antes, Aunque no Jependencia de la vite entre los jéve limiento' escolar y nanera de vestit 0 e de dinero y cam- en la edad juvenil; va convertirse en. strastomos mentales, ynosis and treatment. paychlatrc disorders, adrid:Pirdmide, 1996, dolescente:trastornos udolescente:tastoros 1996, 1986. isn de Padres de Nifios CAPITULO 13 Urgencias psiquiatricas J. Balanza Soriano, S. Bautista Ibditez y A. Costero Tello DEFINICION DE URGENCIA PSIQUIATRICA. La urgencia psiquidtrica se define como aquel trastorno emocional, del pansa- miento o de la conducta que precisa atencién médica inmediata, En este capitulo se revisan la valoracién, manejo y estrategias terapéuticas de las urgencias psiquistricas que se presentan en atencién primaria, as{ como los cti- terios de derivaci6n a dispositivos especializados (hospital, unidad de salud men- tal, ete), De manera general y didéctica, los cuadros més frecuentes que pueden pre- sentarse como urgencias psiquiatricas se clasifican en cuatro grandes grupos, a saber: Sindrome de agitacién psieomotriz, Paciente violento. Crisis de ansiedad (ataque de pénico) Paciente suicida (v. cap. 10), Paciente con sintomas psiesticos (sindrome psiostico agudo). ‘SINDROME DE AGITACION PSICOMOTRIZ Presentacién en atencién primaria El sindrome de agitacién psicomotriz.no constituye en s{ mismo una enferme- dad, sino una conducta que puede ser la manifestacién de una gran variedad de ‘rastomnos, tanto psiquidtricos como fisicos. Se trata de un cuadto caracterizado por una hiperactividad motora acompa- fiado de otros estados emocionales graves (ansiedad, angustia, miedo, agresividad, ete.)Guta de manejo de is trastornos mentales en atencin primaria ‘a intensidad puede variar desde una leve inquietud hasta la agitacion y vio- lencia con condluctas heteroagresivas verbales y/o fisicas. - Etiologia Las causas pueden agruparse en tres grandes grupos: ong, psiquidtricas y situacionales (tabla 13-1), ‘Secuencia exploratoria El primer paso ante un cuadro de agitacién es descartar la existencia de una enfermedad orgénica responsable. Por lo tanto, en cuanto sea posible, se llevard a TABLA 13-1 _Etiologia del sindrome de agitacién psicomatriz: Orginicas Drogas Intoxicacién por alcohol, cocaina, anfetaminas o drogas de dsenio Abstinencia de opisceos, alcobil @ benzodiazepinas Férmacos ‘Sindrome anticolinérgico por antidepresives, neurvlépticos y antiparkinsonianos ‘Acatisia por neutolépticos, antidepresives y antieiéticos Reacciones paradéjicas por benzodiazepinas Simpaticomiméticos, corticoides, digital Metabdteas y endocrinas ipoglucemia, hipoxia, acidosis, hipercapnia, hiponatremia, deshidratacién Uremia, encefalopatia hepstica, hipa/hipercaicemia,alteraciones del magnesio Enfermedades endocrinas (hiper/hipotiroidismo, higer/kipoparatirbidismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison} Infecciosas lnfecciones sistémicas 0 del sistema nervioso central (SNC): meningitis, encefalitis Neurolégicas Neoplasias, accidente vascular cerebral, enceflopatiahipertensiva, crisis pareaies complejas Tiaumatismo craneoencefélico, hematoma subdural, encefalopatia de Wernicke Ouas: cardiopatias (angina, aritmia, infarto, vasculopatias, reacciones anafildcticas, dolor intenso de cualquier etiolog’a, deticiencias vitaminicas Psigquidtricas Psicosis: esquizofrenias reagudizadas, psicosisreactivas, trastomos delitantes ‘Trastorno oipolaré: Fase maniaca, Depresiones delirantes ‘restores de personalidad en crisis, sobre toda antisocial y limite? ‘Trastomo de angustia,trastomo de ansiedad generalizada, hipacondrta Retraso mental: descartar siempre patologia orgénica