aha [Datto “FF LPTs Giscoxal [seawosecarnss dese caps ol cso | Consuta Barna [i Corres Becronico ‘Estab tee enndo a om eel oe | seer Tal tWcnadet 1° Daetas a 139-Norbe So fig, sexo | Masculino Femenine Ties [rostrane [50] [Ea [een eaceierte |" $f | 9|9 Gaxtio. ‘elfona del eter | ina | [Ob ene iwninde| | Uae | 4 Teor [eomonidnd/Adea/tone 1 TeVT vosabe [| nomaeo aor Oars] | Tipo de vacuna recibids (1) = ‘Tipo de vacune recibids (1) a = raion mee iam Sno 7 [ree [rome con rial a7 Pros Se arecee [| te ]/ | robe | [nena cones eae iroratoberetna winds | S| _{ Teneo perennial —[ at | | he (7 [Rome She fe ae [oso nearer Ss} ae || ae Stet fie | [omen pe eas anes Spied Pace | Jove 1 Spe ee Feieoaesomome |" |5 [02 | “<<>> Fir compos BAe le | Tras aot oe a ser detebe SEH eae rors ae Sie nese | Vents oan So pe eee a eee ae ran Sle [ese [aie ree Spee ea St he { pee | [res Spe S| we = Spree | Lowes 1 So bes € Reno oa seca [emma | mons ea ee angen |, = Smee cei enn ites «Sat zs ._ MUESTRAS TOMADAS “ipo de | Haopode naoteringes spade nasal || Fecha de tome |= Re cae = s/n | "isepade oroaringeo| | Hiapedo combinado| | de monire i 03 “2s cs = ‘penta Tine Inftvenea = ETL Pacennes ‘Viallanca Infecstones Respiratertes Agudes Graves -1RA (Recieotes nospmateries sintornéyieg na anni are IE Se on Sa DRONES) a . ‘Genes Fos Hophotaedo | $1 | | Wo | [Freche de Hospatiacion 5 No. Expediente Chinieo | = terra oan =e po a ne] [weriscon mecha = ae Cie eamormecnas femmes [sa Tae ae eer Fanon enor coca roo | wo [ wenn te” mn =): eee) eae cmipcccimwnt } meinen! | Rppraceatiae + cote + omen260 Nombre H sexo | Muscle Wares a ee ee f Teas [Poe Ln 7 a ts Malin deca font I GeanecmioT Lat 1a! ‘Sina pean ae ] ron er ae Tadino/eri caine f aut | "isa | [eat Nonine a em or x a se | r Teattno | ome ea Municipio Sha ‘Comunidad /Aides/Bone ee ANTECEDENTS ee [aera ea iewnade cows [SI/Tve| | ain || Niner de svn ree] Un asi] | Dera Tre comreneeal? ena SaSesael| te stormci acunacién | = Co “Fuente de Intormacién de ls Eeae da | eee pee zi eo el ‘enna oar 5. DATOS CUNICOS ‘acTont oe m3e0 = re [7 oe | miriam me SM aceama [a] Pm] | nome | [txemesa steno Spee oa restesnes Se a | eaaoemccia tecrenanaet S| [ne 17 | tombe Spe [7 pasa] [ontonneronaes Spe 17 [ete {owes Prose | [ome a ra Shee Tree | Toons Sct tae 17 nes] inicio de Sintomas Qo) et |e ‘<<>> scenes SE me] wets | [era ts = mes ianme See tT rsaie [[rores S} mena S| nent | [Voie orn Some 17 ne eet eamcann | [ne Le] tote | [ine ein pen ae = SS reais | ear a Spee re SE Phebe | [sib Se 19 ae i s No ‘Nosabe | [otros | so co ‘No sabe é oe — = aE Se ee : tra algin evento social con presencia st . to No sabe: Sipnton times? : | [igs ares 7{ ropa ual || Fc ore impeeeaate|| some ieaetve is 3 Neteaemincnt —# Silrectna 2 ole, se" Ta ——— ‘BREDEL PACIENTE icc Kame = mt Cindy Se. aa SS ee ——— wena de Casa lem | DG : e Mer] 7 1 det Tueoe | aise P] —eor T = inguna Prinari7| secundaria | = = ar = . tates | Trea c= 10_gulcoyl $3532 mento] Masco | SAS [conn T iene | os 3 ‘ctpethone ae retecciin | Si | [wo Vache de Bingnonico roe Seema de Covenss [5] [Ro Nose | | mime de dvi | Ui i] Sor dows [Vendo toe] SF | [wee msn | aay a —=—p= a era a= [rovers ncn | eae Siecneaae |= has eae s [revte menarche] ae 5. DATOS GUNICOS ee fame oa pa iors operate ens [-s|—[ ret ase [eae sot Sesvremteans [a1 [meas [ema cia tisctenmanmias [aT Pee] tee BES eee accenene stag awe Boe eee peels loom scope aa a sae 1 cae foe] sobre pa de iniiodesintomas | 79 |"" Og | 73 <>> Sar cigar Sm te | [rsa = a7 ee SSS sobs th aera i a abe Se ames eet | [eet roe a-|- pelt eee = Ae spe ea Spas [of aetna Sow fae 5 Salina tenon toes sche eeset 6 9 erat de [erinsat | Tremuntoce woe | MSN Jove | | covio-18_| Cayo Coniemade-| rer sgin evento soil con presencia de 0G), | | Srtvw ral lean Tost) enlondkimos 14 is? = a= em leoe Pees feemeteatl es a [ox [2 bee rhe 7 (a fnfermeded Tipo infivense ET [Pacentes ‘Vrtancia infecciones Respiratorias Agudias Graves -IRAG a ae eS NGI i ia Scrat TROTTER) * a 3 a ST [ie | oon EE rod = He | [ron oberaaar oe Stecomomment a to | _|Wertlacion mecanis inva | wo Vesissén rece ro ea = 5 a te | [ecu |como 1 \iGtANCA VIRUS RESPIRATORS. N SRR 7, Gs ‘able del lenade dl instrumente = Nome complete foe [oneal lierenl eee ee IRE DELPAGENTE is Nonbe 0. ms lana eee — Tates: Titers: Eames oe ote vas [YF ean del pacrte Narre 5 reel ae ‘Ninguna Primaria ‘Secundaria| sit: | ), = = & ANTICED anes ST Dep eae ieee | SS “Tr nae — ‘i Vacuna de COvw-19 [5i]-[ No] | Nosabe "aimero de dol recibda | Ua os] | es dos “Tres doa refoet Fae vacunacién [= | a "roan de tormacion dele todos Tie even rec nse) a= — [== — Fa a armen tan cous To evan rect) cm = fm won ee Es Tin evecare rect seme '5._DATOS CUNICOS, FACTOnE De MASOO zamena, STZ [nee || Tata con coi ae 7 ee a St phe [7 | nee Razr real cons ste oe | [eomncins perrsieatean | Sf te [7 | nese = SEE esa [tren Hermes Some neste a See ree | Totes Sc} phe [noe ‘ean {pee Tresane | Tone — Ste [Toe abe shade inicio de Sintomas ea =o |“ 22 “cc>> e336 cerirados si io [| Wsabe | [Prd ge otto 3 Wo [7 Nosbe iexsetceniens | ‘artes deere Set et treme | [anos SS eee pepe SE Ta | me et tote | ea Si] ne fo] Nese Sere de aeons Re cae | [Dns ina TD Si} [ome || web comes St re Erne | esti iar Se | mee SEA rr be |r Se meee so Ne [7 Nossbe | otros | a No ‘No sabe, ee 6 i treed de er : Sane onto | eqn deve | “a fom | . ta encom pee atg| | Sa Armas) enix snes 14.05 Tipe de [_Hisopado nsotarings Muopado nasal | | Fecha de toma | = Tee ea |] meen | smote! tems me acre |e 03. rae a Serene = wi = stanchion ainiari Amt Goa et od ancomaS) TRNGTET de causa sconeo 2 [ae me [re eon te erteni cin oe nese a | Tiare ean aos Sontsemenion® 5 ne) (eam sim ee non mec naa sow as = st No ous? | oe Condi del paene wegen | Vnw | [® : + pnsnotns : : seme mnt + cumin) senunnian 4 tasmanian) 4 gta ne a “ : The nian» Cecabe SS Bt — =F Ber 7 Gita ‘waded fe ta es aes a A Paucg & r [oreo Beto [ree sets INFORMACION PERSONAL DEL PACIENTE wm ax0 Zk aael, - made ae freee cai taste Tx cn t cana | Meer Fecha de Nacimiento | 1%, | OQ] 1 Smell fetii Gan eae Sac il rns | [Or epncna| ‘ed_] ‘Winguna | ‘Secundaria | | ‘Diversificado Universitario | Nose nama Sera rte con ore ae ra irene obaracia cone | SI_|—| Wo [| Rowbe | elemesa epi ro Se [7 nob earestoane S| [ne [| we te | [ropes ierenibnare [st [we 17 [mob S| [he [7[Wesbe_| | Dehnon Neromciat S| [he [7 ree [ne] wee Loneens sob rm ara S| [ne [hee S| [ne |7 [newb [deiniio desintomas | 45 /"h5 | ™ 97 La Toma De Muestra>>> ‘aceragneos [7m | [nome me [7 | heme tenes eb StL me || hee te hee ‘eevert sf ne hoe | hee Sarowmamame| S| | te [| note te [7 [eae i [| ne [7 moat Ne [nee [ne [note a z so] [ne [home aa & agli de ve par.comos | Petpet soon con presencia de so) Hooda enton times 14 es? = No Noss TTsi]me | | meee Paeeseenest sea mont) ___________Ifastentes owptalarlos sintométcg aa RAGE de sn ano (ORT) 2 z te he we we oyi Os essed "Roy Danio IPH nwvemmar 7), Guiccoua [Pewwsarnas [| le donde se: jel caso | Consulta Externa | | € nein | | Encammami yj Sabu cotstsgs ba ivenane nooo ma =] [Cores Bees SREDEL PAGE Ter Nene Fe nite z “We Tedesco — age Se aa ea [O_O Nomore del Tator Taaina este 7 Primaria 7 Trea ae ee ee ana ara ‘recon | To de vocana eta) ecu os veomece |) [Ta oan de omc de = Tipo de vacina een (1) eter ie vecinncoe [=f fae oer = ‘Tp de voana esa) amen % TAcTonis oe mesGo S| [heater con cnr a] [ihe reat S| [no | ho sabe_| | etre epi ci 3] [ne [Pre abe St_| [no [7 | Wosabe_| caropata cena fpeieridn area [st] [We] so Si_| [he 17 | wosebe_| [oi euro S| [re [Tne ae S| [ne [7 [no mbe_| [oben [ne [| hea si] [ne [we be | Tor] a] ne eae = Hot 93 << [| We || nosobe | [pert oat S| [ne [frome si} | We | | wo abe_| [res st] Tne 1a Si_| [ie [7 Wo sbe-| |r st—| [we [= [eae S| [ne [1 ne sabe | [ore (esta pra apa a Si| [he | we sbe_|[extrr ige aS a t_| |e |7 Wesabe | [ra acs Sno 1A ree ip si | [ne | T Wesbe | [owes | se 1 ieee ‘ igre | Teno ve = = Frain oo oles resi de | [ee et ‘Site enn tmor a an?” * | [me z. = “po de Wispadsnastorageo /T ——Wuopado naa] | Fee oma [= a oe s/n _mugstra |" Wisopade oroferingso | | Wisopado combinado| | demuestra | (h1 03 sree [caaiva ‘ie nfermedad Tigo infvenza = ET iPacientes eae eee er