PERIODONCIA Volumen 11 Nmero 4 Monogrfico de Osteointegracin Noviembre 2001

Osteointegracin

J. Birbe Foraster1 M.J. Cerezuela Camps2

Injertos seos de rama ascendente para la correccin de defectos seos transversales en implantologa

1 Cirujano Oral y Maxilofacial. Implantologa 2 Odontloga. Prctica Privada.

Correspondencia Dr. Joan Birbe C/ Ganduxer 122 08022 Barcelona email: Birbe@doctor.com www.maxillofacial.org

RESUMEN El tratamiento del desdentado parcial o total con implantes osteointegrados es cada vez mas frecuente desde las ltimas dos dcadas0). La mayor experiencia y predecibilidad de esta forma de tratamiento ha sido acompaada de una mayor exigencia en la esttica de la restauracin final. A menudo, de forma previa a la colocacin del implante debemos realizar una ciruga para acondicionar la zona a tratar, de forma que podemos colocar el implante en una posicin ideal, primer paso para obtener una restauracin esttica(2). Exponemos la utilizacin de injertos seos de aposicin intraorales para la correccin de defectos seos transversales en la zona a restaurar con implantes. PALABRAS CLAVE Implante oseointegrado; Injerto seo; Regeneracin sea; Defecto seo; Restauracin esttica.

INTRODUCCIN Durante las dos ltimas dcadas el tratamiento del

edentulismo total o parcial con implantes osteointegrados ha alcanzado un protagonismo crecienteW. La experiencia y predecibilidad alcanzada con los implantes se ha visto acompaada de una mayor exigencia por parte de los pacientes en la esttica de la restauracin final sobre implantes. El tratamiento de la prdida de dientes con implantes actualmente incorpora una serie de tratamientos complementarios, encaminados a la preparacin de la zona a restaurar y as poder realizar una colocacin ptima de los implantes. De esta forma aseguramos un resultado esttico final adecuado. El concepto de implante guiado por la prtesis implica lograr una restauracin esttica y funcional gracias a la colocacin del implante en la posicin ideal para la prtesis. La colocacin precisa de los implantes en la zona ms apropiada para la restauracin protsica es un paso fundamental para poder obtener un buen resultado esttico(2). Actualmente las rehabilitaciones implantosoportadas satisfactorias para el paciente deben lograr una esttica similar a la de la denticin natural o como mnimo superior a la de las restauraciones convencionales. La prdida dental antiga conlleva una reabsorcin sea. En el maxilar sta se da en sentido crneo-caudal y labio-palatino.
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menudo perceptible clnicamente tanto en edentulismos parciales como totales, en forma de dficit transversal de la cresta alveolar. En los inicios de la implantologa la colocacin de las fijaciones se basaba en el protocolo, diseado por Brnemark. En dicho protocolo la fijacin se colocaba en la zona donde exista una mayor disponibilidad sea para anclar las fijaciones(3). Este concepto conduca a rehabilitaciones implanto-soportadas con frecuentes compromisos estticos. El concepto de tratamiento de la prdida dental con implantes ha evolucionado paralelamente a una mayor exigencia por parte de nuestros pacientes y actualmente incorpora una serie de tratamientos complementarios imprescindibles para una esttica y funcin ptima. stos preparan la zona a restaurar para poder realizar una colocacin ptima de los implantes; as aseguramos un resultado esttico final adecuado. La restauracin esttica con implantes no slo busca restaurar dientes sino tambin reabsorciones seas maxilares asociadas a zonas sin dientes. De esta forma lograremos rehabilitaciones implantosoportadas con esttica similar a la de la denticin natural, mejorar el soporte labial y en definitiva la esttica facial. La colocacin precisa de los implantes en la zona ms apropiada para la restauracin protsica es un paso fundamental para poder obtener un buen resultado esttico. Esta colocacin del implante en la posicin ideal requiere, en primer lugar, la confeccin de una frula quirrgica(4) que deber realizarse sobre un encerado diagnstico de los modelos de estudio. ste debe comprender, no solo la zona desdentada a restaurar, sino tambin el rea dentoalveolar afectada, que a menudo presenta una reabsorcin sea evidente. Las causas ms frecuentes de reabsorcin alveolar son la atrofia sea por edentulismo de larga evolucin y los traumatismos con prdida de la cortical vestibular(5, 6). Una manera sencilla, eficaz y predecible para la correccin de dichos defectos seos transversales es mediante el uso de injertos en bloque intraorales de aposicin fijados rgidamente con microtornillos. Describimos nuestra tcnica para la obtencin de injertos seos de rama ascendente y su posterior fijacin a la zona a implantar

