Araazo de gatos y fiebre en los nios

Enfermedad por araazo de gato

www.pediatraldia.cl

Es una enfermedad infecciosa asociada causada por la bacteria Bartonella, la cual se cree que se trasmite por araazos, mordeduras, o exposicin a la saliva de gatos. Esto lleva a que se presente inflamacin de los ndulos linfticos (linfadenopata) cerca al sitio del araazo o la mordedura. La bacteria causante de esta enfermedad se encuentra en los ndulos linfticos infectados, pero su lugar de origen inicial son las garras de los gatos, pudindose encontrar en la sangre y secreciones de estos animales, sin que ellos tengan signos de enfermedad.

Cules

son

las

causas?,

La enfermedad por araazo de gato es causada por una bacteria ,laBartonellahenselae. La enfermedad se propaga mediante contacto con un gato infectado, como resultado de una mordida o rasguo, contacto de la piel rota o de la conjuntiva ocular con la saliva del gato. La inflamacin de los ganglios linfticos comienza alrededor de 2 a 3 semanas despus de la exposicin y puede persistir por meses. La inflamacin puede ocurrir en el sitio de la infeccin inicial seguida por un agrandamiento de los ganglios linfticos a lo largo de la ruta de drenaje de la linfa desde el sitio lesionado. Ocasionalmente, los ganglios pueden formar una fstula hacia la piel y drenarse. La enfermedad por araazo de gato es posiblemente la causa ms comn de la inflamacin crnica de ganglios linfticos en nios. Hasta ahora, la enfermedad sola pasar desapercibida debido a una dificultad en los exmenes. Sin embargo, recientemente, el examen por inmunofluorescencia para Bartonellahenselae prob ser altamente sensible y especfico para la deteccin de la infeccin causada por B. henselae y para el diagnstico de la enfermedad por araazo de gato.

Cules

son

los

sntomas

de

esta

enfermedad?

Antecedentes de contacto con un gato con rasguo o lesin. El perodo de incubacin flucta entre 7 a 12 das, momento en que se presenta la lesin rojiza en el sitio de inoculacin de la infeccin, la que puede tomar la forma del araazo (lineal). Generalmente esta lesin pasa desapercibida por su pequeo tamao, pero un mdico advertido la puede encontrar en al menos dos tercios de los pacientes. El crecimiento de los ganglios se hace evidente entre 1 a 4 semanas, siendo la ubicacin mas frecuente en las axilas, cuello, bajo la mandbula, delante de las orejas, en la superficie del codo, en la zona inguinal o femoral. En un 10 a 20% de los casos puede haber ms de un grupo de ganglios inflamados.

Los ganglios inflamados estn sensibles ligeramente enrojecidos con o sin signos de inflamacin de los tejidos vecinos. Su tamao flucta entre 1 a 5 Mm. aunque los puede haber mayores, y entre un 10 a 40% de ellos supuran. La duracin del crecimiento de los ganglios puede llegar hasta los 2 meses. La fiebre que acompaa al crecimiento de los ganglios puede estar presente en un 40% de los casos y siendo de mediana cuanta. Otros signos son malestar general, decaimiento, prdida del apetito, fatiga, dolor de cabeza. Puede haber manchas rosadas transitorias en la piel en un 50% de los enfermos, siendo las lesiones de variada forma y tamao. Un hecho muy caracterstico es la presentacin hasta en un 17% de los pacientes del sndrome de Parynaud que consiste en ganglios crecidos en la zona delante de la oreja, conjuntivitis bilateral que se presume como transmitida directamente a travs de las manos a los ojos del nio. El ojo no presenta dolor y habitualmente no presenta secrecin purulenta. Puede haber tambin crecimiento de los ganglios de la zona submandibular o cervical.

