y la transferencia de peso. Una actividad fuerte de jardineria, como cavar, puede ser utilizada en el enfoque biomecénico para mejorar la fuerza muscular y Ia tolerancia a la actividad de las extre- midades inferiores. MODELOS Segtin el Shorter Oxford English Dictionary, un mode- Jo es una «descripci6n simplificada de un sistema 0 un proceso propuesta como base de una compren- ssi6n teorica 0 empirica; una representaci6n mental 0 conceptual de algo que muestra el orden de sus par- tes componentes». ; Un modelo conceptual practico ha sido descrito como «una representacién abstracta de la practica» (Hopkins y Smith, 1988, pag. 389). Presenta teorias ¢ ideas de forma esquemética, por ejemplo, a través de cuadros, planos, dibujos:o diagramas de flujo, mostrando a menudo la interrelacién entre las par- tes dentro del conjunto. ‘Un modelo conceptual de practica representa los conceptos 0 teorias bésicas que subyacen detras de Ia intervenci6n en forma de diagrama o de cuadro, delineando un marco de trabajo para la accién y elba 56 FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA pensamiento profesional. Esto esté basado en los valores y creencias profesionales, y muestra las rela- ciones entre la teoria y la practica. Este modelo pue- de ser utilizado para promover un entendimiento més claro de las acciones profesionales, para clarifi- car las limitaciones y roles de la intervenci6n, para determinar las tareas dentro del proceso de inter- vencién y para deducir resultados por anticipado. Un modelo de practica profesional puede referir- se a varios aspectos de la profesién, ofreciendo un marco de trabajo para diversas dreas de interven- cién en el émbito practico, Puede ser utilizado como una herramienta diagramatica para explicar la apli- cacién de teorias complejas. Los modelos suceden a niveles diferentes, de- pendiendo de lo que representen. Algunos mode- Jos muestran la interrelaci6n de los marcos de refe- Derivacién i Valoracién inicial Recopilacién de datos Analisis de los descubrimientos| |<—— Modelo rencia con la teoria, por ejemplo, el Modelo de ocu- pacién humana que representa la interpretacién de Kielhofner de la teoria del comportamiento ocupa- cional. Reed y Sanderson (1983) se refieren a este tipo de modelo como un modelo «genético», ya que puede ser aplicado en diversas areas con diver. sos enfoques. Otros modelos estan disefiados a un nivel més especifico para delinear el proceso de aplicacién de un enfoque particular. Reed y San- derson (1983) los denominan modelos «descripti- -vos». Ejemplos de estos son los modelos de desarrollo neurolégico y sensitivomotor, que reflejan la se- cuencia de etapas de aspectos particulares del desarrollo dentro del marco de referencia de de- sarrollo. Los modelos genéricos pueden ser utilizados para determinar la imagen global de una situacién particular, mientras que los modelos descriptivos En base a una serie de teorias Utilizacién de un modelo Determinaci6n de las areas < ‘genérico para obtener un de actuacién. diagnéstico mas amplio ' sy 2 Programa preliminar Marea pererencia: Teorias especificas utilizadas en marcos de v referencia particulares ganna re para determinar los we} + Enfoques ~<{— sntoques y métodos de Control periddico o intervencidn, el contenido comer, yla secuencia que Yomparacién de datos Pueden ser quiados por con lo datos de referencia modelos di | wae lescriptivos, | Evaluacién del progreso |___Rees saluacion dentro de las dreas vision del caso | Determinacion de 6 as los marcos de referencia, Fecoskden han sto "|Stiaj a Modeos «t= ellos enioqueoye lee salistechas modelos descriptivos Evaluacién del progreso 1 fen el contexto general en Valeracintinat_] >a] ‘posicién al modelo - genérico utilizado en la Fig. 3.2 Aplicaciones teéricas en el proceso de terapia ocupacional valoracién inicialpueden guiar la aplicacién de marcos de referencia sarticulares en la intervencién (v. fig. 3.2). La confusién aparece entre autores a la hora de utilizar el término «modelo». Kielhofner (1992) pre- fiere utilizar el término «modelo» para describir lo que otros denominan como marco de referencia. La definicién de un modelo practico conceptual utili- yada en este texto se basa en aquellas definiciones titiizadas por Creek (1997), Turner (1996) y Hage- dorn (1997), que lo definen como una «representa- cién simplificada de la estructura y. contenido de un fendmeno o un sistema, que describe o explica Jas relaciones complejas entre los conceptos dentro de un sistema y que integra elementos de la teoria y de la practica». emma! RELACIONANDO LOS TERMINOS Frecuentemente, existe dificultad a la hora de rela- cionar los términos descritos anteriormente, parti: cularmente cuando no existe una interpretacion constante de los términos entre los textos. En el contexto del presente volumen, el paradig- ma de la terapia ocupacional sera considerado como la base de los principios fundamentales de la profe- sién. Comprende los conceptos que los terapeutas sostienen en comtin en relacién con los modos en los que las personas utilizan y se benefician de la ocupacién, es decir, de su implicacién, interaccion y actividad vital. Estos conceptos derivan y estan apoyados por la filosofia de la profesiGn que tiene en cuenta la humanidad esencial del ser humano y la patticipacién en su entorno. Las teorias se han desarrollado a partir de este paradigma (asi como a partir de otras areas de co- nocimiento y aprendizaje) para reflejar los valores Y creencias de los terapeutas sobre la naturaleza de la ocupacion, que es el criterio para definir y alcan- zar la competencia y la esencia del humanismo. Es {as teorias han provocado el desarrollo de una serie de marcos de referencia en relacién con como apren- oe egerrllan y acttian dentro de su entorno los es humanos. Los enfoques han sido concebidos es toe estas filosofias y teorfas en estos mar ‘Seteferencia dentro de la pictica clinica ae esta jerarquia del pensamiento profe- mela adees existen a dos niveles. Algunos in sido creados y trazados para explicar MARCOS TEORICOS - 57 enfoques particulares en relacién con los marcos de referencia. Otros modelos muestran la integra- cién de los marcos de referencia con las teorias. Por tanto, algunos modelos, como el modelo con- ductista, pueden ser confinados a un aspecto 0 drea particular de la practica, mientras. que’otros, como el Modelo de ocupacién humana, pueden es- tar basados més ampliamente y explicar la interre- lacién.de una serie de marcos de referencia en un conjunto tedrico.. - LA TEORIA EN LA PRACTICA ° La practica de la terapia ocupacional es ecléctica; ya que se inspira selectivamente en varias escuelas de pensamiento a la hora de tratar una amplia varie- dad de necesidades. Este eclecticismo ha permitido el uso de una serie de marcos de referencia, cada uno de los cuales puede ser utilizado para