Figura la. Caso 1. Vista oclusal de la zona desdentada. Ntese la depresin vestibular provocada por el defecto seo transversal subyacente.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA La ciruga se realiza con anestesia local (articana 4% con 1:100000 de epinefrina). Se realiza una anestesia troncular del nervio dentario de la zona dadora y una infiltacin subperistica en la zona receptora. La incisin con hoja del n- 15 se hace preservando las papilas. Se levanta un colgajo mucoperistico en la zona receptora preservando las papilas de los dientes adyacentes. Se mide el tamao de la zona a injertar y se realiza una incisin recta desde el inicio de la rama ascendente mandibular hasta el segundo molar mandibular. Se diseca lateralmente la mucosa hasta lograr exponer la parte posterior del cuerpo de la mandbula. El colgajo subperistico se desplaza a continuacin lateral y cranealmente hasta lograr exponer el borde lateral de la rama ascendente mandibular. Con una fresa de fisuras #702 y una pieza de mano marcamos los cortes seos laterales del injerto. A continuacin unimos las osteotomas a nivel retromolar y en la parte media del ngulo de la mandbula. Con la ayuda de unos osteotomos se completa la osteotoma hasta movilizar totalmente el injerto en sentido lateral y separarlo por completo de la mandbula. De forma alternativa se pueden hacer las osteotomas con una sierra reciprocante. Se irriga profusamente la zona

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Figura lb. Caso 1. Defecto seo transversal perceptible al levantar el colgajo mucoperistico.

Figura lc. Caso 1. Abordaje de la rama ascendente mandibular.

Figura ld Caso 1. Osteotomas delimitando el injerto seo a tomar.

dadora con suero fisiolgico y suturamos la incisin con catgut crmico. Una vez obtenido el injerto se preserva envuelto en una gasa hmeda con suero fisiolgico isotnico y se remodela con la ayuda de unas pinzas gubia hasta adaptarse a la forma del defecto a injertar. La zona dadora puede prepararse mediante la perforacin de la cortical externa con el fin de obtener un sangrado que facilite la revascularizacin del injerto. En caso de injertos de tamao superior a los 2 cm procedemos a la decorticalizacin de la zona dadora para facilitar la revascularizacin del injerto. La colocacin del injerto en la posicin adecuada se realiza

Figura le. Caso 1. Fijacin rgida con microtornillos de los injertos seos.

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Figura 1f. Caso 1. Sutura hermtica de la zona receptora del injerto.

Figura 1g. Caso 1. Vista oclusal de la zona injertada 4 meses despus.

sujetndolo firmemente con una pinza de hueso. Si necesitamos mayor sujecin, podemos fresar -con la misma broca de colocar los tornillos de sujecin del injerto- un pequeo agujero, a travs del cual pasaremos un alambre fino (0,16) que realizar un cerclaje del injerto contra el defecto maxilar. En este momento no tenemos ms que fresar el agujero con broca de 1,2 mm y roscar el microtornillo de 1,5 mm de dimetro. Si el injerto es grande, es aconsejable fijarlo con dos microtornillos para tener una mayor estabilidad antirotacional (Osteomed) (Fig. 1e). Una vez el injerto perfectamente adaptado y fijado a la zona dadora, se acaba de remodelar la forma del injerto mediante una fresa redonda del n 8. Posteriormente irrigamos con suero fisiolgico, comprobamos la inmovilidad del injerto y pasamos a suturar la incisin con puntos sueltos de monofilamento 4.0 (Fig. 1f). La colocacin del implante y retirada de los microtornillos de osteosntesis se realiza segn el protocolo del implante utilizado de forma estndar y con la ayuda de una frula quirrgica. Los casos que presentamos son reconstrucciones de defectos' seos transversales del proceso alveolar causados por la reabsorcin sea debida a la prdida de dientes. Las localizaciones ms frecuentes para este tipo de injertos son aquellos donde existe un compromiso esttico importante, como es el sec

Figura 1h. Caso 1. Indicador de direccin de 2mm mostrando posicin a colocar el implante en la zona injertada.

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Figura 1i. Caso 1. Aspecto de la restauracin final

Figura 2a. Caso 2. Defecto transversal en zona alveolar de incisivo central superior izquierdo (21).

tor anterior maxilar de segundo premolar a segundo premolar.