responsable del trastorno de conducta Demencias los cuadros de agitacién suelen ser la manifestacién de un cuadro confusional agudo (delirium) sobreimpuesto Situacionales Como reacci a situaciones catastrficas en personas sn trastomos psiquitricos (Gecidentes, fallecimiento de seres queritos, ete) Casas esate —— 234Ja agitacién y vio- tcas, psiquigtricas existencia de una osible, se llevard a kinsonianos. atacién ‘magnesio idismo, enfermedad itis, eneotaitis crisis parciales| Wernicke nes anaiilécticas, slirantes rastoma de conducta n cuadro confusional siquidtricos 13, Urgenciaspsignidtrcas TABLA 13-2 Pruebas complementarias Primera linea Hemograma Glucemia, urea elecisdlitos, creatinina Funcin hepética Sedimento urinario y determinacion de téxicos en orina Gasomettia Radiogratia simple de eréneo Segunda linea ‘Teraneal ‘Mini-Mental State Fxam (evaluacién del deteioro cognitivo) (Otros estudios de utilidad pero que habitualmente no pueden realizarse por via de urgencia, incluyen: Vitamina Busy dcido foieo Funcisn tiroidea Serologia para VIM, lies Porfobiindgeno en orina EEG ‘TC: cmmograiscompuarizad Vite vis dea imma a humana: EEO: dectoencetlograma, cabo una historia clinica y exploracién fisica completa del paciente, recogiendo informacién bésica lo més rpido posible del paciente o de los acompafiantes, en ‘muchas ocasiones dificil por la fata de colaboracién del paciente agitado. En este sentido, las alteraciones del nivel de conciencia son précticamente atognoménicas de patologia orgénica, Del mismo modo, las alucinaciones visua- les debe hacer sospechar siempre una posible causa organica. En la tabla 13-2 se exponen las principales pruebas complementarias de pri- mera y segunda linea en la evaluacién del trastomo mental orgénico, Recomendaciones terapéuticas (tratamiento de ta agitacién) EL primer paso consiste en garantizar la seguridad del paciente y del personal sanitario. ‘conductuales, Resulta fundamental una actitud por parte del per sonal sanitario firme, segura y tranquilizadora. Nunca deben realizarse comenta~ rios que impliquen juicios de valor. Se debe aclarar al paciente que el médico no juzga, sino que su interés radica en comprender lo que le est sucediendo y ayu darlo en la medida de lo posible. Hay que tratar de disminuir el mimero de perso- nas presentes (a ser posible las que permanezcan que tengan experiencia en la reduecién de enfermos agitados) ¢ intentar. conseguir un entorno tranquilo. En tados los casos asegurarse de terter cerca al personal de seguridad. El médico debe evitar mostrar miedo y cualquier tipo de actitud beligerante, tratando de conseguir una alianza con el paciente, en especial aquellos que presenten sintomas para~ noides. Resulta conveniente interponer entre el médico y el paciente una mesa y {ener una puerta de salida cerca, Las medidas conductuales (intervencidn en cri- sis, relajaci6n muscular, ambiente tranquilo) pueden resolver el cuadro en casos de cuadros ansiosos o situacionales y algunos trastornos de la personalidad en cri-Guia de manejo de ls trastornos mentaies en atenccnprimaria sis, Si el paciente se muestra extremadamente violento, puede ser necesario recu- tira la sujecién mecénica para garantizar la seguridad del personal sanitario y del propio paciente, Medidas farmacolégieas. Si el sindrome de agitacién se debe a una enferme- dad orgénica el primer paso seré iniciar el tratamiento etioldgico especitico Cuando las medidas conductuales no resulten efectivas, se recurrité al tratamiento farmacoldgico. En general, los f4rmacos més utilizados para el tratamiento de los cuadros de agitacién son los neurolépticos