determi- nar técnicas y enfoques particulares en la préctica. Inevitablemente, estos marcos de referencia se su- perponen y hasta cierto punto pueden estar integra- dos unos en otros, pero.cada uno es significativa- mente diferente en’sus teorias y fundamentos subyacentes. Las actividades /ocupaciones huma- nisticas y las teorfas psicol6gicas apoyan aspectos individuales de la practica, pero también compren- den marcos de referencia més amplios, ademas de ser utilizados concurrentemente para formar la base de muchos enfoques a la practica. De este modo, las teorias y los marcos de referencia se complementan unos a otros. Dentro del proceso de terapia ocupa- cional, los terapeutas se centran en diferentes aspec- de la teorfa en etapas particulares para guiar su y sus acciones (v. fig. 3.2). Durante la valoracién inicial, el terapeuta puede utilizar una base te6rica mas amplia, para mantener «la mente abierta» y su imparcialidad hacia el érea particular de déficit, Frecuentemente, el individuo puede ser destinado a una clasificaci6n particular, aunque esto pueda ser solamente parte del problema. El te- rapeuta puede, por tanto, utilizar uno 0 mas mode- Jos «genéricos» con base. mas amplia para identifi- car la situacién general y obtener una imagen més amplia del problema en el contexto de las circuns- tancias. personales del individuo. Después de esto, el terapeuta podra utilizar uno o més marcos de re- ferencia para guiar su pensamiento hacia los aspec- tos pensamiento“$8 FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA tos individuales de la carericia o de la necesidad para su valoracién posterior. Cuando tomamos decisiones relacionadas con Ia intervencién, la imagen «genérica» global man- tiene el centro de atencién, pero los marcos de re- ferencia particulares y las teorias individuales condicionan los enfoques especificos elegidos para afrontar las necesidades biomecanicas, de de- sarrollo o de aprendizaje de la persona, o para com- pensar una disfuncién que no puede ser superada con otros métodos. Es més probable que la estructu- ra y las secuencias de estos enfoques sean dirigidas de acuerdo a un modelo «descriptivo», que define los procesos y procedimientos del enfoque particular: El progreso realizado en un area especifica sera analizado y valorado segtin el modelo descriptivo. Sinembargo, también se analizaré en relaci6n con el contexto general de la situacién y de las necesida- des de la persona, segtin se ha identificado en el modelo genérico durante la valoraci6n inicial. EL USO DE LASTEORIAS La teoria humanistica Esta teoria est4 basada en la fenomenologia'y en la psicologia existencial. La fenomenologia se centra en las experiencias subjetivas —la percepcién perso- nal de los individuos de los hechos en su propio en- torno=y en las creencias de que las personas no ac- tian segtin fuerzas externas sino que son ellos mismos los «actores capaces de controlar su propio destino» (Atkinson y cols., 1985). Los existencialis- tas creen que el conocimiento difiere de cada indivi- duo y est cambiando constantemente como resul- tado de“ las experiencias: personales y de las posteriores interpretaciones. de estas experiencias, La persona se considera como un ser global, un Gestalt, mas que una serie de partes. El humanismo'concibe a la persona con optimis- mo y cree que la naturaleza humana es esencial- mente cbuena». Estas creencias positivas se reflejan en a vision de que los seres humanos poseen-un im- pulso innato para ser creativos, para amar, para cre- cer y para reproducirse. Estos puntos de vista se materializan en la creencia en «el si mismo» (descri- to segtin Rogers, 1984a) en el enfoque centrado en la persona, que considera al individuo como un agen- te libre y responsable capaz de determinar su pro- pio desarrollo. Maslow (1968) también reflej6 su po- sitiva visin al seftalar que los seres humanos estgn motivados por un impulso para satisfacer sus nece. sidades. Describié estas necesidades en una jerar. quia, los niveles inferiores se correspondian a |g satisfaccién de necesidades para la existencia perso. nal. Cuando estas necesidades han sido satisfechas completamente, la persona es capaz de moverse para satisfacer necesidades més elevadas de creci- miento, de autoestima y de placer ascético, para fi- nalmente intentar alcanzar su potencial completo: la autorrealizacién. La teoria humanistica en la practica En la prdctica, el uso por parte de los terapeutas ocupacionales de las creencias fenomenolégicas es ampliamente aplicado a través de medios humanis- ticos mediante los cuales el terapeuta respeta la autonomia e individualidad de la persona con la in- tervencién. El terapeuta reconoce la capacidad dela persona de autoconocimiento, y su derecho y liber- tad para elegir sus propias acciones. Esto es lo con- trario al autoritarismo didactico, que dominé las pri- meras practicas de muchas profesiones -el sindrome de «el profesional sabe lo que hace» y est en linea con las ideologias actuales sobre la autonomia del paciente, la autorizacién y el cuidado de salud cen- trado en el paciente. Cuando aplica la teoria huma- nistica, el terapeuta considera al individuo como un socio de terapia. La union en la valoracién de las ne- cesidades y prioridades y en la negociacién de las oportunidades intencionales realistas es la base sobre la que crece la relacién terapéutica. La creencia fun- damental del terapeuta en la autodeterminacién in- dividual se refleja en los modos en los que ayuda al individuo a tomar elecciones fundamentadas dentro de una serie de opciones adecuadas sin ejercer com” trol sobre sus decisiones. Supuestos basicos * La persona tiene el potencial de conocer las nec” sidades personales, los impulsos y las metas Y tiene la habilidad de cambiar a través de las 0p tunidades y las experiencias. La calidad de las relaciones y del entendimient intra e interpersonal son un factor importante & el desarrollo de la autoestima. El individuo tiene el derecho a tomar decision®s ¥ Priorizar de acuerdo a sus percepciones pes”nales sobre los impulsos y necesidades, y tiene el derecho a preservar o desarrollar un locus de control interno. «+ Las fuerzas y habilidades positivas del individuo para superar las dificultades, mas que sus debili- dades, deberian ser resaltadas. « Solamente el «ser capaz de hacer» no es suficien- te. Los sentimientos de intencionalidad, habili- dad y alcance son componentes fundamentales en la autoactualizacién y en la autoestima. Practicas que reflejan humanismo Autovaloraciones. + Reconocimiento de valores, roles y creencias, * Asistencia no directiva. * Oferta de oportunidades para interacciones ex- presivas. * Oferta de oportunidades para determinar prefe- rencias fundamentadas. * Aceptacién de opiniones y elecciones. La teoria de las ocupaciones/actividades La primera base teérica de