eae eee as : aes ae eee aaa = = eee ee x ; a wave, | entice mecca inate ——| We (GonOire Hosp = Se heer ape i ens ptne sree ew | [a rereeet inn ee owtnnaem tes 1 tees py eat ann i Somes feces ss eee I 5 Oven gatos ptAT RESTNERTOOR] [ MINISTERIO DE SALUO PUBLICA Y ASISTENCIA VIGILANCIA VIRUS RESP! CENTRONACIONALDEEPIDEMIOLOGIA | 1,_DATOS DEA NOTIFICACION [oo | Fecha de oe ve, 8 [ cowss | 1 Sree eee [ot [3 (33 a Alls [Bers 055 | [bin go [= | [aura 6 (isto, es elie = 7 eee me | eee em (Te DT ea aioe —| Reorable eilenao deinen -Nombreconoleta | Weve cic, “Rope sale | Teidfone MOU ITI. Correo tlectrénico alee ere ees ? [Reno ERTE Teal tower Horaley : ara sive |_| toa ER Wale Tune Sea Emboraada [Si | | No | [Edad Gestacional ——timestre [Post Para sea lcae. amen | Me de cee" sua [5 33 [Me [reenacernecmiene |" gs |O8 [4999 | eéelgo Unico de cael Teléfono cel tutor | ententondepacen | sara net Puebio Mi ladino/Mestizo arituna | inca eres kespectegen) | = aml inet menace Tinaticste || vivermane fae | eave] f ._DRECCION DERESTDENGIA | piceccién: | a v ed 234" samen scayol [aa 4 ANTECEDE [iio sepecoso deremteedin [3] wo || Fecha Doerce [Wosar de Disgndstico | [fective ge covis [SIFT Wo | [ ne be | | Nines x deci [Urdu [serene] | tas do rae pate aia ot Tar fon dea “primera dose i ‘Wo de vacnarecbi 8) wl Vacuna 2) ean | [[S [teeeemmncia | gpl ee a oan SNe as vaca ed i ’ ee 4 I 5_ DATOS CNICOS = TACTonesenesG0 Diabetes meth si ‘No. ‘No sabe | | Tratamiento con corticosteroides Si_| [No |-] Nosabe nf, Pulmonar obstructive crénica | Si_] ‘No sabe _| | Enfermedad hepatica erdnica x ‘No Nosabe | [rsitencnretcses[-s_| ie [7] Wesabe [| erp ipeterenmiaay to} | eo eee ner St te 17 ee orn ronments SC] [ne | fate Asma, Si No _|7| No sabe Obesiciad ‘Si No. (No sabe inmunesupresion ica No No sabe | [Otras: | Si cs No sabe Fecha de inci de Sintomas |"* 40, |G 3 [5 ‘<<>>_ Fiebre > 38° Centigrados ‘Si ‘No ‘No sabe | | Perdida de Oifato Ss No |“ |" Nesabe [anes eee SYA we ree |r 3 Pwe 7 reer Malestar general Fl No |=] Nosabe |_| vemtos dares si No. Dolor muscular o de arieulaciones | Si No sabe | | disnea (dificultad para respirar) Si Ne. eee Se [ese | orgs =— Dae Te s [ Rombe | [Tiscotat s[ ag swe 1 nee] sb ! (= 6. INFORMAGON COviD3 Woe deanna [Eas Taquetn de Toa laprueba pure covlo-s9 [aso cntimado | |Revstodeviie | | enanmaaca | |O¥° {Patcp en gin event soil con presencia de OG] ‘pee confrmadoss en os tltimos 14 aias? 7. MUEST nasal [7 Fecha de toma [>= eombinado| | _ de muestra Setomé muestra Tipo de muestra isopado nasofar Hisopado orofarn IRAG/ET| en trabajador de sale sntomateas). Defunein reacionada con causaYASITENGASGGAL caDSR a] EPIDEMIOLOGIA LVIGIANCIA VIRUS RESPIRATORIOS ~Covin 19, | serateacénmaro2022_| E 4. DATOS DE LA NOTIFICACION otifeacén v 33 h if ; [Pais aE ae aa 0 [ee Sc 065 eats aa zal dellenade del Instrument = Nombre con | oun Ge eo ae Tetons Corea Eearico {— edt Cha =e eI 2 NFORWA FORDE PENT ecw = oe oe Ter apace Rana Hote ‘oe OU Mga a : 7 Sree ell yeas == ae Mascaino | | Fenenina fentorumde TST [no] [end enaconat a Peat Para pal ane | Seesin [one Ae cote | ta eee “33 [oa [fare | wenttetincrgacene [2484 OU WO Pueblo | Maya [ teteon de tor ‘Xinea Otro: (especifique) | A jee nrwura 7 reamae Oneriado | | Uaenana | | Were | —___ 3. DIRECCION De RESTDENCIA Diecign hee | ttt fos S046 b Me al 0 [Munitoie | SAVE [camara ls (ona fs 4._ANTECEDENTES icsoietioe ae atee_ 3 | Te | [Facade ance Toga de Dagnético | a Teron eet [5] Tre] | Neste [7] mero reais SST] Bos dss || Texas ree) heeeeanaca ifn ES Rs aaesercani al Fuente denforacign de vacua 2) Fecha devacunaain [53 [vr ras segunda desis Tipo de vaca reid (1) recns de force da | Fecha de vacunacién {5% me ie ween | tercera dosis Tipo de vacuna recibida (2) aes 5._ DATOS CLINICOS a FACTORES OF nESGO [Diabetes matias S| [Ne [7] nessbe | [atenients con criconerater Se Weate | EalPulmonar obstructive ernicn | si_| [oI] nosabe-| [entemete e e S| [ne ATW abe [eeaiteese vateinea [st | [we [7] ose | carspat cris tipi anarad—|-s--} nop} eee [céneer Si_| [No |7T Ne sate | Dstoreon Neuromucar S| mS Wesabe ‘Asma fa [Tne Two