y las benzodiazep! Inicialmente se intentaré utilizar la vfa oral. Si el paciente la rechaza o la agi- taciOn es grave deberd recurrrse a la via parenteral (intramuscular o intravenosa), asociado si es preciso a la contencién fisica Si se desconace la etiologfa del cuadro y hay gran agitacién es ms aconsejable utilizar inicialmente la contencién fisica En cuadros severos y en Jos que sea preciso la via parenteral se recurtiré a los neurolépticos: cuando sea posible el tratamiento oral se recomiendan las benzo- diazepinas. Hay que tener presente que la absorci6n de éslas por via intramuscular es errética, por lo que se evitard esta via de administracion. Se recomienda espe- tar 20:30 min tas la aiministracién del tratamiento antes de repetr otra dosis, para valorar la efectividad de éste. El tratamiento de la agitacién varta en funci6n de la etiologfa (intoxicacién etilica, abstinencia de opidceos, brote psicético, etc.), por lo que el diagnéstico diferencial del paciente debe realizarse de forma rapida. Para ello, el caso se encua- ddrard en algunas de las siguientes categorias diagndsticas, revisando los distintos tipos de tratamiento en cada una de ellas: pacientes orginicos, pacientes psic6ti- cos, pacientes con crisis de angustia y cuadros situacionales y agitacién relacio- nada con el consumo de alcohol y otras drogas. Pacientes orgénicos a resoluci6n del episodio de agitacién depende del tratamiento especitico. Se debe esperar a conocer la etiologta del cuadro antes de instaurar un tratamiento inespecttico. En estos casos, el haloperidol es un férmaco muy seguro (haloper dol gotas: 0,1 mg; comprimidos: 10 mg: ampollas: 5 mg), puede administrarse por via oral (las gotas se absorben més répidamente que los comprimidos), intra- muscular y més raramente intravenosa, La dosi inicial oscila entre 2,5 y 10 mg, Otro neuroléptico eficaz es la tiaprida en dosisinicial de 100-200 mg por via oral, intramuscular 0 intravenosa, En este tipo de pacientes deben evitarse los neuro. gpticos sedantes, pues sus efectos anticolinérgicos pueden agravar o desencadenar un cuadro confusional (éelirium) Coma altemativa a los neurolépticos tenemos el lorazepam, 1-2 mg de inicio, por su vida media corta y por tanto menor riesgo de acumulacién que otras hon” zodiazepinas. En los pacientes ancianos las dosis deben ajustarse (se administrara inicialmente de un tercio 2 la mitad de la correspondicate a un adulto). Criterios de derivaci6n. Si la causa no se ha identificado y resuelto, tras la sedacién del paciente los cuadros orgénicos se remitirén al hospital de referencia para estudio y tratamiento etiolégico, 236jer necesario recu- rnal sanitario y del be a und enferme- I6gico especifico. riré al tratamiento tratamiento de los i. a rechaza 0 la agl- lar o intravenosa), 2s mids aconsejable i se recurriré a los jiendan las benzo- “via intramuscular recomienda espe- stir otra dosis, para ogfa (intoxicacién que el diagnéstico 2», € caso se enctia sando los distintos . pacientes psicdti- agitacién relacio- enio especitico. Se rar wn tratamiento ? seguro (haloperi- » administrarse por nprimidos), intra- entire 2,5 y 10 mg. 10 mg por via oral, evitarse los neuro- var o desencadenar 1, 1-2 mg de inicio, ‘i6n que otras ben: se (se administraré adulto). Ly resuelto, tras la spital de referencia 13, Urgencias pstquitrcas Pacientes psicdticos Véase mas en detalle en el apartado «Sindrome psicético agudo» El tratamiento de eleccién de los cuuadros de agitacin de pacientes psicétioos son los neurolépticos. El haloperidol puede utilizarse a una dosis inicial de § mg (60 gotas via oral o una