En

resumen

los

sntomas

comunes:

Ppula o pstula en el sitio lesionado (inoculacin); por lo general es la primera seal Inflamacin de los ganglios linfticos (adenopata) que se presenta en el rea cerca de la piel infectada (mordida, rasguo, etc.) Fiebre en aproximadamente un tercio de los pacientes Fatiga Malestar general Dolor de cabeza Menos comunes: Anorexia o perdida del apetito Prdida de peso Esplenomegalia o aumento del Bazo Dolor de garganta Supuracin de los ganglios linfticos Signos y exmenes Un rasguo o lesin y antecedentes de contacto con un gato indica que la enfermedad por araazo de gato es la causa probable de la inflamacin de los ganglios linfticos. En algunos casos, el examen fsico tambin indica un bazo agrandado (esplenomegalia).

Exmenes que se realizan para el diagnstico de la enfermedad por araazo de gato: Serologa positiva para Bartonella Prueba B. henselae IFA (utiliza fluido o tejido de un ganglio linftico) Biopsia del ganglio linftico para descartar otras causas de glndulas inflamadas

Tratamiento Por lo general, la enfermedad por araazo de gato no es grave. Aparte de tranquilizar al paciente, no hay otro tratamiento recomendado; sin embargo, en casos severos, el tratamiento con antibiticos ayuda El tratamiento con antibiticos no es claramente beneficioso, siendo las medidas de tratamiento de los sntomas y la observacin cuidadosa es la conducta recomendable. Los estudios sobre la efectividad de algunos antibiticos son discordantes. Los ganglios dolorosos que supuran deben ser drenados por puncin con aguja y aspiracin de su contenido. Las incisiones quirrgicas deben ser evitadas porque producen supuracin crnica. Raramente se necesita extirpar los ganglios inflamados Esta enfermedad es habitualmente auto limitada, lo que significa que pasa en forma espontnea sin

tratamiento especial en un lapso de semanas o meses. Una enfermedad mas grave y generalizada puede ocurrir en un pequeo porcentaje de pacientes los cuales tienen fiebre alta, que puede durar varias semanas, adems de los sntomas descritos, a los que se puede agregar los de dolor abdominal persistente y enflaquecimiento, que pueden ser dramticos. Tambin el hgado y el bazo crecen, pero generalmente sin signos de inflamacin de estas vsceras. Pueden aparecer zonas de dolor de los huesos por inflamacin de algunos huesos y formacin de zonas delimitadas de inflamacin (granulomas). Por lo general, la curacin es espontnea. Los nios con sistemas inmunolgicos normales tienen una recuperacin total y las personas con el sistema inmunolgico comprometido requieren tratamiento con antibiticos, lo cual normalmente conduce a la recuperacin.

Cul

es

el

pronstico

general

de

la

enfermedad?

Es en general bueno y los signos y sntomas se resuelven en algunas semanas a meses. Ocasionalmente la recuperacin puede ser mas lenta y tomar cerca de un ao, pero hay que tener en cuenta que las personas con alteraciones de la inmunidad pueden hacer formas graves de la enfermedad que pueden poner en riesgo sus vidas.

Cmo

se

previene

evita

la

enfermedad?

Para prevenir la enfermedad se debe evitar el contacto con gatos. Cuando esto no sea posible, lavarse bien las manos despus de jugar con el animal, evitar rasguos, mordeduras y el contacto con la saliva disminuyen el riesgo de infeccin. No se ha encontrado transmisin de persona a persona de esta bacteria, por lo que no es necesario el aislamiento. La prevencin se refiere a la eliminacin de los gatos contagiados o al menos el evitar los araazos por estos animales.

REVISTA DE PEDIATRA Linfadenopata en nios y adolescentes (Primera Parte) Dr. Germn Soto, M.D., Pediatra Cafam IPS y Snitas EPS Pediatra Universidad del Bosque,