la terapia ocupacional se basé en la creencia de que la ocupacién y Ia actividad eran instrumentos para mantener la salud. Las teorfas relacionadas con el valor de la actividad y la ocupa- ci6n se desarrollaron a partir de los: estudios de Meyer (1922), Reilly (1962) y muchos otros, pero tiene sus origenes en la relacién entre actividad y salud, segtin era entendida por los antiguos griegos y romanos. La base del uso de esta teorfa en la terapia ocu- pacional se resumié en la conocida cita de Mary Reilly (1962): «A través del uso de sus manos, po tenciadas por la mente y el deseo, el hombre puede influir en el estado de su propia salud». En los tiltimos afios, muchos terapeutas han pro- curado explicar las diferencias entre el significado de «ocupacién» y «actividad», con el fin de clarifi- «ar la filosofia de la profesién. La ocupacién se ha definido como: * «Comportamiento dirigido hacia un objetivo vo" licional que pretende el desarrollo del juego, del trabajo y de las habilidades vitales para un em- _, Pleo Sptimo del tiempo» (Rogers, 1984b). «La actividad dominante de los seres humanos que incluye objetivos serios de productividad y . MARCOS TEORIGOS 59° comportamientos eon alegres, creativos y festivos» * «Empleo del tiempo, de energia, de intereses atencién dirigido hacia un objetivo humano» ned rican Occupational Therapy Association, 1976). * «Aquellas actividades y tareas que ocupan el mpo, la energia y los recursos de una persona y que estan compuestas de habilidades y valo- res» (Reed y Sanderson 1983). * «Un proceso de actuacién activo de una persona ‘comprometida’con un objetivo, gratificante in- trinsicamente y que supone una actividad cultu- ralmente apropiada» (Evans, 1987). La mayorfa de estas definiciones son americanas. El Concise Oxford Dictionary define la «actividad» como una «tarea 0 accién» o «estar activo», y la «ocupa- cién» como una «profesién o empleo» y «ocupado 0 estar ocupado». Para clarificar el significado de los términos, Hagedorn, Creek, Tuer y otros se reu- nieron en 1993 para discutir estas definiciones. Las definiciones sugeridas por este grupo son las si- guientes: «la actividad es una accién realizada por un individuo con una intencién especificarent un mo- ‘mento particular», mientras que «la ocupacién defi- ne y organiza una esfera de accidn a lo largo de un perfodo de tiempo y es percibida por el individuo como parte de su identidad personal y social» En resumen, la actividad supone una accién, mien- tras que la ocupaci6n es un estado del ser, aleanzado ‘més frecuentemente a través de la participacién en la actividad. La terapia ocupacional se basa en la creen- cia de que para ser terapéutica, la actividad debe ser intencional. Dentro del ambito de la terapia ocupacio- ral, se afirma que la actividad es intencional cuando él valor de su.uso es «facilitar la integraci6n o el man- tenimiento de un individuo en su comunidad» (Go- Hedge, 1998) 0 cuando funciona como un medio me diante el cual las habilidades especificas pueden Gesarrollarse a través de una actividad en la que la persona esté interesada. s ‘ "Aunque hubo alguna desviacion dela teoria de las .ctividades en los aftos sesenta y seten- de la ocupacién se ha mante- ido como el mticleo central de la profesi6n. Esto Puc: ie verse a través del uso en la terapia de actividades fntencionales, 0 de las estrategias de solucion de pro- blemas para mejor bilidad del individuo en las rar la hal tareas dlarias con el fin de alcanzar las metas «ocupar cionales» y una «actuacion ocu} ocupaciones /a ta, la creencia en el valo pacional» exitosa.60 FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA Elanilisis de la teoria delas ocupaciones/activida- des (Cynkin y Robinson, 1990; Kielhofner, 1983; Townsend y cols., 197) ha provocado un debate con- siderable sobre los diferentes términos, una mayor apreciacién de la «ocupacién» y un mayor reconoci miento del valor de la actividad intencional dentro de una vida sana. Este hecho se ha reflejadoen los mode- los modernos «genéricos» de terapia ocupacional, que han sido frecuentemente organizados para mos- trar factores y etapas en el desarrollo de la actuacién ocupacional exitosa. Estos modelos han sido capaces de integrar los valores profesionales relacionados con Ia creencia de-un individuo, las teorias de logro y mo- tivaci6n, y las implicaciones de las interrelaciones del individuo con el entorno material y social para expli- car los modos mediante los cuales pueden utilizarse intencionalmente una amplia gama de actividades para alcanzar metas y el equilibrio de la salud. Supuestos basicos * Las ocupaciones y las actividades son componen- tes fundamentales de una vida sana equilibrada. * Las ocupaciones y las actividades pueden utilizar- se de varias maneras para superar la disfuncién y para promover la salud en el cuerpo y en lamente. * Los resultados mas positivos se aleanzan a través de actividades que son intencionales, que estén dirigidas a un objetivo, y que estan basadas en re- tos realistas y en resultados alcanzables. * El mayor compromiso personal se obtiene cuan- do las actividades elegidas son relevantes en el estilo de vida, en los roles, en las aspiraciones y en las necesidades del individuo dentro de su en- torno, y estén relacionadas adecuadamente con su nivel de funcionalidad presente, Modelos genéricos Varios modelos conceptuales de terapia ocupacional se han basado en la teorfa de las ocupaciones /activi- dades. Entre los ejemplos recientes se incluyen: * Cynkin y Robinson (1990): Modelo de salud de actividades. * Kielhofner y cols. (1985, 1997): Modelo de ocupa- cién humana. « Reed y Sanderson (1992): Adaptacién personal a través de la ocupacion humana. * Townsend y cols. (1997): Modelo canadiens actuacién ocupacional. Bi e de Teoria psicosocial Esta teoria se centra en el despliegue de las habili- dades interpersonales e intrapersonales en el entor- no. Inicialmente, se consideraba particularmente importante para las personas con problemas de sa- lud mental, pero muchos de sus principios son igual de importantes en areas de la disfuncién fisica © cognitiva para aleanzar la integracién social y la realizacién del rol. La teoria psicosocial puede ser aplicable en quienes tienen que hacer ajustes en su vida a causa de un trauma que afecta a la funcién cognitiva (por ejemplo, después de una lesién de la cabeza) 0 para aquellos que tienen una enfermedad ‘una lesién como resultado de una disfuncién fisi- ca 0 perceptiva, o de desfiguracin aguda. Ademés, la adquisicion inicial de la actuacién psicosocial competente puede estar limitada o restringida por Ia falta de oportunidad o de habilidad para aquellos que sufren una deficiencia congénita. Muchos médicos han reconocido las implicacio- nes sociales y psicol6gicas de la deficiencia y han in- corporado aspectos de Ia teoria psicosocial