ampolla intramuscular). Es habitual asociar otros neuro Jépticos sedantes tipo levomepromazina (25 mg por vfa oral o intramuscular) o clor- promazina (25 mg via oral o intramuscular), También es frecuente la asociaciin de benzodiazepinas para controlar la agitacién y para evitar o mitigar la acatisia por neurolépticos. En ocasiones se asocian antiparkinsonianos para evitar reaccivnes extrapiramidales (distonfa aguda). Una pauta tipica de agitacion seria una ampolla de haloperidol + levomepromazina + diazepam 0 clorazepato dipotisico por via intramuscular, La absorcidn en el deltoides suele ser mas répida que en el gliteo.. Criterios de derivaci6n. Tras la sedacién, los pacientes psicdticos deben ser remitidos para evaluacién psiquidtrca urgente y valoracion de posible ingreso hos pitalario, Pacientes con crisis de angustia y cuadros situacionales ‘Véase mas en detalle en el apartado «Paciente con crisis le angustian. En estos cuadros son de eleccién las benzodiazepinas: lorazepam (I-2 mg por via oral), alprazolam (0,5-1 mg por via oral) o diazepam (5-10 mg por via oral). Los ‘cuadros situacionales suelen resolverse tras sedacién farmacoldgica e interven- ci6n en crisis sin precisar derivacion a salud mental Agitacién relacionada con el consumo de alcohol y otros téxicos Intoxicacién aleohdtica Es motivo frecuente de demandas de asistencia en urgencias. Forma de presentacién, Habitualmente, el paciente se muestra desinhibido, con lenguaje farfullante, su marcha es inestable con incoordinacion motora, pre senta défict de atencion, labilidad afectiva, iritabilidad y en ocasiones actitudes desafiantes y conductas agresivas y con un caracteristico fetor etl. Con con- centraciones elevadas de alcohol en sangre pueden producirse disminuciones del nivel de conciencia e incluso estados de coma. Haay que tener presente la posibilidad de que el paciente haya podido suri un traumatismo craneoencefalico u otro tipo de traumatismo durante la intoxicacién, Recomendaciones terapéuticas. La mayoria de los casos no precisan trata~ iento. En caso de signos evidentes de intoxicacién las medidas que se deberin seguir son las siguientes: 1. Control de constantes vitales. Proteccién de vias respiratorias. Cuidados de sostén, 2. Mantener en decihito lateral para evitar la aspiracin. 3. Obtener muestras de sangre para hemograma, glucemia, iones, urea, GAB, etc, 237Guta ce manejo de ios wrastornos mentales en atencién primaria 4, Inicialmente administrartiamina, 100 mg por via intramuscular (para pro- filaxis de la encefalopatia de Wernicke). > 5. Administrar también pitidoxina, 1 ampollaintravenosa, 6. Para la prevencidn y tratamiento de la hipoglucemia producida por el alco- hol, administra 50 ml de solucién giucosada al $0 % por via intravenosa (ampollas de 20 ml) o administrar suero glucosado al 10 %, siempre el suero glucosado des- pués de haber acministrado la tiamina por el riesgo de desencadenar una encefa- lopatia de Wernicke. En los casos de borrachera beligerante se utilizardn las medidas conductua- Jes anteriormente descritas, y si la agitacidn es grave se recurriré a la sedacién farmacolégica. Administrar haloperidol 1 ampolla por via intramuscular o tia~ rida 1 0 2 ampollas por via intramuscular, repitiendo la dosis a los 20-30 min si no se conttrolan los sintomas, Como se ha comentado, deben evitarse los neuro- lépticos de baja potencia tipo levomepromazina o clorpromazina por los efectos anticolinérgicos, Criterios de derivacién, Si el paciente no se recupera o esté clinicamente ines- table hay que remitirlo 2 un centro hospitalario, Privacién alcohdtica Se presenta en pacientes