CASO 1 Paciente con ausencia de 24 (Fig. la). La exploracin clnica muestra una aparente poca reabsorcin transversal del maxilar. Al levantar el colgajo se observa que la mayor parte del defecto transversal se encuentra recubierto por mucosa, siendo evidente la falta de hueso en sentido transversal (Fig. lb). Se procede a realizar un abordaje de la rama ascendente de la mandbula tras infiltrar la zona dadora del injerto con anestesia local. La incisin realizada es muy similar a la realizada para la exodoncia quirrgica de los cordales (Fig. lc). Con una sierra reciprocante (Osteomed) se procede a delimitar la zona que va a ser extrada de la rama ascendente (Fig. ld). Durante el periodo de consolidacin del injerto se coloca un mantenedor de espacio para evitar movimientos no deseados de los dientes adyacentes A los 4 meses realizamos el abordaje para la colocacin del implante, comprobando la perfecta consolidacin del injerto. Retiramos los microtornillos y pasamos a realizar la colocacin del implante segn la tcnica habitual. Obsrvese como buena parte del implante se encuentra en la zona del injerto (Fig. lh), lo que

Figura 2b. Caso 2. Frula quirrgica con fresa de 2 mm mostrando la alta de hueso en la zona donde se quiere colocar el implante.

le permite una posicin ms vestibulizada y, por lo tanto, una restauracin protsica ms esttica y sin compromisos de higiene (Fig. li).

CASO 2 Paciente con prdida traumtica del 21 por accidente deportivo. Se observa una prdida de la cortical bucal en la zona desdentada (Fig. 2a). Se confecciona una frula quirrgica sobre un encerado diagnstico de los modelos que comprende la zona edn

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Figura 2c. Caso 2. Injertos seos fijados rgidamente, en posicin.

Figura 2d Caso 2. Aspecto de la zona injertada a los 4 meses. Uno de los microtornillos se percibe a travs de la enca.

Figura 2e. Caso 2. Fresa de 2 mm preparando la colocacin del implante en zona injertada.

Figura 3a. Caso 3. Colocacin de tres fijaciones con dehiscencia de ms de 3 vueltas de rosca del implante.

tula y la zona alveolar correspondiente. De esta forma se observa la reabsorcin dentoalveolar que se deber reconstruir con un injerto. La frula quirrgica con la fresa ilustra claramente el dficit de hueso en la zona dnde idealmente debe colocarse el implante (Fig. 2b). Se procede a la colocacin de un injerto de rama ascendente siguiendo los mismos pasos que en el caso 1 (Fig. 2c). A los 4 meses se observa un microtornillo utilizado para fijar el injerto por transparencia a travs de la enca (Fig. 2d). La misma frula quirrgica utilizada 4 meses antes muestra claramente la presen
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cia de hueso en la zona dnde queremos colocar el implante (Fig. 2 e).

CASO 3 Paciente desdentado en el 4 cuadrante. La colocacin de implantes en la zona dictada por la frula quirrgica muestra un defecto transversal que hace que exista una dehiscencia sea en los tres implantes con exposicin de ms de tres vueltas de rosca (Fig.

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Figura 3b. Caso 3. Injerto seo recubriendo las dehiscencias y membrana no reabsorbible recubriendo el injerto con chips seos.

Figura

3c. Caso 3. Aspecto radiolgico de los implantes tras la conexin de pilares.

Figura

3d. Caso 3. Radiografa oclusal de la restauracin.

Figura

3e. Caso 3. Vista final de la restauracin.

3a). Como existe ms del 50% de la superficie del implante anclada en hueso nativo y, adems, el implante tiene estabilidad primaria, se decide injertar el defecto simultneamente a la colocacin de los implantes. Debido a un espacio muerto superior a 1 mm, entre el injerto y el hueso mandibular, se rellena dicho espacio con partculas seas obtenidas del fresado para la preparacin del lecho del implante y se protegen con una membrana no reabsorbible que tambin es fijada con microtornillos (Fig. 3b). Las radiografas periapical y aleta de mordida muestran el resultado final (Fig. 3c, 3d, 3e).

DISCUSIN Los injertos de rama ascendente mandibular para realizar correcciones de defectos maxilares transversales son una forma cmoda y eficaz de colocar los implantes donde protsicamente sea ms conveniente. La poca reabsorcin observada en el injerto la convierten en una tcnica predecible y verstil, muy bien tolerada por el paciente. Otras tcnicas de correccin de este tipo de defecto se basan en la regeneracin tisular guiada (RTG)(7, 8). Estas tcnicas evitan la morbilidad en la zona dadora, pero en cambio aaden un coste adicional a la Periodoncia 2001; 11 (N 4) Fase. 5:279-288

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ciruga, adems de tener riegos inherentes a la tcnica, como puede ser la exposicin e infeccin de la membrana, la gran reabsorcin encontrada en el injerto en ciertos casos, y la menor superficie de osteointegracin en este tipo de hueso, encontrada con xenoinjertos y aloinjertos(9, 1). En defectos profundos creemos ms predecible y de mayor esttica los injertos de aposicin de rama ascendente que las tcnicas de RTG. Por otra parte, la estabilidad primaria del implante en el injerto, una vez ste ha consolidado, permite la colocacin ideal del implante desde el punto de vista protsico. Algunas tcnicas logran camuflar los defectos seos transversales mediante colgajos de partes blandas (roll in technique(11)) Creemos que de esta forma no modificamos la posicin dnde vamos a colocar el implante y por lo tanto, aunque rellenemos el defecto, la colocacin del implante en posicin no ideal condicionar la esttica de la restauracin final. La snfisis mandibular ha sido zona dadora en un nmero limitado de casos. No obstante, hemos observado que esta zona es ms molesta para el paciente y se asocia a recesiones gingivales en los incisivos.