en sus marcos de referencia. Estos aspectos se han conside- rado factores a incluir en la planificacién holista, los programas de intervencién humanistica, pero han sido combinados con otros aspectos dentro del mar- co de referencia més que ser considerados como una teoria porque si Teoria psicosocial de Mosey El uso de la teoria psicosocial en la terapia ocupacio- nal fue expuesto por Mosey en los afios setenta ochenta. Mosey bas6 sus puntos de vista en las teorias Psicoanaliticas y de desarrollo, junto a las primeras teorias del aprendizaje utilizadas en la terapia ocup?” ional. Estas inclufan las limitaciones identificadas en Jas primeras formaciones de habitos segtin fueron uti lizadas por Slagle (1988), en los procesos de comuni- cacion de Fidler y Fidler y en la teorfa de orientacion neuroconductista de Ayre (1973), asi como en sus pro Pias teorfas previas sobre las respuestas de habilidad de adaptacion descritas en su articulo «Recapitul tion of Ontogenesis» (1966), que era un resumen 4 las etapas de desarrollo del individuo. La teorfa de Mosey est basada en la creencia de ue el individuo tiene una necesidad inherente de &* Plorar el entorno, que provoca un deseo de ser com” Petente dentro de dicho entorno. Los requisitospara lograr la competencia dependen de la natura- Jeza de la sociedad en la que el individuo desea mo- verse y en los roles sociales esperados y deseados or él, La naturaleza del entorno también tiene un ¢fecto importante en el proceso de aprendizaje. De acuerdo a Mosey (1986), los componentes de Ja actuacion que integran el logro psicosocial son la integracion sensitiva, las funciones cognitiva y psi- cosocial, y las interacciones sociales. Mosey (1986) definié la integracion sensitiva como «el procesamiento de la informacién sensiti- va de tal modo que el individuo pueda actuar en el entorno ... el sistema nervioso central traduce los impulsos sensores en informaci6n significativa y or- ganiza esta informacién con el fin de iniciar la res- puesta adecuada». Esto implica un proceso de fil- trado de los muchos estimulos recibidos por los sentidos -vista, oido, olfato, y las sensaciones vesti- bulares, propioceptivas y tdctiles~ y su percepcin y organizacién mediante la funcionalidad cognitiva para efectuar la respuesta deseada. Mosey identificd estas funciones. cognitivas como la atencién, la concentracién, la memoria, la orientacién al entorno y los procesos de pensamien- to que «combinan, recombinan y manipulan» las asociaciones de ideas a través de la conceptualiza- cién, del intelecto, de los hechos conocidos y de las secuencias de soluci6n de problemas con el fin de planear y de organizar la accién mas apropiada. Las acciones también dependen de la funcionali- dad psicol6gica, la propia percepcion del «ser» del in- dividuo. Esto implica los valores, las necesidades, las, emociones, los intereses y la motivacién de la perso na, sus procesos de pensamiento conscientes eincons- cientes, y la psicodinamicidad de sus comportamien= tos, asi como la percepcisn y Ja comprensiOn de sus acciones y procesos mentales y también los de los de- rds, La funcionalidad psicoldgica también incluye la Propia percepcién: identidad, identidad sexual, per cepcién corporal, autoestima y la asimilacion de los Propios valores y limitaciones. Las acciones también se ven afectadas por las relaciones con los objetos, «el ™odo en que los objetos satisfacen necesidades 0 in am con la satisfaccién», y los modos en los que el 4 me ato «busca objetos que satisfagan nee fatten eliminar objetos que interfieren en la sa! 1». Esto incluye los impulsos deliberados de las Brsonas y el curso de las acciones, la autodiscping iy ‘ocontrol y las responsabilidades, y los modos © que los individuos tratan el estrés, el fracaso y la "MARCOS TEORICOS 61 frustraci6n. Ademés de sus propias percepciones, las funcionalidad psicolégica también incluye el concep- to que el individuo tiene de los otros: como ve a otras personas y cémo llega a tener esos puntos de vista. Mosey (1981) identificé el elemento final, la inte- raccién social, como la interpretacién de las percep- ciones de las personas y el entendimiento de las situa- ciones, sus habilidades sociales a la hora de «iniciar, responder y sostener interacciones». Esto incluye la comunicacién, «la habilidad de emprender una inte- racci6n significativa con otra persona: interacci6n dié- dica»y las habilidades de interaccién grupal tanto en situaciones estructuradas como desestructuradas. Supuestos basicos * El proceso de integraci6n social ocurre a través del aprendizaje psicosocial en relacién con los ro- les y con las necesidades de los roles. * El individuo puede perder habilidades durante un periodo de enfermedad, pero estas pueden ser reaprendidas y recuperadas. ° * El desarrollo de las habilidades puede retrasarse por una deficiencia congénita; pero las habilida- des pueden ser aprendidas mas tarde a través de oportunidades elaboradas. * La adaptacién en cada Area de habilidad ocurre progresivamente-y depende y esta relacionada con la adaptaci6n a otras dreas de habilidad. * El cambio (adaptacin) sucede como un proceso desde el aprendizaje y Ia actuacién consciente, a través de la accién no consciente, hasta la adop- cién de un habito inconsciente a medida que se desarrolla el dominio. La mayor parte de la adaptacién ocurre a través de la interaccién practica en un entorno «que fa- Cilita el crecimiento» que es realista respecto al rea de necesidad y que proporciona la oportuni- dad para explorar el érea de habilidad y recibir una respuesta de ella. Las teorias psicol6gicas han jugado un papel impor tante en los modelos y en los marcos de referencia tilizados por los terapeutas ocupacionales para sostener la intervenci6n con el fin de promover la integracin del individuo en un entorno. MODELOS GENERICOS enéricos intentan ofrecer una estruc- lelos ee Hos médicos puedan tura o formato mediante el cual62. FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA integrar el pensamiento para guiar sus intervencio- nes. Los modelos genéricos pueden aplicarse en va- rias dreas de practica. A pesar de que estos modelos pueden basarse principalmente en una teoria, la mayoria se basan en teorfas diferentes, lo que refleja Ja naturaleza ecléctica de la practica de la terapia ‘ocupacional. Interrelacionan estas teorias con varios marcos de referencia para:permitir a-los terapeutas considerar varias opciones diferentes en la inter~ venci6n de acuerdo a las necesidades y a Ia situa- cin del individuo y a la demanda particular de preferencias. El Modelo de ocupacién humana Fue concebido por primera vez por Kielhofner, Bur- ke’e Igia finales de los afios setenta y principios de Jos ochenta (Kielhofner y cols., 1980), y fue revisado. y redefinido a principios de los afios noventa (El ‘Modelo de ocupacién humana: teoria y aplicagién, Kiel- hofner;1995). EI modelo se bas6 originalmente en’ una teoria de sistemas abiertos, aunque reflexiones posteriores Jo relacionaron més con la teorid-del caos y con la teoria de sistemas dindmicos, que resaltan-la «natu- raleza dindmica y el rol del comportamiento ocupa- Sistema abierto humano Gubsistemas” Volicisn ‘Costumbre Actuacién a + Cultara — eto Fig. 3.3 Modelo de ocupacién humana de Kielhofner (adaptada de Kielhofner, 1985, y reproducida con el amable permiso de Williams y Wilkins, Baltimore). 