con un cuadto de dependencia alcohélica que supri- men o disminuyen su ingesta de alcohol habitual (enfermedad médica concu- rrente, ingreso hospitalario, abandono del consumo por cuenta propia sin trata- rmiento adecuado, ete.) Formas de presentacién. La sintomatologia puede ir desde un leve malestar hasta un delirium franco con una alta mortalidad. Los sintomas/signos comienzan a las 6 h de abstinencia y son méximos a las 48-72 h, Podemos distinguir entre el sindrome de abstinencia de inicio temprano o pre- ) Nivel de conciencia fluctuante. Siempre es indicative de delirium orgénico. 2, Atencida, concentracién y memoria. Con frecuencia existen dificultades notorias para concentrarse, que pueden deberse a problemas de focalizacién de la atencion y/o distraibilidad por estimulos internos (ideas delirantes, alucinaciones). 3. Pensamiento: 4a) Alteraciones del contenido: ideas delirantes: ~ Pueden tener una tematica muy variada. Las més frecuentes son las de tipo autorteferencial («hacen comentarios de éb) 0 persecutorio. ~ Las ideas delirantes poco sistematizadas orientan a psicosis secundaria, b) Alteraciones de la forma: las alteraciones se reflejan en el lenguaje del paciente. El discurso es dificilmente comprensible y, en ocasiones, totalmente inco- herente. Otras veces, el pensamiento se empobrece y el lenguaje es muy escucto. 4, Percepcidn, Alucinaciones: pueden ser de cualquier modalidad sensorial. 4) Bsquizofrenia:tipicamente se producen alucinaciones auditivas. ») Poicosis secundarias: las alucinaciones visueles, olfatorias 0 gustativas y téetiles deben orientar a cuadros psicéticos de etiologia médica o téxica. 5. Afectividad: suele estar gravemente afectada en las psicosis, expresando los pacientes gran tensién y angustia, muchas veces de forma secundatia a sus deliios. Exploracién fisica y pruebas complementarias. Para descartar posibles psi- cosis secundarias (que ya se han comentado en la valoracién del trastorno mental orgénico} Informaci6n bésica para el paciente y su familia 1. La familia es el pilar fundamental para el cuidado de los pacientes psi- céticos. 2. Hl tratamiento precoz est asociado a un mejor pronéstico a corto y largo plazo. 3. Es fundamental un tratamiento de mantenimiento, ya que disminuye el riesgo de recafdas, 248,delirium organico. cisten dificultades :focalizacién de la es, alucinaciones). cuentes son las de rsecutorio. sleosis secundaria. en el lenguaje del s, totalmente inco- je es muy escueto sdalidad sensorial uditivas, as o gustativas y ot6xica, sis, expresando los daria a sus delitios, zartar posibles psi- al trastorno mental Jos pacientes psi- tico a corto y largo {que disminuye el 13, Uigencias psgnirtens 4. Seguir las prescripelones médicas, tal como se indican, ¢ informar a su médica de cualquier posible efecto secundatio. . 5, Fijar objetivos realistas segin el estado del paciente. 6. Evitar el enfrentamiento directo con el paciente, excepto en casos absoluta- ‘mente necesarios, Criterios de derivacién a atencién especializada El tratamiento, aparte de las medidas farmacolégicas, deberdincluir la eleccién del contexto en donde éste se debe de realizar, ambulatoriamente o en régimen de ingreso. 1, Derivacidn a ta urgencia hospitalaria del centro de referencia: 4) Deterioro severo del juicio de ta realidad, con escasa o aula conciencia de enfecmedad. b) Agitacién y heteroagresividad. ¢) Ideacién autolitica. d) Psicosis secundarias en que se requiere un control urgente de la causa subyacente. @) Bscasos o ineficaces apoyos familiares. 