UNIDAD 1: MARCO REFERENCIAL

Saforcada y De Lellis – Psicología y salud pública

El paradigma cartesiano y mecanicista bloquea el acceso a una mirada holística que lleve a una comprensión
sistémico-sinérgica de la realidad cuando esta implica relaciones entre los fenómenos que acontecen en el plano
de las sociedades humanas, naturaleza y procesos de la vida. Cita como ejemplo al alud de Tartagal del año
2006, para ilustrar, desde una perspectiva holística, las responsabilidades inherentes al Estado y las
consecuencias de las medidas que se toman por acción y omisión. El alud fue producto de la tala indiscriminada
de bosques naturales de la zona, y la siembra de soja, directa o indirectamente asociada a Monsanto.

Se requiere de una visión holística de los problemas que plantea el proceso de vida, dentro del cual hay que
incluir todas las problemáticas del desarrollo nacional, al que le es inherente el desarrollo humano integral de
sus ciudadanos, que, a su vez implica la salud, la educación, el trabajo, la cultura el uso del tiempo de ocio y
todas las manifestaciones de la vida de una sociedad que lógicamente caen dentro de las responsabilidades de
los poderes del Estado en todas sus instancias.
La psicología emplea muy preponderantemente un concepto de salud entre anacrónico (algo que no se
corresponde o parece no corresponderse con la época a la que se hace referencia) y acientífico. Entre otros, dos
de sus principales componentes son: a) seguir manteniendo la vigencia semántica y práctica del concepto de
salud mental; b) continuar dándole validez a la idea de que estar sano es no estar enfermo, cuando la psicología
es fundamentalmente una ciencia de la salud, no de la enfermedad.
Continuamos sosteniendo, por un lado, las enfermedades mentales y, por otro, las enfermedades orgánicas.
Menciona investigaciones que revisan el concepto de lo mental; “la mente no es ya una cosa, sino un proceso, el
proceso de cognición que se identifica con el proceso de la vida”. Por otra parte, el proceso de salud es el
proceso de la vida misma, de lo cual se desprende que la expresión salud mental es redundante y abre la puerta
a una serie de errores o falacias como la de pensar que puede haber algún emergente del proceso de salud que
no sea mental. Por ende, se propone erradicar la expresión “salud mental”, para usar “Psicología de la salud” y
“lo mental en la salud”. Mantener el concepto de salud mental aporta al divorcio entre medicina y psicología.
Para comprender el proceso de salud y actuar con respecto a él, son importantes conceptos, componentes y
procesos tales como: los estilos de vida, los hábitos, las creencias, las representaciones sociales, el
comportamiento, la subjetividad, los sistemas valorativo-actitudinales, la autoestima, el desarrollo de destrezas
para la vida, lo afectivo-emocional, el estrés cotidiano, etc. A su vez, estos componentes se abren una infinidad
de subcomponentes; por ejemplo, en relación a los hábitos está el uso del tiempo: de trabajo, de ocio, descanso,
etc.
La línea de pensamiento de lo mental en la salud tiene poca incidencia en el ámbito de las políticas y de las
políticas públicas, ello se debe principalmente a que:
a) La complejidad para cambiar paradigmas: trabajar desde la perspectiva de lo mental en la salud choca de
frente con el dualismo de raíz cartesiana y con buena parte del mecanicismo.
b) Trabajar desde esta perspectiva desemboca indefectiblemente en acciones de protección y promoción de
la salud, lo cual debilita fuertemente el modelo asistencialista que tomó como objeto de estudio al
individuo descontextualizado, yacente y entendido como reservorio de la enfermedad, o sea, resquebraja
los cimientos del mercado de la enfermedad.

El ámbito de la salud y el proceso que la determina son propios de la dinámica de la vida. Las ciencias han
avanzado desde concepciones mecanicistas cartesianas y organicistas a una comprensión sistémica de la
realidad. Ello llevó a abandonar la idea de que una totalidad puede ser comprendida a partir del análisis de sus

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partes componentes, para pasar a entender que las propiedades de una totalidad no están en ninguno de sus
componentes, sino que son propiedades del sistema que configura esa globalidad (el todo es más que la suma de
las partes).
El proceso fue llevando desde la asertividad a la integración. Es una transformación que no implica el abandono
total de lo anterior, sino que involucra una ampliación, hace falta un equilibrio dinámico entre estas dos
perspectivas o tendencias.
• Cuadro 1:

PENSAMIENTO VALORES
ASERTIVO INTEGRATIVO ASERTIVO INTEGRATIVO
Racional Intuitivo Expansión Conservación
Analítico Sintético Competición Cooperación
Reduccionista Holístico Cantidad Calidad
Lineal No lineal Dominación Asociación

Este es un primer plano-soporte que se debe tener en cuenta y al que se lo puede caracterizar como la subcultura
general del ámbito de la salud, porque orienta cosas tales como las concepciones antropológicas puestas en
juego, sea de un modo consciente o no consciente, por los profesionales y técnicos del campo de la salud; las
características de sus interrelaciones; las representaciones sociales que han construido de la población usuaria
de los sistemas de salud; las formas que comprenden la dinámica de los procesos de la vida en todas sus
manifestaciones, en síntesis , sus cosmovisiones. A este se lo podría denominar el plano –soporte distal.
Pero existe otro plano-soporte, que llamamos proximal y que tiene que ver directamente con las concepciones y
prácticas de salud que orientan los desempeños profesionales específicos y cotidianos. En este plano, indagando
en una perspectiva histórica, se descubren dos paradigmas:
a) Individual-restrictivo
b) Social-expansivo
Estos paradigmas se diferencian tomando en cuenta cuatro dimensiones de las concepciones y prácticas de
salud: sus soportes teórico, axiológico, actitudinal y operativo.
•Cuadro 2:

PARADIGMAS
SUBDIMENSIONES Individual-restrictivo Social-expansivo
Soporte 1.Estructura del saber Mono o bidisciplinaria Multidiscip exhaustiva
Teórico
2.Objeto del saber La enfermedad Proceso de la salud

3.Eje teórico-técnico La clínica restrictiva Clínica expandida o

epidemiología

4.Hipótesis etiológica utilizada Etiopatogénica Etiológica integral

5.Componentes etiológicos Huésped-Agente Ecosistemas de salud

involucrados

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 6.Significación del SH Nicho de enfermedad Instancia del proc salud

Soporte 7. Ubicación del eje En el profesional, sus teorías y En la comunidad y sus

axiológico significación-valoración sus técnicas problemas
Soporte 8. Actitud del efector ante los Autocrática Relativista cultural
actitudinal usuarios

9. Orientación fundamental del Rehabilitadora Protectiva y

efector promocional
Soporte 10. Objeto de la acción El individuo Un ecosistema
operativo descontextualizado

11. Efecto buscado con la acción Remisión enfermedad Cambios en el

ecosistema

A diferencia de los paradigmas de Capra (cuadro 1) que son complementarios, y es aconsejable que exista un
equilibrio entre ellos; en el caso de los paradigmas propios de las concepciones y prácticas en salud se observa
que son excluyentes.

La historia de la medicina occidental permite ver que, en las antiguas Grecia y Roma, era evidente la primacía
del paradigma social-expansivo, que se mantuvo hasta fines del siglo XV, en que es desplazada por el
nacimiento de la clínica y la estructuración de un paradigma contrapuesto: el individual-restrictivo.
Después de su eclipsamiento por más de un siglo, el paradigma social-expansivo vuelve a resurgir. A pesar del
avance de las ciencias, que llevaría a suponer que dicho paradigma prevalece, el violento y feroz advenimiento
de la racionalidad del mercado al campo de la salud condujo a que este ámbito fuera hegemonizado por el
paradigma individual-restrictivo, a través del cual fue posible abrir y expandir mercados a la producción
industrial de productos químicos, electromecánicos, electrónicos y físico nucleares de aplicación a la terapéutica
y el diagnóstico de la enfermedad. Esto trae aparejado generar más enfermedad que la que naturalmente se
generaría, a fin de sostener ese mercado.
Los aportes que puede realizar la psicología en este campo son desde una concepción del proceso de salud como
fenómeno ecosistémico. En ese sentido, vale destacar que los orígenes de la psicología como disciplina
independiente estuvieron en manos de médicos y filósofos, y coindice en el tiempo con grandes
descubrimientos microbiológicos. Estos descubrimientos permitieron darle una sólida base científica al modelo
causal infeccioso de lógica lineal, agente-huésped. Tal vez el triunfo de la medicina clínico-experimental,
restringida solo a conceptualizar y actuar en relación con la enfermedad, llevó a la psicología, muy
tempranamente, a desarrollarse por el camino experimentalista desarrollado por Wundt, marginando sus
planteos de la psicología de los pueblos.

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Este modo de concebir el objeto de la psicología y su campo de aplicación también se hizo presente en EEUU, y
son las orientaciones que se hacen presentes en América Latina. En Argentina, por ejemplo, el inicio de las
carreras universitarias de psicología estuvo a cargo de médicos. De hecho, hasta 1984, cuando se promulga la
Ley de Ejercicio Profesional, el psicoanálisis sólo podían ejercerlo los médicos.

Todo el desarrollo de nuestra disciplina en Europa y América lleva a que tempranamente se instale el modelo
médico-clínico, propio del paradigma individual-restrictivo, fortalecido por el paradigma más general de
pensamiento y valoración desequilibrado hacia lo asertivo. Asimilado el modelo médico-clínico, la psicología
ha llegado a cuatro situaciones que esterilizan su potencialidad para aportar al mejoramiento de las condiciones
integrales de salud de nuestros pueblos:
1. Los profesionales de la psicología han sido y son formados solo para trabajar con la enfermedad. La
teoría decide lo que podemos observar, y los psicólogos egresamos con una incapacidad para visualizar
lo que en términos de salud no está dañado, discapacidad que se extiende, nada menos, que a la
imposibilidad de trabajar en protección y promoción de la salud.
2. La práctica se expandió al máximo solo en el campo de las enfermedades de manifestación
preponderantemente mental y la aplicación de la psicología se mantuvo de modo significativo reducida
en lo que hace a las enfermedades de manifestación con preponderancia orgánica.
3. Han prevalecido las prácticas de una clínica restrictiva –no pocas veces reduccionista- aplicadas por lo
tanto a las personas consideradas individualmente o a la familia como unidad aislado. La imposibilidad
de comprender ecosistémicamente el proceso de salud y los impedimentos para valorar en su total
dimensión la importancia que tiene este proceso el tejido social y las características psicosocioculturales
de las comunidades han reducido al mínimo la eficacia y la eficiencia del quehacer de nuestra profesión
en el campo de la salud.
4. Los psicólogos, con demasiada frecuencia, nos hemos aislado de las otras profesiones y nos hemos visto
imposibilitados de integrar equipos multidisciplinarios.
Ello ha derivado que el impacto de nuestra disciplina en el campo de la salud sea muy reducido, lo que se
evidencia en que las condiciones de salud de nuestras poblaciones se han mantenido en un estado deficitario o
francamente declinante, al mismo tiempo que, en los últimos 50/60 años aumentaba la cantidad de psicólogos.
Las malas condiciones de salud de la población, y su agravamiento, se deben fundamentalmente a factores de
naturaleza psicosociocultural y no a factores biológicos. Es imprescindible el aporte de la psicología para dar
una respuesta contundente y efectiva. Los factores que están a la base de los problemas de salud más
prevalentes en nuestra región, son del orden de la subjetividad y el comportamiento humanos, y son los
psicólogos quienes pueden manejar con eficacia las teorías y tecnologías que permiten trabajar en relación con
ellos.
Por ejemplo, ante una epidemia de cólera, la única barrera eficaz que se puede poner es de naturaleza
psicosociocultural: cambio de estructuras cognitivas (valoraciones, representaciones sociales, sistemas de
atribución, visualizaciones, actitudes, etc.); modificación y/o desarrollo de ciertos hábitos de higiene personal y
del hábitat; modificación de ciertos hábitos alimenticios y de higiene y preparación de los alimentos;
transferencia de conocimientos y de tecnologías protectivas, por ejemplo de potabilización del agua. La
instalación de una barrera de esta naturaleza implica un meticuloso y tenaz trabajo psicológico que, además, y
esto es muy importante tenerlo en cuenta, es de bajísimo costo porque no implica ni drogas, ni aparatos, ni
tecnologías de costo relevante.
En el campo de la salud, no hay disciplina aplicada más económica que la psicología; es la que genera menos
gastos y la que otorga más eficacia y eficiencia a gran parte del quehacer en este campo. A su vez, se decanta la
importancia de constituir equipos multidisciplinarios para el trabajo en salud, y la psicología es la disciplina que
puede contribuir a lograr la integración de dichos equipos. La psicología es una profesión fuertemente dirigida a

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mejorar la comunicación humana y a desarrollar comportamientos cooperativos, actitudes de confianza y
asociatividad entre personas.

Otra perspectiva fundamental es que la psicología se lance de lleno a trabajar sobre lo no dañado, o sea, a
trabajar en protección y promoción de la salud. Las variables psicosocioculturales abarcan aprox. el 75% de los
factores que inciden en el proceso de salud a través de la configuración de estilos de vida y de la determinación
de las variables ambientales que dependen del comportamiento humano, que son las que hoy están generando
los más grandes desequilibrios ecosistémicos y promoviendo los procesos y factores de mayor impacto negativo
en los microambientes (hábitat familiar, ámbitos laborales, etc.).
En nuestras sociedades, estimamos que entre el 40% y el 50% de la demanda de atención que llega a los centros
de salud es enfermedad totalmente evitable con los recursos económicos, materiales y humanos con los que
cuenta nuestra región. Con el desarrollo de programas de protección y promoción de la salud en comunidades,
instituciones de educación formal, medios masivos, etc., podrían evitarse. La psicología cumple un rol
fundamental, ya que la salud se protege y se fomenta sólo en el ámbito de la subjetividad y el comportamiento,
lo cual, generalizado, dará por resultado el surgimiento de ambientes humanos salutógenos.
Un tercer gran aporte de la psicología a la salud deviene de la esencia de los enfoques comunitarios. Se refiere a
la integración participativa plena de la comunidad en las tareas de prevención, protección y promoción de la
salud. Para esto es necesaria la transferencia de una parte de los conocimientos científicos y tecnológicos
relacionados con la salud a miembros de la comunidad, generando hábitos de autocuidado y de autogestión de la
salud. Ello no con el fin de desligar al Estado de sus funciones, sino para que las poblaciones puedan exigir a
los gobiernos municipales, provinciales y nacionales, lo que corresponde. También, para que puedan ver con
claridad cuáles son sus obligaciones y sus derechos, para así decidir responsablemente lo más propio de los
seres humanos: la salud, o sea la vida.

Otro aspecto esencial de lo comunitario es llegar a conocer a fondo las concepciones y prácticas de salud de las
poblaciones; también, conocer qué fenómenos psicosociales son considerados enfermedades por parte de las
comunidades. Es necesario tener presente que los profesionales de la salud son pasivos, en la gran mayoría de
los casos, y se activan sólo en función de la demanda. Pero la demanda, el hecho de que los usuarios se
acerquen, depende de esos saberes y prácticas populares; también de ellos depende el cumplimiento de las
prescripciones de los facultativos.
Para lograr todo esto, se debe producir en nuestra disciplina y profesión un cambio de paradigma del individual-
restrictivo, hegemónico actualmente, al social-expansivo. A su vez, supone cambiar el paradigma de
pensamiento y la valoración, logrando que sea más equilibrado, dándole un mayor realce a la orientación
integrativa.

Feo Isturiz- Pensamiento contrahegemónico en salud

La salud y la salud pública han estado históricamente caracterizadas por una visión positivista, marcadamente
biológica y medicalizada, centrada en la enfermedad y no en la salud, que es lo que llamamos "pensamiento
hegemónico en salud", el que simplifica y reduce la compleja determinación social de la salud y la enfermedad
a los clásicos factores de riesgo y convierte a la epidemiología en mera contabilidad de casos y muertes por el
carácter biologicista y unicausal, centrada en la enfermedad y no en la salud; y una segunda, más reciente, de
carácter mercantil que coloca a la salud en el mundo del mercado e impulsa su privatización, a partir de la
inserción de la salud en los circuitos económicos de producción y acumulación de capital, y la incursión de los
organismos financieros internacionales en salud. Hoy, una de las contradicciones fundamentales en el terreno
sanitario es la confrontación entre una concepción de la salud como mercancía, desarrollada por ese
pensamiento hegemónico, que se hace llamar la "nueva salud pública", contrapuesto a la concepción de salud
como derecho humano y social fundamental, a ser garantizado por el Estado, que es uno de los ejes del

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pensamiento de la Medicina Social y la Salud Colectiva, lo que en este artículo expresamos como pensamiento
contrahegemónico.

¿CÓMO FUNCIONA EL PENSAMIENTO HEGEMÓNICO?

Funciona adueñándose de la mente de las personas y colectivos humanos, colonizando su pensamiento,
haciendo que hablemos como "ellos" quieren, y también apropiándose de nuestros conceptos, quitándoles
sentido, profundidad y carga explicativa. El mejor ejemplo es la categoría Derecho a la Salud. Está claro que los
organismos financieros internacionales nunca reconocerán que ven a la salud como mercancía, se apropian del
término derecho y lo utilizan en sus discursos y publicaciones, desvirtuándolo, reduciéndolo, convirtiéndolo en
palabra hueca, sin sentido. De eso se trata, el pensamiento hegemónico se adueña del concepto, lo reduce, le
hace perder su peso político, y lo que está realmente detrás de su discurso de derecho es la concepción mercantil
de la salud, de allí la necesidad de esta reflexión, para repensar la salud, y descubrir y denunciar esa apropiación
y desnaturalización del lenguaje. El pensamiento hegemónico domina y coloniza la sociedad: penetra la
organización y las acciones de los ministerios de salud, lo que enseñan las facultades de medicina y las escuelas
de salud pública, la práctica asistencial e investigativa y las ideas que difunden los organismos internacionales.
En contraposición a este paradigma biologicista, medicalizado, unicausal, autoritario, alejado de la realidad
social, y ahora mercantilizado, se ha desarrollado un pensamiento contrahegemónico que se ha denominado
históricamente "Medicina Social".
Los pilares fundamentales del pensamiento de la Medicina Social y la Salud Colectiva se pueden resumir en dos
puntos:
1. La concepción de la salud como derecho humano y social fundamental, que debe ser garantizado por el
Estado en forma universal, asumiendo a la salud como bien público que no puede ni debe ser sometido a la
lógica del mercado.
2. La comprensión de la Determinación Social de la Salud y la Enfermedad, rescatando la idea de que las
causas de la mala salud están en la sociedad, en las condiciones de vida y trabajo, y que transformar esas
condiciones es parte fundamental de las tareas de la Medicina Social-Salud Colectiva.
La Medicina Social es también una militancia hacia la transformación de la sociedad, desde una perspectiva
progresista, que en la mayoría de los casos asume al "socialismo" como la utopía a construir.
La Determinación Social de la Salud y la enfermedad es uno de los núcleos político ideológicos centrales de la
Medicina Social, al plantear que la salud es una construcción social derivada de las formas en que se organiza
una sociedad para producir y distribuir su riqueza social. En otras palabras, la salud de la población está
determinada, en última instancia, por el modelo de desarrollo y consumo de una sociedad.
En el 2005 la Organización Mundial de la Salud asume el tema, y crea una Comisión Especial para la
Determinación Social de la Salud (CDSS), que entre los años 2005 y 2008 realiza un gran acopio de
información, la cual, lamentablemente y debido a la visión eurocéntrica de esa comisión, no incorporó la
producción latinoamericana sobre la materia. Los Determinantes Sociales de la Salud son las circunstancias en
que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y que esas circunstancias son el resultado directo de
cómo se distribuye el poder, la riqueza y los servicios a nivel mundial, nacional y local. Rescata así la OMS, sin
reconocerlo, un planteamiento histórico de la Medicina Social-Salud Colectiva, pero obvia los elementos
políticos que tienen que ver con el modo de producción capitalista como generador de un modelo de desarrollo
y consumo que enferma a la sociedad y al ambiente, que se ha mostrado insostenible al amenazar la vida del
planeta por un afán de lucro y concentración desaforada de la riqueza que, como bien señala Amartya Sen, hace
que el 10 % de la población concentre el 85 % de la riqueza mundial.

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El mencionado informe de la CDSS de la OMS, hace tres recomendaciones centrales para actuar sobre los
Determinantes Sociales de la Salud: 1. Mejorar las condiciones de vida. 2. Luchar contra la distribución
desigual del poder del dinero y los recursos. 3. Medir y analizar el problema, y evaluar los efectos de las
intervenciones.

El informe de la CDSS pasó al olvido y solo gracias al Gobierno Brasileño se logró su rescate, al convocar una
Conferencia Mundial sobre el tema (Rio de Janeiro octubre 2011). Para esa reunión la OMS preparó un
borrador de documento que representó un retroceso en relación con las conclusiones de la CDSS, en el cual la
Determinación Social quedaba reducida a determinantes sociales aislados y fragmentados, y la acción sobre
ellos a una tímida acción intersectorial. Como resultado se elaboró una declaración de poca fuerza, que expresa
el poder y penetración del pensamiento hegemónico reproducido por organismos internacionales y gobiernos,
que quitan a la determinación social su carga explicativa y transformadora. Reducir la determinación social de
la salud a categorías puntuales como los estilos de vida, o pretender resolver a través de programas específicos
dirigidos a determinantes aislados, situaciones que son apenas la expresión de problemas estructurales cuyas
causas se mantienen invisibilizadas. Con frecuencia se enfatiza en la responsabilidad de las personas para con
su salud, y hasta llega a crearse una especie de culpabilidad y desasosiego colectivo en el afán de búsqueda de
soluciones que van mucho más allá de las posibilidades de la gente, presa del modelo de sociedad y consumo en
que vive. Equivale a decir que es más fácil aconsejar medidas importantes en la perspectiva individual tales
como "no fume, haga ejercicios, controle la sal, el azúcar y la grasa", a tomar medidas de mayor impacto
colectivo como regular a las grandes corporaciones como Coca Cola, McDonald, Monsanto, Philip Morris y
otros, cobrarles altos impuestos o prohibir sus prácticas corporativas no saludables y dañinas para la salud de la
población. Solo gracias al esfuerzo de organizaciones como UNASUR salud, y a la presencia de una importante
representación de la sociedad civil, se logró introducir en la Declaración final de Rio, leves menciones a la crisis
global, o al modelo de desarrollo y consumo, que sin duda son determinantes fundamentales de la salud. Véase
para mayor información, la Declaración Final de Rio y el documento propuesto como Declaración Paralela de
ALAMES, CEBES, el Movimiento por la Salud de los Pueblos y otras organizaciones sociales.
La Conferencia Internacional sobre "Atención Primaria en Salud" convocada por la OMS y UNICEF realizada
en 1978 en Alma-Atá, dio origen a una singular Declaración, que clamaba por un nuevo orden mundial, que
permitiera salud para todos a través de la estrategia de Atención Primaria en Salud. En esa Conferencia, liderada
por Haldfan Mahler, director de la OMS y gran sanitarista danés, se planteó el objetivo de Salud para Todos,
"en el marco de un nuevo orden económico mundial", utilizando a la APS como estrategia que involucraba al
menos los siguientes componentes fundamentales:
1. Acceso y cobertura universal al cuidado de la salud.
2. Educación, organización y participación de la comunidad.
3. Integralidad de la atención.
4. Acción intersectorial para la salud.
5. Financiamiento adecuado.
6. Formación de recursos humanos apropiados.
7. Tecnologías suficientes.
Varias décadas después de la reunión de Alma-Atá, se han realizado muchas reuniones para analizar las causas
que impidieron conseguir salud para todos y por qué la banalización de la APS. En algunos de estos encuentros
se planteó su relanzamiento, desarrollando una interesante propuesta de "Sistemas de Salud basados en APS".

• No hubo una adecuada comprensión del concepto de APS.

• No hubo suficiente compromiso político de los gobiernos.
• No se logró reorientar hacia la salud el modelo de atención, que permaneció centrado en atención
a la enfermedad.
• No se logró aumentar la capacidad resolutiva del nivel primario de atención.
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 • Fue muy difícil concretar la intersectorialidad.
• No se tomaron en cuenta las necesidades de desarrollo de recursos humanos para viabilizar la
APS.
Un elemento importante en el fracaso de la APS fue la ausencia o instrumentalización de la participación, ese es
otro tema que ha sido cooptado por las organizaciones internacionales, y en general por el pensamiento
hegemónico, todo el mundo habla de participación, pero no la hay en realidad. La participación es un problema
de poder, de capacidad real de las organizaciones sociales para decidir. Participación, redistribución del poder y
capacidad de decisión son factores clave para una verdadera participación transformadora, que empodere.
Funciones de los sistemas de salud
Mucha atención hay que poner al aparentemente lógico planteamiento de que la persona que tiene recursos debe
pagar por su salud, haciendo que el estado focalice sus acciones en los que no tienen (los pobres). Por esa vía se
coloca la salud de un sector de la población en el mercado, y se crean sistemas de salud para pobres, que
generalmente son de muy mala calidad.
Para ello, algunos intelectuales orgánicos del capital y el mercado, construyen una propuesta con tres
componentes fundamentales:
1. Que los sistemas de salud tienen cuatro funciones fundamentales: la rectoría, el aseguramiento, el
financiamiento, y la provisión de servicios de salud.
2. Que el buen funcionamiento del sistema requiere separar esas funciones, correspondiendo al Estado solo la
función de rectoría, pudiendo transferirse todas las demás al sector privado.
3. Que, ante la imposibilidad de construir sistemas únicos e integrados de salud, la salida es el "pluralismo
estructurado", es decir, mantener la fragmentación, pero ordenándola.
Este planteamiento viene acompañado de una arremetida de los medios de comunicación, funcionales al gran
capital contra lo público, para crear la opinión de que el Estado es un mal administrador y que, por lo tanto,
debe transferir al sector privado los bienes y funciones que administra. Como es usual en estos tiempos, el
primer campo de batalla es el de la comunicación, para crear "matrices de opinión" que independientemente de
su veracidad sirvan a los intereses del gran capital que, dicho sea de paso, es el propietario de esos medios.

Ese planteamiento promovido por el sector financiero, se convierte en hegemónico y es asumido por los
organismos internacionales como la OMS y la OPS, siendo hoy parte de los "dogmas" de la Salud Pública.
Rechazamos ese postulado y proponemos uno alternativo y contrahegemónico.
Criticamos la función de aseguramiento, señalando que es una vía a la individualización y fragmentación de la
prestación de servicios por medio de "seguros" de diverso tipo generalmente provistos por entes privados. Hoy,
las asociaciones público privadas, son una vía encubierta para la privatización de los servicios de mayor
rentabilidad para el capital. Además, no reconocemos al "financiamiento" como función del sistema de salud,
este es un prerrequisito fundamental para su funcionamiento, y debe ser garantizado por el Estado, no puede
haber un buen sistema público de salud si el Estado no realiza una fuerte inversión en él. Hay que garantizar que
el Sistema de Salud administre y distribuya adecuadamente y con eficiencia los recursos financieros, saliendo al
paso a la creciente "corrupción en el sector salud", que es una clara expresión de la presencia de los intereses del
complejo médico industrial en salud. No puede ser función del sistema de salud conseguir el financiamiento
necesario para su buen funcionamiento, esa es responsabilidad del Estado, que debe hacerlo a través de los
impuestos generales, o por vías no regresivas, que no cobren al ciudadano en el momento de requerir los
servicios. Admitimos que siga el sector privado ofreciendo servicios de salud para aquellos sectores que lo
deseen, pero "compitiendo" con un Estado fuerte que promueve un sistema único y público de salud.

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Para la Medicina Social-Salud Colectiva, la función fundamental del Sistema de Salud es garantizar el derecho
a la salud, con universalidad, integralidad, calidad, participación social, interculturalidad y solidaridad.