sabe) | Obesidad ‘S| [No [-LNo sabe Inmunosupresion 1 ‘No No sabe Otras:_T zi si ‘No Nosabe | fecha de hiclode Shtomas | (Saas Is <<>> Fiebre > 38° Centigrados ‘si_[_[ No [| Nosobe | [Perdida deolfato o No Nosabe Antecedents defebre S_[A ne |] Ne sabe-| —[Rinorea S| [no [We sabe ‘Malet general [si] [we [=| nosabe | | vénitos ode S_[[ mo | ot Wesabe] — Dolor muscular de arteuacones| si] | No |] nosabe | | Dine (aedtad para ear S| [no |=] Nesabe Dolor de cabera Si_| | Wo _| 77 Nosabe || Estidoraringeo S| [nol Ne sabe Tos S| [no] 7 Wo sabe | [Trae sbcosta S| [No [7] Wa sabe Odinofagi sno ‘Nosabe | Otros: | F A No ‘Nosabe_| 6._ INFORMACION CoviD-i9 atv de realacGn de oe isqueda de as woke a uaiaciénde [contactocon |] Treauistodeviow | | BS owe 'a prueba paracoviD-19 | caso Confrmado | | Laconcién esa {Partcipé en algan evento socal con presencia de caso(s) ls] | es no | |Nosobe | ‘nfirmados(s) en ls tims 14 das? 7._ MUESTRAS TOMADAS a 2. Se tod. Tipo de | Hisopado nasofaringeo | Hisopado nasal | {| Fecha de toma | ere fle] | Ses Pacer epee “sesum” [ SAU| 103 la ieseteen: Tegal - '8._VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Enter ‘Influenza — ETI (Ps “Vigilancia Infecciones Respiratorias Agudas Graves -IRAG | sea ola Lj as ie te] LAG/eT en rabslodr de sald tomas) s Sinn coat cin RAGA Ger Sra oN 9. EVOU EVOLUCION DELPAGENTE Cintas, fue Hospitalizado to | | Fecha de Hospitalizacion [Wo. Expadiente’ SSS =‘MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL FICHA EPIDEMIOLBGICA Vern: ] [CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA LIGIANCIA VIRUS RESPIRATORIOS ~cOvID 19 Actunnalén marzo 2022 1._DATOS DE LA NOTIFK DAD Fecha de E \ [Se = Ti. de eh go United Tao Evento [ae c jNoniFicabORA | notifeacién oO > [a2 [dren desaus Ape ne’ 12 23. | comors |" [Senieiow Hospital — — pie et ‘Skeeun | | Seauro Social (ras) | Establecimiento Privado [= tei | Tine l ‘Servicio donde se capta el caso | Consulta’ imergencia | | Encamamiento | | ie — come | [Responsable el ened vt insroments Nama osracet yo emma ig es Teeeste_Toee- [= Feléfone a — See Dur ‘cone [refone TOIT Seo. [once tecnica a o - mata : EDEL PAGENTE iar nc — 2. XERSONA PACIEN a NOMBRE DEL PACIENTE ie: Nome Tea -ansonay ox Page aay rp Sh lh do, Arla cee en a nde: Sexo | Mascul | meee Serle Sync jSeeraie_T esludionk [ens [MO a [OT rete settee [ay [OF Dom | Mdentneacén del paciente | a [See] Teléfono dl titor Puebio | maya iadina/ esto Garuna Thea] | Owe spent] Esclariied ee Ninguna Primaria ‘Secundaria Dierifieado| | Universitario] L } 3._DIRECCION DE RESIDENCIA a ECCION DE RESIDENGIA = | owesien: |e yy GUistoyo Testo | | eee Vay [Municipio SROS a [comunidad 7 Aldea/Zona 4. ANTECEDENTES Caso sospechoso de reinfecsién | 31 | | Wp | | Fecha de iagndsto | [Ler de Diagndstco | Recibié Vacuna de COviD-19 | Si] [No [{ Nosabe | | _ Numero de dose recbida | Una dos] | Dos dos] | Tres doss(refuers0) Fecha de vacunacién =| oar cal aaa oats deforma ea eos Too de vacuna recta) rons Fecha de vacunacign ]o@ [ir 7 : Foenta de fora deo Execs Toe vaca reid ee Seer al 2 Tipo de vacuna rei (1) cea terceradosis : 5._ DATOS CLINICOS FACTORES De nIESGO = it io jo sabe |_| Tratamiento cn conicosterides TST T inf Pulmonar obstructive rénica |i tee oe TT mam [Lm tA mete tsufciencia real erica sr No. sabe |_| cadences ie ofa weak crate ancer Si va Doe oeskdad so No. No sabe 4 sma [st Nol|Z7| No cabal [Obes [LN | 7 Neste Ls No Nosabe |_| Otras Uren Ba Tes me 43 ‘<<>> deSintomas | (, Da: Reopens A 9 — ic ssbe | [Perdia de Oato si oe bre > 36° Centarados Ba Ho esate | [ren sees ie itecedentes de fiebre . ne aerate | [Waites oder 3 o hovaie seston geners) No No sabe |_| Disnea (cficutad para esp) s Ne abe llormuscular ode aricuacones | St Re ee Oeste sel ferdecbea Se [o nesate [Tae sobs se eee 5 ‘Nosabe | _ | Otros No inofasia st .