7 cional en el mantenimiento de la organizaci6n del sis. tema y enel logro de cambios» (Kielhofner y Forsyth, 1997). Kielhofner cree que el sistema humano, el en. torno y las tareas contribuyen a la actuacién Ocupa- cional (v. fig. 3.3). Esto significa que el terapeuta debe considerar el contexto y el si icado en los que la persona realiza una actividad, asi como la actuacién real, para entender e influir en dicha actuacién, Kiel- hofner también considera que la acci6n es «ana fuer- za central en la salud, en el bienestar, en el desarrollo yenel cambio» (Kielhofner y Forsyth, 1997), que es a creencia basica de los terapeutas ocupacionales. A tra- vés de las experiencias en los comportamientos ocu- pacionales, la organizacién de cuerpos y mentes se mantiene 0 mejora. Los individuos crean sus identi- dades sociales, sus conceptos propios y sus habilida- des motoras a través de su comportamiento ocupa- cional. El Modelo de ocupacién humana describe la estructura del comportamiento ocupacional en tres subsistemas que determinan los motivos de eleccién de una actividad (volicién), los patrones y rutinas ut= lizadas para desarrollar la actividad (costumbres) y la capacidad de producir la actividad (actuacién): * La volicién‘es la conciencia propia y el impulso que permiten a las personas elegir la actividad. Esta dividido en tres aspectos: causalidad perso- nal (conocimiento personal de la capacidad y de la eficacia), valores (significado y estandares) € intereses (deseos positivos de participacién). * La costumbre se compone de roles (caracteristi cas del rol) y habitos (mapas de habitos), que eS tructuran la rutinas y comportamientos ocupa- cionales. Los roles determinan las rutinas y !@ variedad de actividades que se desarrollan de una manera determinada (caracteristicas del rol) como parte de un rol percibido socialmente e it- ternamente. Los hébitos determinan el estilo de comportamiento, cémo se realizan regularmente las actividades particulares y cémo se interior Zan en mapas de hdbitos. La actuacion incluye las habilidades a través 4° Jas cuales un individuo desarrolla la actividad: Esto es una combinacién de componentes mus culares y 6seos, cardiopulmonares, de percepcio™ Y cognitivos, que actian conjuntamente pata Po” Porcionar la actuacién de la mente-cerebro-cue™ Po. Las imagenes simbélicas guian al cuerpo °” la planificacién, en la interpretacion y en la PI duccién de acciones y comportamientos, ¥ 5°"un medio de «saber cémo hacer algo» en una si- tuacién determinada. Todos los comportamientos estén influidos por el entorno en el que se desarrolla la accion. Kielhofner divide las influencias del entorno entre aquellas que «permiten» oportunidades y aquellas que son «prensas» (que oprimen) -las presiones y restriccio- nes del entorno en términos de expectaciones y de- mandas. Estas pueden ser consideradas en términos de entorno fisico (el espacio habitado y los objetos utilizados en él) y el entorno social (gente, grupos sociales y culturas). En muchos casos, el entorno oftece oportunidades y a la vez ejerce presiones, que deben ser entendidas por el terapeuta si va a evaluar la actuacién ocupacional de cada individuo en un contexto determinado. Se han desarrollado muchas herramientas de va~ loraci6n para apoyar el uso en la practica del Mode- lode ocupacién humana. Entre estas se incluyen los programas de entrevista (p. e., la Functional Scree- ning Tool y la Occupational Performance History), las listas de control y pruebas autoadministradas (como el Belief in Skills Test, el Interest Checklist y el Occupational Questionnaire), asi como diversas valoraciones para observar la funcién (p. ¢j., AMPS “Assessment of Motor and Process Skills). EI Modelo de ocupacién humana tiene el poten- cial para comprender los aspectos fisicos, psicologi- cos y sociales del comportamiento y para reconocer los efectos del entorno sobre el individuo. Por tanto, puede ser utilizado junto a diversos marcos de re- ferencia para organizar y estructurar la investiga~ cién, para apoyar el andlisis y el razonamiento clinico, y para priorizar la intervenci6n. Puede in- cluir varios enfoques terapéuticos para tratar los requerimientos volicionales particulares, los ruti- narios y los de actuaci6n del individuo. Modelo canadiense de actuacién cupacional Este modelo, conocido anteriormente como el Cana dian Guidelines for Client Centred Practice [Directri- es canadienses para la préctica centrada en el pacien- te], fue definido originalmente en 1982 por un grupo de trabajo apoyado por la Canadian Association of Occupational Therapists y por el Department of Na- tional Health and Welfare y, después de un revision €n 1983 y posteriormente en 1997, pas6 a denominar- 7 MaRcos TE6RICOs” 63 se como Modelo canadiense de actuacién ocupacio- nal. Este modelo esta basado fundamentalmente en una filosoffa centrada en el paciente, que considera los valores y las creencias de la persona como el nticleo que da sentido a la actividad y que reconoce las habi- lidades humanas que contribuyen a la actuacién y a las diversas areas de actuacién, todas las cuales estan rodeadas e influenciadas por el impacto del entorno. La actuacién ocupacional es «el resultado de una relacién dinémica entre las personas, el entor- no y la ocupaci6n a lo largo de la vida de una per- sona» (Townsend y cols., 1997), El modelo se estructura de forma circular, con un tridngulo su- perpuesto (v. fig. 3.4), que representa los elementos que interactian en la actuacién ocupacional. Este jéngulo central comprende los cuatro componentes basicos de la actuacién (afectiva, espiritual, cognitiva y fisica), situando la espiritualidad en el centro. Deba- jo del triangulo esta el cfrculo’central de los compo- nentes de la ocupacién (cuidado personal, producti- vidad y ocio) y rodeando a este circulo se encuentra el circulo exferno que representa los entornos (fisico, institucional, cultural y social). La decisién de colocar la espiritualidad en elcentro del triéngulo de actuacién esta basada en la premisa Espiritualidad [ll Ocupacion [J Entomo Fig, 3.4 Modelo canadiense de actuacién ocupacional.64 FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA de que este componente es central en todas las activi- dades y proporciona significado a la ocupacién y a la vida diaria, Esté relacionada