2 CASO: a SEDES: Ministerio. [PROVINGIA: ade Salud NUNIGIPIG . [COORDNACTONDE RED: fst an ESTABLECHTENTO Seneca FICHA EPIDEMIOLOGICA DE DIFTERIA Tos casos nolificados deben reunir al menos los siguientes eriterios: 11= Todola paciente que presente cuacra de febre, pseudomombranas en la garganta, adenopalia corvieal dolorosa, obsiccién de vias tema ulcerado y estado toxicoinfectioso 2+ Tadala pacienta con nexe epidemiolégica 1 DATOS GENERALES DEL PAGIENTE.- Nombre y apellides; ———_________________ ne Historia Clinica soo wO} FO Edad Fecha de nacimiento: Direccién actual Teléfono: Nombre del responsable (s) del paciente: Groquis para fa ubieacién del domicilio Il. ANTECEDENTES VACUNALES DEL PACIENTE.- Emcor ann cod nvacina Vislovade vacunas OPT Dt dT —_PENTAVALENTE NP de dosis recbidas ee Fecha de dima dosis: | —/ Estableciionto o lugar donde fue vacunada: Veriticado con caret: si Nol] Iii: DATOS GLINICOS DEL PACIENTE.- SIGNOSISINTOMAS. SI_NO si NO ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE: Fiebre Psoudomembrana Restablecido: Oo Ferngis Diftculad respiateria Enfermo o Nasofarngts =] EE] edemacericd [] E] Fallecido: Laringts [7 Adenopatia cervical [~] [] Fecha de falecimiento Il IV, DATOS EPIDEMIOLOGIGOS V MEDIDAS DE CONTROL: FECHAS: Dia Mes Af La fuente de contagio: (otro caso semejante) Notifieacin: 1___. Nombre y apelio: Edad: Investigacion 1 Direceisn Inicio de enfermedad 0 Me seccn J— Vacunado:si[] NO[_] Verfcado con caret: si[_] No [] —''— especticue OPT Dt dT PENTAVALENTE ‘GONTACTOS DEL CASO Ni de dosisecbidas: Inve dosie|Focha de time] Vacunado en ésta Investigacion Nombres yApeltdos Edad Direccién revise | "asi “ at zEncontré otros casos en lacomunidad? si[_] NO[_] {Cuantos? Miene fichas? sil_] nol] V.- DATOS DE LABORATORIO Fecha recoleccion [Fecha de envio | Fecha de recepcién | Facha da envio Tipo de musstra_| demuestra |'siadoratoro’ | “enlaboraterto." | ‘de resultado: Resultado Hisopado faringeo [Pseudomembrana ane ue noted por: cargo: Institucién cea; PAI NACIONAL