El agrandamiento de ganglios linfticos es un problema frecuente en nios y adolescentes. Como parte del sistema reticuloendotelial, los ganglios linfticos sirven como el punto de terminacin para vasos linfticos que drenan linfa desde casi todos los tejidos del organismo. Los ganglios estn densamente atestados de linfocitos que estn organizados laxamente en ndulos corticales y cordones medulares mediante tejido conectivo, trabculas y senos linfticos. La yuxtaposicin de las clulas fagocticas, las clulas presentadoras de antgenos, y los linfocitos, en reas de flujo sanguneo lento es ideal para proporcionar la primera lnea de defensa contra microorganismos patgenos. El agrandamiento de los ganglios linfticos puede depender de estmulos infecciosos o no infecciosos, agudos o crnicos, y as mismo representar enfermedades benignas o malignas. La organizacin de las posibles causas de la linfadenopata por localizacin anatmica y origen ayuda al mdico en la valoracin, sin olvidar el papel primordial de una adecuada historia clnica, as como tener una adecuada gua de abordaje de estos pacientes objeto de esta revisin.(Foto 1) ANATOMA DE LOS GANGLIOS LINFTICOS Los ganglios linfticos estn concentrados en la cabeza y el cuello, las axilas, el mediastino, cerca de los grandes vasos abdominales, en las regiones inguinales y a lo largo de los troncos vasculares de las extremidades. En la cabeza y el cuello, pueden agruparse en los grupos horizontal y vertical. Los ganglios horizontales estn colocados en la unin de la cabeza con el cuello, e incluyen los ganglios submentonianos, submandibulares, parotdeos superficiales (preauriculares), mastoideos y suboccipitales. Esos ganglios drenan los tejidos superficiales de la cabeza; algunos eferentes drenan hacia los ganglios cervicales profundos.

Foto 1: Adenopatas en nios y adolescentes.

Los ganglios verticales drenan las estructuras profundas de la cabeza y el cuello. Los ganglios yugulares internos, o cervicales profundos, siguen la trayectoria de la vena yugular interna para drenar por medio del conducto torcico o el conducto linftico derecho. Los ganglios yugulares externos, o cervicales superficiales, yacen a lo largo de la yugular externa; drenan la partida y la parte inferior del odo, y drenan hacia el grupo cervical profundo. Enfrente del cuello yace un grupo de ganglios con orientacin vertical: los ganglios infrahioideos, prelaringeos y pretraqueales. Esos drenan la tiroides, laringe, trquea y parte de la faringe. Los ganglios retrofarngeos drenan la nariz, faringe y trompa de Eustaquio. Los ganglios axilares drenan la mama, piel de la parte superior del trax y de la espalda, y brazos. Todos los ganglios cervicales drenan finalmente hacia el grupo cervical profundo. En la base del cuello, en posicin justo posterior a las clavculas, estn los ganglios supraclaviculares; cualquier agrandamiento de esos ganglios debe considerarse sospechoso de malignidad. La linfadenopatamediastnica y abdominal por lo general no es detectable al examen fsico; cuando se reconoce agrandamiento de esos ganglios en las ayudas imagenolgicas pueden usarse divisiones similares para diferenciar la causa, como las que se usan para ganglios manifiestos en clnica. Los ganglios linfticos de la ingle estn dispuestos en un grupo superficial y uno profundo. Los ganglios superficiales estn a lo largo de la vena safena y reciben el drenaje de linfa superficial que proviene de las extremidades inferiores, y justo distal al ligamento inguinal, drenan piel y tejidos superficiales del tronco y espalda por debajo del ombligo, glteos, perineo, escroto y pene, o la parte baja de la vagina, y vulva. Los ganglios profundos yacen en posicin medial a la vena femoral, y reciben drenaje linftico desde los tejidos de las extremidades inferiores. Los ganglios profundos de la ingle drenan los ganglios ilacos externos5,26,47.