con las creencias cultu- rales pero también comprende los valores persona- les, su significado y su valor, el-s{ mismo central, que es la base de la accién y del impulso. La actuacién se desarrolla a través de estos tres componentes: ‘+ Accién: componentes fisicos que comprenden las habilidades motoras, sensitivas y sensitivomotoras. + Pensamiento: componentes cognitivos del inte- lecto, de la percepcién, de la comprensién, de la concentracién, del juicio y de la razén. + Sentimiento: componentes afectivos relacionados con las dreas emocionales y sociales en las rela- ciones personales ¢ interpersonales. El circulo interior sittia la ocupacién por debajo de tres dreas conocidas (cuidado personal, productivi- dad y ocio) aunque con la revisién del modelo estas, fueron modificadas del modelo original. La Canadian Association of Occupational Therapists (CAOT) (Townsend y cols., 1997) definié el cuidado personal como aquellas que contribuyen al comportamiento Etapa 4: identificar las furerzas personales de! P=” Giente y los recursos ambientales (estructurales Sociales, familiares y comunitarios), y la P™ niencia, la habilidad y los recursos del terapet!@ a+ Btapa 5: negociar los resultados deseados y de- sartollar un plan de accién. Esto se refiere a qué harén el paciente y el terapeuta ocupacional para «resolver 0 minimizar las limitaciones de la tera- pia ocupacional para alcanzar los objetivos desea- dos» (Townsend y cols., 1997). Ftapa 6: implementaci6n de los planes a través de la ocupacion. Etapa 7; evaluar los resultados de la actuacién ocupacional. Esto puede provocar la conclusién de la intervenci6n si se alcanzan los objetivos, la revision de las actividades 0 de los objetivos sino han sido alcanzados, o la continuaci6n de estos si son beneficiosos para el paciente. Este modelo puede ser utilizado con distintos enfo- ques, valoraciones e intervenciones, por lo que la Canadian Association of Occupational Therapists desarroll6 la Canadian Occupational Performance Measure como una medida para evaluar Ia efectivi- dad de este enfoque centrado en el paciente. Esta medida se utiliza como una valoracién inicial para permitir a la persona identificar y priorizar las areas de interés, y se utiliza de nuevo en las dltimas etapas del tratamiento para evaluar los resultados segtin las percepciones, los cambios y los niveles de satisfaccién por parte de los pacientes. Modelo de las act jlades de salud Este modelo (Cynkin y Robinson, 1990; v. fig. 3.5) también esté basado en el pensamiento de Reilly refe- rente al comportamiento ocupacional que sefiala que «para aleanzar una funcionalidad (0 salud) éptima es obligatorio que cada ser humano se involucre cons- cientemente en la solucién del problema y en la acti- Vidad creativa» (Cynkin y Robinson, 1990). El modelo define las actividades de salud como «un estado de bienestar en el que el individuo es capaz de desarrollar las actividades de la vida diatia con satisfaccién y comodidad, con patrones Y configuraciones que reflejan-las normas socio” culturales y la variedad idiosincrésica en el nimero, la diferencia, el equilibrio y el context de las actividades». : Los autores identifican indicadores particulares le este estado por parte de los individuos: * Cantidad y variedad de actividades de la vida diaria que son apropiadas en términos de rele- Vancia sociocultural (rol, edad, género ¥ cultura). __ © MARCOS TEORIGOS “65” [Actividades] Salud f Satistaccién y gratificacion en las actividades diarias Patrones (varactones Novmas individuales| We petals ovaciones|” 1 soceutuales E a Fi A ines 5 R Actividades |__Funcion Ss Enfermedad Medios Distuncion 0 v ir Terapia L ° ‘ocupacional i D Herramientas Medios ° c Técnicas __‘Métodos Fe D Gestion de la ‘Sipniicado. P— disuncién yrelevancia. & R c ° ‘de objetivos realistas iy G ° R ‘i 4 A gi M Planificacion A Implementacion ‘Seguimiento Fig. 3.5 Modelo de salud de actividades (adaptada de Cynkin y Robinson, 1990). * Cantidad y variedad de actividades de la vida diaria que estén equilibradas en términos de pre- ferencias y elecciones personales, y la respectiva asignacién del tiempo a cada una de ellas « Sentimiento general de confort: capacidad de arre- glérselas por uno mismo, sentimientos de realiza- cion. » Sentimiento general de satisfaccién: sentimi general de bienestar, de satisfaceiOn y de alegria. jento cctividades de salud ofrece una serie wueden ser utilizadas para de- terminar el «uso diario del tiempo, los sentimientos, Ia historia aprendida, las preferencias, el sentido de autonomia y el entorno social y espacial en los que o> desarrolian las actividades» de los individuos Sela configuraciGn de las actividades idiosinerési- case y para realizar una valoracién de las activida: Ses de salud con el fin de determinar «la calidad de El Modelo de ai de valoraciones que p'66 FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA vida de la persona en relacién con las actividades de la vida diaria». 5 La aplicacién del modelo a la terapia ocupacio- nal esté claramente explicada. El anilisis de la acti- vidad es central para el modelo, lo que demuestra la necesidad de considerar la actividad desde dos perspectivas: * Los elementos centrados en la actividad: las «pro- piedades y caracteristicas esenciales que son intrin- secas a la actividad, y que estén siempre presentes, a pesar de las diferencias individuales, en el modo en el que se realiza la actividad» y las caracteristi- cas adquiridas que «proceden de las variaciones entre los individuos y los grupos en el modo en el que perciben, asocian y desarrollan la actividad». * La perspectiva centrada en el actor: el «grado en el que la realizacién de actividades por parte del pacienteliente se adhiere a las normas y estén- dares socioculturales, el enfoque idiosincrasico individual a la actividad y los componentes de la actuacién especifica que un actor particular utili- za para desarrollar la actividad». El modelo identifica c6mo las actividades pueden ser utilizadas como medios para alcanzar las actividades de salud a través del aprendizaje de dichas activida- des (centradas en el paciente y de desarrollo) y a tra- vés de varios enfoques psicosociales, conductistas y de desarrollo. El modelo también muestra cémo un enfoque de Jas actividades de salud puede ser utilizado en el proceso de practica para la solucién de un problema clinico a través de las etapas de valoracién, planifi- cacién, implementacién y evaluacién. Adaptacion personal a través del Modelo de ocupacién Este modelo genérico descrito por Reed y Sander- son (1992; v. fig, 3.6) también esté basado en el su- puesto de que «una persona se adapta 0 ajusta a tra- vés del uso de varias ocupaciones», Esta basado en una serie de supuestos: *-Participando en las ocupaciones, una persona puede adaptarse al entorno, y las ocupaciones pueden