Para desarrollar un pensamiento y una práctica contrahegemónicos es fundamental "descolonizarnos" y

"desaprender". La descolonización implica superar y liberarnos de la alienación y la dominación cultural que
genera el "paradigma civilizatorio moderno" y superar sus antivalores, caracterizados por el individualismo, el
egoísmo, la competencia, la creencia de que el bienestar se obtiene acumulando bienes, el racismo, y la
colocación del hombre en el centro del universo. Es necesario un nuevo paradigma caracterizado por la
preeminencia de lo colectivo sobre lo individual, el reconocimiento y respeto a la diversidad, la participación,
complementariedad, interculturalidad, equidad de género, reciprocidad, protección del medio ambiente; en el
cual todos podamos satisfacer nuestras necesidades y construir el bienestar colectivo en armonía con la
naturaleza. Esa descolonización en salud implica desaprender y superar el modelo médico hegemónico centrado
en la atención a la enfermedad, y desarrollar y consolidar el modelo de la Medicina Social y la Salud Colectiva.
Puntos básicos de nuestra propuesta de Políticas de Salud: - La incorporación del concepto de derecho a la salud
en la Constitución y las leyes, el fortalecimiento del papel del Estado en salud, la defensa de lo público y el
rechazo a la privatización de la salud.
- Asumir conscientemente la fragmentación e ineficiencia de los tradicionales sistemas de salud, confrontar
las políticas de "aseguramiento" y diseñar políticas y estrategias dirigidas a construir sistemas únicos y
universales de salud, en los cuales la APS, la integralidad, la participación social, y la acción sobre los
determinantes sociales de la salud sean elementos centrales de las políticas y acciones del sistema.
- La formación "masiva" de profesionales y técnicos, comprometidos y consustanciados con estas nuevas
políticas, rompiendo con el carácter elitesco, acrítico, individual y mercantilizado de la formación y
capacitación.
- La incorporación de categorías como clase social, interculturalidad, género, defensa de la naturaleza, para
el análisis del panorama sociosanitario.
- Una gestión de nuevo tipo, ampliamente participativa, con pensamiento y planificación estratégicos, con
capacidades para administrar con eficiencia y transparencia los recursos dedicados al sector, y mejorar la
salud de la población.
Asumimos a la salud como un espacio para el acercamiento e integración de nuestros pueblos y naciones. En el
marco de un mundo cada vez más globalizado, la salud internacional reviste una gran importancia.

Michalewicz- Del Proceso de Salud / Enfermedad/ Atención al proceso Salud/ Enfermedad /Cuidado:
Elementos para su conceptualización
La Medicina Social/Salud Colectiva Latinoamericana, marco teórico-práctico en el cual se inscribe el proyecto
de investigación, se ha constituido como una de los principales movimientos críticos a la mercantilización y
biomedicalización de la salud, realizando importantes aportes a la conceptualización de una Atención Primaria
de la Salud que se erija en defensa del derecho a la salud de los pueblos y los individuos. Uno de los grandes
aportes teóricos de este movimiento consiste en el debate conceptual acerca del objeto de las disciplinas que se
ocupan de estudiar los modos de vivir, enfermar y morir de los sujetos y grupos sociales. Ahora bien, en textos
recientes se observa un nuevo viraje, el cual se produce al reemplazarse el término “atención” por el término
“cuidado” en la forma de nombrar dicho proceso. Este cambio se ha visto reflejado rápidamente en las
discusiones, textos académicos y de divulgación producidos desde la Medicina Social/Salud Colectiva
Latinoamericana que han comenzado a referirse a su objeto como proceso salud/enfermedad/cuidado. Surgió, a
su vez, la hipótesis de que el concepto de cuidado podría constituirse como un articulador entre la APS y la
Salud Mental.
Se gestaron así dos supuestos, los cuales serán desarrollados en este texto. El primero de ellos es que en el
mencionado campo no es posible encontrar una definición conceptual unánime sobre el “cuidado”, razón por la
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cual resulta más adecuado hablar de usos de este término que de concepto en un sentido estricto. El segundo,
que tal polisemia -no explicitada- sería el resultado de una lucha simbólica por fijar sentidos desde diversas
posiciones técnico-políticas del campo de la Salud, y que en ese sentido resulta necesario hacer un esfuerzo por
explicitar tales sentidos, y encontrar cuál o cuáles resultan más concordantes con los principios básicos de la
Salud Colectiva/Medicina Social Latinoamericana.
A partir del proceso de categorización emergente, se construyeron cinco categorías referidas cada una de ellas a
un uso diferente del término “cuidado”. El primero entiende por éste una dimensión de las prácticas en salud
relacionada a lo vincular/afectivo. El segundo nombra como cuidado a las prácticas no formales en salud. El
tercero reivindica el término en cuestión como un concepto superador de la simple atención, a partir de
características como la integralidad y la participación. El cuarto plantea al “cuidado” como eje que orienta la
atención centrándola en los usuarios. Y finalmente, el quinto usa este término como sinónimo de atención. A
continuación, se describirán y analizarán con mayor detalle cada uno de los usos/categorías encontrados.
El cuidado como dimensión vincular/afectiva de las prácticas en salud: Uno de los usos observados para el
término cuidado en el campo de la Salud es el que pretende nombrar cierta dimensión de las prácticas referida a
los aspectos vinculares y afectivos que se ponen en juego en la atención. De este modo, la palabra cuidado hace
referencia a la parte afectiva-y por contraste no técnica- de la atención. En el marco de este trabajo la
llamaremos “dimensión vincular/ afectiva”.
El cuidado como las prácticas no formales en salud: término para hacer referencia a las prácticas -tanto
preventivas como curativas- que realizan las personas por fuera del sistema de salud u otros sistemas formales
de atención. Es en este sentido que se utiliza la denominación de “no formales” en oposición a las formales,
marcándose la diferencia entre unas y otras en el marco institucional en el cual se produce la práctica de salud,
asociándose al ámbito privado con lo no formal. El cuidado, a partir de este uso, puede desarrollarse o bien de
manera individual -tendiendo a denominarse como autocuidado (por ejemplo, dietas y ejercicio físico)- o bien
en lo que respecta al cuidado de otros, denominándose como “cuidadoras” a las personas que cumplen ciertas
tareas (por ejemplo, cuidados en el hogar de personas enfermas o con algún grado de dependencia). La
autoatención implica representaciones y prácticas que la población usa a nivel individual y grupal para explicar,
diagnosticar, atender, curar y prevenir procesos que afectan su salud. Finalmente, es importante destacar que la
autoatención, a diferencia del cuidado no formal, no es meramente un apoyo “externo” al sistema sanitario, sino
el eje articulador entre diversas formas de atención (biomedicina, tradicional, alternativas, etc.).
El cuidado como atención integral en salud: El `cuidado´ tiene una connotación mucho más amplia e integral
que la `atención´. El cuidado denota relaciones horizontales, simétricas y participativas; mientras que la
atención es vertical, asimétrica y nunca participativa en su sentido social. El cuidado es más intersectorial y, en
cambio, la atención deviene fácilmente no sólo en sectorial sino en institucional o de programas aislados y
servicios específicos”... Es decir, se plantea que para producir salud es indispensable la conjugación de las
acciones “sanitarias” con otras, así como la relación entre diversos saberes -técnicos y no técnicos en tanto se
concibe a las problemáticas en Salud desde su complejidad. Ésta -la atención integral- implica una serie de
movimientos, los cuales se realizan desde la anterior centralidad del sistema sanitario en diferentes sentidos:
hacia otros sectores (educación, justicia, etc.), hacia otros saberes y actores (grupos domésticos, pares), y más
aún, hacia otras situaciones de vida cuyo eje no es la enfermedad. Este cambio implica una modificación
cualitativa más que cuantitativa. No consiste en ampliar la atención a lo que se hace en otros lugares, a lo que
hacen otros actores y a lo que se hace en otras circunstancias, es decir, no se trata de una expansión de la
atención. Se trata más bien de entender que todo eso -el cuidado- es diferente de la atención.
El cuidado como el eje que orienta atención, centrándola en los usuarios: Este cuarto uso del término cuidado
relaciona el nivel de análisis del encuentro usuario-trabajador de salud con el del modo de organización de los
servicios. Podría plantearse que este uso del término cuidado guarda cierta similitud con el que aquí se ha
definido como “dimensión vincular/afectiva”, pero que va más allá de dicha dimensión, al relacionarla con la
10
gestión de los servicios y la organización del trabajo en salud. Esto dicho en otros términos significa que lo
vincular no sería solo una dimensión de las prácticas, sino el eje desde el cual se debe organizar a los sistemas y
servicios de salud. Una de las razones de esto es que el trabajo en Salud tiene como especificidad el que su
objeto es, fundamentalmente, un sujeto.

El cuidado como sinónimo de atención: Un último uso del término cuidado es aquel que lo equipara a la
atención, ya sea alternándose ambos términos como si fueran sinónimos, o bien formulándose un cambio en la
nomenclatura sin implicar ello modificación alguna en las concepciones de base.
Si la noción de salud ya no es lo opuesto de la enfermedad (ni la ausencia de la misma), y más bien se refiere a
cuestiones tales como el “buen vivir” y el ejercicio de los derechos de los sujetos y los colectivos, la noción de
atención no resulta del todo adecuada para describir lo que son las prácticas en Salud en toda su complejidad.
Saliendo de las prácticas de salud, Heller ha señalado que el cuidado puede considerarse una condición humana
fundamental. Es decir, que el hecho de haber sido cuidados por otros no sólo es algo necesario para la
supervivencia, sino que constituye y caracteriza a los seres humanos. Ello permite, a su vez, que las personas se
constituyan en potenciales cuidadoras, siendo las prácticas en Salud uno de los ámbitos privilegiados en que
dicha condición puede expresarse.
Chardón y Scarímbolo han señalado que es en el marco de los cuidados parentales donde se desarrollan las
primeras funciones de cuidado, a través de las cuales el recién nacido se transforma en sujeto de la cultura.
Asimismo, tomando como base desarrollos de Ulloa, destacan el papel fundamental que en dichos cuidados
juega la ternura. De esta manera, definen al cuidado como un sistema de actividades destinado a promover,
sostener la vida y la calidad de vida de las personas, caracterizado por la construcción de un lazo social tierno
que tenga en cuenta la posibilidad de “alojar” al otro en acto.
Dos aspectos: primero, las dos condiciones generadas por la ternura, el miramiento y la empatía, se agregará el
buen trato; segundo, su definición de la ternura como una “instancia ética”, lo que lleva a abrir la cuestión de las
relaciones entre ética y cuidado. La ética en el marco de las relaciones humanas resulta fundamental, en tanto
que la existencia en el ser humano de impulsos agresivos dirigidos hacia otros seres humanos hace que sea
necesario un esfuerzo por parte de la cultura para mantener dichos impulsos bajo cierto límite. La ética, así
como también los derechos humanos, pueden considerarse productos de la cultura que se orientan hacia ese
objetivo.
Podría afirmarse que no existe cuidado sin la instauración de un vínculo; y debe estar sustentado en una
corriente afectiva tierna, posibilitando la inclusión de la empatía, el miramiento y el buen trato. Estas tres
condiciones -que Ulloa presenta como propias de la ternura- podrían considerarse, a su vez, características
fundamentales del cuidado. Asimismo, podría proponerse cierto fundamento ético común a cualquier práctica
definida como cuidado: se trata del reconocimiento del otro como semejante -como sujeto de derechos- cuya
dignidad impide que sea tomado como objeto, cosa, instrumento o mercancía.

Conclusiones
El análisis realizado permite señalar que actualmente en el campo de la Salud, es posible observar al menos
cinco usos para el vocablo cuidado. Incluso si se considera que tal polisemia puede ser intrínseca a dicho
término, resulta necesario diferenciar los distintos sentidos que pueden atribuírsele en función de esclarecer
también el o los sentidos que se le quieren dar a éste en el marco de la conceptualización del proceso
salud/enfermedad/cuidado producida desde la Medicina Social/Salud Colectiva Latinoamericana. Esto resulta
de gran importancia debido a que, como ya ha ocurrido, conceptos o ideas potentes y contrahegemónicas en su
origen, pueden y suelen ser capturadas por ideologías contrarias.

UNIDAD 2: POLÍTICAS DE PREVENCIÓN EN SALUD PÚBLICA

11
OPS- Reforma del Sector Salud y derechos sexuales y reproductivos. Cap. 2 Género y Salud.

El enfoque de género es el cuerpo teórico que permite analizar los símbolos, prácticas, significados,
representaciones, instituciones y normas que las sociedades, las comunidades y las personas elaboran a partir de
las diferencias biológicas. Para el análisis de género se analizan además los roles sociales que hombres y
mujeres desempeñan en economías de mercado, las que se refieren a las funciones productivas, reproductivas y
de gestión de la comunidad.

Scott define el género como "un elemento constitutivo de las relaciones sociales basadas en las diferencias que
distinguen a los sexos"; y como "una forma primaria de las relaciones significantes del poder". Distingue cuatro
elementos principales del género, a saber: 1) los símbolos y los mitos culturalmente disponibles; 2) los
conceptos normativos que manifiestan las interpretaciones de los significados de los símbolos, expresados en
doctrinas religiosas, educativas, científicas, legales y políticas, 3) las instituciones y organizaciones sociales de
las relaciones de género: el sistema de parentesco, la familia, el mercado de trabajo segregado por sexos, las
instituciones educativas, la política y 4) la identidad.

Los modelos "ecológicos integrados" para estudiar la violencia (desarrollados por Heise) que proponen estudiar
los factores que actúan en cuatro ámbitos diferentes: individual, familiar, comunitario y sociocultural permite
organizar heurísticamente las evidencias existentes. Lo novedoso del modelo aplicado a la salud es entenderla
como un fenómeno multifactorial y atravesado por relaciones de poder y sistemas.

Rubin plantea la existencia de un sistema de sexo-género que corresponde a un "conjunto de disposiciones por
el que una sociedad transforma la sexualidad biológica en productos de la actividad humana y en el cual se
satisfacen esas necesidades humanas transformadas". Este sistema es la parte de la vida social en la que radican
la opresión de las mujeres, las minorías sexuales y algunos aspectos de la personalidad humana en los
individuos. Los sistemas de género se refieren a las dinámicas de poder que jerarquizan las capacidades,
necesidades, características y roles de hombres y mujeres, situados en tiempos y espacios concretos y que
permean (aunque se invisibilicen o minoricen), al Estado, las leyes, al mercado, las escuelas, los hogares, los
medios de comunicación y la comunidad.

En términos de políticas públicas podemos hablar entonces de obligaciones con la equidad de género que
implica responsabilidades de los Estados para eliminar las inequidades de género, e incluye, por ejemplo,
políticas específicas de igualdad de oportunidades para mujeres y hombres, generación de información
estadística desagregada por sexo y otras variables, compromisos para erradicar la violencia basada en género,
compromisos para generar entornos habilitantes para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos,
compromiso con el análisis de género en los reportes de país ante instancias internacionales, entre otros
aspectos que ya son vinculantes para nuestros Estados.

El enfoque de género es el cuerpo teórico que permite analizar los símbolos, prácticas, significados,
representaciones, instituciones y normas que las sociedades, las comunidades y las personas elaboran a partir de
las diferencias biológicas. Este enfoque puso de manifiesto las jerarquías de género expresadas en desigual
valoración de lo masculino y lo femenino, una desigual distribución de poder, recursos y oportunidades entre
hombres y mujeres y sus consecuencias en materia de vulnerabilidad, exclusión o discriminación de las mujeres
y niñas. Las obligaciones de equidad de género se refieren a las responsabilidades que los Estados han asumido
en compromisos y tratados internacionales de derechos humanos de carácter vinculante y en sus leyes
nacionales.
12
La equidad es un concepto ético asociado a los principios de los derechos humanos y la justicia social. OMS
define la equidad como "el logro por parte de todas las personas del bienestar más alto alcanzable en contextos
específicos. Consecuentemente, la equidad en la atención de salud significaría que los recursos para la salud se
asignen de acuerdo con la necesidad, los servicios se reciban de acuerdo con las necesidades y la contribución al
financiamiento de los mismos se haga de acuerdo con la capacidad económica". El estado de salud tiene que ver
con el bienestar físico, psíquico, y social de las personas, mientras que la atención de la salud es solo uno de los
múltiples determinantes del estado de salud; las obligaciones estatales incluyen las responsabilidades del Estado
como primer responsable y del resto de actores sociales para promover, proteger y garantizar el derecho a la
salud.

Villalva – La estrategia de atención primaria de la salud

Pretende recuperar los principios básicos enunciados en la Declaración de Alma-Ata. Sintetiza alguna de las
Cartas Magna que recuperan y fortalecen los principios planteados por Alma-Ata.

Realiza un recorrido histórico, y plantea una postura crítica sobre los objetivos que aún quedan pendientes. Se
plantea la necesidad de su renovación, definiendo políticamente a la salud, a la vez que se invita a desarrollar
intervenciones conjuntas para la producción de la salud desde una mirada colectiva.
A. Cartas Magnas que recuperan sus elementos clave
En la segunda mitad de la década de 1970, diversos documentos presentaron un análisis de la situación de salud
a nivel mundial e influenciaron el pensamiento y la práctica de la salud pública. El informe de Lalonde (1974) y
la declaración de Alma-Ata (1978) fueron los más destacados. La reflexión y transformación del marco
conceptual y la práctica de la salud pública estuvo ligada a partir de allí con el análisis de los servicios de salud.

El informe de Lalonde es considerado un pilar fundamental, a partir de allí, se comenzó a desarrollar un enfoque
político de la promoción de la salud, planteando la necesidad de un enfoque transdisciplinario y participativo.
Luego, surge la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud, en 1978, en Alma-Ata.
La finalidad fue establecer un nuevo paradigma de atención de la salud. En su declaración, la APS fue planteada
como una estrategia, basada principalmente en la extensión de la cobertura y la prevención, en oposición al
crecimiento desproporcionado del modelo de atención curativo, hospitalario y sobre especializado, que dejaba
por fuera de la atención a ciertos grupos de población. Fue una propuesta de salud pública que tuvo como
principal objetivo extender la cobertura de salud a toda la población con el máximo de equidad y accesibilidad,
es decir, ir construyendo una APS de carácter universal.
Frente a la desigualdad en el acceso a los recursos, la APS propone como estrategia sanitaria evitar la
enfermedad y los consecuentes recorridos hospitalarios asumiendo la ejecución de acciones que permitan
anticiparse a la enfermedad y el padecimiento, es decir, que permitan actuar desde la prevención en sus tres
niveles y en la promoción de la salud. Propone, a su vez, que el sistema y todos los profesionales realicen
actividades extramuros y acerquen sus acciones y recursos a la comunidad.
Los conceptos principales de la declaración son: promoción, prevención, participación e intersectorialidad.
Estos conceptos aparecen en las numerosas CM surgidas posteriormente, en tanto documentos que establecen
una serie de lineamientos que procuran orientar la organización de los sistemas de salud basados en una
estrategia de APS.
Uno de esos documentos es la Carta de Ottawa (CO), surgida de la Primera Conferencia Internacional sobre
Promoción de la Salud, en 1986. Dicha carta recupera y fortalece elementos clave de la APS, como son la
promoción y participación comunitaria.
13
Una observación interesante sobre este documento es que rechaza el enfoque de la educación para la salud
tradicional, según el cual los individuos ocupan un papel pasivo como meros receptores de programas
educativos desarrollados por profesionales y especialistas, donde se desconocen los saberes y prácticas que
utilizan para el cuidado de su salud. Por el contrario, la Carta exige una participación activa de la población en
un proceso que proporcione información y educación sanitaria.
Como segundo documento, las recomendaciones de Adelaida, 1988. En él se refuerza el concepto de “política
pública saludable” y se hace un llamado al compromiso político por parte de todos los sectores: “el objetivo
principal de una política pública de salud es crear un entorno propicio para permitir a las personas llevar una
vida sana”. En síntesis, recupera el concepto de atención primaria como la clave para alcanzar el desarrollo y la
justicia social presente en Alma Ata.
El documento destaca, al igual que la CO, el rol del accionar comunitario para fomentar políticas públicas
favorables a la salud, y pone de relieve la necesidad de llevar adelante procesos evaluativos que permitan medir
las repercusiones de las políticas ejecutadas.
En 1992, la Declaración de Bogotá señala, al igual que en Alma Ata- tanto la relación salud-desarrollo como la
exigencia del compromiso renovado a través de la solidaridad y la equidad en salud. La carta del Caribe, surgida
en 1993, es otro documento que fortalece el concepto de promoción de la salud, y respalda los principios y áreas
identificados en la CO, también define enfoques estratégicos para la acción y actividades de promoción de la
salud intersectoriales. Requiere de un compromiso renovado para la participación comunitaria en los procesos
decisivos y el logro de mayor equidad en salud.
Las estrategias que menciona la carta tienen como meta lograr la comprensión, planificación y ejecución de
acciones de promoción de la salud que tengan en cuenta el principio de equidad. Entre las estrategias expuestas,
se mencionan las siguientes:
1. Reorientar los servicios de salud
2. Formular políticas públicas saludables ≠ Políticas de salud
3. Conceder poder a las comunidades para que alcancen el bienestar como sujetos portadores de saberes,
capaces de modificar su entorno
4. Crear entornos saludables
5. Desarrollar e incrementar las habilidades para el cuidado de la salud personal
6. Establecer alianzas haciendo especial hincapié en los medios de comunicación
La carta de Yakarta de 1997 reafirma los vínculos entre salud y desarrollo. A diferencia de la declaración de
Alma-Ata, aquí se enuncia y enfatiza el surgimiento de nuevos determinantes de la salud, destacando los
factores trasnacionales. Se rescata el rol de la promoción de la salud, como la estrategia de APS, que surte
efecto al abordar y modificar los modos de vida y las condiciones sociales, económicas y ambientales
determinantes de la salud, y remarca a la promoción de la salud como un enfoque práctico que permite alcanzar
mayor grado de equidad en esta materia.
Se rescata la participación popular y el empowerment, y se destaca la importancia del acceso a la educación y a
la información. A su vez, se hace lo propio con la incorporación de diversos espacios/ambientes (escuelas y
espacios laborales) que requieren abordajes específicos a partir del marco general de la promoción de la salud.
La declaración de México, en el año 2000. Los Ministros de Salud acordaron en llevar adelante seis acciones:
1. Calificar la promoción de la salud como una prioridad fundamental en las políticas y en los diseños de
programas locales, regionales, nacionales e internacionales.

14
 2. Asumir un rol protagónico para conseguir la participación activa de todos los sectores y de la sociedad
civil en la ejecución de acciones de promoción de la salud que fortalezcan y amplíen las diferentes
instancias gubernamentales y no gubernamentales que trabajan para la salud.
3. Apoyar la preparación de planes de acción por todo el país para promover la salud, tomando como
apoyo, si es necesario, los aportes técnicos de organismos internacionales.
4. Establecer y fortalecer las redes nacionales e internacionales que promuevan la salud.
5. Abogar para que las agencias de las Naciones Unidas sean responsables de la repercusión en la salud de
sus programas de desarrollo.
6. Informar a las autoridades de la OMS sobre los avances en la realización de las acciones señaladas.
La carta de Bangkok (2005), donde se identifican los principales desafíos para abordar los determinantes de la
salud en un mundo globalizado. El mensaje clave que sostiene Bangkok es que la promoción eficaz de la salud
requiere la participación no solo del sector de salud sino también de otros, el desarrollo de los derechos
humanos y de la seguridad humana, además de la inclusión de las comunidades ambientalistas.
Como permite puntuar el recorrido realizado, el documento de Alma-Ata y su exclamación de la atención
primaria de la salud como estrategia para el logro de salud para todos, fue tomado como base para la
formulación de nuevos lineamientos que consideran la salud como derecho y a los Estados, como garantes de su
cumplimiento.
En síntesis, hoy nadie cuestiona que la atención primaria de la salud tiene como fin mejorar la salud individual y
colectiva y contribuir al logro de la equidad y la justicia. Su implementación exige un concepto integral de salud
a partir de los determinantes sociales y privilegia la toma de poder y la participación social como una estrategia
prioritaria.
Pensar y ejecutar políticas y estrategias de salud en el marco de la APS requiere el entrecruzamiento entre tres
componentes mencionados en Alma-Ata y retomados en cada una de las cartas presentadas hasta aquí:

 La acción intersectorial para lograr políticas públicas saludables, además de políticas de salud pública.
 La afirmación de la función activa de la población en el uso de sus conocimientos sobre la salud para
hacer elecciones saludables y para obtener el mayor control sobre su propia salud y su ambiente.
 La acción comunitaria por los ciudadanos a nivel local. El fortalecimiento de la participación de la
población y de la dirección de los temas relacionados con la salud de parte de la misma comunidad.

La intersectorialidad implica la integración de los diferentes sectores gubernamentales y no gubernamentales o

de la comunidad, en los procesos de diagnóstico, planificación, ejecución y toma de decisiones. La acción
intersectorial posibilita aunar esfuerzos, conocimientos y recursos para reflexionar, comprender y actuar sobre
el problema o temática de salud presentes en el entorno. Permite operar de manera conjunta y acordada sobre
los problemas de salud, favoreciendo cambios positivos.
B. La atención primaria de la salud: diferentes lecturas y su aplicación en la organización de los sistemas de
salud
La APS ha sido el marco más importante de doctrina sanitaria de la segunda mitad del siglo XX, ya que tuvo
alcance mundial e impactó en las políticas de salud de numerosos países.
La atención primaria de la salud: barreras presentes en su implementación:
La equidad en salud es una de las dimensiones básicas a analizar a la hora de evaluar los resultados de las
políticas de salud. La ampliación de los servicios, incluyendo centros de primer nivel de atención instalados en
las comunidades supone un avance, sin embargo, no es suficiente estar más cerca y pertenecer a la comunidad.

15
Se requiere, fundamentalmente, el desarrollo de un nuevo modelo de trabajo que supere la visión meramente
curativa, atendiendo cuando el daño a la salud ya está instalado y en muchos casos se encuentra agravado.

Entre los servicios de salud y la comunidad se identifican barreras económicas, geográficas y culturales, que
pueden potenciar los efectos de los determinantes sociales. Obstaculizan el logro de mayor equidad en salud,
produciendo una vulnerabilidad aún más acentuada de los factores sociales determinantes:

 Distancia geográfica: la distancia con respecto a la comunidad que atiende. Incluye el análisis de
aspectos como medios de transporte público, estado de los accesos y rutas, etc.
 Organización de los servicios y sus barreras administrativas: las formas y estrategias que establecen los
servicios (dar pocos números, largas filas de espera durante el horario de atención) son elementos que en
ocasiones impiden el acceso al servicio y la atención oportuna.
 Las distancias culturales entre los profesionales y la gente: incluyen las dificultades para la comprensión
de las necesidades, la comunicación y el diálogo como un dispositivo privilegiado en el momento de
realizar una práctica de cuidado de la salud.
 Las dificultades en la capacidad resolutiva del servicio de salud, para dar atención y respuestas efectivas
y oportunas a las necesidades de salud y su restablecimiento: muchas veces son producto de la escasez
de personal como así también de la falta de capacidades y/o competencias que les permitan entender de
manera integral la necesidad planteada por el paciente.
Trabajar sobre estas limitaciones no es solo incumbencia para el sector de salud sino también resultado del
accionar del Estado en su conjunto. La presencia de estas barreras no es casual ni ingenua, sino que muchas de
ellas corresponden al lógico funcionamiento y organización del sistema de salud de un país, y de cómo éste y
sus modos de dar respuesta son acordes a lo que la propia sociedad en su conjunto espera.
La validación del hospital tiene relación directa con el concepto de salud ligado al campo biológico y médico,
presente aún en un gran porcentaje de la población, en detrimento de un concepto más integral de la salud en
cuanto producto y derecho social, donde la prevención y promoción de la salud cobran especial relevancia en el
tratamiento de los procesos de salud-enfermedad.
Otros factores son:

 La tecnología médica, que acaba por subyugar a los profesionales de la salud, favoreciendo la
superespecialización e imponiéndola sobre la visión global del individuo en su ámbito familiar,
comunitario y social.
 La debilidad de las instituciones formadoras de recursos humanos en el campo de la salud para
transmitir el verdadero concepto de la APS.

C. La atención primaria de la salud y su renovación

La atención primaria no puede verse exclusivamente como el desarrollo de servicios básicos de salud, sino que
debe contemplarse como la movilización de todos los recursos disponibles para responder a las necesidades de
la comunidad. Supone modificaciones a nivel local, regional y central.
Se ha planteado una renovación de la APS, por diferentes motivos. Esta modificación significa algo más que el
simple ajuste a las realidades de cada momento; reformar la atención primaria necesita un examen crítico de su
significado y de su propósito. En general, las percepciones sobre el papel de la APS en el desarrollo del sistema
social y de salud pertenecen a cuatro categorías principales:

APS SELECTIVA: Se orienta solo a un número limitado de servicios de alto impacto para afrontar algunos de
los desafíos de salud más prevalentes de los países en desarrollo. El énfasis está en un conjunto limitado de
actividades de los servicios de salud para pobres.
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ATENCIÓN PRIMARIA: Casi siempre se refiere a la puerta de entrada al sistema de salud de la mayoría de
la población. Es la concepción de APS más común en Europa y en otros países industrializados. Desde la
definición más estrecha, este enfoque está directamente relacionado con la disponibilidad de médicos
especializados en medicina general o familiar. Énfasis: nivel de atención de un sistema de salud.