__ INFORMACION COVID-19 iageeda te al o@s Ison ' ‘vo de realaciin de | Contacto con Requisite de viaie | | arenci6n Medica Faas Nosabe reba para COVID19 | Caso Confmado_| | ee Se rca : 5 firmados(s) en los itimos 14 das? 7 MESTRSS TONADES = eas jnpado rawr f__Wvonadonass N FOOT | 4 Tipo de |_Hisopado nas jo combina toms | No | | muestra | Hisopade orofaringeo| | Hsoned sdetectado: | wvO 8._WiGll jad (ranomaicos aie Tern ane ET de cose deseo (nema) eT [Soest% CHA EPIDEMIOLOGICA VIGIAANCIA VRUS RESPIRATORIOS ~COVID 19 veri Actualaaeén mareg 2022 [Area de sa [Seniciou Hosp as = Pk Gui swyol | Senvieis donde se captaeicao | Consuita xterha_| ‘Responsable dellenado de insturento = Nombre completo = DATOS DE LA NOTIFICACION x in es) Wen ___| eowss | 3033 _ [Sabine Prado [> See to | [UCI] [Domieiio | [Owe | [== ‘vento [te 7 — —Yystnia Bom: [ene T Edlyoadore [Felons TUGGLT.Sq]o = [sone Hecrnea pia Gomis Timaysle | fhe 2. INFORMACION PERSONAL DEL PACIENTE | MOMAREDELPAGENTE ie nie we tome top Th Tec apeis see 3 = Kander 3 A OS Ses | mecame | | tore | tmbermade [ST [Ne | [tind Gesaconal | Jos: Timesve [Postar [1] [wo] *7 Sewmcte | Eatudie. td [MOR Nee z i e ss Fecha de Nocmiero [Sadia ia wore xs oA | saentieacisn del paciente ae Teléfono del ttor Pusbio seat = | I Nava Bane/ Metco Gains ina [Ovo fespecane]] ae inguna Primaria | A Seeundaria ‘Dhersicado | | Universitario Wesabe] | - 3. DIRECCION DE RESIDENCIA act poe Ls me Giisreyel Teleono " saree [Manepe |S TIGSS [comand Adenoma L 4, ANTECEDENTES: aso sorpecoso derentecion Si | [Wo | | Fecha de Daménico ~ [lar ae aco [nec vein de coves [SIP Ro| | newbe [| Niner i Vara] os dove | | rer a toe) = a ee Bs Sees aah io Fuente denforaion dea al osm a?” gn So ames iors oent de Informacin dT Senate Tro devacinarecbiso()| yy secure) |= Seco | Fi a Tipo de vacuna recibida (1) aoe | tercera dosis Vacuna (2) 1 5._DATOS CUNICOS Diabetes melitus [no_[7] Ne sabe |_| Tratamiento con es S][ne | op Nowbe | [En ulnar abso ena No 7] Nosabe || nfermedad epi in S| No | Neate] Insfciencia renal ernie No | 7 Nosabe-| | oriopata cris (perensvanera —[ si] —| no Nesabe Cancer No_| Z| Nosabe |_| Disfuncién Neuromuscular [st | [ne | 7] Nosabe: ame Si) [No 17] Nosabe | [obese Si The [| Ne be Tnmunasupresibn sc] [-ne 7] newabe | [ore | she [7 ete Fecha de inicio deSintomas ("ye |" 3 [53 -<<>> Fiebre = 38° Centigrados si No | | Nosabe Perdida de Olfato x No | —]_Nosabe Antecedents de ere S_[Z[ No | —[ Nosave | —[Rnores 3] bere Malestar general si] [No [= ne sabe | [varios aren er Dolor misevar ode arielodanes | si | No] 7 Nossbe | | Oinesaeuted para rea S| [ne | nosabe Dolor de cabera Si] [Ne | 7 Nosabe || sro sve we Tos si] [Ne | 7 No sabe | | Trae subcostal S| [re [of wate ‘Odinofagia si] [Ne Nosabe |_| otros: | x No 6._INFORMACIOI ND-19 Tato derencin de JEaGCS=S | Tpegustocevine | [OutUteS, Vane | | 3 la prueba para COVID-19 | Caso. ag ei ae ‘Pati en agin evento socal con presencia de caso), ] [meee No ‘onfmadorsen los dimos 14 das? Tae nS r Jo nasal | Fecha de toma |°* toe Setomd | :])7 yo | | Trade | Hisopado: wasofaring opederai eae ot 6d. 20393 fete rmwestra | Hisopado orofaringeo | | Hisopado comt Virus detectado: | eget . i ARC RICEN : IGIANIA EOE OSs iin A GSAS Eilfacentes ss a} — IAG fer an tabajador de slodntonaeos si i rlconad con RAGE de us dena oon ‘9. EVOLUCION DEL PACIENTE T si | [no | [Fecha de RosotalincSn cl No [No Expedionte Cinco 1. - ingresa AOBseNaGE : ; Ventacin mecanica masa ; i‘nisTERIO DE SALUD PURUCA VASSTENGIA SOGAL = Gin eRDBMOLEGIR Fa {CENTRO NACIONAL OF EDEMIOLOGIA aaa vn SP RATORIOS COMO 19 cuanto 2022 2 1. DATOS DE LA NOTIEK ‘ORIOND T_T — Tra Na vastaiee —| tren |e = eee Tey = Teel iw oiseno at z [Sevieo wrospiar— cierto Pada | [[epeamamiento | [uGr| [Bomieo | Toure | Apania Foner 15 Quisec iro Soil G85) | | [Servicio donde se capa ican | Coniulta tera” | [Emergenda L Responsable dellenado del instrumento Nombre complete Teefone OI] EO. _ [oreo ecrnea a [a 2. INFORMACION PERSONAL DEL PACIENTE [NomaRE DEL PACIENTE ier Nomive , ™ [ato tab ae oso, as [reromr Clitelond BENG RS Bee 5 [se [cane | [mene [7 oS sete TTetaaGestadonat dun Sr aainaroe oe ener | — Nina de cope [esos [AO gS [Meee [rw censcnane [OA [B03 13003 _ iicede >? Tacha de lniiodesintomas [4x |S [D3 - ] me Foes de eformcin deo primera dosis Tipo de vecunarecbida (1) ‘vacuna (2). bis ae a Fuente de ifomacibn de Fecha de vacunacién “po de vacua ec (1) po" erp segunda dosis, - aa aie Cr ‘Fuente de informacién de la Fecha de vacunaign Tipe de vecnarecbat)| acura) [tercera dosis 5._ DATOS CLINICOS a FAGTORES DE RIESGO oe >> Fecha de inicio de Sintor a te Tosabe Tio abe |_| PerdadeOat2 Oe eae Fiebre 2 38% Centigrados Nosabe |_| Rnorres TE emo Tntecedentes 66 fre ne os ae se le Malestargeneral___ 7 hsabe |_| Disnen leltad pra resi) se ee arrester de ariaTadone Ze a be eee Dolor de ebera io sabe |_| Tae Subcostl St A nabe ees. [No sabe Otros: ones G._ INFORMACION COVIO: Woivode elicin de [Cantacocon || [neque de wile laprucba para COvIO-19 | Caso Confimade- [since ene mc a Confemados() en os timos 14 as? Sand “ipo de Fisopado natofringso nuestra |S! N° | | muestra | Hisopado orofaringee derectado: Wagar WO > sale nto ON RAG/ETI de caus desconcia(ntomstcs)| MINISTERIO De SALUD PUALICA VASISTENGA SOCAL Ficha eiDEMIOSGICN CENTRO NACIONAL DE EOEMLOGA \latancin vinus ne SPIRATORIOS com 19 4 BATOSDuIANCIAOgN E covinas | fom oe woncssom —_[revmason [2 Eee [Eweenot PTS gato {Service donde se capta ef eass{ ons ablecimientoPrivado [ea oem ‘one spot lense denna ee Tid Seeman : neha aee Sel apes Ze [fetone | — [semi Bile Timi page ‘Sap memacros oO Te Apalige 4 E aay [28 Ponce Chea [sexo Femenino | 7 aan | Si] Two Leena Sant “Trimestre | Post [ne] pcre ann a te Lo Dy [meses Fechade nacimiento | 5 | 12 | 2000 ico de ‘dentifcacién del paciente | ore Teléfono del tutor | — Maye ra eae eae Tinea | [ower fepeatigne) | — ‘Ninguna Primaria [7] secundaria | Diversified | | Universitario | Wosabe| I 3._DIRECCION DE RESIDENCIA 7 Direccin: = ZZ Gs w4oi eters [9 5 serene Fes [Municipio | Dw [Comunidad 7 Adea7tona & =e 4. ANTECEDENTES =o sspschoss dereinfecsin [Si [ [Wo | [Farha de Dagan | [ugar de Diagrdstico | Bemisia ce cov [51/7] vo | [nosibe | | winesaeaaeeaeas [US| os dss B[__—Tres doi retuero)T fecha de vacunaeién | 3 [sar co amma e segunda dois Tipo de vacuna ecida (1) ee e arocn Fecha de vacunaeign [B®] we me = mess oo de vacuraecide ) feet ad L 5. DATOS CLINICOS: 4 FACTORES De RIESGO Diabetes melts S| | We_[7] Wesabe | Tratanienio con corianariies ST] Ne [7] Nombe Ent. Pulmonar obstructive erica | si No_[7,| Wo sabe | | Enfermedad hepitia erica [ne [7 Nosabe Insufiieneia renal eréniea st No {7 | Wosabe | [arcopatis cna (iperensiin arena) | si] ~[Ne-Y 7] Neeser ‘Gincer [os No_|°7|_Nosabe | | Disfunion Neuromuscular st] [no [/7|- Nosabe Asma si No_|7/| Nosabe | | Obesicad St] [ he 7 [ Nosabe inmunasupresion st No_[7| Nosabe | [ovas:_] si [Tne [7 Tro sabe Fecha de inicio de Sintomas |°* hg bel <<>> Fiebre 388 Centigrados 3 No |_| Nosabe | ~[Perdda deOfato S| [ne [7] nowabe Antecedentes de ebre si_|7 [no _|[ Nosabe | [Rinorrea S| [Wo [7 [No sabe Malestar general si No [77 | Ne sabe |__| Vomit o dares [| ne _['7| Neste} Dolor muscular 0 de articulaciones | Si_| | No No sabe Disnea (dificultad para respirar) si No ‘No sabe Dolor de cabera si No_1/| No sabe_| | stridor aringeo S| [No [| Nosabe Tos si No [7 nosabe |_| Taj Subcostal S| [nef 71 Neate: ‘Odinofasia si | [No No sabe | Otros: | s No. No sabe, 6. INFORMACION CoviD-19 Motivo de realizacin de | Contacto con vio | [sqvedade | )o. | [eae . la prueba para COVID-19 | Caso Confirmado | | ReAUsH0 de Viale | | pcencién medica . ‘Pari en alin evento social con presencia de casoU) |, | [Bpaiave 3 ‘onfirmadoss en los ims 14 os? 2 : 7. MUESTRAS TOI Seiomd | Tipo de | Hisopado nasofaringeo Hisopade nasal | | Fecha de toma |= muestra No | | rnestra_[” nisopado orofaringeo] | Hisopado combinado| | de muestra Virus detectado: [/)0 \Q\. UD J 8. ViGiLAr ICA a aii RAGIET en rabajador de sfud ntomdticas Oslunein elaconada con IRAG/ET! de causa desconocida[intondtica)VIGILANCIA VIRUS RESPIRATORIOS ~COVID 19 [paso FEY Seguro Social (1655) | ebecn Esheaha Fe Gonz [EatdGestconai | ‘DATOS DE LA NOTIFICACION EN ama J istablecimiento Prvado Emergenda | [Encamamient | [uet | [Bomilfo |] | tvento | covions je] ono [seen Corso Firma ysallo_| lec INFORWWACION PERSONAL DEL PACIENTE For el [isest | moana —Femesre [Pos al Ls i | ea Fecha de Nacimiento JE Cédigo Unico de