CONSIDERACIONES GENERALES En nios, los ganglios linfticos pueden palparse en etapas tan tempranas como el perodo neonatal. Con la exposicin subsecuente a antgenos, el tejido linfoide sigue agrandndose hasta la pubertad. Como resultado, la mayora de los nios normales tienen adenopata cervical e in inguinal palpable. En general, un ganglio linftico se considera agrandado si mide ms de 10 mm en su dimetro ms largo. Hay dos excepciones a esta regla. Los ganglios epitrocleares de ms de 5 mm de dimetro son anormales, pueden indicar sfilis congnita o en algunas ocasiones enfermedad por araazo de gato, y en la regin inguinal slo los ganglios de ms de 15 mm se consideran anormales. Los ganglios supraclaviculares, ilacos y poplteos palpables siempre se consideran anormales. La valoracin de un nio con linfadenopata requiere un interrogatorio y examen fsico exhaustivo. Los datos importantes en el interrogatorio comprenden inicio y duracin de los sntomas, y tasa de agrandamiento de los ganglios linfticos. Es necesario notar exposicin a mordeduras o rasguos

de animales, e incluso lameduras, factores de riesgo por infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, agammaglobulinemia, desnutricin, contacto con pacientes con tuberculosis entre otras enfermedades infectocontagiosas y un viaje reciente fuera de la regin geogrfica de residencia. La prdida de peso, fiebre de evolucin prolongada, exantema, hepatosplenomegalia, deterioro del estado general y linfadenopata generalizada sugieren enfermedad sistmica. Adems, es necesario preguntar de manera especfica a los padres si el nio ha recibido antibiticos, y de ser as, qu respuesta mostraron los sntomas y la linfadenopata. Tambin es necesario verificar el estado en cuanto a la prueba cutnea de la tuberculina en la mayora de los casos. Los datos del examen fsico proporcionan indicios importantes de acuerdo al diagnstico subyacente en nios con linfadenopata. La piel y los tejidos blandos drenados por los ganglios agrandados deben examinarse para buscar signos de inflamacin. Es necesario examinar las reas dstales a la adenopata para buscar formacin de ndulos o ppulas. Se apreciarn las caractersticas del ganglio linftico y se describirn lo ms completamente posible. Los ganglios linfticos hiperplsicos que aparecen en respuestas a infeccin viral son pequeos, separados, mviles, no hipersensibles, y bilaterales. Por lo general no se acompaan de celulitis ni de peri adenitis20,21. Cuadro 1. Causas infecciosas de linfadenopatia en nios LOCALIZACIN DE LOS GANGLIOS AFECTADOS Causa S. Aureus Estreptococos grupo A M. tuberculosis Bacterianas Microbacterias atpicas del Cervical X X X X X X X X X X X X Mediastnica Abdominal Generalizada

Bartonellahenselae X Anaerobios Entricos negativos Yersinia gram X X

Actinomycetes

Francisellatularensis X Sfilis Difteria Brucelosis Salmonella Virus de EpsteinX Barr Citomegalovirus Herpes simple Varicela Adenovirus Virales VIH Herpes virus 6 Sarampin Parotiditis Rubola Coxsackie Aspergilosis Candida Micticas Cryptococcus Histoplasmosis Esporotricosis X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Coccidioidomicosis Blastomicosis Parasitarias Toxoplasmosis X

X X X

Cuadro 2. Causas no infecciosas de linfadenopata en nios LOCALIZACIN DE LOS GANGLIOS AFECTADOS Causa Cervical Mediastnica Abdominal X X X X X Generalizada X X X

Enfermedad de Hodgkin X Linfoma de Hodgkin Leucemia Neoplasias tiroideas Neuroblastoma Enfermedad metastsica Enfermedad Trastorno maligna linfoproliferativo Rabdomiosarcoma Neoplasias partida Carcinoma nasofarngeo Tumor de Wilms Vasculopata colgena de la de la X X X X X

X X X X

X X X X

X X X X X

Sndrome de Kawasaki X Otras Sarcoidosis X

Ditesis alrgica

Enfermedad por X Inmunodeficiencia Histiocitosis Trastornos almacenamiento de X X X

Enfermedad del suero Histiocitosis del seno con Linfadenopata X masiva Reticuloendoteliosis Enfermedad Castleman Quiste branquial de X X