ALMA-ATA “APS AMPLIADA”: La declaración de Alma-Ata define la APS como un primer nivel amplio e
integrado que incluye elementos tales como participación comunitaria, coordinación intersectorial, y descansa
en una variedad de trabajadores de la salud y practicantes de las medicinas tradicionales. Incluye los siguientes
principios: respuesta a los más amplios determinantes de salud; cobertura y accesibilidad universal según la
necesidad; autocuidado y participación individual y comunitaria; acción intersectorial por la salud; tecnología
apropiada y costo-efectividad en relación con los recursos disponibles. Énfasis: estrategia para organizar los
sistemas de atención de salud y la sociedad para promover la salud.
ENFOQUE DE SALUD Y DERECHOS HUMANOS: Concibe a la salud como un derecho humano y
subraya la necesidad de responder a los determinantes sociales y políticos más amplios de ella. Difiere por su
mayor énfasis en las implicaciones sociales y políticas de la Declaración de Alma-Ata que en sus principios.
Defiende que si se quiere que el contenido social y político de Alma-Ata logre mejoras en la equidad en salud,
este debe orientarse más hacia el desarrollo de políticas “inclusivas, dinámicas, transparentes y apoyadas por
compromisos legislativos y financieros” que a estar detrás de aspectos específicos de la enfermedad. El énfasis
está en una filosofía que atraviesa la salud y los sectores sociales.
D. La renovación de la atención primaria de la salud. Repensando los sistemas de salud
Definimos un sistema de salud basado en la APS como un enfoque amplio para la organización y operación de
sistemas de salud cuyo objetivo es lograr el nivel de salud más alto posible y maximizar la equidad y
solidaridad; procura responder a las necesidades de salud de la población, así como también orientar hacia la
calidad, responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos, la justicia social, sostenibilidad, participación
e intersectorialidad.
La APS supera la mera prestación de servicios de salud en sentido estricto, pues su éxito depende de otras
funciones y procesos sociales. Se considera necesario repensar la prevención de la salud situándola como eje
central para el cuidado de la salud, superando de esta manera su uso como mera herramienta de acción ante la
amenaza de enfermedad.
En este repensar la prevención de la salud, debemos ser cautos para no caer nuevamente en la generación de
acciones que sólo giren en torno a brindar información para instalar hábitos saludables en las comunidades. Por
el contrario, debemos enriquecer las propuestas de intervención, pensando y situando la prevención como el
conjunto de acciones que permitan a los individuos, grupos y comunidades intervenir sobre su contexto, a fin de
cambiar aquellas conductas y/o hábitos identificados como perjudiciales para la salud.
E. Apuestas estratégicas para un sistema basado en la atención primaria de la salud
Se cuestiona que la Declaración de Alma-Ata expuso el qué sin abordar el cómo. La planificación supera la
mera aplicación de instrumentos y se convierte en un proceso constante de deliberación y debate en el cual se
pueden pensar valores, creencias y principios desde diferentes miradas y marcos de referencia. La mirada
colectiva promueve la generación y lineamientos de apuestas estratégicas, que intentan optimizar las respuestas
hacia la comunidad, a fin de permitir que cada jurisdicción configure un plan que reúna las líneas directrices o
apuestas estratégicas consideradas prioritarias, en función del contexto en el que está inserto ese sistema. Dichas
acciones aspiran a incidir sobre la realidad actual y lograr el derecho al nivel de salud más alto posible.
Desde donde abordar las apuestas estratégicas: incorporar a las políticas públicas la promoción y prevención
como parte estructural del sistema de salud. Como consecuencia, el desarrollo de dichos programas debe

17
constituirse hoy como el escenario que propicie y fortalezca todas aquellas acciones que permiten virar la
intervención desde una actitud proactiva, donde el trabajo oportuno con el referente barrial de la comunidad
permita detectar situaciones de riesgo sociosanitario, a fin de evitar la llegada tardía a la atención.
UNIDAD 3: POLITICAS EN SALUD MENTAL

Maceira – Atención primaria en salud. Capítulo 4

El problema del padecimiento mental cuenta con un reconocimiento cada vez mayor, y se predice que su
incidencia irá en aumento en los próximos años. El incremento en la desigualdad en la distribución de la riqueza
social, la pobreza, la precarización de las condiciones en las que se ancla la seguridad e identidad de las
personas y los fenómenos consecuentes de desafiliación complejizan la producción de padecimiento en las
dimensiones subjetivas del proceso de salud/enfermedad/atención.
Frente a estos problemas crecientes, existe una brecha importante de atención y acceso a los servicios de salud
mental. En los países donde no se han implementado los procesos de reforma de los servicios de salud mental,
la atención suele tener consecuencias altamente iatrogénicas (daño no deseado en el campo de la salud).
Por las razones expuestas, la reforma y provisión de servicios de salud mental es considerada una necesidad.
Los lineamientos generales de tales transformaciones serían:

 Cierre progresivo de los hospitales psiquiátricos

 Desarrollo de servicios comunitarios de salud mental
 Disponibilidad de medicamentos psicotrópicos esenciales
 Creación de vínculos entre el sector de salud y otros sectores
 Garantía de accesibilidad y equidad
Simultáneamente, plantea abogar por la defensa de los derechos de los pacientes y la disminución del estigma,
base de las situaciones de exclusión.
Luego de las reformas promercado en América Latina, donde la toma de decisiones se realizó
preponderantemente según el análisis costo-efectividad, los sistemas de salud de la región distaban de ser
equitativos y de garantizar el acceso a todos los ciudadanos. En el período en que fue escrito el texto (2007),
había una revitalización de la estrategia de Atención Primaria de la Salud, que permitía abrir una oportunidad
para retomar y profundizar los objetivos de las reformas en salud mental.
Al revitalizarse las políticas que hacen énfasis en la responsabilidad social y estatal en cuanto a la efectivización
de derechos de ciudadanía social, se generan condiciones de posibilidad para retomar los rumbos de las
reformas psiquiátricas incluyentes. El desafío es cómo concretar estas transformaciones que conllevan el
atractivo de las utopías y la dificultad de los cambios, que requieren la ruptura de prácticas institucionalizadas,
cuyos actores tienden a mantenerlas en función de intereses sectoriales o corporativos.
Este trabajo apunta a reflexionar sobre las articulaciones posibles entre la APS, en sus diversas interpretaciones,
y la salud mental comprendida como un campo de prácticas sociales.
La configuración del campo de la salud mental: del modelo asilar manicomial a las políticas en salud mental
La idea de este apartado es historizar y ubicar conceptualmente el campo de la salud mental y el nacimiento de
las políticas en salud mental. La psiquiatría nace como rama de la medicina a fin de responder a una demanda
de la época consecuente al nacimiento de los Estados modernos. En una sociedad donde se suponía que los
sujetos regidos por la razón realizaban las elecciones necesarias para posicionarse libre e individualmente, fue
necesario definir un espacio material y simbólico para alojar la “locura” y tutelar a quienes no podían ejercitar
la libertad por hallarse “alienados”.
18
Se suponía una sociedad compuesta por sujetos racionales que tomaban decisiones en función del máximo
beneficio al menor costo (definición de sujeto de la economía clásica y neoclásica) y que se desarrollaba
armónicamente por el motor de la competencia mercantil. El estado era el garante del cumplimiento de este
contrato y debía también definir los espacios para quienes resultaban disruptivos dentro de este esquema. De allí
el nacimiento de instituciones asistenciales fundadas en la lógica filantrópica, y sostenidas en una articulación
entre ciencia y moral. A la par que se establecía la representación de sujeto de derechos ciudadanos, se
delimitaban todas las excepciones al ejercicio de estos. La privación de derechos, en la institución de tutela,
pasó a ser encubierta por el supuesto de cuidado o curación. La compasión por el que sufre estableció una nueva
relación social que no se fundamentó en la reciprocidad, sino en la subordinación. Se instauró una relación de
tutela en la que se basó toda la política asistencialista, según la cual los niños, locos y mujeres no eran sujetos
de derecho.
Se produce una medicalización de la relación de asistencia, es decir una confluencia entre la institución asilar-
manicomial, que será el paradigma de la medicalización. Se trata de un momento en donde la ciencia moderna,
supuestamente productora de un conocimiento objetivo y verdadero, desplazó el lugar de poder de la religión, es
decir, el positivismo como pensamiento hegemónico planteó a la ciencia como garante de la racionalidad del
orden social. La medicina fue llamada a ejercer un papel ordenador en nombre del bien de los sujetos y del
desarrollo de la sociedad.
A principios del siglo XX, este modelo comienza a ser cuestionado por el higienismo mental. Aunque cuestionó
las condiciones del modelo asilar, no logró modificar los principios de privación de derechos o el modelo de
reclusión que lo caracteriza. No obstante, dio los primeros pasos para abrir las perspectivas de las prácticas
tradicionalmente circunscritas al asilo. Pese a ello, recién en la segunda mitad del siglo XX, posguerra, se
inician los procesos de reforma psiquiátrica en el marco del nacimiento de las políticas en salud mental.
Con el surgimiento de los Estados de Bienestar, desde la década del 30 hasta mediados de los 70, nacen las
políticas sociales universales, en reemplazo de la filantropía de los Estados liberales. Esta nueva concepción del
Estado y de los derechos se refleja en la definición de salud que enuncia la OMS en su nacimiento, en 1946:
“salud es un estado de completo bienestar: físico, psíquico y social, y no solamente ausencia de enfermedad”.
Se trata de una definición teórica y política. O sea, pasado el período de guerras, y con sus consecuencias
devastadoras a cuestas, fueron varios los factores que confluyeron y posibilitaron estas reformas.

Las políticas en salud mental, emergentes en este período, propugnaban la desaparición de la internación
prolongada, promoviendo formas de asistencia centradas en la comunidad. Su meta era evitar los probados
efectos iatrogénicos del confinamiento y atender la enfermedad en el contexto social de la persona,
resguardando sus derechos.
En 1953 la OMS recomendó la transformación en comunidades terapéuticas de todos los hospitales
psiquiátricos. Se da un movimiento en muchos países (Inglaterra, Francia, Italia, EEUU) que no debe
entenderse como despliegue, extensión o modernización de la psiquiatría, ya que, por el contrario, constituye su
crisis, expresada justamente en su imagen institucional, y ha de llevar a la construcción de un nuevo modelo de
acción, que son las políticas en salud mental.
Las políticas en salud mental fueron diversas según el contexto. Algunas tendencias pueden señalarse como
implícitas o deseables en las propuestas de reformas psiquiátricas, y son pilares de la Ley de Salud Mental N°
26657:

 Centrar la atención en el concepto de sufrimiento psíquico o padecimiento subjetivo y no en el de

enfermedad mental
 Romper el supuesto o representación de peligrosidad asociado a la reclusión. Modificar las reglas
jurídicas al respecto

19
  Proponer formas ambulatorias e integradas a la sociedad de atención de las patologías psiquiátricas
tradicionales
 Trabajar sobre la producción social de padecimiento subjetivo en las esferas de la vía social comunitaria
en actividades de promoción de la salud
 Incorporar la conceptualización de ciudadanía y de derechos como componente de la práctica curativa y
preventiva
 Reconocer que la complejidad de la problemática implica un abordaje interdisciplinario e intersectorial
Puede verse que hay ciertas confluencias con las propuestas de APS, por lo que, en la Declaración de Caracas
en 1990, se planteó la reestructuración de la atención psiquiátrica ligada a la APS.
Atención Primaria de la Salud y salud mental: articulaciones posibles
En este apartado es fundamental diferenciar estrategia de APS en el contexto de sistemas universalistas de salud
(APS INTEGRAL), de la derivación focalizada de APS como coberturas básicas o esenciales (ATENCIÓN
PRIMARIA SELECTIVA).
En 1978 se enuncia la estrategia de la APS en Alma-Ata, para ese entonces, los procesos de reforma psiquiátrica
se encontraban en curso en varios países capitalistas desarrollados. Estas reformas se enmarcaban, en los países
europeos, en la consolidación de los Estados sociales y el desarrollo de políticas de salud universalistas. Los
sistemas de atención en salud hospitalocéntricos, con asignación prioritaria de recursos a la atención de la
enfermedad y escasas estrategias de promoción y prevención, eran cuestionados tanto en las políticas en salud
mental como en las nuevas formas de asistencia en salud, cuyos postulados se reflejarían en la estrategia de
APS.

Pero también, desde mediados de los setenta, había comenzado la crisis que derivaría en las propuestas de
transformación pro-mercado de las sociedades, y en una variación del modelo de relación entre Estado, mercado
y sociedad civil. Ello implicó que la estrategia de APS fuera re-interpretada a la luz de la reforma del Estado y
sus funciones, que serían hegemónicas en el período siguiente.
Al hacer énfasis en la disminución del tamaño del Estado, disminuyó el énfasis en los aspectos de extensión de
la cobertura que se venían dando. Los enunciados de Alma-Ata concretaban tendencias existentes de ampliación
de cobertura e incremento de la participación, pero eran lo suficientemente amplios como para prestarse a
diferentes interpretaciones y aplicaciones. Al amparo de propuestas de reforma sectorial, inspiradas en los
lineamientos de los organismos financieros internacionales durante el período de endeudamiento, los principios
de la APS quedaron subsumidos en la tendencia a reducir la responsabilidad del Estado a la provisión de
paquetes básicos o esenciales y dejar el resto de las prestaciones libradas a la provisión del mercado.
Se hizo especial énfasis en el planteamiento basado en la evaluación costo-efectividad y se introdujo el término
Atención Primaria Selectiva como alternativa. En la APS selectiva se incorporaba como premisa la bondad del
subsidio a la demanda en lugar de a la oferta. Este principio sostenía que, aun para estas prestaciones esenciales,
era mejor someterlas a la competencia mercantil. Para ello el Estado debía proveer vales o recursos para que las
poblaciones pobres eligieran los servicios entre oferentes, que podían ser estatales, organizaciones de la
sociedad civil o privados. De esta manera aun la asistencia esencial creaba la posibilidad de producir ganancia
privada a partir de fondos sociales, un objetivo claro de las reformas políticas sociales del período.

El nuevo planteamiento despojaba a la APS de sus conceptos clave al esconder la insistencia en el desarrollo
social y económico con equidad; al descartar la participación de la comunidad en la planificación y el control
del proceso estratégico; y al relegar a un segundo plano la colaboración y coordinación intersectorial. Esta APS
despojada de su fuerza política (y por lo tanto inofensiva) se redujo a unas pocas intervenciones tecnológicas y
puntuales de alta prioridad determinadas por expertos internacionales en salud y no por la propia comunidad.

20
En las políticas de salud mental también impactaron estas ideas. Las instituciones asilares manicomiales son
poco efectivas en función del principio costo-efectividad, por lo que se proponía (y se propone, porque estamos
en 2019 y todo cambió) hacer recaer en las unidades familiares, e indirectamente en las comunidades, una
buena parte de las acciones que antes financiaba el Estado fundamentaba la externación de los pacientes
psiquiátricos, pero no contemplaba la generación de servicios ambulatorios adecuados para la contención de la
problemática.

En distintos momentos, se produjeron básicamente dos implementaciones de la APS:

 APS Primaria Selectiva: de sustento neoliberal, que la definía como un primer nivel de servicios
esenciales o básicos. Hacía desaparecer el componente político y participativo, reduciendo la práctica a
la aplicación tecnocrática de recetas sencillas de bajo costo.
 APS Integral: con un ideario más keynesiano, contenida en el documento original de Alma Ata, que la
consideraba una estrategia reordenadora de los sistemas con lógica universalista y basada en la idea de
derecho.

En su documento de 2005 destinado a redefinir la APS en América, la OPS/OMS reconoce cuatro enfoques de
la Atención Primaria:

 APS Selectiva
 Atención primaria
 Alma Ata – APS Integral o Ampliada
 Enfoque de salud y derechos humanos
A su vez, la relación entre APS y salud mental reconocía dos enfoques posibles:
1- INCORPORACIÓN DE ACCIONES DE SALUD MENTAL EN LAS PRÁCTICAS DE APS:
Promoción de la salud mental y la integración de la misma en acciones generales de salud
2- APLICACIÓN DE LOS PRINCIPIOS DE APS A LOS PROCESOS DE
DESINSTITUCIONALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA: Respuesta al núcleo duro de las políticas en salud
mental, la atención comunitaria de las patologías psiquiátricas clásicas y la generación de programas de
descentralización de los hospitales psiquiátricos.
Posibles concepciones de APS y posibilidades de relación entre APS y salud mental

CONCEPTO DE APS RELACIÓN ENTRE APS Y SALUD MENTAL

1. APS SELECTIVA: como primer nivel básico
de atención esencial o enfoque de focalización.
2. APS INTEGRAL: como estrategia
reordenadora del sistema de salud en enfoque
universalista
3. INCORPORACIÓN DE SALUD MENTAL EN APS:
acciones integrales, promoción de la salud mental.
4. Aplicación de los componentes de la APS a la atención en
salud mental con eje en la desinstitucionalización.

La combinación 1-3 y 1-4: En ambos casos hay un especial énfasis en economizar en salarios de recursos
humanos, particularmente los especializados. En las recomendaciones originarias de Alma Ata se planteaba la
necesidad de integrar las acciones de salud mental a la atención primaria. En el enfoque de Atención Primaria
Selectiva tales principios son transformados en una reducción casi absoluta de intervención especializada. La
asistencia queda limitada a la provisión de psicofármacos esenciales y al apoyo en educación e información a
las unidades familiares y a las redes informales comunitarias.
La articulación entre la opción de APS Integral (2) con la prevención y promoción en general (3), y con las
estrategias de desinstitucionalización (4), hacen confluir a los postulados más transformadores de la estrategia
de APS con los objetivos iniciales en salud mental. Esta perspectiva reincorpora en el núcleo de la atención en
21
salud mental la dimensión política de los derechos humanos y de ciudadanía e instituye una ética que trasciende
el modelo de toma de decisiones basadas primordialmente en los cálculos económicos.

La articulación entre 2 y 3 permite pensar la incorporación de prácticas de salud mental en las acciones
generales de salud a fin de reincorporar la dimensión subjetiva, generalmente eludida en los modelos de
atención, humanizándola. También incorpora la promoción y prevención relacionada con problemas
psicosociales complejos en una perspectiva necesariamente intersectorial.
La articulación entre 2 y 4 deriva en políticas de desinstitucionalización dirigidas a recuperar la capacidad de
ejercicio de ciudadanía por parte de los pacientes. Se trata de modelos en los que se generan dispositivos
adecuados a la vulnerabilidad de las personas que padecen de dolencias psíquicas, y a las necesidades de los que
deben superar los efectos de un proceso de institucionalización. Tales dispositivos deben ser espacios de
subjetivación y por lo tanto romper con la objetivación disciplinaria de los pacientes.
Perspectivas actuales

El siglo XXI había iniciado con un agotamiento en la confiabilidad en las reformas promercado y en la
prescindencia de intervención regulatoria del Estado, cuya función rectora se reflotaba, y con ello reaparecían
postulados de un discurso keynesiano redistributivo. Este nuevo escenario coincidía con la propuesta de retomar
y revitalizar la estrategia de APS como una condición esencial para disminuir la desigualdad y la inequidad.
Consecuentemente, se apela a la noción de determinantes sociales en salud y se vuelve sobre conceptos
integrales de la Atención Primaria. Esta APS reformulada define valores, principios y elementos esenciales.
En este mismo período, surge un neobiologicismo extremo que intenta reducir todos los padecimientos
subjetivos a problemas de origen genético o disfunciones comprensibles por las neurociencias. Si bien ambas
disciplinas pueden representar un aporte valioso, su utilización reduccionista tiene una función política: produce
o propugna una representación hegemónica de la enfermedad mental descontextualizada y ahistórica. En
consonancia con ella, la terapéutica sería esencialmente medicamentosa, lo cual confluye con la industria
químico-farmacéutica.

En cuanto a la salud mental, si se lograra integrar las acciones de salud mental a las acciones generales de salud,
el objetivo por el cual nacieron las políticas de salud mental habría culminado con éxito. Tal éxito sería,
simultáneamente, su extinción como campo específico para integrarse a prácticas sociales y de salud que
incorporen la dimensión de la subjetividad.

De Lellis Martín- Perspectivas en salud pública y salud mental. Capítulo 4

Durante la emancipación creciente de los individuos y racionalización de la vida social que tuvo lugar durante
el período de la Ilustración en Occidente (siglos XVIII y ppios del XIX), surgió un nuevo modo de abordar y
tratar el problema de la “locura”. El ethos racionalizador de la modernidad y la burocratización de la asistencia
llevaron a que la enfermedad mental sea tratada en un lugar específico: el asilo. Allí se cimentaron las bases
para la constitución de la neurología y la psiquiatría, sostenidas en un conjunto de prácticas segregativas que
excluyen la oportunidad para el ejercicio de derechos.
La emergencia de instituciones asilares estuvo legitimada técnica y científica por diversas fuentes:
a) Ideario cientificista: sus referentes más importantes provenían de la criminología positivista. Fueron
desarrollos adoptados por las clases dirigentes de Occidente. Promovió la criminalización del loco, y la
rotulación del delincuente como “degenerado”.
b) Tratamiento moral: enfoque humanitario para el tratamiento de las enfermedades mentales. Desde estos
presupuestos, la ética del trabajo y el disciplinamiento social se acoplará a las concepciones médicas en
torno a las ventajas de la rehabilitación por la educación o el aprendizaje de oficios.
22
 c) Concepción de la Colonia-Asilo: Se fundamentó en una imagen ideal de sociedad homogénea y orgánica
basada en un conjunto de valores virtuosos que se asociaban al aislamiento rural en contraste con la vida
en la ciudad, considerada esta última como fuente de trastornos mentales. Son los postulados higienistas
de siglo XIX, donde se concebía al desarrollo descontrolado de las ciudades como amenaza al bienestar,
la seguridad y el sostenimiento de los valores tradicionales.
d) Psiquiatría: Como rama de la medicina, adquirió legitimidad y hegemonía para definir y operar sobre la
subjetividad en base al establecimiento de criterios normativos para definir la patología. Su enfoque
estuvo fundamentado en criterios reduccionistas que dificultaron la integración de aspectos psíquicos y
somáticos.
Por otro lado, la Ley de Salud Mental cuestiona al viejo paradigma, postulando a la salud como un proceso
multideterminado, y al promover una modalidad de abordaje interdisciplinario, intersectorial y de trabajo en red
cuyo objetivo final es la inclusión social.
PARADIGMAS EN SALUD MENTAL
Paradigma como el fundamento de una práctica científica, en oposición a los fundamentos de la religión, por
ejemplo. Está constituido por los supuestos teóricos generales, las leyes y técnicas normativas para su
aplicación, que son reconocidas por la comunidad científica.

Extendiéndose al ámbito de la interacción social, se trata de una constelación de conceptos, valores,

percepciones y prácticas compartidos por una comunidad que conforman una particular visión de la realidad
que, a su vez, es la base del modo en que dicha comunidad se organiza.
Dado que el paradigma no se plantea de modo abstracto, sino que se encarna en actores sociales situados en
determinadas coordenadas históricas-espaciales, y que estos se hallan en relaciones de cooperación, pero
también de conflicto, resulta útil incorporar el concepto de campo de Bourdieu. El concepto de comunidad
científica resulta insuficiente para explicar la hegemonía de un paradigma con respecto a otros, ya que no
incluye un análisis de: a) las formas específicas de interés encarnadas por los actores intervinientes; b) las
tensiones económicas, políticas y simbólicas que se asocian a tales conflictos de interés; c) el análisis de las
determinaciones sociales externas que explicarían dichas transformaciones.
El capital puede ser simbólico, material, económico, espiritual, científico.
En síntesis, cuando nos acercamos al campo de la salud mental incorporando la perspectiva bourdieana
debemos hacer énfasis en los siguientes puntos: Por un lado, existe un conjunto de actores que convergen en un
área social en la cual se trabaja sobre aspectos de concernimiento común (la salud mental). En segundo término,
cada uno de estos actores detenta distinto tipo de recursos y los moviliza para obtener resultados o logros que
poseen valor en ese específico campo de relaciones. Por último, las formas de capital que detentan y movilizan
son de muy distinto orden, y tienen un valor o eficacia distintos de acuerdo a las características de las
configuraciones específicas que en dicho campo se plantean.

EJES DE LA TRANSFORMACIÓN

DIMENSIONES MODELO ASISTENCIALISTA/ MODELO INTEGRAL

TUTELAR
CAPACIDADES DEL Centrado en la protección de la Presunción de capacidad y
SUJETO CON discapacidad mediante medidas de administración de los sistemas de apoyo
PADECIMIENTO tutela y rehabilitación psicofísica necesarios para compensar las
23
MENTAL limitaciones
RÉGIMEN DE Escasamente controladas Criterios y medidas para la protección
INTERNACIONES de las internaciones
CRITERIO DE Criterio de peligrosidad como motivo Criterio de riesgo como motivo de
INTERNACIÓN de internación internación
MODELO DE ATENCIÓN Desinstitucionalización,
Institucionalización prolongada intersectorialidad y articulación en redes
de servicios
DIMENSIÓN ÉTICA Centrada en la beneficencia Respeto a los derechos del paciente y
con criterios de equidad social
EQUIPO DE SALUD Interdisciplina y horizontalidad de las
Hegemonía y fragmentación prácticas, con inclusión de profesionales
disciplinaria y técnicos no convencionales

Capacidades del sujeto con padecimiento mental

Los rótulos de insania o incapacidad son un reflejo claro del anudamiento histórico entre las prácticas judiciales
y sanitarias propias del modelo tutelar. Ello ha permitido justificar prácticas de aislamiento y reclusión, con
patrones normativos que han sido fundamentados en la moral más que en una perspectiva sanitaria.
La concepción del sujeto como incapaz ha consolidado una idea centrada en la carencia (de recursos, de
saberes, de habilidades, de normas), lo que a menudo ha permitido el arrasamiento de su historia, e impedido
visualizar aquellos recursos personales, psicológicos y sociales que son altamente relevantes para pensar la
superación de su menoscabo e incrementar las posibilidades de inclusión social.
No se otorgaba la relevancia que tiene para el proceso de recuperación la historia y los saberes previos que las
personas disponían antes de su ingreso en la institución. La idea del enfermo mental como carente ha estado
asociada a su vez con un modelo de sustitución de la voluntad, y que ha fundamentado la adopción de medidas
de tutela jurídica que, con los fines de la protección, ha terminado privando a las personas de oportunidades
para el acceso a derechos en la esfera cívica, laboral y educativa.

Durante el devenir histórico, el modelo hegemónico para tratar la discapacidad ha sido inicialmente el de la
prescindencia (predominan acciones de coacción y/o exclusión) del incapaz, y con el enfoque asistencialista-
tutelar se impuso el modelo de la rehabilitación y normalización.
En síntesis, existen aspectos salientes en la conceptualización y tratamiento de la discapacidad a lo largo de la
historia, algunos de los cuales continúan vigentes aún en la actualidad:
a) La conceptualización de la discapacidad/capacidad como dos estados dicotómicos y absolutos.
b) La presunción de que la discapacidad era inherente a la condición del padeciente mental
c) La descontextualización, pues omitía la consideración en torno a sus determinantes socio-históricos
d) El carácter indefinido en el tiempo de la restricción de capacidad, ya que las sentencias no eran objeto de
revisión periódica y se prolongaban de manera indefinida

Más adelante se fue configurando un enfoque alternativo denominado modelo social de la discapacidad que
subraya la importancia del entorno para comprender las posibilidades de inclusión de la persona con
discapacidad. Un hito significativo ha sido la sanción de la Convención sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad (CDPD), que, a partir de la adhesión de nuestro país, tiene valor supraconstitucional.
En síntesis, la incorporación del modelo social de la discapacidad representa un cambio trascendental, pues
permite ir desterrando el modelo de sustitución de la voluntad asociado al concepto de incapacidad por el de

24
complemento necesario para compensar las dificultades que en el transcurso de la vida se le plantean al sujeto
que padece algún tipo de restricción a su capacidad.