Nombre | P = dBA e! pete deloactene | aelTutor [Pe len | Wienediwer | 29 06 (Bate ‘aval | Ladino7htest P| Garituna ines Otro: (espectave | mara ‘Ninguna | | Primaria| | Secundaria Dreriiiesdo | | Universtario] | Nosabe] = 3. DIRECCION DE RESIDENCIA E12 aus 0401 Teldiona eal He [Municipio]. RY [comunidad /AldeafZona | ae iateetmeaeee 4,_ ANTECEDENTES zs Sab een T S| [No | | Fecha de Diagndstico [lutar de Diagnéstico | SSS in [si] [No J7| Nesabe | “[Wimero de dos reciida| una dose] | Dos dosis| Tres desis (refuerzo) = | ay heres aaa | ‘ha de vacunaeién mr = — iawn unda dosis | Tipo de vacuna recibida (1) leat a _ tha de vacunadion | 5 [we 7 = sun cera dos, l Tipo de vans recibido (1) on a el 5._ DATOS CUNICOS a arena. FACTORES DE RIESGO detes melts [Si] ] we [7 fosabe | TTiatonieno concrete | [we 7] nome | ete arr aA CS [aot 7 esta | ee epee S| Ene 47 Wa abe] ‘iciencia renal erenica [si || wo [77 no sabe | [Cardiosatia cénica(hiertension aera) | si_|_| No {7 Nosabe_| e r [s-] | We No sabe | | Dsfuneién Neuromuscular st | [Ne 17] Nosabe_| i [s[ [ne Nosabe | |Obesiges st | [no [7] Nesabe_| resupresion Ls | [ne Nosabe | [ots:_| st | [ne (71 nosate_[ iade Wer ie 1a De Muestra>>> 2 3 No [7] Nowbe ddentes de febre [ si Wo 17 Nosabe: ‘argeneral | Veritas © st No 47 | Nosabe ‘tuscular de articulaciones Disnea (ficult para respira) 31 No Nosabe e cabeza [ Estridorlringeo si No Nosabe | | [Tiraje Subeostal s wo 7|_Nosabe = I [one [TT No sabe | _[owos: | ad ST] [Ne 7 [nosabe 6.__ INFORMACION COVID-19 4e realizacin de | Contacto con ss Bisqueda de [pee ee equisito de viaje Otro ’ doom cov [exstantmads | | Mevstode vine |pescon med i { en algin evento social con presencia de caso(s) |, ] | Svechave: no | |Nosabe dos(s) en los iltimas 14 dias? jai i 7._ MUESTRAS TOMADAS : oe Wer Te iE Tees Tipo de |_Hisopado nasofaringeo. Hisopado nasal | | Fecha de toma ZI eke Ze [S!)/| © | | muestra | Hisopade orofaringeo | | Hsapado combinado | | de muesta ctado: TA04,a\s00) ‘8. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA {trabajador de salud (sintomaticos) eacionada con IRAG/ETI de causa desconocida (sintomatics)Zs TRIAEROEMOTGR | WIA Vins RESPIRATORS = COVIDS9 IFICACIO? Te deh gs Di SRT [pao Taablecmiento Five unc relconada con IRAG/ET Se cus eae ec 055) Toupee] Tremont | [| [Bomex be delienco delinstumeniononbrecomieto | KL ohoca _ Gokadd [orvetiearince ED Te no Yana] Te ape Acres Vet _ Dacsign [2 Rete Og 09 so | ae Si [Z| No | [tdadGestacionsi | me 509. “mene [os Pa i ee 5 Ao ~~ Teses: teas [MO Fomiamcnioes | fo | 4 anew a2 ‘Nombre ae - deen del paints | ira Pueb aya Tadino/Mestizo Gacuna nea] [_ re espn eae. Ninguna “Primaria | ‘Secundaria || ‘iversifieado 7] _ Universitario | I [cron oR — = | eso: eto | C= IL Juiswyol : ae Rev [Municipio | ey [comunidad 7 Aidea/Zon— t 2 awrecebenes sa sospecona de ventebn [|S [ [Wo [Fc ae Der | [aera mata] parm [Recs Vaca de COWI-19 [si] | No 7] wosabe |_| Nomerode doves] Ura css] | Tees [score Eaacaeemeciar ee 1 ree - antec ee ena reenact ae) *] par ecmeceay| a] “=a ass Toone Worm Bee Tipe de vcuna rca (2) ee + iceman |= Tate ran ener | Tipe de vacana rch (1) ; eer = 5 pATOS CLNIEOS a TATORES DE ESCO Sabie a [eT rate [rata con caine ae abet mame at ne 17 Wesabe || eferededheiien cia} $F iauenca real roi St | 14 -naabe 1 | erga conc (pees ae) 7 eee a a] No ‘No sabe |_| Disfuncion Neuromuscular o No sma So nef nae | [bse a] [no inmnoo pn Stone 17 reate [foes] s[ Te cha de inicio de Sintomas | °* heal a | ‘ [pede astro ase |e [sy Jow || nes [sor | He oma! | ! vies senate A. VIGILANCIA EPIC 5 ) i inven = is [Le aS ee te — Te cS Caen ec Timonsicod a aoe : ica TT 7 I reyatsenoca 2 Rgatorominanpie \Stepervadona 7 Repewerincont pias oe al + na zero ‘ie bediente CnK pact Toe spinzods [ Si [ [wo | [Fecha de owtauncle a eae “ts {ingress a Eneamamiento CS ae eae AUe s No | _entingn meena noini : fede A Ot Heino: ole aasal : content Spun eaten eae) «onan SreeAno! Ein ae nancies 4 es [istic rv if [oe | [emo 1 hada, Cou oa T TS [ [Wo | [edad Gertconsi | re Tre ra | wma ty Ca cc cha de Nacimiento | ‘age Unico de "awe 4 Mentteatinceipacenie | 