2. Derivacin preferente a la unidad de salud mental de referencia. En aquellos casos en que la sintomatologia no es intensa, existe colaboracién por parte del paciente (conciencia de enfermedad) y el mecanismo de contencién familiar se prevé o es adecuado. Consejos al médico de atenci6n primaria para derivar a atencién especializada 1. No demorar el inicio de tratamiento, 2. Intentar prescribir un neuroléptico; en caso de negativa explicar al pacien- te que lo que se busca es tratar aquellos sintomas més comprensibles para el paciente Gnsomnio, ansiedad, etc) 3. Implicar ala familia en el tratamiento, Recomendaciones terapéuticas ‘Tatamiento etiolégico. Es esencial el tratamiento especifico de la causa orgs nica responsable del cuadro, pero en ocasiones ser necesario instaurar trata: ‘miento psicofarmacol6gico coadyuvante hasta resolver el cuadro organico, ‘Tratamiento psicofarmacolégico. De cleccidn: antipsiosticos, incluso en pre- sencia de causa orgénica Coadyuvantes 1, Benzodiazepinas e hipnoticas, En casos de ansiedad o insomnio, 2. Cornectores anticolinérgicos de los efectos extrapiramidales. Por neurolépticos,(Cula de manejo de los mastornos mentoles en atencin prmaria Segiin donde remita el médico de atencién primaria al paciente 1, A la urgencia hospitalaria. Ya sea un primer episodio o una descompensa cin psicbtica, si el paciente se presenta violento 0 agitado serd necesario admi- nistrar medicacién segtin las pautas recogidas en el apactado «Sindrome de agita- cign psicomonrizn 2. Alaunidad de salud mental: a) Primer episodio, Hasta que el paciente sea valorado en dicho dispositive asistencial, se puede comenzar el tratamiento con un antipsicético de alta poten- cia, como haloperidol, a una dosis inicial aproximada de 5 mg/dia (dependiendo dol peso del paciente) u otro neuroléptico a dosis equivalente a éste (risperidona, olanzapina, etc) ) Descompensacidn psitti ~ Si el paciente abandoné 1a medicacién y se conoce dosis previa a la des- ‘compensacién, debe volver a reintroducitse. ~ Si se desconoce, debe iniciarse tratamiento con una pauta idéntica a la referida a un primer episodio, BIBLIOGRAFIA, Frances RJ, Franklin JE, hastomos por uso de aleaholy olras sustanlas psioactvas. En: Talbott TA, edior Tratado de Psiquiatria. 2 ed. Barcelona: Ancora, 1996; p. 373-435. Herrin, Vézquez-Barquero JL Urgencias, crisis y violensa en atencin primal En: Pslgqulafa en ‘Atencibn Primavia Vazquez Barguero J, citar. Mati Aula Medica 1998; p. 541-56 Hyman SE, Psicosis agudasy catatonfa. Bo: Hyman SE, Tesar CE, editores, Manual de uigencias psiguldtcas. 3° ed, Barcelona: MassonLitle Brown, 1996; p. 163-79 Hyman SE, Tesar GE. Evaluaci6n psiquidtica del estado menial. En Hyman SE, Tesar GE, edito- es, Manual de wgencias psigudtrcas.3* ed. Baroslona: Masson-Ltle Brown, 1996. 3-12. ‘Lozano Suérez M, Ramos Brieva JA, Abordsje farmacoldgico de las toxicomanias. En: Uilizacién ‘de Jos psicoldrmacos en pelqulatrfa de enlace. Barcetona: Masson, 200; p. 277-88 Menchén Magriié JM y cols. Los grandes sincromes, En: Rojo Rodés JB, Cirera Costa E, editors. Tnterconsultapsigustrica. Bareslona: Masson, 1997; p. 94-102. Pérex Sold Vy cols, Valoracin y tretamienta en urgencis psiquistricas, En: Cervile Ballesteros JA, ‘editor. Valoracin y ttamiento del enfermo mental. Madrid: Ardn, 2002; p. 189-212. Plumed Domingo Jy cols. El pacente psiedteo en urgencas, En: Manual de urgenciss. Systeco, S.A, Pharmacia-Upjohn y Solvay-Duphar, 1996; p. 4.58. Sabanés Magrfd Fy cols. Esquizoirenia y ols tastorns psieSuicas no orpinios. Ea: Soler insa PA, Gaseén Barrachina J, eitores. RTM, Recomendaciones terapéuticas en los trastomos mentale. 29 ed, Barcelona: Masson, 1999; p. 58-65