Control de las internaciones

La internación en salud mental presenta características específicas, ya que no requiere de la disponibilidad de un
equipamiento tecnológico altamente sofisticado y los problemas suelen cronificarse si no se interviene
adecuadamente en su resolución. En tal sentido, resultan escasas las ocasiones en las cuales se justifica la
internación como práctica asistencial, ya que por regla general se trata de resolver las crisis que obligan a una
actuación sucesiva para paliar o mitigar los síntomas que desbordan al paciente o a su medio familiar.
Asimismo, la permanencia de la persona en regímenes custodiales produce un conjunto de síntomas de
deprivación afectiva, sensorial y cognitiva que tendrá un impacto altamente negativo sobre la salud.
La internación terminó por hallar su justificación en una intersección particular entre los discursos jurídico y
psiquiátrico, pues ha legitimado al aparato judicial a intervenir mediante acciones de tutela librando oficios que
obligan a la internación alegando el estatus de peligrosidad del enfermo mental.
En el caso específico del sector sanitario, se aceptaba sin más la internación si la institución podía alojarlo, pero
al precio de agravar los problemas endémicos del modelo asilar que conspiraban contra las posibilidades
mismas del tratamiento: hacinamiento, omisión de cuidados, violencia y anomia institucional.
Esta práctica terminó confundiéndose con el devenir habitual de las instituciones, mezclando o confundiendo
las finalidades de asistencia médico-sanitaria con las de carácter social. Mientras los discursos psiquiátrico y
socio-jurídico se anudaron sin conflicto en el ejercicio del modelo tutelar de atención, tales prácticas no fueron
concebidas como problemáticas, ya que para el aparato judicial implicaba a menudo resolver el problema o
conflicto de la falta de alojamiento y la insatisfacción de otras necesidades básicas (alimentación, vivienda,
higiene), aun cuando no se efectuará un seguimiento de las condiciones en que se realizaría dicha internación.
En el contexto antes descrito, y en la medida que subordina objetivos terapéuticos para destacar principalmente
la preeminencia de los fines sociales (protección del orden público, liberación a las familias de la carga que
representa sostener a tales personas) la internación comienza a estar bajo sospecha, ya que puede constituirse en
una manifestación del desplazamiento de los fines de protección jurídica y atención sanitaria, y constituirse de
hecho o potencialmente en privación ilegítima de la libertad.
Según el grado de conformidad del sujeto, la internación puede ser voluntaria (consentida por el propio
usuario), o involuntaria (como recurso terapéutico de carácter excepcional, ante constatación de riesgo cierto e
inminente y por decisión de un equipo interdisciplinario).
La internación ha sido cuestionada por los abusos potenciales que puede descargar sobre los sujetos asistidos y
por el enfoque de derechos aplicado al campo de la Salud Mental. Intensos movimientos sociales lograron poner
el tema en la agenda pública, logrando una ampliación de derechos de las personas con padecimientos mentales,
y desataron un intenso debate acerca de cómo debía tratarse la enfermedad y/o el sufrimiento mental,
cuestionando a las internaciones por diversos motivos.
En primer lugar, por su carácter indefinido en el tiempo, ya que una vez ingresado el paciente no se estipulan
pautas procesales que fijen plazos claros que orienten los resultados observables del tratamiento; ni se establece
un límite preciso y oportuno al período de la internación. En tal sentido, en su enorme mayoría los casos de
internación se encuadrarían más como una detención arbitraria que como una internación terapéutica genuina.
En segundo lugar, su carácter indebido e indeterminado, pues no obedecería a fundamentos sanitarios claros que
permitan justificar el empleo de esta práctica clínico-asistencial, ya que en numerosas ocasiones la internación
no se emplea con propósitos sanitarios, sino como “depósito de incurables”, u ofreciendo alternativas para

25
utilizar los “diagnósticos psiquiátricos” como justificación de la persecución de los sujetos por las creencias
políticas o religiosas que profesan.

En contraste, el régimen de internaciones que propone la Ley 26657:

a) Destaca la participación de las familias en todo el proceso
a) Inspirada en los principios de protección a los usuarios, se da prioridad al tratamiento ambulatorio. La
internación es descrita como recurso terapéutico de carácter restrictivo, únicamente si resultara en
mayores beneficios que otras intervenciones. Debe ser lo más breve posible y establecida según criterios
terapéuticos interdisciplinarios.
b) Debe cumplir con los requisitos del consentimiento informado de la persona, o si corresponde, del
representante legal
c) Promueve un enfoque de la salud mental como problema complejo, por lo que pone de relieve las
diversas dimensiones que deben hallarse comprendidas en el proceso de internación
d) Prevé la apertura de instancias institucionales para el control del tratamiento de los usuarios, cuyo
objetivo es el seguimiento de las resoluciones en cuanto a la internación.
Motivo de internación: del concepto de peligrosidad al concepto de riesgo
El concepto de peligrosidad es el criterio adoptado para decidir internaciones desde el paradigma asistencialista-
tutelar. La asociación de peligrosidad y “enfermedad” mental es antigua, pero se potencia con el anudamiento
entre el discurso psiquiátrico y jurídico, legitimado entre otras cosas, por la criminología positivista.
Así es cómo las prácticas de encierro o “secuestro institucional” han sido fuertemente legitimadas por las
características de peligrosidad de los sujetos, la concepción mediatizada de la locura asociada a los hechos
aberrantes de carácter penal (y, a menudo, la comisión de actos violentos), las prácticas discriminatorias de las
personas en los ámbitos laboral, educativo o de la vida cotidiana.
En el concepto de peligrosidad se “funden” el discurso psiquiátrico y criminológico:
a) desvío a la norma social: legitimando prácticas de exclusión para disidentes religiosos y/o políticos
b) concebida como conducta dañosa que puede adoptar potencialmente el sujeto, justificó prácticas de
reclusión y dio lugar a la intervención preventiva a través de medidas de seguridad distintas de la
terapéutica o de la social, legitimando la mayor parte de las prácticas de internación en instituciones
totales.
Críticas al concepto de peligrosidad: se asienta en la virtualidad o potencialidad; no existe evidencia científica
que avale que hay una mayor peligrosidad asociada a personas con padecimiento mental; se constituyó en un
criterio ambiguo que determina internaciones coactivas que vulneran el derecho a la libertad; y es indefinido en
sus alcances, ya que no se especifica con claridad en qué exactamente radica el peligro (hacia sí, sus bienes,
hacia terceros, etc.).
La ley nacional N°26.657 introduce el concepto de riesgo inminente para sí y para terceros como elemento
sustitutivo al de peligrosidad al momento de justificar la práctica de las internaciones involuntarias.
El concepto de riesgo proviene del pensamiento sanitario, de los enfoques poblacionales que procuran buscar
factores y/o circunstancias asociadas con la mayor o menor probabilidad de ocurrencia de un daño o evento
indeseado en individuos y/o grupos. En el contexto de la ley se conserva el concepto de riesgo asociado a la
probabilidad y/o proximidad de un daño de carácter inminente, es decir cuya ocurrencia puede producirse en un
muy corto intervalo de tiempo y que amerita, por lo tanto, una intervención perentoria para evitar dicho
desenlace:

26
“Entiéndese por riesgo cierto e inminente a aquella contingencia o proximidad de un daño que ya es conocido
como verdadero, seguro e indubitable que amenace o cause perjuicio a la vida e integridad física de la persona o
de terceros. Ello deberá ser verificado por medio de una evaluación actual realizada por el equipo
interdisciplinario, cuyo fundamento no debe reducirse exclusivamente a una clasificación diagnóstica”.

El riesgo, concebido como un problema sanitario, afectaría tanto a la persona en cuestión como a terceros, tales
como personas u otros significativos que comparten con él su entorno de vida y/o hábitat cotidiano.
Nunca puede resultar cierto, sino que siempre es probable. Hay que estar atentos a posibles sustancializaciones,
dónde se considere que la persona misma es portadora y encarnadora de riesgo, en vez de pensar que se trata de
un sujeto en riesgo.
Desinstitucionalización y atención en redes de servicios (modelo de atención)

A mediados de los 70, las condiciones de internación de las personas con padecimientos mentales llegan a la
agenda pública. El progresivo incremento en el número de pacientes en hospitales monovalentes ha ido de la
mano con el hacinamiento, la violencia, el desposeimiento y abandono de los cuidados mínimos que deben ser
prodigados a las personas con “trastornos” mentales.
Desde esta perspectiva, el término institucionalización designará las consecuencias más penosas que
experimentan las personas alojadas durante un largo tiempo en los asilos neuropsiquiátricos y que tienen
devastadoras manifestaciones asociadas a la privación psicológica, física y en el acceso a oportunidades de
inclusión social.
Pero al hablar de desinstitucionalización, debemos trascender la cuestión de la existencia de los hospitales
monovalentes (o manicomios), porque las producciones simbólicas y culturales que han sostenido a los asilos
durante más de un siglo perdurarán en otras instituciones “sustitutivas” si no se logra deconstruir las
concepciones, creencias y prácticas que sostienen y legitiman una forma de abordar y tratar a la persona con
padecimiento mental.
Desde la concepción psiquiátrica tradicional, la enfermedad mental se constituye en un objeto que separa
ficticiamente la dimensión somática de la psíquica y lo desvincula de la red afectiva y socio-cultural. Otra de las
consecuencias más fatídicas del modelo tutelar ha sido el desplazamiento de los fines y la desarticulación de las
redes sanitarias que experimentaron las instituciones monovalentes, que terminaron constituyéndose en un
depósito de casos sociales con una notoria desarticulación de las redes de atención.
En la ley 26.657 se expresa la prohibición de crear nuevos monovalentes, y la necesidad de adecuar los ya
existentes a los principios de la ley. Señala que las internaciones deben realizarse en hospitales generales,
debiendo estos contar con los recursos para hacerlo. Asimismo, se enfatiza la necesidad de lograr la superación
de las instituciones monovalentes mediante estrategias que apunten a la restricción o regulación del ingreso y/o
el incentivo de los procesos de externación asistida.
Se expresa que la atención se realiza preferentemente por fuera del hospital, mediante abordaje intersectorial e
interdisciplinario, basado en los principios de atención primaria de la salud. Se orienta a la restitución o
promoción de los lazos sociales. Por ende, cobra relevancia la participación de las familias u otros vínculos
significativos en el proceso de tratamiento. También como instancias de referencia y participación de los
sujetos, se destacan especialmente aquellas redes informales e institucionales de base territorial, que por la
diversidad de actores que involucran, permiten potenciar las alternativas para dar respuesta a necesidades y
problemáticas compartidas.
Ética y garantía de derechos

27
Durante gran parte de la historia, la atención sanitaria se guio por el principio ético de la beneficencia como
regulador de la práctica de agentes e instituciones de salud. Entre los principales antecedentes en los cuales
abrevaron los principios de la beneficencia y/o no maleficencia en salud mental deben señalarse los
fundamentos del tratamiento moral, cuyo origen se remonta a la labor desarrollada por los primeros alienistas,
quienes subrayaron la importancia de humanizar el tratamiento destinado a los enfermos mentales.
Esta concepción, impregnada por el paternalismo encarnado en la figura del médico benefactor y la acción
filantrópica se constituyeron en los fundamentos ideológicos que darán legitimidad a la reclusión en asilos con
fines de protección y/o rehabilitación. Enmarcándose en tales principios ético-normativos, se propusieron
entonces medidas tales como evitar y/o suprimir las restricciones muy a menudo con que se trataba a los sujetos
con padecimiento mental, introducir la clínica como método específico para el tratamiento y/o implementar
diversas estrategias de rehabilitación a través de la educación y el trabajo.
Se ha decantado como principio deontológico la obligatoriedad de no incurrir en tratos crueles o degradantes,
evitar el abandono de persona y/o someter la práctica profesional a la evaluación ética y/o científica de los
pares. Sin embargo, ni el paciente ni sus familiares han sido considerados al momento de compartir información
relativa al tratamiento, lo cual ha resultado aún más manifiesto en aquellos casos en los que se presumía la
incapacidad del sujeto para comprender y tomar decisiones relativas al tratamiento.
Dado que la perspectiva centrada en los derechos y la inclusión social aspira a lograr centralidad en las prácticas
de los profesionales de la salud mental, uno de los aspectos que se ha destacado como relevante de la bioética
aplicada al campo de la salud mental comienza a ser el respeto a los principios de la autonomía, la
inviolabilidad y la dignidad personal.

El reconocimiento de un amplio y diverso conjunto de derechos que deben ser garantizados se apoya en el
concepto de autonomía del sujeto quien, a partir de la información y los cuidados provistos por los agentes
intervinientes debe acceder a oportunidades para participar activamente en el proceso de atención.
Otra de las dimensiones principales de la ética contenida en las actuales formulaciones en salud mental nos
remite al principio de equidad de acuerdo a las teorías de la justicia social, la cual exige que se trate a los
iguales de modo igual y a los desiguales de modo desigual.
El abordaje de los fenómenos sociales desde la perspectiva de interculturalidad y género nos permite incorporar
al análisis de los problemas de salud la existencia de relaciones desiguales de poder entre grupos sociales o de
acuerdo a la condición de género. La visibilidad de esta situación tiene consecuencias específicas para el sector
salud, pues nos lleva a la comprensión de los comportamientos relacionados con la salud, no sólo desde las
diferencias que dependen de las normas y costumbres, sino principalmente desde el análisis de las
desigualdades de poder, y del acceso diferencial a recursos materiales y/o simbólicos entre los distintos grupos
sociales.
Integración disciplinaria y de actores no convencionales (equipo de salud)
De acuerdo a la definición conceptual explicitada en el marco de la Ley Nacional 26.657, queda claro que la
salud mental resulta inescindible de la salud desde una perspectiva de integralidad, y de la necesidad de
garantizar el logro de las mejores condiciones posibles para el desarrollo físico, intelectual y afectivo.
Este modo de concebir el objeto de la salud mental cuestiona las tradicionales concepciones de entidades
patológicas o trastornos que, aislando solo la dimensión biológica o psíquica, desvinculan la problemática del
sufrimiento subjetivo de los determinantes sociales implicados en su producción. De forma coherente con el
enfoque basado en la complejidad, una de las cuestiones que surge con claridad es que la ley nacional propone
un modelo de trabajo interdisciplinario, una redistribución del poder en el seno del equipo de salud y de este con
la comunidad, en el que pueda tomarse también en cuenta la perspectiva que aportan actores no convencionales,

28
tales como los usuarios, familiares y organizaciones no gubernamentales que abogan por garantizar la
protección de derechos en este colectivo social históricamente vulnerado.

Sin embargo, y en virtud de las dificultades existentes, deben ser considerados algunos elementos que permiten
entender las configuraciones básicas que se plantearon en el campo de la salud mental, y que explican las
tensiones aún subyacentes que obran como obstáculos para la integración disciplinaria del equipo de salud; tales
como las históricas disputas corporativas que han resurgido o se han agudizado en ocasión de la reciente
sanción de la ley nacional de salud mental.
La medicina ha logrado la preeminencia y legitimidad por sobre otros saberes que concurren al campo de la
atención en salud mental; y que encubren a menudo la defensa de intereses corporativos más que un
fundamento científico, o evidencias concluyentes que permitan asegurar una mejor calidad de atención.
Además de la integración del equipo interdisciplinario de salud que pregona la ley nacional, merece destacarse
el rol que se trata de conceder a las asociaciones de usuarios y familiares, quienes han estado tradicionalmente
sometidos a un rol pasivo y dependiente de las decisiones adoptadas por los agentes de curación, lo cual no ha
permitido visibilizar un posible rol en relación con la mejora de los procesos de atención.
Ello ha tendido a revertirse mediante la apertura de las siguientes instancias de participación: a) la inclusión en
ámbitos de concertaciones de políticas públicas; b) en la integración a los equipos de salud que realizan tareas
de fiscalización; c) en tareas de controlador social, velando para que las instituciones se adecuen a los
requerimientos de la nueva ley.

REFLEXIONES FINALES
Se requiere promover una nueva alianza terapéutica, jurídica y social que se ponga al servicio de la inclusión y
el respeto por los derechos básicos que asisten a esta clase de sujetos. Aun cuando la identificación de tales
derechos sociales mínimos mediante la aplicación de medidas o dispositivos jurídicos representa un gran
avance, la experiencia histórica enseña que esto sólo es posible si se conjuga con un cambio en la estructura de
oportunidades para la participación y movilización de los grupos implicados, empoderando a aquellos sujetos
individuales y/o colectivos que han estado excluidos de la toma de decisiones.

UNIDAD 4: LA SITUACION DE SALUD EN ARGENTINA

Material de la cátedra-Epidemiología básica y vigilancia en salud

¿Qué es la Epidemiología?
La epidemiología estudia los procesos de salud y enfermedad que afectan a la población. Se interesa por
conocer las características de los grupos que se ven afectados; cómo se distribuyen geográficamente y en el
tiempo los eventos de salud y enfermedad; con qué frecuencia se manifiestan y cuáles son las causas o factores
asociados a su surgimiento. Es el estudio que se efectúa sobre el pueblo o la comunidad, en lo referente a
procesos de salud y enfermedad.

La noción de salud como concepto positivo, significa algo más que la mera ausencia de enfermedad. Salud, tal y
como es definida por la OMS es un estado de bienestar físico, psíquico y social, determinado por factores y/o
marcadores: (sexo, edad, nivel educacional, ingreso económico, etc.) que se consideran determinantes del
estado de salud o de enfermedad.

29
La función más importante de la epidemiología es determinar la frecuencia y las tendencias de exposición a
factores o marcadores que se asocian con daño o enfermedad. Se denominan marcadores de riesgo a aquellos
atributos que se asocian con un riesgo mayor de ocurrencia de una determinada enfermedad y que no pueden ser
modificados (la exposición a los marcadores no puede ser evitada). En cambio, la presencia de factores de
riesgo puede ser controlada y prevenida antes del desarrollo de la enfermedad.
En síntesis, tres son los determinantes principales de los procesos de salud-enfermedad: persona lugar y tiempo.
Sus atributos o características pueden ser factores o marcadores de riesgo que “determinan” la aparición de un
evento, enfermedad, o el estado de salud. Siempre hay que preguntarse quién, dónde y cuándo sucede el evento
de salud-enfermedad. Conocer y comprender estos eventos que ocurren en cierta población requiere describir y
analizar el contexto en el que estos se producen. Ello permite analizar las causas de las enfermedades y actuar
en su prevención y control.
Una vez identificados los factores determinantes de la generación y desarrollo de la enfermedad o de la
conservación del estado de salud, la epidemiología puede evaluar las necesidades de atención y recursos para
satisfacer dichas necesidades y medir la eficacia de las medidas implementadas.
Si se retoma la definición de salud de la OMS, como salud positiva, y en sus dimensiones psíquica, física y
social, se comprende que será necesario el aporte de varias disciplinas (ecología, sociología, medicina, biología,
etc.). Ello permite comprender el fenómeno de modo global, así como también desarrollar servicios de salud
más eficaces, eficientes y equitativos a la población de un determinado lugar.

¿Cómo cambiaron las concepciones de la epidemiología en la historia y cuáles son sus tendencias actuales?
Como ocurre con otras disciplinas, en distintos momentos históricos, se construyeron distintas visiones y
prácticas en Epidemiología. El énfasis inicial de la epidemiología estuvo centrado en las enfermedades
infecciosas consideradas “epidemias” como el cólera. Cuando se obtuvo un mayor control sobre las epidemias,
y con el aumento de la expectativa de vida, el interés se fue desplazando hacia el estudio de las enfermedades
crónicas. A su vez, se ha realizado un viraje desde los estudios basados en la observación, con escaso
tratamiento estadístico de los datos, a estudios experimentales, con sofisticados modelos de análisis estadísticos.
Asimismo, ha resurgido el interés por la epidemiología desde espacios relacionados con las políticas sanitarias
y/o administración de la salud, con miras a brindar servicios más oportunos y eficaces. Pero más allá de las
variaciones señaladas, el interés siempre es el de descubrir las causas de salud y enfermedad para profundizar su
comprensión con la esperanza de contribuir a mejorar las condiciones sanitarias de la población.
Métodos de investigación
1. Epidemiología descriptiva: su función es describir cómo se distribuye una enfermedad o evento
en cierta población, en un lugar y durante período de tiempo determinado; cuál es su frecuencia y
cuáles son los determinantes o factores con ella asociados. A partir de la descripción de la
distribución de estos eventos, se podrá arriesgar una explicación o “hipótesis” que dé cuenta de
las causas que los producen. Una vez formuladas las hipótesis, pueden confirmarse o rechazarse
con diferentes técnicas estadísticas, que permiten hacer “inferencias” acerca de una asociación o
relación causal entre variables.
2. Epidemiología Analítica Observacional: Los estudios analíticos observacionales analizan la
relación existente entre la ocurrencia de una enfermedad y la exposición a determinados factores
de protección o de riesgo en diferentes grupos, por ejemplo, un grupo que no está expuesto al
factor en cuestión y otro grupo que sí lo está.
3. Epidemiología Analítica Experimental: También examina hipótesis, pero lo hace de un modo
más “estricto” aún. Es analítica porque también utiliza grupos de comparación, pero, en este
caso, el investigador no sólo observa y analiza los datos, sino que interviene activamente en el
30
 manejo y control de la exposición, especificando las condiciones del estudio, seleccionando los
grupos de tratamiento, la naturaleza de las intervenciones, el manejo de los pacientes durante el
seguimiento, etc. En cierto sentido “controla” el proceso de la investigación e introduce
modificaciones necesarias para su realización.

¿Qué aporta la bioestadística a la epidemiología?

La bioestadística permite comparar nuestros resultados con observaciones de la misma enfermedad en otras
poblaciones, o bien en la misma población en diferentes momentos del tiempo, por ende, es una herramienta
fundamental para la cuantificación de los fenómenos de salud-enfermedad en la población.
Por medio de la estadística descriptiva podemos lograr un resumen completo y una visión general del fenómeno
que estamos investigando. Por otra parte, la estadística inferencial nos da la posibilidad de que, a partir del
estudio de un solo subgrupo de la población, podamos estimar o inferir lo que ocurre en la totalidad de la
misma.

¿Cuáles son las aplicaciones de la epidemiología?

Más allá de sus aportes de investigación, es un aporte significativo para la prevención de los daños a la salud de
la población y para la planificación, ejecución y evaluación de los servicios de salud:

 Identificación de necesidades
 Identificación de prioridades en salud
 Identificación de la causa de un evento
 Modificación de riesgo ante exposiciones peligrosas
 Evaluación de: la efectividad de una medida de prevención o un tratamiento, las necesidades y
tendencias de los servicios de salud, el impacto de las actividades realizadas sobre el sujeto, el medio
ambiente y las condiciones de vida.

Investigación y epidemiología
Tres son los determinantes principales de los procesos de salud-enfermedad: persona, lugar y tiempo. Sus
atributos o características pueden ser factores o marcadores de riesgo que “determinan” la aparición de un
evento. Entonces, los datos que recabamos son valores que adoptan las variables de persona, lugar y tiempo.
Dentro de las variables de persona, hay algunas llamadas universales, por su importancia indiscutible en este
tipo de estudios: edad, sexo, grupo étnico y cultural, ocupación, nivel socioeconómico y estado civil.
¿Dónde y cómo obtener los datos para la investigación?
Estos datos pueden existir o pueden ser provocados por el investigador. De acuerdo a esto, se reconocen dos
tipos de fuentes de datos:

 Fuentes secundarias o documentales: datos ya existentes, y que fueron elaborados por otros, y con otros
fines.
 Fuentes primarias o de recolección directa: datos obtenidos por diferentes métodos, planeados y
provocados por el mismo investigador de acuerdo a los fines de su estudio.
¿Qué es la vigilancia en salud?

Desde una perspectiva individual y clínica, el término vigilancia se refiere a una actitud de alerta responsable
sobre el estado de salud de un individuo por parte de los agentes de salud. Esta actitud requiere de
observaciones sistemáticas orientadas a la toma de decisiones sobre las medidas concretas que se deben

31
implementar, en cada caso particular, para la prevención, atención y mejoramiento el estado de salud. Es un
sistema que produce información para la acción.

Atributos que debe reunir: Simplicidad, sensibilidad, representatividad, oportunidad de la información, difusión
de la información por él generada, aceptabilidad, adaptabilidad, predicción positiva.
Usos:
• Cuantificar y calificar, en cuanto a su gravedad, a los problemas de salud
• Cuantificar y calificar los factores, marcadores y grupos de riesgo
• Identificar factores favorables al estado de Salud
• Determinar prioridades para Salud Pública respecto de los eventos que vigila
• Establecer políticas y programas de prevención y control
• Determinar cambios en la frecuencia de enfermedad o eventos no deseados
• Detección y control de brotes
• Evaluar los servicios de salud
• Proveer de información y generar hipótesis para realizar investigaciones especiales

Czeresnia & Machado de Freitas- La vigilancia de la salud para la promoción de la salud

La vigilancia en salud pública y la promoción de la salud emergen en un contexto de crisis de la salud pública.
Esta crisis se inscribe dentro de una crisis mayor, social y global. Esto exige construir un marco teórico-
conceptual capaz de actualizar y reconfigurar el campo social de la salud, permitiendo una vigilancia que
contribuya más allá de una perspectiva de promoción reducida a la aplicación de técnicas y normas, que al final,
están asentadas en la perspectiva de prevención de enfermedades y reproducen los conceptos clásicos de
enfermedad, transmisión y riesgo, etc.
La vigilancia como práctica de salud pública

La idea de utilizar datos de morbilidad y mortalidad como base para acciones de salud pública surgió en
Europa, con la emergencia del pensamiento científico durante el Renacimiento. Es a partir del siglo XVIII
cuando la vigilancia pasa a ser reconocida como parte integral de la provisión de salud para la población, y en el
siglo XIX la compilación y la interpretación de datos relacionados con la salud con el objetivo de identificar si
las acciones apropiadas se desarrollan completamente.
Hasta los años 50, el concepto de vigilancia significaba la observación próxima de personas expuestas a
enfermedades notificables para detectar los primeros síntomas e instituir prontamente las medidas de
aislamiento y control de la enfermedad.
Es solo a partir de los años 60 cuando la vigilancia pasa a ser concebida como una función esencial de las
prácticas de salud pública, debiendo poseer tres características básicas:

 Recopilación sistemática de datos

 Consolidación y análisis de los datos recopilados
 Diseminación de la información por medio de informes epidemiológicos.
Este proceso de consolidación de la vigilancia cristalizó una distinción entre la vigilancia epidemiológica y la
vigilancia sanitaria.
Vigilancia en salud pública y la propuesta de vigilancia de la salud
La definición de vigilancia de la OMS la mezclaba con la epidemiología. El término vigilancia en salud pública
sería más apropiado, en esta definición estarían separados tanto los programas de control y prevención como la
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búsqueda y la investigación epidemiológica que, aunque relacionados con las prácticas de salud pública, son
independientes.

Más recientemente, la vigilancia en salud pública está siendo definida como la sistemática compilación, análisis
e interpretación de los datos acerca de eventos de salud específicos que afectan a la población estando integrada
con la rápida diseminación de los datos para todos aquellos responsables de la prevención y control. En esta
definición de vigilancia en salud pública podemos identificar dos objetivos básicos.
El primer objetivo estaría relacionado con la descripción de los patrones de ocurrencia de enfermedades
relevantes para la salud pública. Aunque no debiese ser confundida con la búsqueda y la investigación
epidemiológica, sería también objetivo de la vigilancia investigar determinados agravios y medidas de control.
A pesar de que en esta definición la vigilancia deba ser separada de los programas de control y prevención, esto
no significa que tenga que restringirse solamente a la compilación y análisis de información. Así, su segundo
objetivo estaría relacionado no directamente con las acciones y decisiones, sino con la elaboración de subsidios
para la prevención y control de determinados agravios para la salud.
Esos dos objetivos permitirían, dentro del contexto de reformulación de las prácticas de salud pública en los
años 80 y 90, propiciar que la vigilancia en salud pública se convirtiera en elemento informativo estratégico
para las transformaciones sociales, políticas, económicas y culturales en curso.
En Brasil la reorganización del SUS tuvo como base la propuesta de vigilancia de la salud. Esta es concebida
todavía según la perspectiva del movimiento sanitarista, o sea, no reduciendo sus acciones a una propuesta
simplemente de mayor racionalización de las acciones de salud pública. La propuesta de vigilancia de la salud
incorpora y supera los modelos asistenciales vigentes implicando una redefinición de los sujetos, del objeto, de
los métodos y de las formas de organización de los procesos de trabajo. En primer lugar, la vigilancia de la
salud supera la dicotomía entre las denominadas prácticas colectivas y las individuales y tiene como soporte
político-institucional el proceso de descentralización y de reorganización de los servicios y de las prácticas de
salud en el nivel local. En segundo lugar, en el modelo de la vigilancia de la salud, la propuesta de
incorporación de nuevos sujetos, necesariamente, extrapola el conjunto de profesionales y trabajadores de la
salud, involucrando a la población organizada, lo que corresponde a una ampliación del objeto, incluyendo
(además de determinaciones clínico-epidemiológicas en el ámbito individual y colectivo), las determinaciones
sociales que afectan a los distintos grupos poblacionales en función de sus condiciones de vida.
Finalmente, todo esto implica que la intervención también extrapola el uso de conocimientos y tecnologías
médico-sanitarias, incluyendo otros saberes. Además, la intervención trasciende los espacios institucionalizados
de los “sistemas de servicios de salud”, expandiéndose a otros sectores y órganos de acción gubernamental y
no-gubernamental. Otro aspecto importante de la propuesta de vigilancia de la salud es lo que tiene como punto
de partida la territorialización del sistema municipal de salud, o más precisamente del municipio, según la
lógica de las relaciones entre condiciones de vida, salud y acceso a las acciones y a los servicios de salud.

La promoción de la salud
El movimiento de promoción de la salud surgió formalmente en Canadá, en el año 1974, con la divulgación del
informe de Lalonde, con la motivación central del enfrentamiento de los costos crecientes de la asistencia
médica y el cuestionamiento de los límites del abordaje exclusivamente médico para enfermedades crónicas.
No obstante, sería en la década de los 80, con la crisis de la salud pública, cuando la promoción de la salud se
constituiría como la espina dorsal de la nueva salud pública. Esta crisis estaba derivada básicamente de una
doble constatación: por un lado, limitaciones económicas; por otro, que incluso sin limitaciones económicas,
este tipo de atención sería incapaz de atender las necesidades individuales y colectivas.