ser medios de adaptar el entomo ala per. sona. * El grado de’ adaptacién esta determinado por «las ocupaciones que aprende una persona y que es capaz de realizar» Todas las ocupaciones requieren el conocimien. to, las habilidades y las actitudes a niveles dif. rentes. «Todas las ocupaciones estén determinadas por el entorno.» Suceden por la necesidad de mante. ner el entorno fisico para la existencia fisica, debj. do a las expectativas socioculturales, o debido a] deseo de realizar ocupaciones particularmente agradables. «E] cambio en la ocupacién esté afectado por el cambio del entorno.» El cambio puede ocurrir a nivel individual en términos de oportunidades para la adquisici6n de la técnica y su adaptacién, 0 el cambio puede ocurrir en un entorno més am- plio (médico, estructural 0 geografico), que in- fluiré en varias personas o en poblaciones com- pletas. Esto puede suponer un cambio positivo, que mejora las situaciones individuales y las oportunidades, o un cambio negativo, que res- tringe la ocupacién. Los terapeutas ocupaciona- les pueden ayudar al individuo en el desarrollo del cambio positivo y en la amortiguacién de los, efectos del cambio negativo. Los terapeutas ocupacionales pueden influir po- sitivamente en el alcance y velocidad de las habi- lidades de un individuo para ajustarse a las o- Ppaciones a través de las oportunidades para reaprender las habilidades, para desarrollar habi- lidades alternativas y para adaptarse al entomno con el fin de facilitar la ocupacién. «Los mediosy métodos de la terapia ocupacional estan disefie- dos para ayudar al individuo a lograr la maxima independencia funcional y la adaptacién al en” torno menos restrictivo que satisfaga las neces dades del individuo» (Reed y Sanderson, 1992): «La independencia y satisfacci6n funcional pue den lograrse mediante la promocién de un equili- brio en la actuacién ocupacional en las areas d¢ mantenimiento propio, productividad y o¢i0” (Reed y Sanderson, 1992), La terapia ocupacional intenta desarrollar el ©” nocimiento, las habilidades y las actitudes 4° las personas que son consecuentes con las nec sidades humanas para «promover la maxim actuacién ocupacional de la que es capa elin- dividuo», EI mantenimiento y el desarrollo de las activide °s dependen de las ocupaciones en las que utilizan, siendo «relevantes y titiles al individt? enrelacion con el entorno». iilMecanismos de cambio Tormenta, fuego, terremotos, voicanes, inundaciones, invenciones, nuevos edificios, carreteras Puede ser cambiado por Crecimiento y desarrollo, cuerpo de herencia genética, mente, estructura, funci6n, homeostasia, ritmos, comportamiento sensitivas y motoras \Capacidades, Entorno psicobiolégico Mecanismos de cambio Soluci6n de problemas individvales, tratamientofterapia, diversidad genética, ‘seleccion natural, enfermedad, trauma Individuo Fig. 3.6 Modelo conceptual de Reed y Sanderson: Adaptacién personal a través de la ‘ocupacion Entorno fisico Mundo no humano. ‘Adaptacion o ajuste de la persona mediante las ocupaciones Habilidades: _ MARCOS TEORICOS: Puede ser cambiado por Condiciones climaticas (p.¢}., aire, viento, temperatura, humedad), arquitectura, estructura del entorno y tecnologia Puede ser cambiado por Habilidades Instituciones, costumbres y cognitivas leyes, disefios Oonoskniente arquitectonicos, artes y clencias, conocimiento tecnolégico, idioma, historia Entorno sociocultural Mecanismos de cambio Sustitucién, difusion, casualidad, conveniencia, improvisacién, tratamientofterapia, efiminacién, normalizacién, socializacion Seres colectivos: (de Reed y Sanderson, 1992, reproducida con el amable permiso de Williams y Wilkins, Baltimore). Este modelo se representa con tres circulos super- puestos, en el centro de los cuales se sittia la perso- nai adaptandose 0 ajustandose a través de la ocupa- ci6n (v. fig. 3.5). Fuera de la persona hay tres reas de habilidad, que son utilizadas para el ajuste y la adaptacién, principalmente las habilidades moto- "3s y sensitivas (talentos), habilidades cognitivas (Conocimiento) y habilidades personales e intraper Sonales (actitudes). La tiltima porcién de cada circulo tepresenta un érea del entorno y esté rodeada por ls elementos que pueden provocar un cambio ¥ por los mecanismos de cambio que pueden alterar elizacién de las habilidades 0 las ocupaciones a0 fisico 0 el mundo no fuumano puede ser Taht® Por la gravedad, la temperatura, laaltitud, qq numedad, ta terra, el agua, los agentes quimicos, Por lo: Al viento, la arquitectura y la tecnologia, ¥ Pot los mecanismos de cambio relacionados con los tos rs anteriores como tormentas; fuego, terremo- » volcanes, inundaciones; invenciones, nuevos edificios y carreteras. El entorno sociocultural. com- puesto de seres colectivos puede ser cambiado por las instituciones, por las costumbres y las leyes, por el disenio arquitect6nico, por las artes y Jas cien- Eas, por el conocimiento tecnol6gico, por el idioma y la historia. En este entomo, los mecanismos de 2 mbio son la sustitucién, la difusién, la,casuali- Gad, la conveniencia, la improvisaci6n, la terapia/el tratamiento, la eliminacion, Ja normalizacién y la socializacion. El tercer aspecto del entorno tenido en cuenta en el modelo es el entorno «psicobiolégi- co», las caracteristicas organicas del individu. Es- tas pueden cambiar debido al crecimiento y al desa- wrollo, a la herencia genética, a la mente, al cuerpo, ala estructura, ala funcién, a la homeéstasis, a Jos titmos y al comportamiento, y a través de los meca- “smos de cambio como la seleccion natural, la en- fermedad, el trauma, la diversidad genética, la so- lucién de los problemas individuales y la terapia 0 el tratamiento.68 FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA Reed y Sanderson (1992) sefialan una serie de conceptos que son inherentes al modelo y a los su- puestos que asumen. Entre estos se incluyen el and lisis detallado de los diferentes entornos, la explora cién de los mecanismos de cambio, descripciones de la adquisicién, mantenimiento y pérdida de ha- bilidades, y la definicion y significado de la ocupa- cién. También estudian las ideas de necesidad y sa- tisfaccién, la naturaleza de la adaptacién y del potencial de adaptaci6n,-y el significado de la inde- pendencia funcional. Los autores no ofrecen deta~ Iles de la secuencia 0 del proceso de la aplicacién es- pecifica del modelo, pero lo ofrecen como un medio de guia del pensamiento hacia-el logro de la inde- pendencia funcional: Concluyen con nueve print pios propuestos, que deberian ser analizados e in- vestigados con mayor profundidad para establecer su validez. Estos principios radican en la capacidad del terapeuta para: * Analizar con la persona aquellas ocupaciones que seran més titiles para ella. Analizar las habilidades que se necesitan para realizar ocupaciones especificas. * Valorar Ios