X X

hendido

X X X X X

Higroma qustico Quiste broncgeno Quiste del Congnitas tirogloso conducto

Quiste epidermoide

Neoplasia del X esternocleidomastoideo Los ganglios pigenos tienden a ser unilaterales, grandes, calientes e hipersensibles, con eritema y edema circunvecinos. Los ganglios con mrgenes separados adherentes a tejido subyacente y signos mnimos de inflamacin se relacionan con infecciones crnicas. Los ganglios relacionados con enfermedad maligna por lo general general son firmes, separados y no hipersensibles. Tienden a tener textura parecida a la del caucho y a no mostrar inflamacin circunvecina. Con el tiempo, esos ganglios se enmaraan y se fijan a la piel o a las estructuras subyacentes. La supuracin no es una caracterstica de los ganglios con un origen neoplsico29,88.

En los cuadros 1 y 2 se listan las causas infecciosas y no infecciosas de la linfadenopata y la localizacin de los ganglios afectados. ADENOPATA CERVICAL LINFADENOPATA CERVICAL VIRAL Los ganglios linfticos con infecciones virales de la parte alta de las vas respiratorias por lo general son pequeos, blandos y bilaterales, sin calor ni eritema, ni drenaje sobre la piel suprayacente. Los microorganismos ms implicados en la gnesis de estas adenopatas son el virus Epstein-Barr (EBV) (95%) y el Citomegalovirus (CMV) (75%). Los ganglios linfticos agrandados pueden ser aislados o estar agrupados y varan de tamao de 5 a 25 mm de dimetro. Los ganglios cervicales posteriores son los que muestran agrandamiento con mayor frecuencia, seguidos por agrandamiento de los ganglios cervicales anteriores. La faringoamigdalitis y otras infecciones de la garganta son ms frecuentes en la infeccin por virus de Epstein-Barr, en tanto la hepatosplenomegalia, exantema y obstruccin de la parte alta de las vas respiratorias se observan con mayor frecuencia ante infeccin por Citomegalovirus.4,8,33 (Foto 2)

foto 2: Adenopata cervical viral por parotiditis La faringoconjuntivitis por adenovirus se caracteriza por fiebre, faringitis y conjuntivitis granular. El agrandamiento cervical anterior y posterior se observa ms a menudo que la adenopata preauricular. Hay linfadenopata generalizada en 10 a 20% de los enfermos, y suele observarse hepatosplenomegalia. Los nios con infecciones agudas de la parte alta de las vas respiratorias, por adenovirus, relacionadas, pueden presentarse con sntomas constitucionales generalizados adems de adenopata cervical bilateral y sntomas respiratorios localizados. Los datos clnicos de la gingivoestomatitis por virus del herpes simple incluyen fiebre, ulceraciones de la boca y eritema gingival. Los ganglios cervicales anteriores, submentonianos y submandibulares suelen estar inflamados e hipersensibles. Las infecciones primarias de los ojos se acompaan de adenopata preauricular. La linfadenitis bilateral aguda tambin puede observarse en 25 a 50% de los nios menores con infecciones por rubola, roseola y coxsackie virus.3,7,9,17 No debemos olvidar la presentacin de adenopatas cervicales bilaterales en adolescentes como manifestacin de sndrome mononuclesico en pacientes con VIH.

LINFADENOPATA CERVICAL BACTERIANA En nios, la linfadenitis cervical unilateral aguda se origina por Staphylococoaureuso Streptococopyogenesen 40 a 80% de los enfermos. En recin nacidos, S. aureuses la causa ms frecuente; sin embargo, se ha descrito un sndrome de celulitis- adenitis causado por estreptococos del grupo B. Estos lactantes empiezan con fiebre de inicio repentino, alimentacin adecuada e irritabilidad, adems de una tumefaccin facial o submandibular hipersensible y eritematosa. La bacteriemia y la otitis media ipsolateral son frecuentes. Con