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Dos tendencias de pensamiento presionaron para la actualización de la salud pública. La primera, influenciada
por el creciente peso de la razón económica. La segunda, influenciada por la importancia creciente de las
actitudes individuales para la promoción, prevención y protección de las enfermedades. Económicamente nada
inocente, ambas tendencias reducen a la dimensión individual la responsabilidad de la reducción de
enfermedades y prolongamiento de la vida.
Estas tendencias se encuentran subyacentes a la emergencia de la promoción de la salud como nueva espina
dorsal de la salud pública, ubicándose dos grandes grupos de conceptualizaciones:
1. La promoción de la salud se restringe a las actividades dirigidas para la transformación de los
comportamientos de los individuos y sus estilos de vida, concentrándose primariamente en programas
dirigidos para riesgos que estarían, aunque parcialmente, bajo control de los propios individuos, de
modo que no incluye todos los otros factores que estuviesen fuera del control de los mismos.
2. No niega lo primero, pero lo amplía. A la promoción de la salud no le cabría sólo posibilitar el
desarrollo de habilidades individuales y comunitarias, sino también la intervención ambiental a través de
un amplio conjunto de medios políticos, legislativos, fiscales y administrativos, los cuales deberían ser
más integrados e intersectoriales, prestando mayor atención a la articulación de la salud con varios
dominios fuera del sector salud. En esta concepción, la promoción de la salud estaría más dirigida al
colectivo de individuos y al ambiente en una perspectiva amplia, incluyendo lo físico, lo social, lo
político, lo económico y lo cultural. Las estrategias de promoción de la salud se darían, entonces, a
través de políticas públicas y de condiciones favorables para el desarrollo de la salud, así como de
refuerzo de la capacidad de los individuos y comunidades.
La promoción de la salud parte de una concepción amplia del proceso salud-enfermedad y de sus determinantes,
reflejando una reacción a la creciente medicalización de la vida social. Como respuesta sectorial articuladora de
diversos recursos técnicos y posiciones ideológicas, procura integrar saberes técnicos y populares, así como
movilizar recursos institucionales y comunitarios, públicos y privados, para el enfrentamiento y resolución de
los problemas de salud.
La Carta de Ottawa definió por primera vez a la promoción de la salud en términos de políticas y estrategias.
Entre los cinco campos de acción propuestos:

 Elaboración e implementación de políticas públicas saludables.

 Creación de ambientes favorables para la salud, reconociendo la complejidad e interdependencia entre
diversos sectores.
 Incremento del poder técnico y político de las comunidades
 Desarrollo de habilidades y actitudes personales favorables a la salud.
 Reorientación de los servicios de salud.
La Carta de Ottawa es el término de referencia básico y fundamental en el desarrollo de las ideas de promoción
de la salud en todo el mundo, la Declaración de Bogotá se constituye en el término de referencia para la
promoción de la salud en América Latina. De acuerdo con este documento, la promoción de la salud no puede
estar descontextualizada de la necesidad de transformación de una realidad marcada por intensas desigualdades,
agravadas en las últimas décadas por la prolongada crisis económica y política de ajuste macroeconómico,
resultando en el deterioro de las condiciones de vida de la mayoría de la población, en el aumento de los riesgos
para la salud y en la reducción de los recursos para enfrentar los problemas derivados de ahí.
Vigilancia para la promoción de la salud

No podemos dejar de recordar que, en la actualidad, la salud pasa a ser tratada como un componente de las
propuestas de desarrollo económico, atribuyéndole un valor de mercado, asociándose a esto la idea de la salud
como un recurso personal, que puede ser utilizado para que se obtengan buenos lucros, reforzándose de modo
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creciente tanto el papel de las actitudes individuales para la promoción, prevención y protección de
enfermedades como para la manutención de una determinada lógica de mercado situada en la esfera de la
economía.
En ese contexto, el control de la información sobre la salud de los colectivos y de los individuos, a través de las
estrategias de vigilancia, pasa a ser un elemento estratégico para la garantía política de la reproducción de la
lógica económica dominante en curso, ocurriendo lo mismo en las esferas sociales y culturales.
Los problemas sociales, entre ellos los de salud, son interpretados como problemas privados y como cuestiones
personales, de modo que el enfrentamiento y el remedio de los mismos pasan a ser una tarea individual, así
como la responsabilidad y la culpa por el fracaso del esfuerzo. Entonces, se da un proceso de individualización,
donde los vigilados pasan a transformarse en vigilantes de sí mismos.
El desafío que surge es formular propuestas de vigilancia de la salud que, asociadas a los valores identificados
como relaciones con la promoción de la salud (calidad de vida, salud, solidaridad, equidad, democracia,
desarrollo, participación, colaboración) estén orientados a una lógica económica, social, política y cultural
diferente de la que encuentra dominante y en curso.
Una vigilancia de la salud para la promoción de la salud, en esta perspectiva, debe posibilitar que la población
esté habilitada para ello y posea como derecho supervisar las políticas y acciones en las esferas económica,
social política y cultural dominantes, a través del control social de la información sobre los condicionantes y
determinantes de la salud. Este control social de la información como parte de la vigilancia de la salud debe
estar asociado a programas de promoción de la salud orientados a ser movimientos políticamente agresivos en la
perspectiva de una equidad política y económica. Esta equidad debe estar asociada al desarrollo de habilidades,
particularmente en el nivel local, que posibiliten mayor participación de la sociedad tanto en las estrategias de
vigilancia de (su) salud como en los procesos decisivos, una vez que, no podemos separar lo que se desea
conocer acerca de un determinado problema. El modo de percibir la realidad y de organizar los hechos
pertinentes a la misma tiene implicaciones, aunque no siempre visibles, en los aspectos de las políticas públicas
y de justicia social: a quiénes se debe proteger, a qué costo, y dejando de lado qué alternativas.
El modo de resolución de los problemas –el modo democrático y participativo, en oposición al modo basado en
especialistas y dictatorial- es tan importante como la solución encontrada, ya que procesos y resultados poseen,
aunque separados, profundos efectos sobre la calidad de la información y sobre la salud humana.
Tal hecho implica que la vigilancia de la salud debe significar más que la búsqueda de grandes volúmenes de
datos e indicadores cuantitativos acerca del estatus de la salud de las poblaciones, que pueden ser definidos por
programas burocráticos de promoción de la salud, muchas veces, incapaces de que cumplan lo que prometen
por el modo en que son estructurados y financiados. La promoción de la salud debe significar también el
reconocimiento de la complejidad de los problemas de salud, exigiéndose simultáneamente abordajes más
cualitativos, así como asociaciones a estrategias participativas y territorializadas de vigilancia.

Ningún planteamiento único, científico o sectorial, centrado en los aspectos biológicos o sociales, cuantitativos
o cualitativos, puede ser suficiente para abarcar completamente la realidad de los problemas de salud. Se deben
evitar el reduccionismo biológico y el social, avanzando en abordajes interdisciplinares e intersectoriales para la
vigilancia de la salud.
Estrategias participantes deben contribuir para el fortalecimiento de los lazos comunitarios de solidaridad. El
fortalecimiento de dichos lazos debe estar orientado al incremento del poder técnico y político de las
comunidades en los procesos decisivos que afectan el nivel local, reafirmando, de forma radical, la democracia
en las relaciones sociales, políticas, económicas y culturales, elementos fundamentales para la perspectiva de
promoción de la salud dirigida a nuestra realidad.

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Las estrategias participativas implican, necesariamente, un trabajo que atraviesa diversas formas de
conocimiento, especializados y no, y que involucra la participación de las comunidades locales en la definición
de las variables, instrumentos y recopilación de datos cuantitativos y cualitativos para la vigilancia en salud, de
modo que refleje la realidad de sus formas de vida y sus experiencias. Estas estrategias deben fortalecer el
pluralismo de poder en un nivel local, permitiendo la incorporación de las diferentes perspectivas provenientes
de las formas comunitarias de vida.

UNIDAD 5: EL PSICOLOGO EN LOS EQUIPOS DE TRABAJO

Moise - Prevención y psicoanálisis. Capítulo 3. Buenos Aires: Editorial Paidós, Tramas Sociales.

Brunetti-El trabajo interdisciplinario a partir de la Ley Nacional de Salud Mental

En la ley 26.657 hay un fuerte acento en la desmanicomialización y en el trabajo interdisciplinario. Se plantea la
necesidad de un esquema de trabajo multiactoral para la resocialización de pacientes internados. Trabajo
interdisciplinario y participación comunitaria como alternativas.
Las sociedades crean las instituciones que necesitan para poder ejercer ciertas prácticas, ligadas a una política.
El manicomio surge en la Modernidad, haciendo controlable la locura. Quienes estaban en su interior perdían
libertades civiles y responsabilidades penales. Se trata de un modelo hospitalocéntrico, custodial e internista.
Cabe destacar que el manicomio es más bien una lógica. La lógica manicomial es toda aquella situación en la
cual el paciente es cosificado, más allá del dispositivo. Se cronifica al sistema, y esto incluye también a sus
trabajadores. Por ello, al hablar de desmanicomialización no se trata sólo del cierre de las instituciones de
internación, sino que esto implica una reforma de las políticas públicas –avaladas por la ley- y una puja por
modificar el imaginario social respecto al padecimiento mental.

ASPECTO LEGAL
El cuerpo normativo de una sociedad no es un universal, sino que se trata de una producción acorde a los
valores de una época y un lugar. Hoy, los estándares internacionales en materia de salud mental y DDHH
propician un cambio de paradigma hacia un sistema inclusivo, basado en la comunidad y de atención primaria
de la salud mental. Promueven servicios sociales que contribuyan a fortalecer las redes sociales.
La 26.657, de franca orientación desmanicomializadora, hace un fuerte hincapié tanto en el tema de los
derechos como en la necesidad del trabajo interdisciplinario. Basado en estas premisas, se propondrá un
esquema de trabajo interdisciplinario en resocialización.

FUNDAMENTOS DE LA INTERDISCIPLINA EN INCLUSIÓN SOCIAL-SOBRE LA PARTICIPACIÓN

COMUNITARIA EN LA PLANIFICACIÓN DEL PROGRAMA
Uno de los objetivos es la máxima participación de los usuarios en todos los niveles de la prevención, para que
las poblaciones afectadas puedan operar en la transformación de situaciones generadoras de malestar, tendiendo
a modificar su significación social.
Como plantea Stolkiner, la participación es en sí misma un factor de salud mental, ya que tiende a restituir lazos
de solidaridad social y permite una posición activa frente a situaciones que, de ser vividas pasivamente,
refuerzan la patología.

La institucionalización se piensa, desde una perspectiva de la psicología comunitaria, como un problema social.
Se considera la historicidad social de la patología, por lo tanto, no bastan abordajes individuales para tratarla,
36
sino que se requieren acciones del Estado y grupos de la sociedad civil. Se parte de la noción de salud-
enfermedad como un estado bio psico social, por lo tanto, la reinserción social de un usuario internado implica
aspectos legales, civiles, laborales, culturales, económicos.
Para ello es necesario pasar desde un modelo tradicional a un modelo de salud comunitaria.
Interdisciplina no es aditividad de estudios sectoriales. Para estudiar un sistema complejo se necesita de un
equipo con marcos epistémicos, conceptuales y metodológicos compartidos. No se trata de sumar
conocimientos, sino de pensar de otra manera. La resocialización de un usuario internado sólo puede pensarse
en equipos formados por diversos profesionales y agentes de la comunidad.
Debe haber acuerdos éticos básicos, es una posición ética: reconocer la incompletud de las disciplinas.
PROPUESTA DE UN EQUIPO DE TRABAJO PARA LA DESINSTITUCIONALIZACIÓN
Psicólogo: no desde la patología mental, sino desde una dimensión más abarcativa del sujeto-usuario y su
entorno, durante este proceso.
DESDE LA COMUNIDAD
Para descentralizar la responsabilidad sanitaria, se le debe dar un lugar importante a la capacitación de los
integrantes del equipo. Una figura central a considerar es el operador en salud mental (se ocupa del
acompañamiento en algunas actividades como realizar diferentes trámites, reinserciones laborales, etc.).
Si parte fundamental del proceso es rearmar lazos, habrá que armar grupos o algún dispositivo para trabajar con
los vínculos significativos del usuario. Favorece concientizar, despejar prejuicios.
Se recomienda incluir actividades que tengan que ver con el cuidado del cuerpo, así como actividades
artísticas/expresivas, que son también formas de fomentar los lazos.

Cartañá – El desgaste del personal de salud y la violencia laboral

El concepto de burnout o síndrome de desgaste psíquico surge en los 70, al observar los problemas que suscitan
en el funcionamiento psíquico y aun físico del personal que se ocupa de tareas de alta exigencia, tareas
estresantes de diversos tipos.
Afecta a la persona que lo padece, y también particularmente a la relación con sus tareas. Se trata de una
situación o estado de agotamiento emocional, y de decepción o desencanto sobre el propio rol, con la
consecuente actitud negativa hacia las personas objeto de la actividad, ya que el síndrome se presenta sobre todo
en los que prestan servicios. La vulnerabilidad a este cuadro depende de la personalidad de aquel que presta el
servicio, dando por descontado que hay tareas más proclives a producirla.
Suele suceder que no se abandone el puesto de trabajo, sino que se permanezca haciendo lo mínimo en lugar de
lo mejor. Esto menoscaba la calidad del trabajo y la salud física y mental, y tiene un alto costo a distintos
niveles, no sólo para el trabajador, sino también para destinatarios de los servicios de esa persona.
El desgaste y las condiciones de trabajo
En ciertos sectores del ámbito de la salud, a veces recaen expectativas desmedidas, que aumentan la razonable
carga de responsabilidad. Además, la situación socioeconómica puede incidir negativamente:

 Escasez de personal con el incremento de trabajo, agotamiento y riesgo de accidentes que esto supone
 Inseguridad en el empleo, bajas remuneraciones y necesidad de trabajar doble turno

37
  Falta de confort edilicio y deficiencias en la bioseguridad, tenemos un cuadro de riesgo siempre
creciente
Son formas de violencia laboral, donde la exigencia desmedida o inadecuada del trabajo expone al trabajador a
padecer el síndrome de desgaste. También pueden contribuir a ello las asimetrías jerárquicas indebidas, el
desconocimiento de la importancia específica de cada rol, y la inadecuada expansión de presiones político-
laborales.
En la conceptualización de Maslach-Jackson, el síndrome de burnout se describe a partir de tres ejes:
1. Agotamiento emocional
2. Deshumanización, despersonalización
3. Sentimiento de baja realización personal en el trabajo
En su fase final se presenta como sufrimiento psíquico individual, pero es necesario tomar en cuenta su relación
con una exposición a prolongados períodos laborales con las características ya mencionadas.
Un largo camino hacia la salud laboral
El trabajo significa, implica y favorece la salud, y ello se evidencia no sólo por la retribución económica que se
obtiene, sino por la inclusión social que él representa. El trabajo organiza nuestra vida cotidiana, nuestros lazos
sociales, la relación con el placer y el ocio, y viene a ser un elemento estructurante, una propuesta o un proyecto
de vida.
Las exigencias laborales promueven una tensión que es positiva si su magnitud sirve para motivar, pero que
puede volverse negativa cuando excede lo que el que trabaja es capaz de manejar.

UNIDAD 6: EL PSICOLOGO Y SU ACCIONAR PREVENTIVO EN EL CONTEXTO

INSTITUCIONAL Y COMUNITARIO

Duschatzky Silvia-Imágenes de lo no escolar. Cap.3 y 6

Cap. 3

Digamos en principio que lo no escolar es una presencia que insiste. La escuela es hoy uno de los pocos
territorios que se repite: todos los días un conjunto de personas se dan cita allí. Lo no escolar invita a pensar la
diferencia en la repetición. Probemos si en esta aparente negación hay potencias afirmativas.

Hay aquí un problema; los espacios diseñados para que acontezcan escenas de intercambio se ven desbordados.
No se trata de rechazarlos sin más, pero sí de percibir que una equivalencia biunívoca entre acto y lugar; espacio
y función está estallada. La discusión se empobrece si la planteamos entre detractores o defensores de los
dispositivos heredados en cambio crece si pensamos en esos más allá, que en verdad pueden ocurrir en el
espacio “aula” o el espacio “consultorio” en tanto estemos atentos a las fuerzas que perforan los clichés de
percepción.

El mundo escolar está pleno de respuestas; la atención flotante encarnada especialmente en los chicos toma la
forma de déficit atencional. Las reacciones de enfrentamiento o confrontación; son nombradas por los
“especialistas” como síndrome de oposición desafiante; la percepción fragmentaria de la temporalidad es
catalogada como déficit en las competencias temporales; los comportamientos reactivos de cualquier índole
como violencia. La idea de no ser, de degradación, de falta aparece cuando en lugar de captar multiplicidades
en tensión, las fundimos en la homogeneidad de un ser en general. En esta manía de pensar en términos de más
38
o de menos radican los falsos problemas. Plantear un problema es inventar y la invención abre nuevas
dimensiones de existencia.

¿Qué ocurre cuando entramos a la escuela? Solemos suponer cierta regularidad esperable de los cuerpos
(velocidades, movimientos) y encontramos, a la larga o a la corta, con que algo anda mal en la adecuación entre
vivencia y representación.

Entre las cosas que hemos ido viendo estos años, podemos decir que la paradoja de este “no escolar”, es decir,
esta forma de vibrar, de ser-estar de los pibes coexiste –en dura, agonía lucha- con las invariantes escolares que
a pesar de todo también se sostienen. Aunque cueste reconocerlas, porque han sido retorcidas, la escuela sigue
allí. Lo cual nos habla de una victoria pírrica (batalla que agota más las fuerzas del vencedor que del vencido),
puesta en cuestión día a día. De hecho, alcanza con que nos preguntemos un instante si realmente eso sigue
siendo una escuela para que dudemos, es decir para que renazca en nosotros esa racionalidad cartesiana que
creíamos enterrada, e intentemos deducir su existencia de nuestro pensamiento previo. Pero la realidad vivida
en lo cotidiano ya no se deja atrapar en esta clase de pensamientos, cargados de supuestos. No hay escuela sin
más, porque los supuestos e invariantes sobre los que pretendemos heredarla no funcionan. Hay que activar, día
a día, una energía nada despreciable para que la escuela esté allí, intentando hacer lo suyo.

Si afinamos la mirada podemos ver que lo no escolar no sólo se da en los chicos- en sus modos extraños a
nuestros ojos de conectar con lo real- sino también en los maestros, en los padres, en los investigadores.

Pensamos el caos no como mero desorden sino como una velocidad infinita en la que se esfuma cualquier
forma. El caos nos devuelve la sensación de que allí en ese desenfreno, en esa mezcla ilegible de elementos, en
ese desprendimiento de todo referente, no hay nada. ¿Se trata de un equívoco? No del todo, pero sí en parte.
Digamos que lo que percibimos como nada es un vacío porque no vemos una forma en la que pensarnos y
sostenernos.

Hablar de caos implica reconocer la perplejidad que se asoma frente al desencadenamiento de situaciones que
no alcanzamos a apresar desde el dispositivo instituido. Cotidianamente asistimos a situaciones que se suceden
sin solución de continuidad (juegos, peleas, distracciones, convenciones escolares y momentos propiamente
pedagógicos). El caos toma la forma de un tejido deshilvanado que se resiste a la manipulación de un orden. La
radio surge de pensar esos componentes que desprendidos de sus formas históricas de vinculación piden la
experimentación de nuevos modos de composición. La radio es una radio, pero también una experiencia que
perfora la obviedad mediática. La radio es una radio, pero también la oportunidad de despertar en la
bibliotecaria la curiosidad por los recursos comunicativos de los chicos; la radio es una radio, pero también un
espacio de invitación a juntar lo que insiste en separarse (desertores y alumnos). La radio es una radio, pero
también una pregunta por cómo hilvanar voluntades barriales. La radio es una radio, pero también una
oportunidad para recoger material de pensamiento sobre los recursos y sensibilidades de los chicos y hacerlos
trabajar en nuevos problemas.

La tensión se da entre las diferentes maneras de habitar la situación y las preguntas que ella envuelve. Percia:
En lo no escolar veo una cierta tensión que se liga de algún modo al peso de las expectativas. Lo no escolar
abre una pregunta sobre esa relación asimétrica y pone las cosas en una especie de incertidumbre sobre cómo
se gestiona un espacio donde los chicos también tienen un saber o están a cargo de ver cómo se hace. El rol
docente es puesto en cuestión respecto del lugar que puede ocupar en esa nueva relación. Yo pensaba en el
clínico, en cómo se siente cuando el lugar de intervención real no es el del espacio del consultorio, sino que lo
39
tiene que inventar. Se requiere de una plasticidad difícil de transitar. Perforar los clichés de percepción para
atrapar los alrededores y armar desde ahí.

¿Es bueno partir de las viejas representaciones? Para quienes partimos de allí, hay dos estrategias
fundamentales/habituales: la primera es aceptar mansamente estas representaciones para luego en el contraste
con lo real declararlas destituidas/desfondadas, llegando así a la filosófica certeza de que hay que volver a
pensar todo de nuevo. Esta estrategia suele ser insoportable para quienes tienen que acudir todos los días a lidiar
con la escuela y tratan de hacerlo tomando como referencia los dispositivos escolares que persisten, como
clichés destinados a fracasar. Y, sin embargo, en cada fracaso –si hay como aceptarlos y leerlo- hay chances de
leer una invención posible.

La otra estrategia posible es partir de “lo que hay” ¿es mejor? No lo creemos: “lo que hay” suele ser un
conjunto de clichés neoliberales igualmente inútiles, ya que se funda en declarar que la destitución nos dejó
“con muy poco” y que se trata de sobrevivir en una suerte de compulsión a la conexión. Sin embargo, si cuando
pensamos que “lo que hay” es lo que podemos hacer a partir de una interpretación activa de las situaciones, se
abre un proceso de pensamiento que hace de la precarización de la existencia un problema de experimentación
colectiva.

Lo no-escolar se desarrolla como un diferencial en los modos de estar de los pibes en relación a un dispositivo
que no lo lee. El aula se ha transformado en un espacio nuevo. En él decenas de chicos se hacen presentes sin
“prestar” aquella “atención” regular y constante que pretendemos. Sin embargo, la atención no decae. Se da de
forma oscilante, lateral, decodificada, y enlazada a actitudes desconcertantes: pero los chicos están; están
sensibles, están perceptibles y despliegan otro modo de atención como lo muestran los raperos que en una
proliferación de imágenes expresan la tensión entre el querer vivir y los modos de vida en los que se ven
atrapados. Así, los docentes más permeables, aquellos que están en condiciones de relacionarse activamente con
estas nuevas fuerzas, trabajan cazando signos, desplegando nuevas disposiciones antes las reacciones de los
chicos, y tratando de hacer pasar algo “educativo” en medio de un caos aparente.

Decíamos que lo no escolar está en la escuela, que tiene la forma de pregunta y de un desafío práctico. Y así
sucedió con la radio. Desde el principio la idea de la radio sorprende, engancha, pero a la vez muestra la
fragilidad de todo proyecto.
Los pibes que hacen la radio intuyen que hay allí un desafío que los enfrenta cada vez a nuevos límites que
traspasar. Los chicos procuran construir un lugar en la ingeniería de una radio, tomando lentamente la idea de
que para hacer radio no es necesario erigirse como profesional mediático y que lo que se dispongan a decir
encierra un valor comunicacional. A su vez, crece la percepción grupal de que hacer radio no es únicamente
hablar al micrófono, sino tomar la palabra. Si bien se trata de una radio, pensemos por un momento que
estamos frente a otro modo de expresión escuela. Si así fuera la escuela aparece como aquello permeable al
“exterior”. Lo exterior no es aquí la radio (como componente de un mundo no escolarizado). Lo exterior es la
fuerza que empuja a pensar lo no pensado y así pensamos la radio como una experiencia que le hace pregunta a
un modo de pensar la escuela. Se trata de flujos de vida (lenguajes, modos de gestión, ritmos de trabajo, de
pensamiento, de creaciones) que se asoman subrepticiamente empujando los límites de las formas reconocibles
para hacer escuela.

Cap. 6 (falta)

Krichesky Marcelo-Adolescencia e inclusión educativa, Cap. 1 y 4.

40
Cap. 1 adolescencia y políticas públicas.

El espacio destinado a la adolescencia en el concierto de las políticas públicas en América Latina ha sido y es
insuficiente. Este sector de la población no formó parte de la agenda y, por ende, nunca ha logrado centralidad
política. Además, hay que adicionársele las dificultades vigentes que atraviesan los adolescentes y los jóvenes
en América Latina para lograr una verdadera integración social que los incluya a todos y a todas. Al obstáculo
que genera la pobreza en la que millones de adolescentes se encuentran, se le adiciona aquél derivado en
respuesta a la asincronía dada entre la tendencia educativa y el empleo. Los tránsitos de la etapa formativa a la
etapa productiva ya no son claros ni linealmente directos. Los mercados laborales ya no garantizan empleos
estables o promisorios, cuando tiene posibilidad, accede a una gama precaria de trabajos informales, con bajos
ingresos y ninguna estabilidad. Esta situación particularmente compleja que los engloba trae consigo una serie
de crisis que de ella se derivan y en las que la deserción escolar, la falta de cuidado o conductas de riesgo son
sólo algunas de sus más negativas manifestaciones.

Bauman nos señala que las políticas públicas deberían ser las respuestas específicas que se les brinda a los
asuntos públicos. Es entonces conveniente mirar al sector público como un instrumento para la realización de
las mismas. Una política pública de calidad, es aquella que corresponde a cursos de acción y flujos de
información relacionados con un objetivo político definido en forma democrática. Estos deben ser desarrollados
por el sector público, con la participación de la comunidad y con participación del sector privado enmarcado en
el concepto de responsabilidad social. Esta política deberá incluir orientaciones y contenidos, instrumentos o
mecanismos, definiciones o modificaciones institucionales, y la previsión de sus resultados.

Esta política debiera contemplar dos modalidades que surgen de la interpretación de la Convención sobre los
Derechos del Niño. De este modo encontramos las políticas universales, que se orientan al desarrollo pleno de
sus capacidades y los involucra a todos, y las políticas de prevención y protección especial que deben atender a
los adolescentes que se encuentran en situaciones de mayor vulnerabilidad. Cabe destacar que esta población
crece cuando fallan las primeras.

Cuatro ideas claves, que pueden aportar a una construcción colectiva de política pública para adolescentes
sostenible en el tiempo y dinámica. Estas son:

1. La centralidad de la educación en las políticas públicas para adolescentes.

2. La relevancia de la infancia y de la adolescencia en una nueva concepción de la política.
3. La resignificación del sujeto adolescente.
4. El indispensable cambio de visiones.

La centralidad de la educación en las políticas públicas para adolescentes

Negar el impacto que tanto la pobreza como la baja inversión educativa tienen, sería una actitud necia; pero
reducir el problema a ellas y retardar intervenciones a la espera de una sociedad más equitativa, desemboca en
una justificación y reproducción de la situación vigente. La inversión es una variable sobre la que se debe y
puede intervenir. Respecto a los alumnos que provienen de hogares pobres, existen sobradas muestras de que la
situación de origen no constituye necesariamente un obstáculo para alcanzar resultados de aprendizaje; en este
sentido, que los déficits más agudos impacten mayoritariamente en la población perteneciente a los de menores
ingresos, lo que demuestra es la inequidad y la baja calidad de los sistemas educativos. Por último, para
construir una sociedad más equitativa, es condición absolutamente necesaria – aunque no suficiente- contar con
41
una educación que habilite y prepare a todos para insertarse en una sociedad en constante cambio, compleja y
cada vez más exigente. Cuando lo central se hace aleatorio y se dejan espacios sin cubrir -como ocurre en este
tema- aparecen los efectos no deseados, los nuevos problemas; no por su novedad en términos de aparición -ya
que todos son recurrentes y de larga data- sino porque suelen imponerse según criterios azarosos y no son fruto
de una evaluación integral; el ejemplo más patente es el tema en boga de la adolescencia y sus vínculos con la
violencia. En este sentido, el análisis político y técnico no puede seguir equiparando los problemas que afectan
a la adolescencia sin primero priorizar e identificar todos aquellos derivados de la falta o insuficiencia de
respuesta ante la primera necesidad, la educativa. Si no se elige este camino desde una perspectiva de derechos
humanos - que debería ser condición suficiente- entonces que su conveniencia se determine en términos de
inversión, costos y oportunidad. No realizar el máximo esfuerzo para garantizar educación de calidad para
todos, pilar de cualquier transformación social, es relativizar el peso de la educación en el desarrollo social y
condenar a un sector de la población a la marginalidad. Si bien la terminalidad de la educación secundaria ya no
garantiza movilidad ascendente en todos los países, su opuesto garantiza la exclusión y el incremento de la
pobreza. Nadie niega el valor vital que tienen el conocimiento y la formación en la sociedad actual y en este
sentido las exigencias de la escolaridad secundaria obligatoria aparecen como una demanda incumplida sólo
justificada en la mayoría de los países que integran las regiones más excluidas; en las sociedades avanzadas, el
concepto de nivel básico abarca primaria y secundaria, hoy considerado el piso mínimo obligatorio, universal y
exigible.