problemas en él desarrollo y adquisi- cién de la técnica evaluando los componentes funcionales del comportamiento sensitivomotor, cognitivo y psicosocial. * Predecir problemas del comportamiento ocupa- cional en base al andlisis de problemas en el de- sarrollo y adquisicién de la técnica. * Permitir al individuo aprender o reaprender las habilidades exigidas para realizar las ocupacio- nes necesarias para él. * Ayudar al individuo a integrar las habilidades necesarias para realizar las ocupaciones. * Permitir al individuo adaptarse al entorno me- diante el uso de ocupaciones seleccionadas. * Ayudara que el entorno sociocultural se adapte a un individuo a través del uso de ocupaciones se- eccionadas. * Producir un cambio en la actuacién ocupacional y en el desarrollo y en la adquisicion de la habili- dad’con més rapidez que lo que una persona po- dria conseguir utilizando solamente sus recursos individuales. Modelo psicosocial Mosey (1986) desarrollé un modelo psicosocial ba- sado en tres Areas principales: andlisis, desarrollo y adquisicién. Dentro de estas areas definié tres mar. cos de referencia: la reconciliacién de los asuntos universales en el rea analitica, el logro de las habi. lidades de adaptacién en el area de desarrollo y Ia adopcién de roles en el érea adquisicional. Reconciliacion de los asuntos universales Esto «tiene que ver con la modificacién del contenido intrapsiquico de tal modo que el individuo es capaz de reconciliar los asuntos universales de una manera més adaptativa» (Mosey, 1986). Mosey identifics ocho «asuntos universales»: realidad, confianza, int- midad, adecuacién, dependencia /independencia, se- xualidad, agresién y pérdida. Sefial6 que el cambio sucede en cuatro fases: comunicacién, comprensién, valoracién y trabajo. El individuo es animado para que sea consciente de sus sentimientos inconscientes y no compartidos, de sus pensamientos o creencias, sobre un aspecto de uno de los temas universales para compartirlos 0 comunicarlos. Después se explo- ran y se examinan estos sentimientos para promover la comprensién, Posteriormente, se produce la valora- cién con vistas a decidir si se mantienen las mismas creencias 0 comportamientos, o si se realizan cambios de acuerdo a los nuevos datos. Cuando la decisién consista en realizar un cambio, el individuo necesita- 14 ayuda y apoyo para tratar cualquier ansiedad 0 conflicto que pueda aparecer. Mucha parte del proce- so se facilita mediante las actividades que promueven Ja transferencia, la asociacién y la interpretacion. Logro de las habilidades de adaptacién forman un «marco de desarrollo de referenci@ ido a aquellos aspectos del desarrollo que 5° consideran cruciales para una participacién adecu da y satisfactoria dentro de varios roles sociales» (Mosey, 1986). La adaptacién sucede en siete Area principales: * Habilidad perceptual /motora: la capacidad pat reconocer y realizar respuestas apropiadas al & timulo sensitivo: * Habilidad cognitiva: la capacidad para proces” Ja informacién y solucionar problemas. * Habilidad impulso /objeto: la capacidad par ee tionar y controlar los impulsos personales "7 laci6n con los objetos existentes humanos ¥ humanos.« Habilidad de interaccién diddica: la capacidad para gestionar y realizar varias relaciones uno a uno * Habilidad de interaccién grupal: la capacidad ara participar en varias situaciones de grupo. « Habilidad de identidad propia: la capacidad para reconocerse a si mismo como un ser auténomo, competente, valorado y en desarrollo. * Habilidad de la identidad sexual: la capacidad para percibir la naturaleza sexual propia como «buena» y participar en relaciones sexuales a lar- go plazo que sean placenteras mutuamente para las partes implicadas. Mosey relacioné estas habilidades a los estadios de desarrollo humano e identificé caminos a tra- vés de los cuales puede ayudarse a un individuo a lograr estas capacidades mediante el aprendizaje enelentorno. ‘Adquisicién del rol Este es un «marco de referencia adquisicional diri- gido a aquellos comportamientos considerados im- portantes para una participacién adecuada en los principales roles sociales» (Mosey, 1986; v. fig. 3.7). La adguisicion de roles sociales se facilita a través de las exploraciones de grupo, que desarrollan la con- ciencia y las habilidades para una interacci6n y com- portamiento exitosos dentro de los roles particulares. Las habilidades més basicas para la adquisicién de roles son la conciencia individual de las necesidades del rol, la competencia en las tareas personales nece- sarias y las habilidades de comunicacién interperso- nal. Estas son examinadas inicialmente dentro del contexto de los roles personales y familiares. Los roles sociales exteriores a la familia se de- sarrollan a través de las actividades expertas de grupo en las que se exploran las habilidades de acti- vidad y las habilidades interpersonales relaciona- das con los roles escolares, laborales, sociales y de cio. La culminaci6n de la adquisicion del rol es la «adaptacién temporal»: la habilidad de la persona para reconocer la oportunidad de cada accion 0 ac- tividad dentro de un rol y para priorizar una serie de tareas y necesidades de manera realista, con el fin de que las exigencias de los diferentes roles sean afrontadas adecuadamente. EI modelo psicosocial de Mosey puede ser 1 zado de maneras diferentes en las intervenciones tili- MARCOS TEORICOS 69 ‘Temporal ‘Adaptacion Habilidades escolares/laborales. Habilidades de jolocio Interacciones familiares Actividades de la vida diaria Habilidades interpersonales CONCIENCIA DE LAS NECESIDADES DE ROL. Fig. 3.7 Teoria psicosocial de Mosey: adquisicién del rot (Mosey, 1986). con personas con disfuncién fisica. Puede ser utili- zado para enfocar un aspecto particular de la dis- funcién interpersonal o intrapersonal, 0 puede fun- cionar como una base més general para determinar enfoques dentro de un enfoque de desarrollo o de ocupaciones/actividades. MARCOS DE REFERENCIA Dentro del contexto de este libro, se considera un marco de referencia como un sistema de teorias que sirven para orientar u ofrecer un significado particular a un grupo de circunstancias que pro- porciona una base conceptual para la intervencion terapéutica. Marcos de referencia relacionados con Ia disfuncion fisica Los marcos de referencia utilizados més frecuente- mente en Gran Bretafa desde finales de los afios se- tenta para superar o compensar Ia disfuncién fisica estén basados en el pensamiento biomecénico, de desarrollo y compensatorio. Las nuevas ideas han. sido aceptadas a medida que se han producido mas estudios para validar su uso; por ejemplo, el uso de las técnicas de integracién sensitivomotoras y sensi tivas con nifios afectados por paralisis cerebral. Junto a estos marcos de referencia, los terapeuttas cocupacionales emplearon el humanismo, en mayor