Foto 3. Adenopata cervical bacteriana secundaria a imptigo. frecuencia nunca se determina el nido exacto de la adenitis cervical. (Foto 3) Las infecciones estreptoccicas y estafilocccicas por lo general se observan en nios de uno a cuatro aos de edad. La historia clnica suele revelar infeccin de la garganta o tos reciente, y los datos del examen fsico incluyen imptigo, faringitis, amigdalitis u otitis media aguda. Es difcil distinguir clnicamente entre infecciones causadas por estafilococos y las que dependen de estreptococos. En este grupo de edad, los estreptococos del grupo A son ms frecuentes que los del grupo B, y deben sospecharse si hay lesiones vesiculopustulosas o con costras tpicas de imptigo (mielicricas) que afectan el cuero cabelludo o la cara. Puede haber sntomas sistmicos en nios de cualquier edad, con celulitis, bacteriemia o focos metastsicos consecutivos a infecciones estafiloccicas o estreptoccicas. Las infecciones atpicas por micobacterias y la enfermedad por rasguo de gato tambin se diagnostican con frecuencia en nios de uno a cuatro aos de edad. Las infecciones por estreptococos del grupo A y anaerobios se observan con mayor frecuencia en nios de mayor edad y en adolescentes. Los anaerobios son ms probables en presencia de inicio agudo de adenitis unilateral relacionada con denticin inadecuada o enfermedad periodontal. Las complicaciones pueden ser graves e incluyen tromboflebitis sptica de las venas yugulares, embolia pulmonar sptica e infecciones del sistema nervioso central. Se han aislado anaerobios en hasta 38% de los aspirados de ganglios nicos del cuello, con inflamacin aguda en pacientes de 2 a 16 aos de edad, con el empleo de tcnicas de cultivo ptimas para anaerobios. (Foto 4)

Foto 4: Absceso periodontal como causa de adenopatas. El sitio primario de infeccin bacteriana de ganglios linfticos cervicales, por frecuencia de aparicin, corresponden a: submandibular (50 a 60%), cervical superior (25 a 30%), submentoniano (5 a 8%), occipital (3 a 5%) y cervical inferior (2 a 5%). Ocurre fluctuacin en 25% de los pacientes con adenitis cervical bacteriana aguda, y se observa con mayor frecuencia ante linfadenitis consecutiva a S. aureus. Entre los pacientes que presentan adenitis supurativa, 86% de los casos ocurrir en dos semanas, luego del inicio del agrandamiento de los ganglios linfticos cervicales. La adenopata cervical supurativa se trata mediante administracin de antibiticos y drenaje del material purulento cuando hay fluctuacin. Las adenopatas renitentes que antes se dejaban en observacin hoy en da tienden a ser tratadas quirrgicamente de manera temprana, mejorando as el pronstico esttico de las mismas. Muchos cirujanos recomiendan incisin y drenaje con anestesia, porque proporciona mejor oportunidad para romper y drenar todas las loculaciones del absceso. El pus y los restos necrticos se valoran mediante coloraciones y cultivos para microorganismos aerobios, anaerobios, acidorresistentes (tuberculosis) y hongos. Cabe mencionar que el aislamiento de estreptococos del grupo A, a partir de cultivos de la garganta o la piel de pacientes con linfadenitis no confirma el origen de la inflamacin del ganglio linftico. Los enfermos pueden tener estreptococos del grupo A en el cultivo o habitantes normales de la faringe como S. aureusTambin se pueden realizar pruebas virales segn sospecha clnica o epidemiolgica. Si hay cualquier sospecha de enfermedad maligna, es posible efectuar un examen histolgico de una parte del ganglio linftico supurado que no muestra necrosis. Despus del drenaje, la cavidad creada por el absceso se empaca con gasa en forma de cinta para proporcionar hemostasia mediante taponamiento. Esta maniobra tambin evita que la incisin cutnea se selle de manera prematura, lo que podra permitir la recurrencia del absceso. El empaque por lo general es extrado por el cirujano en la clnica al primero o segundo da de la operacin. Una cavidad grande puede requerir repetir el empaque a diario, o cada tercer da durante un perodo, hasta que se haya obliterado, o es probable que presente recurrencia.52,56 La linfadenitis subaguda se relaciona con mayor frecuencia con infecciones por micobacterias y enfermedad por rasguo de gato.48,82