La relevancia de la infancia y de la adolescencia en una nueva concepción de política. Esta idea, apunta a
repensar la política y la justicia de los derechos humanos.

En esta nueva concepción de la política, el autor define a la sociedad como el conjunto de los portadores de
necesidades reales y el no cumplimiento de las mismas estaría revelando violencia estructural. Así, la
concepción de la justicia de los derechos humanos encuentra fundamentación en el concepto de necesidad y
adquiere, de este modo, contenidos dinámicos y evolutivos que necesitan de una interpretación de las
necesidades de los hombres y de los grupos humanos como posibilidades. El marco legal para efectivizar estos
propósitos es la Convención sobre los Derechos de los Niños, que incorpora un plus de derechos de protección
específico para las personas menores de 18 años de edad reconociéndolos como sujetos plenos de derecho. Es
así como se abandona la idea de la niñez y de la adolescencia como estados de incapacidad o la consideración
de la minoridad como objeto de compasión – represión. Además, la Convención impone obligaciones a los
Estados Parte; éstas se refieren a que los mismos dispongan lo necesario para adecuar su ordenamiento jurídico,
organización, prácticas y procedimientos de todas sus instituciones de acuerdo a los compromisos asumidos al
suscribir y ratificar este tratado internacional.

La resignificación de la adolescencia

Una de las acciones pendientes a la hora de redefinir y fortalecer políticas públicas para adolescentes es conocer
y considerar sus intereses, necesidades y sus cosmovisiones. Este paso, seguramente será un elemento que
enriquecerá a la visión de los problemas que los afectan y, por ende, los caminos de superación de los mismos.
Uno de los elementos a considerar en el diagnóstico de los intereses y necesidades de los adolescentes es
comenzar a aceptar la posibilidad de la coexistencia pacífica de distintos intereses en los grupos y en la
sociedad, que no es otra cosa que aceptar la diversidad. En esta concepción, los conflictos entran a formar parte
de la convivencia pacífica en virtud de que las necesidades humanas plantean demandas en conflicto. Los
adolescentes construyen sus propias subjetividades en escenarios disímiles. Urresti identifica tres tipos de
42
brechas que impactan en este proceso: las sociales producidas por la distribución del ingreso, los cambios en el
mercado laboral y su impacto en la escuela; las espaciales, que se reflejan en la distribución cuarteada de la
población en las ciudades sumado a la desigual distribución y articulación de los espacios públicos; y las
culturales, que estarían conduciendo a una atomización de la sociedad. Estas brechas a su vez producen
diferencias significativas en sus percepciones, intereses, necesidades, conflictos y cosmovisiones.

El necesario cambio de visiones

Para ponderar su impacto será imprescindible conocer las construcciones que elaboran los adolescentes acerca
de la sociedad a partir del legado de las visiones, actitudes y comportamientos de los adultos. A los
adolescentes se los identifica como personas en ¨etapa pre¨: pre-adulto, pre-vida productiva, pre-
responsabilidades. Sin embargo, detrás del mundo que los adultos y la sociedad ofrecen, ellos buscan sentidos
más allá de los modelos y de los valores del mercado –cuando no caen trágicamente atrapados en ése sin
sentido de la vida que los asume como manadas-. Esta búsqueda lleva implícita el amor, los afectos, los
vínculos con sus pares y los adultos, el conocimiento, la música, el placer, los deportes, la educación, la cultura
y las responsabilidades que muchos adolescentes varones y mujeres asumen cotidianamente. Es un tiempo de
presente y construcción. Estas dos visiones, la que transmitimos de la sociedad y la que prevalece sobre ellos,
son insumos que consumen e impactan en las maneras en que interpretan al mundo en éste, su tiempo de
exploración, de formación, de elección de opciones de vida y búsqueda. Es éste el momento de detenernos a
pensar e interrogarnos acerca de qué es lo que estamos transmitiendo a través de las instituciones, de los grupos
familiares, de los medios, del mercado, de la sociedad, de la política y del estado. También de preguntamos
hasta dónde les estamos ofreciendo escenarios que brinden alternativas de sentido, de vida y de posibilidad. Por
último, si adicionamos a las valoraciones negativas anteriormente descriptas, aquéllas otras intensificadas por
los medios, los resultados se agravan. Ejemplos son la publicidad y ciertos consumos culturales que transmiten
una idea de felicidad que se asocia exclusivamente a formas de vidas artificiales y ficticias. En esta felicidad
irreal, valores como el respeto y cuidado por la vida, el esfuerzo, el conocimiento o la responsabilidad – entre
otros valores reconocidos como vitales en la conformación de las sociedades- no tienen cabida y pasan así a
formar parte del residuo de los discursos arqueológicos de una ajenidad incompatible con ella. Podríamos decir
que la suma de mensajes que reciben los adolescentes, muchas veces resulta un cóctel explosivo, plagado de
contradicciones, extremista y para muchos y muchas, puede no dar opciones. La infancia y la adolescencia no
son ni los autores ni los ideólogos responsables de la profunda crisis de valores vigente, aunque esta crisis se
perpetúa cuando en ellos impacta. Si bien destacamos su importancia y no subestimamos esta preocupación por
la transmisión de valores y actitudes de los adultos hacia los adolescentes, ésta no nos debe hacer perder de
vista, que quizás el verdadero desafío - fuera de cualquier demagogia - consista en aprender a escucharlos.

Repensar la educación para adolescentes en el camino de mejorarla conduce, por un lado, a retomar cierto
sentido común que focalice prioridades y, por otro lado, obliga a un máximo de creatividad e innovación para
poder brindar nuevas alternativas en un marco en donde la duda y la incertidumbre formarán parte de las
mismas. Y he aquí la primera tensión -de las cuales se derivan muchas otras- que surge de aquello que se espera
o se le exija a la escuela y lo que la escuela efectivamente esté en condiciones o debiera brindar. Actualmente
se reconoce que no son sólo las instituciones educativas las que brindan o debieran brindar oportunidades
educativas y de participación para la adolescencia. Ya no bastaría con mejorar la situación escolar, sino que,
además, deben generarse otros espacios en donde puedan participar y aprender de los otros.

43
En el nuevo paradigma, donde los adolescentes son considerados sujetos de derechos, el análisis debe
incorporar además las miradas micro, a la escuela en su práctica, a las oportunidades que brinda para generar
experiencias de aprendizaje, las relaciones e interrelaciones que delimitan las posibilidades de aprendizaje, la
participación responsable de los adolescentes en la institución, las maneras en que éstos acceden al
conocimiento, sus trayectorias escolares, la manera en que construyen subjetividades, las mejores formas en
que se los motiva, el clima de clase e institucional, los modos de convivencia. Esta mirada, exige a su vez, un
tratamiento diferente hacia los docentes quienes tienen un rol estratégico en la posibilidad de hacer realidad el
derecho a la educación ya que son los que deben enseñar, motivar e interesar a los alumnos por el conocimiento
y generar oportunidades para que aprendan, y que hoy representan un oficio muy castigado. Una buena escuela
se diferencia de la que no lo es básicamente por la composición de los recursos humanos que la conforman. La
ciencia, la tecnología (incluidas las de información y telecomunicaciones) y las innovaciones forman parte de
uno de los temas prioritarios en las Metas del Milenio (los Estados Miembros de Naciones Unidas en el año
2000 aprobaron la Declaración del Milenio de Naciones Unidas. Acordaron establecer una alianza mundial para
el desarrollo a fin de lograr para el 2015 unos objetivos convenidos que se relacionan con la disminución de la
pobreza, camino a la paz, la seguridad, el desarme, los derechos humanos, la democracia y la buena
gobernanza) y para los países de la región avanzar en estos temas asume vital importancia en el camino del
desarrollo. Si se quiere aumentar la capacidad autóctona de los países en estos campos, entre las sugerencias
encontramos que los gobiernos establezcan órganos de asesoramiento científico, promuevan la infraestructura
como oportunidad para el aprendizaje tecnológico, amplíen las facultades de ciencias e ingeniería y apoyen el
desarrollo y mejoramiento de los planes de estudios de estas carreras.

El problema de la salud de los adolescentes enfrenta nuevos desafíos en la región. Diversos estudios coinciden
en señalar que la demanda de atención y prevención se ve amenazada en parte debido a que dada la baja
probabilidad relativa en los jóvenes y en los adolescentes de enfermar o fallecer por causas endógenas (en
relación a otros grupos etarios), se presta insuficiente atención a su morbimortalidad específica. En el campo de
la salud para adolescentes y jóvenes la insuficiencia o inexistencia de datos (invisibilidad estadística) denota la
ausencia de prioridad en la política pública. La exactitud del dato –retomando expresiones de E. Martínez
Estrada- no es un valor sino con relación al valor del hecho; la exactitud en la investigación puede constituir un
sistema de lógica, pero no de sentido. Esto asume vital importancia a la hora de definiciones sobre políticas de
salud para los adolescentes en virtud del necesario enfoque integral de salud que debe prevalecer. La OPS
define a la salud no sólo por la ausencia de la enfermedad sino también como la preservación de condiciones de
bienestar integral que posibiliten su pleno desarrollo y el de sus capacidades y habilidades. Asumir un enfoque
integral requiere, entre otras consideraciones, integrar aspectos emocionales, violencia, adaptación social,
exclusión y discriminación que hoy inciden significativamente en la salud de la población adolescente y
juvenil. Prevención y atención con la necesaria ampliación en la cobertura y acceso a los servicios de salud son
prerrequisito de una buena política pública para los adolescentes.

Los vínculos difusos y discrecionales entre los adolescentes y la justicia

Este tema adquiere particular relevancia por dos motivos fundamentales; uno se relaciona con el incremento de
los niveles de violencia social que emergen en escenarios de exclusión en donde esporádicamente adolescentes
están involucrados y el otro, por el atraso vigente en algunos países de la región en torno a la justicia juvenil.

Ley de Responsabilidad Penal Juvenil deberá combinar la prevención de la delincuencia, la restauración de la

justicia y la reintegración a la sociedad. Las premisas básicas de este sistema son: el cambio de la normativa, las
44
reformas institucionales necesarias para implementar el nuevo sistema de justicia, la capacitación a todos los
funcionarios involucrados con esta problemática, la eliminación de las leyes de protección de menores y
desjudicialización de los problemas sociales y la adaptación de las condiciones de detención a las normas
internacionales.

A modo de conclusión

Pareciera que se hace cada vez más imprescindible diseñar políticas públicas que se articulen entre los distintos
sectores, no sólo por la insuficiencia de los recursos existentes sino por la combinación de causas que influyen
en los problemas de los adolescentes. Enfoques más integradores y articulación de sectores en las políticas
resultarán positivos desde diferentes puntos de vista (respuesta al problema, costos, pertinencia de la
intervención). Además, tenderán a eliminar la superposición de proyectos, programas y acciones vigentes que
emanan de los distintos sectores públicos y que fragmentan los problemas, encarecen la política y segmentan a
la población meta atentando con la posibilidad de mejorar la universalidad de políticas de calidad.

Por último, creo que el debate puede enriquecerse aprendiendo de los otros y sumando miradas. Nutrirnos de
las mejores experiencias y programas de políticas públicas de adolescentes que se dan en algunos países de la
región -no todo es fundacional aclarando que de ningún modo se sugiere la extrapolación o importación de
programas. Es necesario, además, conocer y aprender de los caminos recorridos por otras sociedades, fuera del
concierto de los países de la región, de aquellos cuyos puntos de partida al inicio de los procesos de desarrollo
eran similares en notas sustantivas respecto a muchos países de América Latina y, sin embargo, han logrado
avanzar exponencialmente en las dos últimas décadas en el cumplimiento de los derechos básicos de la infancia
y de la adolescencia.

Croce- Cap. 4: “Yo quiero que vuelvan a estudiar, pero…” De las resistencias internas para incluir a los
adolescentes y jóvenes al Sistema Educativo.

Llamaremos “resistencias internas” a las trabas interiores que obstaculizan las intencionalidades conscientes o
las modificaciones de las actitudes que consideramos equivocadas. A veces se trata de tensiones internas que
dificultan nuevas actitudes, pero otras veces son mecanismos muy profundos que traban en la práctica lo que
parece asumirse desde el discurso.

Las resistencias a las que nos estamos refiriendo son variadas. En esta primera aproximación intentaremos dar
cuenta de algunas de ellas:

1. El miedo: es un mecanismo cuya principal consecuencia es “paralizar” a quien lo padece. Como tal,
quien tiene miedo y no puede vencerlo, queda atrapado y trata de no “moverse” de la situación en la que
encuentra un poco más de seguridades. Como tal, el miedo es un mecanismo muy poderoso respecto del
accionar de las personas y todos tenemos experiencia personal de lo difícil de vencer y superar.
Conciben a estos jóvenes como potenciales o reales delincuentes. Una sociedad que está
sobresensibilizada por la problemática de la inseguridad, docentes y directivos tienen miedo de estos
jóvenes. Se trata de un miedo muy visceral. Que va más allá del joven concreto que ha dejado de
estudiar y al que conocen y hasta compadecen. Sin embargo, el imaginario social pesa notablemente
sobre los inconscientes, genera miedo y, finalmente, paraliza. Pero también está el miedo por las
consecuencias institucionales de la inclusión. Muchos directivos tienen miedo de que la inclusión de

45
 jóvenes “con problemas” pueda hacer que “chicos buenos” dejen la escuela o que algunos padres “de
familias buenas” reaccionen contra su falta de “autoridad”.

2. Prejuicio: debemos señalar que existe una especie de “estereotipo” del adolescente fuera de la escuela.
Prácticamente, la gran mayoría de la población lo imagina varón, viviendo en un barrio de emergencia o
periférico de las ciudades, sin padres que lo “controlen”, sentado todo el día en la esquina con otros
adolescentes como él, tomando cerveza y “sin hacer nada en todo el día”, destruyendo cosas de valor
para la comunidad de la que participa y, involucrándose en hechos delictivos de distinta magnitud.
Muchos -la gran mayoría de los adolescentes que dejan la escuela- lo hacen por causas relacionadas de
una u otra manera con la pobreza y la injusta distribución de la riqueza en nuestra sociedad. Como tal,
no son victimarios sino víctimas. Y una vez más, nuestra sociedad reacciona con un mecanismo que
tiene enquistado desde hace muchos años: el “por algo será” que exculpa a los responsables y borra las
fronteras de la justicia edificando la impunidad que casi nos destruye como país y permanece como
amenaza latente en lo profundo de nuestra construcción social. El prejuicio genera grandes resistencias
internas.

3. Discriminación: es una actitud que, cuando está presente, funciona como una fuente de resistencias
internas de particular fortaleza. Esta actitud es más inquietante cuando está amparada por una cultura en
la que la misma aparece justificada. En nuestra sociedad, la discriminación está muy presente. Quien
discrimina no incluye. Por eso decimos que se trata de una fuente de resistencias internas que impiden
las actitudes que podrían facilitar que los adolescentes intenten volver a estudiar.

4. La especulación: porque tiene que ver con un cálculo referido a las consecuencias sociales que puede
tener, para determinada escuela, el que puedan “volver” a estudiar, adolescentes que abandonaron la
escuela. El cálculo tiene que ver con la convicción de que, si estos adolescentes se inscriben, el nivel de
la escuela “descenderá”, aumentarán las situaciones conflictivas y, finalmente, muchos padres sacarán a
sus hijos “buenos” de la escuela provocándose un nuevo descenso, en la calidad de la escuela. Esto lleva
a que estos docentes, sobre todo directivos, entiendan que la inclusión educativa, con la que están
conceptualmente “de acuerdo”, sea rechazada por ellos mismos desde sus implicancias prácticas
respecto de sus establecimientos educativos.

5. El Desconocimiento: también es una fuente de resistencias internas. Pero, más que a nivel de “causa de
resistencias” lo es a nivel de “consecuencias de resistencias”. Por otra parte, el desconocimiento como
mecanismo de resistencia interna tiene la particularidad de ser negado por quien lo padece. A menudo,
quien más “desconoce” más está convencido de que “lo sabe todo”. Desde ese lugar, es realmente muy
difícil ayudarlo a entender lo que no conoce. Vive esta actitud como pérdida de tiempo o como agresión
personal (sensaciones características de las resistencias internas).

6. Comodidad: Querer acompañar el proceso de inclusión educativa de un joven o adolescente que ha

dejado la escuela y quiere volver a estudiar exige un esfuerzo mayor del adulto acompañante –docente,
46
 padre, amigo- que no siempre se está dispuesto a realizar. A veces, por razones que pueden ser muy
entendibles y, en algún sentido, justificables. Otras, simplemente por motivos de comodidad personal.
(Una de las definiciones de comodidad es la de la “resistencia a esforzarse”)

Un adolescente excluido necesita enfrentar de alguna manera la sociedad que lo excluye para poder reincluirse.
Si no lo hace, no logrará construir su propio proyecto de vida y quedará postergado o en situación de depresión
estructural.

Sin duda, este enfrentamiento se produce en múltiples situaciones de manera inadecuada y muy riesgosa. La
consecuencia es que la reacción del mundo adulto es violenta y brutal, poniendo en riesgo la vida de estos
adolescentes o quitándola. Si este “enfrentamiento” puede darse con un adulto que es capaz de entenderlo,
quererlo y contenerlo, se tratará de un proceso saludable que puede producir su reinclusión positiva que
permitirá su crecimiento personal.

7. Desaliento: no siempre los esfuerzos realizados alcanzan los logros esperados. Cuando esto sucede –
sobre todo si no se trata de experiencias aisladas- es posible que el desaliento impida volver a intentarlo
con otros jóvenes. Se trata de un mecanismo potente y delicado al mismo tiempo. Una frustración muy
grande deja profundas heridas y es entendible que una persona no desee volver a pasar por una situación
similar o reabrir dichas heridas que pueden haber cicatrizado de una u otra manera.

Pineault, R. & Daveluy- C. La Planificación Sanitaria. Capítulo 1.

El punto de partida de todo proceso de planificación sanitaria debe ser la salud. La mayoría de las definiciones
son poco útiles para el planificador, no son operativas. La que propone la OMS es la menos útil.

Ferrullo de Parajón- Capítulo 2: Poder y participación

Sobre el poder y sus distintos niveles de análisis

Comenzaremos por considerar dos puntos centrales:

-Las principales significaciones en juego con relación al poder
-La conexión entre poder y contradicción.
Luego abordaremos el tema del poder en relación con la participación.
¿Qué se entiende por poder?
El poder pensado desde el punto de vista psicológico nos lleva a encontrarnos con distintos enfoques posibles:

1. Punto de vista del alcance Sentido restringido: fuerza ejercida sobre

los otros, aquello que obliga, incluso como
violencia. Está centrado en el
enfrentamiento de las partes implicadas.
Sentido amplio: Tener fuerza, facultad o
medio para hacer una cosa. Alude al

47

2. Punto de vista del enfoque
ejercicio de una actividad o cumplimiento
de una operación.
Es inherente al ser, impregna todo lo
humano, por ende, no es sólo dificultad en
las relaciones humanas, sino su condición
de posibilidad y sostén.
Individualista: El poder es entendido como
un objeto, una característica, un atributo
personal. Supone una visión más estática y
rígida.
Relacional: un proceso, visión más
dinámica. Permite pensar la cuestión como
un sistema asimétrico de posiciones, móvil
o fijo. Nadie tiene el poder por sí solo,
siempre tiene un referente, no se ejerce en el
vacío.

Retomando a Foucault: le preocupa el surgimiento o constitución histórica del sujeto moderno. Se ocupa de
dilucidar en qué condiciones un acontecimiento es posible, ya que detrás de las cosas no se revela una esencia,
sino las relaciones de poder que las posibilitaron.

La estrategia foucaltiano es oponerse al pensamiento de lo mismo, de la identidad, y adherir al pensamiento de

lo otro, de la diferencia. Apunta a pensar lo marginado por el pensamiento hegemónico, no negarlo, si no
cuestionar su vocación de absoluto y señalar el acaecer histórico, temporal y situado de la razón y sus
productos. Es por ello que, metodológicamente, se ocupa de realidades parciales, locales, situadas. Se articula
con la micropolítica, es decir transformaciones a nivel molecular, precisas, acotadas, factibles.
Hay dos puntos que destaca:

 El poder no es sólo represivo, es también PRODUCTIVO

 El poder no proviene exclusivamente del estado y la ley, sino de una red compleja, que atraviesa el
cuerpo social entero y por la que el poder circula.
La concepción tradicional del poder, como concepción negativa, jurídica o formal, resulta insuficiente e
inadecuada. En ella el poder consiste esencialmente en la prohibición, por lo que se hace necesario elaborar otra
que destaque el papel productor. Si el poder se ejerciese de modo exclusivamente negativo, sería muy frágil, su
fuerza deriva de los efectos positivos que produce en el plano del deseo y también en el del saber. El poder no
sólo está al servicio de ciertos intereses, sino que, además, genera modos de existencia.
El poder no es sólo represivo, el poder tiene peso porque además produce placer, saber, discursos.

Otro elemento importante a tener en cuenta es que las resistencias no están en relación de exterioridad con el
poder. Son el irreductible elemento de enfrentamiento.
El poder y la contradicción: motores siempre presentes
Lo que sostiene y motoriza la vida de todo lo humano: la contradicción. A nivel grupal, deriva de la
contradicción constitutiva de los sujetos, y se expresa como conflictos.
Entonces, cualquiera sea la vía de abordaje en que nos situemos para acercarnos a la temática del poder, su
recorrido nos lleva a la consideración de la contradicción como motor de lo grupal.

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El carácter contradictorio deriva de la concepción relacional del poder: todo poder choca con los límites que le
imponen los otros poderes con los que se relaciona. Al sostener que el poder se ejerce en una compleja red de
relaciones, surgen necesariamente contrapoderes que se le oponen. En la red, los poderes acotan, delimitan
espacios “mayores o menores” según su envergadura.

De la concepción relacional del poder deriva su carácter necesariamente conflictivo, pero avanzando un poco
más: el carácter relacional del poder no es una modalidad contingente sino una exigencia constitutiva del sujeto
en condición de tal. El sujeto es sujeto incompleto, y es esta incompletud lo que oficia de motor de la vida, por
lo tanto, sostenemos:

 La contradicción tiene un papel vital para la construcción y supervivencia del sujeto

 La importancia CONSTITUTIVA del Otro, único medio de construcción del sujeto, y al que no puede
dejar de recurrir.

La contradicción no es una mera “compañía siempre presente” del poder, sino que es lo que lo sostiene. En
definitiva, el poder arraiga en el ser mismo, por su condición de tal. Esta concepción del ser como potencia es el
fundamento último del poder, cualquiera sea su índole y especie.
El poder como potencia sólo puede desplegarse a través de los otros, esto hace que lo relacional no sea una
circunstancia accidental, contingente, sino una exigencia esencial, constitutiva.
Ello permite entender porque es frecuente el deslizamiento de sentido hacia una concepción del poder en
sentido restringido: La participación es una acción interactiva con poder de afectación a los sujetos implicados,
en las prácticas concretas se convierte en búsqueda –deliberada o no- de la obtención de que esa afectación se
dé de acuerdo con los intereses y metas del sujeto que participa, con los consecuentes enfrentamientos con todos
aquellos que no los compartan. O sea que es una herramienta de poder sobre los otros y sobre uno mismo.

La participación como ejercicio del poder

El poder arraiga en el ser mismo. Es éste, como potencia del ser, el que constituye el fundamento último de todo
poder. Así concebido, toda participación es un acto de ejercicio del poder, que asume diferentes formas y
produce distintos efectos según la red de sobredeterminaciones en juego en cada caso.
¿Qué se entiende por participación? Se ha producido un cambio en sentido, de considerarla como una simple
emisión de información (sobre las propias necesidades, opiniones, preferencias, etc.) a concebirla como una
toma de decisiones, lo que supuso un mayor control de la situación por parte del sujeto participante.
Sea cual sea la definición, siempre subyace la concepción de que se trata de un ejercicio del poder, pudiendo
estar el acento en:
-EL poder como hacer
-El poder ser del sujeto
Tres condiciones resumen la involucración: el compromiso y el sentido de identidad a ella relacionado, la
cogestión o colaboración y el beneficio tanto individual cuanto colectivo.
El porqué de la importancia de la participación desde el punto de vista psicológico
Decimos que la participación supone una afectación de los sujetos, en el sentido de producción de efectos sobre
ellos mismos.
¿Por qué se dan esos efectos?

49
La respuesta más simple es que dichos efectos son posibles dado que el ser humano es un producto inacabado,
en un proceso siempre en marcha, nunca definitivo. Así, en un sentido general, se puede decir que los efectos
son el resultado de esta ineludible necesidad de construcción e inserción de los sujetos en el mundo humano, y
esto solo puede darse a través de los otros.

Dos aclaraciones:

 Más allá de la diversidad teórica, hay una aceptación a sostener que el sujeto no nace hecho, sino que se
construye socialmente y se convierte así en parte de su respectivo social-histórico el que, a su vez, pasa a
ser constitutivo de esa subjetividad.
 Una opción posible de porqué esa afectación: hay que partir de dos procesos básicos para los sujetos: la
identificación y la participación. Ambos están presentes de manera conjunta, y el último supone al
primero.

La identificación es un proceso psicológico mediante el cual el sujeto asimila un aspecto, una propiedad, un
atributo de otro y se transforma, total o parcialmente, sobre el modelo de éste. Tiene un valor central en tanto es
la operación en virtud de la cual se constituye el sujeto humano.
Es necesario remarcar a esta definición una mención explícita a la simultaneidad de la identificación y la
participación, siendo las identificaciones el núcleo constitutivo central de toda participación.
La participación refiere a todo proceso de inclusión, cualquiera sea su tipo y grado, en actividades relacionadas
con las más diversas cuestiones sociales propias del ámbito comunitario que se esté analizando (deportivas,
culturales, políticas, religiosas, laborales, educativas, etc.). Supone procesos complejos donde están presentes
sobre determinaciones psíquicas y contextuales que indicen en la implicación y consecuente afectación de los
sujetos que participan.

Complementando esta definición con la concepción de poder: toda participación es un acto de ejercicio del
poder, que asume diferentes formas y produce distintos efectos según la red de sobre determinaciones en juego
en cada caso.
Por otro lado, si sostenemos que la participación es inclusión en el orden humano, que supone efectos sobre el
sujeto y constituye un acto de ejercicio del poder, surge como conclusión inmediata que no es posible no
participar.
La atribución de una valoración social positiva a la participación en general debe ser leída, en parte, con
relación a la idealización que, como decíamos, se vincula con la necesidad que el sujeto tiene del Otro para su
constitución y mantenimiento, lo cual posibilita los lazos sociales. Pero esto no debe hacernos olvidar la
contrapartida dada por la ambivalencia de esos lazos, necesarios pero creadores de angustias; sostenedores, pero
también amenazantes de la frágil unidad yoica.
Repensado las dimensiones referidas al ser, tener y tomar parte, podemos establecer los niveles de análisis de
interés fundamental en el abordaje de la participación:
a) La primera –ser parte- nos remite a lazo social, desde el referido al ingreso del sujeto al mundo humano
hasta todos los vínculos posteriores que constituyen esa compleja, vital y dinámica trama que lo
mantiene formando parte de dicho momento;
b) La segunda –tener parte- nos remite a posición, en tanto provee un lugar en la estructura social (tu lugar,
mi lugar, nuestro lugar: el lugar de cada uno) que habilita para la actuación en ese mundo;
c) La tercera –tomar parte- nos remite a rol, a la actuación propiamente dicha
A partir de lo desarrollado hasta aquí se puede entender la importancia fundamental que le atribuimos a la
participación desde lo psicológico. La participación es posibilitadora no sólo de la supervivencia sino también
50
de la construcción de los sujetos. Ello en relación al sujeto en tanto inacabado, y en un eterno proceso de
intentar cubrir esa falta constitutiva.

Por consiguiente, cabe sólo recordar que el sujeto necesita ser parte de lo social, de lo contrario perece. Sus
lazos con el otro no son contingentes sino esenciales, y atraviesan un desarrollo histórico. Estos lazos
constituyen su ser y su hacer. Precisamente es porque este ser y hacer están determinados socialmente que lo
social tiene la posibilidad de influir en los sujetos y estos, en lo social.
En síntesis, retomando nuestro desarrollo general, sostenemos que la participación es, fundamentalmente,
ejercicio del poder. Y, en cuanto tal, es un camino posibilitador de la implicación del sujeto en su propia vida y
en la de su comunidad. Debidamente utilizada puede ser un importante medio de crecimiento personal y social,
con todos los riesgos, límites y consideraciones éticas que, como hemos planteado, inevitablemente la
acompañan. Así entendida, se convierte de inmediato en una herramienta clave para el desarrollo del psicólogo
cualquiera sea el campo en que desempeñe sus tareas.