Nuestra experiencia en este tipo de injertos se limita a defectos que incluyen un mximo de tres dientes. En defectos mayores preferimos como zona dadora la cresta ilaca o la calota craneal, debido a las limitaciones de tamao de las zonas dadoras intraorales.

CONCLUSIN Los injertos de rama ascendente mandibular para realizar correcciones de defectos maxilares transversales son una forma cmoda para el paciente, eficaz y predecible de colocar los implantes donde protsicamente sea ms conveniente. Es importante realizar una exposicin amplia del defecto para poder realizar una sutura hermtica y sin tensin sobre el injerto, de forma que minimicemos el riesgo de exposicin del mismo. Esta tcnica permite colocar el implante en la posicin ideal y sigue la filosofa de implante guiado por la prtesis. Se trata de corregir el defecto seo con hueso, permitiendo una precisa colocacin del implante y una esttica ptima en la restauracin final.

ASCENDING RAMUS BONE GRAFTS TO CORRECT TRANSVERSE DEFECTS IN IMPLANT SURGERY

ABSTRACT During the past two decades the treatment of partial and total edentulism using endosseous osseointegrated implants has become very common. That experience and predictability in implant supported dental restorations has brought an increased concem in the esthetics of the final restoration. Implant surgery often requires a previous preparation of the implant site using different surgical techniques that allow for an ideal implant placement. Ideal implant placement is the first step for an esthetic final restoration. We present the use of introral bone grafts used as onlays to correct transverse bony defects for ideal KEY WORDS Osseointegrated dental implant; Bone graft; Bony regeneration; Osseous defect; Esthetic restoration. GREFFE OSSEUSE DU RAMUS POUR CORRIGER DES LESIONS OSSEUSES TRANSVERSALES EN
RESUM

L'absence de dents, partielle ou totale, est traite avec des implants osseointegrs plus frequement pendant les dernires armes. Les exigentes d'une esthetique meilleure accompagne la plus grande experience et le meilleur pronostique dans ces traitements. Frequement, avant le placement de l'implant on dot realiser une chirurgie ameliorer la zone qui va ter traite. De cette faon l'implant pourra tre plac dans une position ideale, ce qui est le premier pas pour obtenir une restauration th ti O
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se l'utilisation de greffes ossseuses d'aposition intraorales, pour corriger des defauts osseux transversaux pour une zone restaurer avec des implants. MOTS CLS Implant osseointegr; Greffe Osseuse; Regeneration osseuse; Lesion osseuse; Restauration esthetique. INNESTI OSSEI DL BRANCA ASCENDENTE PER LA CORREZIONE DI DIFETTI OSSEI TRASVERSALI IN IMPLANTOLOGIA RIASSUNTO Il trattamento dell'edentulismo parziale o totale con impianti osteointegrati sempre pi frequente nelle ultime due decadi. La maggiore esperienza e predittibilit di questa forma di trattamento stata accompagnata da una maggiore esigenza nell'estetica e nella restaurazione finale. Spesso prima della collocazione dell'impianto dobbiamo realizzare una chirurgia preparatoria nella zona da trattare, in modo da poter inserire l'impianto in una posizione ideale, primo requisito per ottenere una restaurazione estetica. Esponiamo l'utilizzo di innesti ossei di apposizione intraorali nella correzione di difetti ossei trasversali in una zona da restaurare con impianti. PAROLE CHIAVI Impianto osteointegrato; Innesto osseo; Rigenerazione ossea; Difetto osseo; Restaurazione estetica.

ENXERTOS SSEOS DE RAMO ASCENDENTE PARA A CORRECO DE DEFEITOS SSEOS TRANSVERSAIS EM IMPLANTOLOGIA RESUMO O tratamento do edentulismo total ou parcial com implantes osteointegrados tornou-se cada vez mais frequente nas duas ltimas dcadas. A maior experincia e previsibilidade desta forma de tratamento foi acompanhada por uma maior exigncia na esttica da restaurao final. Frequentemente, antes da colocao dos implantes devemos realizar uma cirurgia para alterar a zona a tratar, de forma a podermos colocar o implante numa posio ideal, sendo este o primeiro passo para obter uma restaurao esttica. Expomos a forma de utilizao de enxertos sseos de aposio intra-orais para a correco de defeitos sseos transversais na zona a restaurar com implantes. PALAVRAS-CHAVE ' Implante osteointegrado; Enxerto sseo; Regenerao ssea; Defeito sseo; Restaurao esttica.

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