321% 27363 0506 eionoanwor | — Maya {Ladino /Mestizo f ‘Owe: especfiave) | = [ead Tine Pram aan Tyariade | | Unberstaro| mone Tn 5 BIRECCION DERESIDENGA = | piecin: | Teuton | 39 | C-\2 "445 cogol aio Departamento | Led [i [Sut Pn te 4 ANTECEDENTES a [eas apache rteion [S| Wo | [Feta igri | a [iar Daptsico ae [Recs Vacane de cOWD-9 | i|7] Ho] | Novabe | [Winer de dvs rein] Udi] Des don Teco eer Fedadevacacn [> oe ri de efomacn dels primera done cana rei (H) Vacina 2) a a a - | Foes de Worn segundos : Tin deveined) | vaca (2 ie Scena ape ail ented fora Te ters dos Tie de vaca recbis ) —__|vecuna) 4 L aie 5,_DATOS CUNICOS. = FACTORES DE RESO Ee abate nels Ta caren ata sansa a aa SOR Bole Ammesee = Enf. Pulmonar obstructiva crénica | Si No Enfermedad hepstica rénica Ey Ne No sabe Fs Taaenca rele S|] We Pare circa Rpenensia oneal | S1_| | No [of Women [nese so Ne Dunn Neos 5] [ ne [7 no sabe_| 7a sn Obes Sp Ln [7] nose] inmesapen 7] [9 orariliamna SC] Dre | 7 ne abe Fecha de inicio de Sintomas it et “<<>> aire Conger | 8-12, Wo Ferdi de Oia 3] [We [7] neste eee Fee 37 TH Fines si [Ne Y/7 nesabe Tales gener S| [Ne |7, No sabe | [verte odes z si] [Ne Pol nesabe ae esta | [ne 7 note | [oes td parera Sees area Boerde bers [aT] 477] Wo sabe [| str reo si [we [7 | Nessie [Tos [osc] 1 nef 7 Nosabe | |Tiajesubcotal st No Nosabe dina Tne [7 Teste | Toner] s-][ ve [71 nesabe ._ INFORMACION COVID-19 - Moto de elaine [Caio on 2 sues ae aes [emma | [toennse ne [ecm iz Thsicpt on ag evento secllcon presencia dea] | [ORM Samncueduneiean ] : peri] [eee is 7. MUESTRAS TOMADAS Seton “ipo de | Hiapado nasaaringeo [7 isopado nasal | Fecha de toma" mer ie scree [511% | | muestra | Hipado orfaringeo || Hiopadocombinado| | demuestra VA 2 3 vires cetectade: [70 Pf Af &. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA jlancia Enfermedad = ETI (Pacientes ‘vgiandlainfeeclonesRespiratorlas Anudas Graves =IRAG Vereiemtaerioeee) ie a RAGE en rato de sd onconaTO) s Ne [osm econada con RAG/T de na deco [HOM] is Ne (ieadés |" Cotimede || Canfimads porno Eidenigtnia —|_somechso 1 [_Brtala [Besta I taparen 3. ION DEL PAC! cpa | | [Wo | [Fei de ean [[Wo. txpesieie cies | eamarmiento Si No Ingreso A Observaci6n_ S No Teriacn mec ash Ne 8 ve_| Fiennes naa Ee we] [ecu | id or, ‘Condicidn del paciente af egrese | ‘Teac Sas one + ova teneteal ies roe “fo 96 oxen 1nd de Code ¢ sda Dade ¢ tora dle | identieassn delpacente 132,94 F102 7.1\ roebi May adios |) [ecoiraaa Ninguna ima) teaser A Renee) uisco. Beparamenta Zz ania a [sr de ibe aso sspetiom de renee | S| [No] [Feta de aan | Bons Tres ds er Heebi acura deCOVI-19 [51] [No 7| Nosabe || _wimero de dose Oe ee Fecha de vacoacién [9% | = Tip de vacnarecida 8) vaca @)_—__|_ primera dss eales |e eae | Fechadennenedin [> (Re | po de vaca rec () acura ps spun desis nas — rent de fornacion le Fecha de vacunaion [> [MS | Tipe de vaca rec () acura (2 tevera sis | | - t 5,_DATOS CUNICOS FACTORES DE RIESGO aa cn ERC Sif Noa maee Saar nS a] [Ww raanintoen ens 1-5] rie Uf nome | Ent Puimonar obsiine cones | st || No adipic Tn he | insfcienc eal nis st | pie tis pee See amoe incr sc] 1 ncn News SL [ne f7 | nosabe aa a] | M [tet [neste | Innere 1 ~atologia Al Momento De La Toma De Muestra>>> (Fecha de inicio de Sintomas | Sareeaty SL [anente Fe 39 Cerigads aD ne Se 7 | Woe recente de iebre si [7 | We. Sp ne 17 | nosabe Tales gee] si] | ¥ aaa Si] | 7 nesabe Dolor meselar ode a si] [xe Sone J nesabe Boor de eabera soa 3] ve | 7 Neste Ta se S [1 ve |* [nome a] Le) osnotn oe INFORMAGON COVIDAS [ai rasta at | Yeust evie i noracoa pera COVID9 | Caso nfo au el I ard anaigin event saci con presencia de C306) | atrmodos) en lo timos 14s? a : sopedo natal ie bi ings, or Tipo de [aaa ma l 3 l Serond |] [mcs pad ortriqes| | Wiapede ont zs irs detectado: TP) € Xv ie | SS eee [a a i: : ares ROBERN a camaninie ima ea aie ae AV 5 Tentncan medina rains oi a TF q [con ead eo ‘wo | [ee | a + conten ‘ Pe seca ie ee LaTEeosTRS Banoo Naina pont coinTAEN PSTO OES akan eno PREY tho We BeanSane ne ne eons oer roots ean SACRO SATS SSeS EE PREY Sato NE OAT > eat 1(— 4 | | | i ty