Matus-Planificación, libertad y conflictos

Planificación tradicional o normativa vs Planificación situacional o estratégica.
La concepción de la planificación situacional es radicalmente distinta. Es una forma más amplia y dinámica de
entender el concepto de plan y de concebir la utilidad y la práctica de la planificación.
En la tercera parte del texto, hablará de una experiencia concreta realizada en Venezuela, organizando el relato
según los cuatro momentos básicos que rigen la planificación situacional. Distingue que se trata de momentos, y
no etapas, porque son instancias que se repiten constantemente, en orden cambiante, en el proceso de
planificación, entendido éste como cálculo que precede y preside la acción. Ellos son:

1. Momento explicativo: aquel en que el actor que planifica está permanentemente indagando sobre las
oportunidades y problemas que enfrenta e intentando explicarse las causas que los generan.
2. Momento normativo: aquel en el cual el actor que planifica diseña cómo debe ser la realidad o la
situación: momento que la planificación tradicional confundió con la totalidad de la planificación, para
terminar por identificar planificación con diseño; para nosotros, lo normativo es sólo un momento del
proceso de planificación, aquel momento de diseño que se mueve en el plano del “debe ser”
3. Momento estratégico: quien planifica no sólo debe diseñar como deben ser las cosas, sino que también
debe hacer un cálculo de cómo sortear los obstáculos que se oponen al cumplimiento de ese diseño.
Aquí empezamos a diferenciarnos fuertemente de la planificación tradicional, que normalmente agota su
tarea en el momento del diseño. El mismo diseño que el técnico le entregará después a quién decide y a
quién ejecuta el plan para que lo materialice, como si la “decisión” y la “ejecución” no fueran problemas
recurrentes de quien planifica. Todo esto también nos llevará a revisar los conceptos de planificación y
de planificar porque quien planifica es quien realmente comanda un proceso. La planificación se refiere
al proceso de gobierno con minúscula, y quien planifica es quien gobierna.
Quien realmente planifica es quien tiene la capacidad de tomar decisiones y por eso es que la planificación
situacional pone el énfasis en el momento de la acción y usa la exploración sobre el futuro como un recurso para
darle racionalidad a la acción, pero no se queda en la mera exploración del futuro, ni separa tajantemente la
planificación de la gerencia de la acción. La planificación no es un mero cálculo, sino el cálculo que precede y
preside la acción. En consecuencia, cálculo y acción son inseparables y recurrentes. Esta es otra limitación que
tiene la planificación tradicional, que ha trazado límites muy artificiales entre quienes planifican y quienes
ejecutan.
El momento estratégico, entonces, se refiere a este problema de sortear los obstáculos que nos presentan los
diferentes recursos escasos, que no son sólo económicos.

51
 4. Momento táctico-operacional: es el momento decisivo. Los otros tres pasos tienen la finalidad de ser un
cálculo que precede y preside la acción. Es indispensable calcular explorando más allá del presente para
darle racionalidad a nuestras decisiones de hoy, pero, al final, juzgaremos la planificación por la forma
en que ese cálculo es capaz de alterar, conducir y orientar las acciones presentes. Este cálculo es el
centro del momento 4, y tiene como objetivo orientar cada paso que damos en el día y evaluarlo en
relación a la situación-objetivo, no sólo para constatar la aproximación alcanzada respecto a ella, sino
también para revisarla como guía que seguirá precediendo y presidiendo nuestros pasos siguientes.
PRIMERA PARTE
Planificación, libertad y conflicto
La planificación se inserta dentro de las conquistas de libertad más grandes que puede perseguir el hombre,
porque planificar no es otra cosa que el intento del hombre por crear su futuro y no ser arrastrado por los
hechos.

La planificación se realiza siempre en un medio resistente y nunca en un medio inerte, pasivo o estático, porque
el objeto de nuestros planes es siempre una realidad que está en movimiento, en una dirección y una velocidad
determinadas, y porque hay en la realidad fuerzas más potentes que lo han determinado así.
La planificación no es algo identificable con un mero instrumento burocrático-legal o con un método
tecnocrático que se puede aceptar o rechazar. La alternativa al plan es la improvisación o la resignación, y
ambas son una renuncia a conquistar nuevos grados de libertad.
Los métodos de planificación
Cada gobernante de un proceso político, económico, social u organizativo tiene que diseñar su propio método
de planificación. No puede haber un método único, de validez general, salvo en el plano de los principios muy
generales.
Destaca lo imprescindible y necesario que es la planificación para conquistar grados crecientes de libertad y
decidir sobre nuestro futuro. También rescata la planificación como método de gobierno, como herramienta
eficaz para lidiar con nuestras necesidades en cada lugar de la administración pública en donde nos
desempeñemos.
Planificación directiva (genérica) y planificación operacional (particular) deben poder integrarse.
Dónde estamos y qué podemos hacer
En vez de una planificación moderna y flexible que nos apoya para ganar grados de libertad, tenemos una
planificación formalista, desligada de los problemas prácticos concretos, que tiene ese sesgo abstracto de
investigación con el cual nació, muy tecnocrática y economicista porque sólo tiende a considerar las
restricciones de los recursos económicos y a reducir otros ámbitos de la realidad a problemas económicos- muy
rígida, porque es incapaz de tratar con los problemas de incertidumbre que se plantean en el mundo real y, en
consecuencia, muy vulnerable a los cambios de la realidad.
La planificación normativa elude el concepto de problema, dado su origen de investigación, trabaja
sistemáticamente con la categoría de “sector” y sólo asistemática, parcial y secundariamente con la de
“problema”.
SEGUNDA PARTE
Planificación y planificaciones

52
La planificación situacional se refiere al arte de “gobernar” en situaciones de poder compartido. Hace una
redefinición e identifica “dirección” y “planificación”, no hace una separación tajante entre ambas.

No podemos olvidar que una decisión se toma aplicando recursos de poder y la consecuencia de aplicar esos
recursos de poder revierte sobre quien decide, desacumulando o acumulando poder. Aquí surge nítido el
problema de la eficacia política; así como existe un problema de eficacia económica. En la realidad puede haber
múltiples criterios de eficacia en conflicto y el actor que hace el cálculo de síntesis debe optar a menudo entre
una decisión que tiene alta eficacia política, pero muy baja eficacia económica, o viceversa.
Ya no podemos avalar la estrechez de la planificación económica y del reduccionismo hacia lo económico. Es
como si dijéramos que el problema de la salud se reduce únicamente a lograr la salud para que no se pierdan
horas de trabajo. Se cae en un reduccionismo económico.
Las categorías económicas son estrechas, y surge la necesidad de ampliar el análisis hacia otros ámbitos:
problemas de salud, de educación, de contaminación ambiental, etc. Para ello es necesario contar con una
categoría totalizante como la de situación, ello permite ampliar el objeto de la planificación hacia situaciones
integrales. El concepto de situación permite tratar, en su propia especificidad, los problemas de salud, por
ejemplo, y relacionarlo con el problema del estancamiento económico o el problema de la educación. Todos
estos ámbitos están conectados en una situación concreta, por lo que necesitamos el concepto de situación, para
no caer en el reduccionismo economicista al intentar representar una realidad compleja de múltiples
dimensiones.

Decálogo para la planificación

 Primera consideración: Planifica quien gobierna. La planificación tiene que ser algo más abarcante que
la mera planificación en un ámbito económico específico. Planifica quien gobierna, quien tiene la
capacidad de decidir y la responsabilidad de conducir.
 Segunda consideración: La planificación se refiere al presente. Todo lo que hace la planificación para
simular el futuro es muy útil, pero es sólo un producto intermedio cuyo producto final es la decisión que
debo tomar hoy. La decisión de hoy no puede ser racional si no trasciende el presente, porque lo que
ocurre después o mañana es lo que le da eficacia a mi decisión.
La exploración del futuro es imprescindible, pero dicha exploración no es el corazón del plan. El corazón del
plan es el intento de gobernar un proceso, y un proceso sólo se gobierna por medio de la acción. La
planificación, en consecuencia, ni se refiere al futuro como cosa esencial, ni es un diseño. La planificación
tradicional confunde planificación con diseño.
Busco la coherencia entre él debe ser de los objetivos con él debe ser de los medios e instrumentos más precisos
capaces de alcanzar la norma. Pero, esta lógica retro causal es apenas un aspecto del proceso de planificación.
En efecto, salvo para un actor que tenga poder absoluto, cumplir la norma diseñada (ejemplo reducir un 10% la
morbi-mortalidad), es el comienzo de otro problema de planificación. Porque dicha norma tendrá tropiezos,
tendrá oponentes, estará sujeta a restricciones y será insuficiente.
Entonces, planificar es sólo en parte diseñar. El diseño es parte del momento normativo, justamente, uno de los
cuatro momentos de la planificación situacional.

 Tercera consideración: La planificación exige un cálculo situacional. La planificación supone un cálculo

complejo, y ese cálculo está afectado por múltiples recursos escasos que cruzan muchas dimensiones de
la realidad.
La planificación se refiere a un cálculo situacional complejo que cruza los cuatro momentos de la planificación,
y debe estar estrictamente ligado a la acción en el presente o no es planificación.

53
Ejemplo: se requiere de recursos para ampliar un servicio de salud (problema económico), pero el gobierno
responde que no es posible asignar más recursos hasta que el Congreso apruebe un crédito (problema político).

 Cuarta consideración: La planificación se refiere a oportunidades y a problemas reales. Las categorías de

oportunidad y problema son esenciales en la planificación situacional. Se busca generar un conjunto de
operaciones que enfrentarán un conjunto de problemas y buscarán aprovechar las oportunidades. Ello lo
hace entendible para todo el mundo, y permite que todos puedan opinar sobre los problemas reales que
los afectan y las soluciones más eficaces. Permite incluir la valoración de los problemas que hacen
distintos sectores sociales, teniendo en cuenta que lo que es un problema para mí, puede no serlo, o hasta
ser una oportunidad para otro.
En el terreno de las ciencias sociales, los diagnósticos son complejos, no existe una verdad única. Se hace
necesario explicar cómo veo la realidad, y además intentar comprender las explicaciones/visiones que difieren
de la mía. Hay que comprender la explicación del otro e incluirla en mi explicación de la realidad.

 Quinta consideración: La planificación es inseparable de la gerencia. La única forma para la

planificación de funciones es que responda a las necesidades de quien gerencia.
La planificación es una forma de organización para la acción. Este es el punto crucial que diferencia la
planificación tradicional de la estratégica.

 Sexta consideración: La planificación situacional, por definición, es necesariamente política. No se

puede ignorar el problema político, porque uno de los recursos que restringen nuestras capacidades de
producción social de acciones, son las restricciones de poder. En la planificación situacional lo político
no es un dato externo, ni un marco restrictivo que le viene de afuera. La planificación situacional
internaliza las cuestiones políticas como variables y trata de operar con ellas. Esto supone el intento de
sistematizar la planificación política, en lo que hay allí de sistematizable.
 Séptima consideración: La planificación nunca se refiere a adivinar el futuro. La planificación debe
trabajar considerando la incertidumbre de posibles “variantes”, que escapan a nuestra voluntad de poder.
Ejemplo: el precio del petróleo, no se puede anticipar, por lo que hay que planificar teniendo en cuenta
que es una variable, no una opción.
 Octava consideración: El plan es modular, está compuesto por unidades o células que pueden agregarse,
dimensionarse y combinarse de distinta manera, según los objetivos que se persiguen, la situación
inicial, y la estrategia elaborada.
 Novena consideración: La planificación no es monopolio de nosotros. Nuestro plan enfrenta oponentes
que también planifican. La idea central de la planificación estratégica consiste en considerar que,
además de nosotros, hay otros actores en la realidad que también planifican con objetivos distintos a los
nuestros. No tenemos el monopolio de la capacidad para planificar como supone la teoría tradicional,
donde el Estado es el único actor que planifica y no reconoce la existencia de oponentes. Naturalmente,
si no hay oponentes, plan y diseño normativo puede ser idénticos. Pero, en la planificación situacional,
es imprescindible contar tanto con la resistencia activa y creativa de oponentes, como con la ayuda de
posibles aliados ganados en la concertación de objetivos mediatos e inmediatos.
 Décima consideración: La planificación no manda sobre el tiempo ni se deja rigidizar por él.
Lo que hacemos hoy se valida o invalida según lo que ocurra en el futuro.
Un actor tiene el poder absoluto sobre la realidad o sobre la situación planificada, supuesto que está implícito en
la teoría de la planificación normativa, dicho actor puede planificar a fecha fija.
En la planificación estratégica el tratamiento del tiempo debe ser distinto y más flexible, sólo en algunos
ámbitos es posible planificar a fecha fija.

54
El actor que planifica sólo puede aplicar el criterio de economía de tiempo. El tiempo es un recurso escaso, y,
en consecuencia, no da lo mismo hacer algo en un mes que en 18 meses. Intentaremos cumplir el plan en el
menor tiempo posible, ya que no podemos fechar el momento del éxito y no depende sólo de nosotros que los
objetivos se alcancen en una fecha determinada.

El problema de la planificación comienza con el diseño, no termina con el diseño. Por eso existe el momento
estratégico y el momento táctico-operacional. La planificación también comprende el cálculo que permite hacer
las cosas, ese cálculo es interno en la planificación situacional y está fuera del ámbito de la planificación
normativa.
TERCERA PARTE
El momento explicativo

Es el equivalente del diagnóstico en la planificación normativa. Si ustedes examinan el diagnóstico de los

planes, normalmente lo que encuentran es un listado de deficiencias, sin una buena o profunda explicación de
sus causas. A esta rutina, debemos oponer la idea de motivar ampliamente la participación de todos los actores
de este proceso, incluida la población misma, en el examen de los problemas que los aquejan y sus posibilidades
de solución.
El momento explicativo plantea, por consiguiente, la compleja tarea de seleccionar problemas y desechar otros.
A partir de esta selección, surge la necesidad de explicar las causas de cada problema y del conjunto de los
problemas que signan la situación inicial del plan.
El momento normativo
Apunta a lo más trascendental de la planificación: el diseño del deber ser. Este es el centro de la planificación
tradicional y con razón. Porque, a fin de cuentas, planificamos el cambio de las tendencias situacionales cuando
estamos insatisfechos con ellas. Pero, para actuar sobre la realidad debemos tener la capacidad de oponer a las
tendencias reales un proyecto normativo. Este proyecto normativo es nuestro diseño, nuestra definición de cómo
debe ser la realidad. El momento explicativo se mueve en el plano de cómo es, como tiende a ser la realidad y
cómo llegamos a ella, por eso es también un momento dinámico. En cambio, el momento normativo y mueve en
el plano de cómo debe ser la realidad. Aquí el interrogante central es: ¿a dónde queremos ir? Naturalmente,
existen formas más parciales o más generales para contestar esta pregunta.
El momento normativo es la instancia de diseño, y aquí hay un vicio grave de planificación normativa: en vez
de centrar su atención en la eficacia direccional de sus operaciones para alcanzar la situación-objetivo, que es el
problema central de todo buen diseño, se concentra en el problema de constatar la disponibilidad de recursos
para ejecutar las operaciones.
El momento estratégico

¿Cuáles son las restricciones que pesan en el cumplimiento del diseño normativo? Esta pregunta da origen al
momento estratégico. Porque ahora nos damos cuenta de que algunas operaciones pueden ser altamente
conflictivas en lo político, muy exigentes de recursos económicos o demandantes de alta gerencia. Surge
entonces el problema de la viabilidad. ¿Qué obstáculos debemos superar y cómo los podemos superar para
transformar el diseño en realidad? A lo menos debemos considerar tres tipos de restricciones: las de recursos de
poder político, la de recursos económicos y las de capacidades organizativas e institucionales.
El primer problema es constatar las restricciones. El segundo problema, y esencial al momento estratégico, se
refiere a cómo levantar estas restricciones en el horizonte de tiempo del plan. Y, entonces surge la pregunte
correcta y dinámica: ¿cómo podemos construirle viabilidad al plan?

55
El momento táctico-operacional
Los momentos anteriores –explicativo, normativo y estratégico- son cálculos, no trascienden al actor que
planifica, constituyen análisis, diseños y simulaciones que no perturban la situación real. Hasta ahora, no se han
producido hechos y operaciones que incidan en el cambio de situación. La única utilidad de todos los momentos
anteriores está en su conexión como cálculo de apoyo al momento decisivo de la acción.
En el momento táctico-operacional debemos distinguir cuatro sub-momentos:
a) La apreciación de la situación en su coyuntura.
b) La preevaluación de las decisiones posibles.
c) La toma de decisión y ejecución.
d) La posevaluación de las decisiones tomadas o apreciación de la nueva situación.

La apreciación situacional en la coyuntura es el “sensor” que permite captar la realidad y el desarrollo inicial de
nuevos problemas. La preevaluación de las decisiones posibles es el medio para seleccionar las operaciones y
acciones más eficaces para enfrentar la coyuntura y, al mismo tiempo, aproximarse a los objetivos del plan. La
forma de decisión y la producción de operaciones, si es apoyada en los sub-momentos anteriores, permiten
conciliar los criterios políticos, económicos y de corto y mediano plazo en una apreciación de conjunto, a fin de
que la acción de los ministros no se parcele en ámbitos contradictorios. Y la posevaluación es una nueva
apreciación de la situación para comparar, ahora, los efectos reales con los efectos esperados de nuestro plan de
acción.

Alfaro Jaime & Zambrano Alba. Capítulo 5: Prácticas de intervención comunitaria

Una breve introducción: ¿por qué hablar de políticas públicas y Psicología Social Comunitaria?

Al estudiar el campo de las políticas públicas desde el punto de vista psicosocial debemos tener en cuenta al
menos dos aspectos:
-la de la “potencialidad de cambio”: pregunta respecto del vínculo entre la intervención comunitaria y las
políticas públicas.
-la de “involucramiento psicosocial”: relaciones establecidas entre el proceso mismo de intervención y sus
destinatarios. Esto significa conocer las relaciones psicosociales que se desarrollan en estas intervenciones.

Expansión de las prácticas comunitarias: características y exigencias para la intervención

Menciona el desarrollo de diferentes líneas de trabajo que han venido realizándose, por ejemplo, una de ellas:
capacitación a Agentes Comunitarios y promotores de la salud para que puedan actuar en la prevención de las
ITS/VIH, y en la promoción de relaciones de igualdad y justicia para los portadores de enfermedades que sufren
segregación. Estas implican una potencial contribución a programas, intervenciones y propuestas de promoción
de la salud, así como promoción de ciudadanía y de defensa de los derechos humanos, para las que se hacen
necesarias diferentes políticas públicas.
Estas perspectivas implican abrir la percepción sobre la realidad y sus problemas, ampliando las fronteras de la
formación profesional y los límites del campo de actuación para el cual el profesional fue formado.
Es fundamental el análisis sobre la propia práctica comunitaria, y la incorporación una dimensión crítica, en lo
que se refiere a qué hacer en la intervención comunitaria y cómo hacerlo. De esta forma, el trabajo cotidiano
incluye un compromiso ético-político entre el profesional y la comunidad. Es decir, que exista un vínculo
rigurosamente franco, honesto y respetuoso, basado en el reconocimiento de que ambos poseen conocimientos,
experiencias y necesidades igualmente importantes y valiosas. Que además explicite a la población, de forma

56
comprensible y clara, algunos aspectos tales como la importancia de su participación e involucramiento en cada
etapa del trabajo comunitario, participación que implica, incluso, decidir el curso o el orden de las metas
establecidas.
Además, debemos defender la importancia de hacer análisis comprometidos con la vida real de las poblaciones
y comunidades desde el contacto directo con las personas, en los ámbitos en los que desarrollan su existencia.
Es decir, hacer análisis implicados.
Conocer la forma en que se visualiza una problemática es determinante para una mejor comprensión de la
intervención. Una comprensión mejor y más clara de las condiciones en las cuales se realiza la intervención
comunitaria surge cuando las problemáticas son discutidas y conocidas por la comunidad en conjunto con los
profesionales, y son fruto de reflexiones conjuntas sobre sus avances y desafíos. Ello es condición para el éxito
del proceso. De esta manera, el profesional/agente comunitario es la figura que aparece como mediador o
puente entre las políticas y los programas públicos y la comunidad.
Cabe destacar que este proceso debe ser conducido con una sensibilidad histórica y psicosocial hacia la
comunidad. Esto implica reflexionar y conocer las redes de convivencia, los hábitos, los valores, los aspectos
culturales y las problemáticas de la comunidad a intervenir.
Intervención comunitaria en el cotidiano: ¿radicalización de la democracia?
Dificultades en la realización e implementación de los trabajos comunitarios y el logro de los propios objetivos
planteados en las orientaciones de las políticas públicas:
-En los contextos y dinámicas comunitarias: los profesionales externos no siempre pueden percibir o entender
de manera inmediata los problemas y las necesidades de la comunidad.

-En los procesos de formación de los profesionales

-En la relación entre la comunidad y los profesionales/agentes externos: que oscila en un continuo que va desde
el conformismo y el sometimiento a las medidas sugeridas, sin una participación activa, hasta la resistencia, que
contraría y produce inestabilidades e incertidumbres en el trabajo del profesional.
Las propuestas que subyacen a la Psicología Comunitaria están profundamente vinculadas a incentivar la
participación de la comunidad en una búsqueda por un ejercicio activo y democrático. En el contexto y las
características de nuestra sociedad actual –globalizada, de informaciones instantáneas y superficiales que
generan diferentes repercusiones psicosociales en la vida de las personas-, el compromiso de la Psicología
Comunitaria involucra la construcción de redes y formas de convivencia y supervivencia psicosocial más
solidarias y humanas. El desafío es entonces, la radicalización de la democracia.

En la perspectiva de la psicología comunitaria, hacer esta radicalización de la democracia implica tener en

cuenta:

 En primer lugar, debemos reconocer y considerar las condicionantes históricas que configuran la vida
social de los diferentes grupos y comunidades en los cuales se realiza la intervención comunitaria. Es
esencial para que podamos identificar las alternativas y los modos de acción disponibles para enfrentar
los problemas vividos por estos grupos y comunidades.
 En segundo lugar, existe la necesidad de que podamos relacionar o vincular tales conocimientos –
históricos e instrumentales- con las dimensiones locales, regionales y globales en que está inserta la
intervención. De esta forma, será posible comprender la vida de las personas y sus comunidades, ya sea
en lo que se refiere a sus problemas cotidianos y a los recursos que tienen para enfrentar sus problemas,
así como también para construir acciones colectivas y comunitarias.

57
  Un tercer aspecto refiere a la importancia de que podamos articular los diferentes movimientos sociales
y populares, las organizaciones y los grupos comunitarios, y los diversos segmentos de la
sociedad/comunidad, para que puedan comprometerse, de manera crítica y consciente, con una
propuesta efectivamente colectiva y dirigida a fines comunes y compartidos por las redes de convivencia
cotidiana.
El desafío de la práctica comunitaria es radicalizar la democracia. Para ello, la población debe tener voz y un
papel activo en las diferentes discusiones sobre temáticas y problemas que la afectan. Esto permite emprender
acciones colectivas que pueden realizarse en la intervención y trabajos comunitarios.
Asimismo, surge como desafío expandir y fortalecer las diferentes redes de asociación y representación,
generando en consecuencia, participación en la esfera pública. De allí deriva el tercer desafío que corresponde a
la dimensión de la participación en la esfera pública.
Ello requiere de un “saber hacer” para que las personas crean que vale la pena participar –tanto en su contexto
inmediato como en los diferentes espacios públicos de representación- y confíen en que sus vidas mejorarán, y
para que los posibles cambios puedan ser mantenidos en la esfera comunitaria y llegar también a la dimensión
privada, generando beneficios colectivos.
Políticas públicas y prácticas comunitarias: necesidades que se plantean en la formación de los profesionales
Se enumeran un conjunto de factores que constituyen una red de relaciones, e intentan dar cuenta del efecto
entre políticas públicas y prácticas de intervención psicosocial en comunidad:

a) Aquellos aspectos relativos a los procesos de construcción de nuevos y competentes cuadros profesionales
para que intervengan en las distintas problemáticas sociales y comunitarias.
b) Aquellos aspectos pertinentes a las relaciones entre los proyectos comunitarios y las diferentes políticas
públicas
c) Aquellos aspectos relacionados con los resultados, el proceso de realización del trabajo y la relación con la
comunidad
d) Aquellos aspectos relacionados con las concepciones respecto de qué es considerado un fenómeno
psicosocial en la comunidad y cómo entendemos el compromiso en el proceso de intervención comunitaria y
proyectos/programas de cambio/transformación social/comunitaria.

El proceso de intervención comunitaria: la práctica desde la perspectiva de cuatro desafíos

Queda en evidencia la necesidad de cambiar el paradigma individualizador y psicológico que rige en las
acciones colectivas hacia una perspectiva focalizada en las dimensiones psicosociales de la participación y la
concientización. Son determinantes en la intensidad de estos desafíos la problemática enfrentada, la población y
el contexto en el cual implemente sus actividades, así como la experiencia del agente comunitario. De esta
manera, estos cuatro desafíos que existen en el proceso de intervención comunitaria son:
1. El desafío relacionado a la percepción de la realidad, o sea, ¿qué ve de la realidad el agente comunitario?
2. El desafío relativo al “qué hacer”, o sea, ¿qué procesos psicosociales deben ser priorizados?
3. El desafío relativo a las relaciones establecidas, o sea, ¿qué acciones deben ser implementadas o
incentivadas?; y
4. El desafío relativo a la continuidad del trabajo comunitario, o sea, ¿qué repercusiones trae?
Por otro lado, los déficits en la formación profesional para la intervención en Psicología Comunitaria, se
manifiestan en:

58
 1. La falta de conocimiento sobre las problemáticas que afectan a la comunidad, que muchas veces lleva a
los profesionales a demandar “esfuerzos” a las personas o a creer que basta la voluntad personal para
salir adelante.
2. La falta de conocimientos y experiencia necesarios para detectar las señales de violencia y maltrato, que
son más accesibles y deberían ser más visibles para los profesionales de la salud.
3. Las actitudes discriminatorias y prejuiciosas de los profesionales, expresadas a través de un tratamiento
interpersonal “educado” pero “lejano y helado”; con las personas que viven esta realidad.
Intervención comunitaria: dilemas para la práctica
Está el desafío de no ceder al facilismo de asumir una postura paternalista y políticamente autoritaria, en
especial cuando nos enfrentamos a problemas y dificultades para aumentar el involucramiento y la participación
de la población. Debemos “mirar al otro” y dejar de percibirlo como una amenaza o como algo extraño y
exótico.
Algunas consideraciones finales: problemáticas invisibles, intervención comunitaria y política pública
Es necesario reflexionar acerca de las relaciones que se dan dentro de los trabajos –entre los profesionales y la
comunidad-, en el sentido de cómo potenciar la construcción de redes más solidarias, justas y humanas.
Gran parte de las políticas y los servicios públicos de los más variados matices (salud, educación, ciudadanía,
vivienda y otros) no tienen cuenta a aquellas personas a las que dicen apuntar. Si bien proclaman que su
objetivo es combatir la miseria y la exclusión, la mayoría de las veces, los proyectos y programas no saben
quiénes son esas personas o, incluso, ni siquiera las reconocen como personas, como seres humanos que, en
tanto tales, tienen derecho a la vida, a la dignidad y a la justicia.
Las políticas públicas no se hacen preguntas como: ¿en qué situaciones buscan determinados servicios estas
personas? ¿Qué hacen cuándo los buscan? ¿Esconden, niegan u omiten su condición de supervivencia? ¿Qué
repercusiones psicosociales tiene esto para ellas, sus familias, sus amigos y sus grupos de referencia?
La Psicología Social Comunitaria, en la medida en que trabaja desde la realidad concreta, con aquello que se
configura como necesidades vividas y sentidas por las personas, en la perspectiva de la participación y del
fortalecimiento de la convivencia solidaria, podría contribuir a la construcción y el fortalecimiento de una forma
de diseñar políticas públicas orientadas por una concepción y una práctica en que las personas son agentes
productores de su propia historia, portadores del derecho de ser protagonistas de su propia historia y que este
sea reconocido por la sociedad en que viven. Esto significa recuperar la capacidad de indignación frente a las
injusticias cotidianas, de modo tal que se puedan mantener vivos los principios de humanidad, solidaridad y
dignidad que deberían guiar cualquier proyecto de intervención comunitaria y las políticas públicas.

Montero-Capítulo 6: Las redes comunitarias

La idea de la sociedad como un tejido, como una urdiembre en la cual se entrelazan las vidas y las acciones de
las personas que la conforman, es muy antigua. Cada hilo es discernible y a la vez es un conjunto que tiene su
propia forma, donde todos contribuyen a la obra.
Su importancia radica en que son una vía para el desarrollo de ciudadanía, sin embargo, no hay suficiente
bibliografía sobre el proceso psicosocial de formación e interacción en redes.

¿Qué es una red?

Las ciencias sociales coinciden en que las redes responden a conexiones o articulaciones entre grupos y
personas con un objetivo común que sirve de hilo conductor de tales relaciones, las cuales pueden ir desde
relaciones familiares o de compadrazgo, hasta movimientos sociales. El aspecto distintivo es la relación social,
59
que permite la formación de la trama. El espectro así cubierto es muy amplio y a simple vista los extremos ya se
ven borrosos. Quizá sea esa una de las primeras características de la red: su borrosidad. Este rasgo lo comparte
con mucho otros grupos sociales, entre ellos la propia comunidad.
Dentro de ese amplio espectro de campos, áreas y contextos en los que se encuentran las redes sociales
(Ejemplo: salud y educación), nos centraremos en el campo comunitario, desde la perspectiva de la psicología
social comunitaria. Si bien en las comunidades se pueden encontrar redes familiares y de compadrazgo, cuando
nos referimos a redes comunitarias se trata de aquellas presentes en los procesos de organización comunal.
Condiciones de las redes sociales
Las redes comunitarias dentro de la organización comunitaria
El estudio de las redes comunitarias se nos presenta entonces como un modo distinto de ver la actividad de las
comunidades, que supone un tipo de organización compleja tanto en el nivel social como en el local. Esto
implica “pensar en red”, es decir, asumir “un pensamiento acerca de la complejidad, que tenga en cuenta la
producción de subjetividad social en los más diversos acontecimientos”. Implica también, una manera diferente
de asumir la organización previendo una consistencia distinta de carácter “inventivo” y “nómade”.
Estos calificativos describen muy bien la posibilidad creativa de las redes. Su particular estructura de extensión
descentralizada permite incorporar en muy diversos papeles a muchas personas, razón, por la cual se multiplica
la posibilidad de obtener respuestas no sólo variadas y originales, sino incluso inesperadas, pudiendo
presentarse en diferentes lugares de la red.
La organización comunitaria refiere al proceso que desarrolla un grupo de personas involucradas en el trabajo
con una comunidad, para distribuirse las actividades, delegar las responsabilidades, comprometerse con las
normas del grupo y sistematizar de alguna manera los datos y las informaciones producidos en la tarea, a fin de
lograr metas de interés para la comunidad que conduzcan a una mejor calidad de vida.

Las redes comunitarias no son en sí mismas un fin de la organización sino un medio o una estrategia para lograr
una mejor organización, ya que la existencia de redes no garantiza el desarrollo comunitario, aun cuando
siempre aporta beneficios para la comunidad.
¿Qué son las redes comunitarias?

 Mientras más amplia, más resultados producirá

 Aunque tiene como fin la captación de recursos, incluye la posibilidad de discriminar entre los recursos
que puedan presentarse
 Su forma puede variar
 Su capacidad y solidez proviene de la interrelación de las partes
 Tiene ciertos mecanismos que regulan su dirección
 Tiene formas de advertir su posición
Desde la perspectiva psicosocial comunitaria definiremos las redes de organización comunitaria como un
entramado de relaciones que mantiene un flujo y reflujo constante de informaciones y mediaciones organizadas
y establecidas en pro de un fin común: el desarrollo, fortalecimiento y alcance de metas específicas de una
comunidad en un contexto particular.
Los aspectos clave en esta definición son la complejidad de las relaciones (entramado), dada la diversidad de
actores implícitos (diversidad de edades, género, formación), la multiplicidad de estilos para establecer y
mantener dichas relaciones, y la movilidad de los de los elementos o aspectos de intercambio en pro del
objetivo previsto, vinculado al desarrollo comunitario.

60
Reflexión final
Las redes comunitarias dentro de los procesos de organización y desarrollo comunales constituyen una fuente
de recursos, de participación y de compromiso de gran importancia tanto para la comunidad como para la
construcción de la sociedad civil, por cuanto fortalecen el poder local y ciudadano, además de generar modos
tradicionales y alternativos de acción política. En tal sentido, las redes son parte de la actividad y resistencia de
las comunidades, de su expresión como sociedad civil, a la vez que muestran su capacidad de transformación y
de apoyo social, su poder, su carácter fortalecedor, y son una cantera de dirigentes para la comunidad.

UNIDAD 7: FORMACION E INVESTIGACION

Gavilán-Capítulo 6: Prevención y medios de comunicación
Originalmente, los medios masivos de comunicación fueron concebidos como una herramienta de información.
Sus funciones pueden sintetizarse como sigue:
-Informar: más o menos explícitamente los medios transmiten distintos valores culturales y por eso puede
decirse que cumplen una labor educativa, influyendo en la formación de la opinión pública y contribuyendo en
el conocimiento que una comunidad tiene de sí misma.
-Función económica: Los medios están al servicio del sistema económico, uno de los inconvenientes de los
medios es precisamente por priorizar dichos intereses por, sobre todo, llevando a la opinión pública hacia
determinada dirección.
Es importante destacar que, en su gran mayoría, las personas no pueden acceder al consumo que estos
proponen, por lo que se generan diferentes grados de frustraciones que las hacen más vulnerables.
-Servir a la sociedad: Función positiva en el caso de cubrir tragedias públicas.
El rol de los medios en la promoción de la salud
Las comunicaciones masivas que van dirigidas a la población general para promover la salud son eficientes
cuando están compuestas por actividades integradas que se valen de múltiples canales de comunicación y se
prolongan en el tiempo.
Diversos autores acuerdan que estas comunicaciones no siempre conducen a los efectos deseados. Por ejemplo:
exagerar la necesidad de pruebas para detectar y prevenir el cáncer mamario; la creencia vigente de que el VIH
es un problema que le sucede a “otros”; mensajes contraproducentes de personas que han tenido consumo
problemático y de repente son mediáticos, les pagan por salir en TV, y tienen cierto “éxito”. También se
menciona como ejemplo cuando la prevención del suicidio genera un efecto contrario, aumentando los casos.
Lo que se va a prevenir es, en ocasiones, una construcción social de la ideología dominante y no una
consecuencia de las necesidades reales de la población.
La difusión en los medios masivos está más relacionada con campañas publicitarias, cuyo objetivo es crear
necesidades de consumo, que con la promoción de la salud.
Las campañas preventivas en los medios de comunicación, dado que están dirigidas a toda la población –lo que
incluye diferentes niveles socioeconómicos y, por ende, diferentes niveles de vulnerabilidad- deberían
plantearse desde la prevención inespecífica, es decir, con la intención de producir modificaciones en las
actitudes, creencias y valores que promuevan el bienestar colectivo. En el caso puntual de los programas de
prevención del consumo de drogas, los programas de prevención específica han tenido el efecto contrario.

61
Para implementar cualquier programa preventivo a través de los medios, es de suma importancia considerar el
contexto sociocultural en el cual se van a transmitir los mensajes, su ideología, su marco de valores. Da el
ejemplo de un programa antitabaco exitoso en EEUU, pero que tuvo resultados opuestos en Francia.
En resumen, la televisión ha ido adquiriendo cada vez mayor importancia como medio de comunicación y está
presente en los hogares de cualquier situación socioeconómica; por lo tanto, los mensajes que emite tienen cada
vez mayor peso. Pero si bien este medio debe ser tomado en cuenta en planes preventivos, precisamente por su
gran alcance a las mayorías, también debemos señalar que con frecuencia transmite valores que se alejan de
cualquier tipo de prevención. Esto tiene que ver con el incentivo al consumo sin límites como promesa de la
felicidad, generando frustración; otro ejemplo relacionado se da con las problemáticas de la imagen corporal
que los medios exacerban.
No obstante, los obstáculos señalados, a través de los medios es posible lograr un lugar de encuentro para
debatir, compartir y prevenir, y no puede negarse que estos llegan a amplios sectores de la población y pueden
transmitir mensajes en forma rápida y efectiva.
Consideraciones a tener en cuenta para que una acción o programa preventivo pueda llegar a ser eficaz
La comunicación masiva debe ir acompañada de otras estrategias sostenidas en el tiempo. Los profesionales de
la salud pueden funcionar entonces como agentes de prevención, organizando espacios educativos y de
contención, donde se utilicen las nuevas tecnologías de la información y la comunicación y se trabaje de modo
interdisciplinar, en busca de mejorar la calidad de vida, difundiendo los problemas compartidos por un sector de
la población y las opciones que diferentes organismos ofrecen para abordarlos y prevenirlos. Es decir, participar
junto con la comunidad acerca de las posibles estrategias educativas y terapéuticas sobre temas de promoción y
prevención de salud, permite preparar a los individuos en el incremento de su autonomía, su capacidad para
cuestionarse y cuestionar a las instituciones.

Gavilán- Capítulo 7: Evaluación de programas preventivos

Se trata de conocer el impacto que una acción preventiva ha generado en una población, de aprender qué es útil
y qué no. Es parte del proceso de programación, junto con el diseño y la ejecución.
Es un proceso por el cual, a través de determinados indicadores, se verifica con cierta objetividad la eficiencia y
eficacia de acciones llevadas a cabo para el cumplimiento de los objetivos fijados y se analiza si estos se han
logrado.
Es necesario dejar por sentado que evaluar en el campo social nunca debe entenderse como sinónimo de medir,
si esto incluye sólo la dimensión cuantitativa.
Los abordajes evaluativos están influenciados en gran medida por el paradigma científico predominante.
Si bien se consideran diversos momentos en la evaluación, debemos tener en cuenta que la evaluación es parte
integral del programa y/o proyecto desde sus inicios y hasta su finalización.
Las perspectivas que involucran la programación de proyectos sociales son múltiples y variadas. Cada proyecto
constituye una lectura particular de la realidad. A su vez, el proyecto es diferente según lo que significa para
cada uno de los actores involucrados, y define una problemática central que quiere enfrentar. Es selectivo
respecto de la realidad y por ello se dice que posee intencionalidad: da cuenta de una realidad nueva que
pretende construir.
No puede formularse un proyecto a menos que se sepa cómo será evaluado, porque solo a través de la
metodología de la evaluación es posible determinar cuál es la información que se debe reconocer para su
formulación.
62
Los procesos evaluativos pueden clasificarse en distintas categorías. Si se toma en cuenta la dimensión
temporal, es decir, en qué momento se evalúa, encontramos:

1. La evaluación que se realiza antes de iniciar un proyecto/programa de intervención social, también

conocida como de factibilidad o preliminar prospectiva, que se lleva a cabo con el objeto de conocer la
pertinencia y viabilidad para la implementación del programa;
2. La evaluación que se realiza durante la actividad, también llamada de gestión de seguimiento o de
proceso, que apunta a informar sobre resultados parciales, comparándolos con los objetivos finales
deseados, se realiza periódicamente, es valiosa para corregir errores de gestión, recoge información
sobre la marcha de las actividades, características de sus actores, conflictos que puedan presentarse,
recursos y marco teórico que fundamenta, y es tal vez el tipo de evaluación más objetivable;
3. La evaluación que se efectúa cuando ya ha concluido el proyecto, también llamada de resultados, que
apunta a registrar los logros obtenidos y los analiza a la luz de los objetivos planteados en la
planificación; es un tipo de evaluación lineal que se pregunta por la efectividad de las modificaciones
observables, y suele incluir datos cuantitativos del tipo costo-beneficio;
4. La evaluación de impacto o repercusión, que se lleva a cabo tiempo después de finalizado el proyecto
con la finalidad de analizar su eficiencia y eficacia; durante esta evaluación es posible verificar otros
efectos del proyecto –positivos o negativos- no planificados, pero sí generados originalmente.
Desde la cátedra de Psicología Preventiva consideramos que el impacto se puede evaluar también cuando se
comienza a operativizar un programa, por las reacciones tanto positivas como negativas que este genera
(aceptación-rechazo) y que incidirán en su desarrollo; es desde allí que la metodología estratégica podrá realizar
las adecuaciones necesarias.
Si consideramos la procedencia de los evaluadores, suelen utilizarse tres modelos de evaluación:

 La autoevaluación
 La evaluación externa
 Evaluación interna
Suele proponerse una evaluación mixta.

La evaluación es una herramienta técnica privilegiada, cuya utilización en el marco de los programas sociales
requiere una incorporación sistemática de conocimiento científico. Esto no se lleva a cabo en forma acrítica,
sino que su legitimidad se va construyendo en una relación dinámica con los actores involucrados.
Si bien se parte de la imposibilidad del discurso científico para definir criterios universales (adecuados) para
resolver las necesidades de determinadas comunidades o sectores sociales, es posible desarrollar ciertos criterios
de evaluación que sirvan para facilitar el reconocimiento de los indicadores pertinentes en cada caso.
En esta dirección apunta la evaluación participativa, una técnica que permite la intervención de la comunidad
organizada en el análisis cualitativo y cuantitativo de los logros y fracasos que se obtienen en la realización de
una acción programada. Hacer propia esta definición es dar cuenta de un proceso dinámico cuyos actores –
programadores y beneficiarios- van generando sucesivas acciones correctivas que harían de la evaluación un
proceso operativo y funcional, plasmando en hechos concretos las respuestas acordes con las necesidades
comunitarias. Consideramos la participación como el conjunto de actividades mediante las cuales los individuos
se involucran, se empoderan y ejercen influencia en los escenarios públicos que atraviesan su vida cotidiana.
Hay otros aspectos de la evaluación que deben ser analizados, en particular los referidos a:
1. Componentes: por qué, para qué, cuándo, cómo, quiénes evalúan y cuáles son los responsables del
sostenimiento material del proyecto.

63
2. Herramientas necesarias para evaluar: informes de monitoreo, selección de muestras, observación
participante, guías de observación, encuestas, entrevistas, etc.

3. Indicador social: El indicador se refiere a una situación social concreta; esto es, el fenómeno estudiado por el
indicador tiene un espacio y un tiempo determinados y se circunscribe estrictamente a su enunciado, ya que lo
que señala no es toda la realidad del objeto al que se refiere sino una parte de él. Supone que la información
recogida solo atañe a una parte del objeto, así como también las manifestaciones del objeto a estudiar, y que,
dada su complementariedad, debe ser estudiada junto con las demás informaciones proporcionadas por los otros
indicadores.
Los indicadores para la evaluación de programas preventivos tienen estrecha relación con las características de
los programas en sí, ya que un mismo tipo de programa y/o proyecto puede darle diferente peso a un indicador
en función del sistema social donde se incluye.
La selección de los indicadores es dependiente de los paradigmas científicos y de la ideología que subyace; por
ejemplo: el indicador “dificultades de aprendizaje al inicio del ciclo escolar”, en una población vulnerable,
puede considerarse o bien como consecuencia de la falta de interés y desatención familiar, o bien como el
resultado de un medio socioeconómico y cultural que no le ha brindado a la familia condiciones mínimas para la
estimulación en el desarrollo de aprendizajes básicos.

Por lo tanto, un indicador es un instrumento de medición descriptiva de la realidad y su validez dependerá en

gran medida del marco conceptual que determina qué observaciones se seleccionan para construir el indicador.
Por otra parte, los indicadores no se construyen en abstracto, sino que están en función y son dependientes del
proceso de evaluación o monitoreo, el cual a su vez se realiza en un contexto determinado. El indicador social
debe ser:
a) Medible: debe expresarse de forma cuantificable en número, porcentaje, razón, proporción,
cociente, etc.
b) Objetivo: debe significar lo mismo para todas. De allí la importancia que señaláramos de la
precisa definición del indicador y de las variables que la constituyen
c) Válido: medir lo que la definición dice que va a medir
d) Sensible: apropiado para reflejar cambios en la situación que está midiendo
Los indicadores se construyen e interpretan dentro del proceso de evaluación o monitoreo y dentro del contexto
con el cual se relaciona ese proceso.
Los procesos evaluativos dependen del origen del proyecto, ya que los programas sociales que incluyen
instituciones, grupos, y comunidades tienen diferente nivel de dependencia, al que se debe considerar como
parte integral de la evaluación.
Las precedentes consideraciones acerca de las características de la evaluación solo adquieren sentido en la
medida en que estén al servicio del mejoramiento de los programas y de las políticas sociales que las contienen.
En caso contrario, se convierten en un mero recurso burocrático, y que genera situaciones persecutorias.
Evaluación y ética
En toda evaluación de programas sociales hay que tener en cuenta los aspectos éticos. Todos sabemos que la
evaluación de este tipo de programas debe reconocer el carácter político y el poder que ella misma adquiere en
determinados contextos. Este carácter político hace que la aparición de dilemas éticos sea más frecuente en
situaciones de evaluación que en situaciones de investigación.

Maceira- Capítulo 6: Atención Primaria de la Salud y gestión

64
Marco conceptual general
A través de los años, la filosofía, la ideología, concepción, planificación y gestión de la Atención Primaria de la
Salud (APS) y de todos sus componentes se han ido modificando, con un alto grado de influencia de grupos de
poder e intereses económicos. Estos principios, cuando no surgen de estrategias participativas, se transforman
en decisiones no compatibles con las necesidades y deseos de la población, de modo que profundizan las
inequidades existentes.
La política de SPT 2000 implicaba una fuerte definición de salud e inclusión social y sostenía que el desarrollo
de los principios generales sólo podría hacerse a través de la estrategia de APS. Con el tiempo, esa estrategia se
ha ido distorsionando, y en muchos casos, las diferentes escuelas de pensamiento en el área de la salud han
tergiversado y aun vaciado sus contenidos, pretendiendo demostrar el fracaso en su implementación y el éxito
en las reformas de salud basadas en el neoliberalismo combinado con el reduccionismo, aplicado en los 80 y 90.
Por el contrario, ha quedado demostrado el surgimiento de formas de vida y de una organización social que
trajo como consecuencia el aumento de la morbimortalidad y la exclusión de grandes poblaciones del sistema de
salud.
Aquello que fracasó es la forma de interpretación política, la concepción ideológica, y el traslado en forma
automática de realidades ajenas a las nuestras.

Es importante señalar, independientemente de las diferentes teorías de APS y de los grupos que las llevan
adelante, la obligación de producir acciones que permitan traducir la visión o los objetivos imaginados en
realidades, promoviendo la equidad y la sustentabilidad que contribuyan al bienestar común.
“la salud no es una mercancía que se entrega. Las acciones de salud no deben ser impuestas de afuera, ajenas a
la gente; debe ser una respuesta de las comunidades, a los problemas que ellas mismas perciben, sustentadas por
una adecuada infraestructura. Esta es la esencia del proceso de la Atención Primaria de la Salud.
Retrospectiva
Cuando se habla de la APS, y al intentar sustentar la concepción apolítica de la salud separando lo técnico de lo
político, suelen producirse malas interpretaciones, que conducen a los preceptos básicos a un elemental
reduccionismo por el cual la APS queda limitada a la atención médica, o a su forma organizativa. En la realidad
actual, en un marco de crisis y de cambio paradigmático, como premisa fundamental importa comprender que la
APS se implementa y entiende de distintas formas, de acuerdo con los momentos, las políticas y los intereses en
juego en cada país.
Desde los años ochenta comienza a decaer el crecimiento social y económico, aumentan la turbulencia, las crisis
y los conflictos, aparecen nuevas enfermedades y aumenta la exclusión social. Con estos nuevos escenarios es
necesario crear herramientas innovadoras en el sector de salud, reformular el paradigma de la atención de salud
y reforzar y reformular la APS, creando diferentes indicadores y definiendo nuevos resultados.
En algunas provincias argentinas se han realizado copias de los modelos utilizados en países desarrollados, y
cuya aplicación se encuentra relacionada con los costos y no con las necesidades de la población y, menos aún,
con la estrategia de la APS. La estrategia a implementar debe establecerse de acuerdo con las necesidades que
se quieran cubrir. Por eso en la actualidad se acepta un nuevo paradigma global con un enfoque que vincula
salud y derechos humanos. Este enfoque concibe a la salud como un derecho humano y subraya la necesidad de
responder a determinantes sociales y políticos de la salud más amplios.
De acuerdo con este paradigma, el cambio social en áreas como género, derechos del niño, educación y empleo
es clave para mejorar la equidad, la justicia social y los resultados en salud. Este modelo considera a la APS
como sistema de atención de salud, y a la gestión como sustento para alcanzar los objetivos y resultados.

65
Gestión y APS
La APS es un medio práctico para poner la asistencia de salud indispensable al alcance de todas las personas y
familias de las comunidades, de forma que resulte aceptable y proporcionada a sus recursos, y con plena
participación. La APS es mucho más que una ampliación de los servicios básicos de salud, debido a que abarca
factores sociales y de desarrollo, y si se aplica de manera apropiada, influirá en el resto del sistema de salud. Su
forma viene determinada por los objetivos sociales, tales como el mejoramiento de la calidad de vida y la
obtención de beneficios sanitarios óptimos para el mayor número posible de personas, la aceptación de una
mayor responsabilidad en materia de salud por parte de las comunidades y las personas y su activa participación
en el esfuerzo por alcanzarlo.
Niveles en que se divide la gestión:

 Macrogestión: el conjunto de medidas que un Estado define con el propósito de regular la intervención
de todos los agentes implicados en el sector salud: incluye, por ejemplo, la estructuración del marco
legal, y el establecimiento de prioridades para la asignación de recursos.
 Mesogestión: el conjunto de medidas que contribuyen a mejorar el rendimiento de la capacidad instalada
y los recursos implicados.
 Microgestión las decisiones que afectan a la esfera clínica. Por ejemplo: el trato simétrico o asimétrico
entre profesional y paciente.
 Gestión del conocimiento: supone la identificación y el análisis del conocimiento disponible y el
requerido, la planificación y el control de acciones, con el fin de alcanzar los objetivos y resultados
propuestos, tanto organizacionales como en los tres tipos de gestión señalados.
Enfoques de APS y gestión:
APS Selectiva Microgestión
Atención Primaria  Microgestión
Alma Ata, APS Ampliada  Macrogestión, mesogestión

Enfoque de salud y derechos humanos  Gestión del conocimiento, macrogestión y mesogestión

Salud Para Todos, escenarios para las Américas y las Metas de Desarrollo del Milenio
SPT fue la política trazada y la APS la estrategia para llevarla adelante. La política de “Salud para todos” tiene
una base social y económica, y puede definirse como “el logro para toda la población sin excepciones de un
nivel de salud que le permita llevar una vida social y económicamente productiva”.
La propuesta de implementación de la estrategia de APS fue un cambio importante en las políticas de salud no
sólo de nuestro país sino de todo el mundo. Cada región la aplicó de acuerdo con sus recursos, historia, política
e ideología. A pesar de que se logaron importantes avances en la salud de la población, en los distintos países
continúan existiendo condiciones adversas para el logro pleno de las metas de SPT. Por este motivo, deberíamos
analizar cuáles fueron las barreras que impidieron alcanzar los cambios propuestos, y reconocer que la crisis se
vincula con todo el sistema, y no solamente con la APS.
En Europa y otros países industrializados, la APS ha sido principalmente identificada con el primer nivel de
atención de los servicios de salud para toda la población. Como tal, comúnmente se la conoce como “atención
primaria”. En el mundo en desarrollo, la APS ha sido preponderantemente “selectiva”, concentrando sus
esfuerzos en pocas intervenciones de alto impacto que han tomado como blanco a las causas más prevalentes de
mortalidad infantil y algunas enfermedades infecciosas. Sólo en muy pocos países se ha logrado implementar un

66
enfoque más integral y nacional de las APS, aunque algunos otros parecen estar evolucionando hacia enfoques
más integrales.

La gestión en el PROAPS (Programa de la Reforma de Atención Primaria de la Salud), Córdoba

Se priorizaron dos objetivos generales, que deben ser tomados desde el punto de vista socioeconómico: la
equidad y los derechos humanos en el sistema de salud. De esta manera, no se propone repetir el desarrollo de
un simple programa tecnocrático, sino que se fueron agregado diferentes objetivos, asociados con los diversos
actores estratégicos del sector y sus intereses, incluyendo en ellos a la población, los trabajadores de la salud
que participan en el programa, los núcleos familiares y los líderes sociales, que en general se integran en la
participación comunitaria.
La meta de APS con enfoque renovado debe ser la provisión de la mejor calidad de la atención, documentada y
con resultados medibles, y con énfasis en la prevención y los nuevos desafíos epidemiológicos.
El programa consta de cinco componentes relacionados con la Reforma de la Atención Primaria:
1) Recursos humanos
-capacitación, reconversión de recursos humanos en salud y sistema de incentivos para profesionales.

En cuanto a la capacitación, se han creado las Unidades de Salud Familiar (USF), que desarrollan programas
diseñados en conjunto con la comunidad, de acuerdo con necesidades y la zona.
2) Adecuación de la infraestructura
3) Sistemas de información

4) Comunicación social
El objetivo de este componente es informar y sensibilizar sobre los beneficios de las estrategias de APS
mediante la organización de acciones de comunicación entre distintos públicos. Se trata de utilizar los medios
de comunicación masiva para promover el conocimiento y el cambio cultural en la población.
5) Fortalecimiento institucional
Conclusiones
La APS es una de las mejores formas de brindar atención de salud de calidad y desarrollar un sistema de salud
con recursos adecuados para toda la población y a un costo que el país puede afrontar.
La democratización del sistema, la participación comunitaria y el manejo de una política de salud que sitúe en el
centro la equidad, los derechos humanos, las necesidades de salud y la APS como eje del sistema nos llevarán a
alcanzar los objetivos en los que estamos comprometidos.

Sousa de Campos- La ética y los trabajadores de la salud

La creación de una nueva ética trasciende el estricto cumplimiento del Código de Ética Médica, o aun hasta la
constitución. No basta el cumplimiento estricto de las leyes. Trasciende, si bien también incluye, el
reconocimiento de los derechos sanitarios.
La institución de una nueva ética –en salud inclusive- depende de la generalización de un nuevo estatuto para el
ser humano, para constituirse como sujeto. Un estatuto fundado en la autonomía, en la libertad, sin embargo,
estableciendo siempre confrontaciones entre estos valores y la responsabilidad social. O sea, en relación con la
salud, incluir entre los objetivos institucionales tanto la cura como la prevención, la promoción de salud, como
67
el tema de la construcción de tasas progresivas de autonomía de los pacientes y de las comunidades. Ello
exigiría actores dispuestos a repensar los saberes y las prácticas de los profesionales y de las instituciones, al
combinar lo natural biológico a lo subjetivo-psicológico y a lo valorativo-social.
Los profesionales que recortan radicalmente su propio objeto de trabajo excluyendo otras dimensiones de la
realidad que no sean lo biológico, reducen el compromiso ético con la reproducción de la vida, que estos
suponen, es la razón principal del trabajo en salud.
La política de salud no puede resumirse a la acumulación estratégica del poder, ignorando las dimensiones
biológicas, técnicas y subjetivas de las prácticas sanitarias. De ser así, todo se reduce a un mar de buenas
intenciones discursivas, o directamente en pura demagogia.
caemos en un mar de buenas intenciones discursivas o convertirse directamente en pura demagogia.

La planificación y la gestión sanitaria no pueden sobrevaluar la eficiencia económica o la racionalidad

administrativa sin caer en pragmatismos groseros.
Por último, la clínica no puede refugiarse en el positivismo biológico, en el fetichismo de los medios y de los
instrumentos tecnológicos, sin pagar el precio de la disminución de su propia eficacia y sin destruir al propio
sujeto de la cura.
Poco resulta del apego a exhortaciones morales edificantes, cuando la maquinaria produce todo el tiempo más
control social y alienación que salud.
Quisiera resaltar algunos puntos por medio de los cuales se podrían estimular cambios centrales en el modo
como se realizan las prácticas y se organizan instituciones de salud:
1. En primer lugar, creo adecuado una concentración de los esfuerzos políticos para evidenciar la cantidad
y la forma de como los dineros públicos son gastados en salud. Se observa que, ya sea que se aumente o
se disminuya el presupuesto de salud, la sociedad asiste a este zigzagueo con una cierta indiferencia. La
idea de salud como derecho no se traduce en consignas prácticas y reina un cierto desánimo nacional en
cuanto a las posibilidades del control efectivo de los servicios públicos. Al contrario, se nota en el
momento actual una difusión subrepticia de la noción de que la asistencia a la salud dependerá de
iniciativas ya sean individuales, filantrópicas o de la suerte de cada grupo socioeconómico. Por lo tanto,
la defensa de la ética es una dimensión en esencia política, inapelablemente política.
2. Mientras se luche por políticas sociales accesibles y adecuadas no hay por qué desconocer las
posibilidades de cambios micro institucionales ligados a las relaciones de los equipos de salud con los
usuarios. El modelo ético de los gobernantes no puede justificar totalmente los descalabros o la inercia
conformista de los profesionales. Se tratará de inventar cambios que estimulan una reeducación de las
sensibilidades de los agentes y de la sociedad, una educación de los sentidos.
a. Creo que podríamos de inmediato proponer a casi todos los servicios de salud la adopción de nuevas formas
de vínculo entre los equipos de salud y pacientes o comunidades. Al mismo tiempo, rediscutir las de cada
profesional, de cada equipo y de cada servicio. Crear una nueva cultura que atenúe la dilución de las
responsabilidades predominantes en la medicina contemporánea, privada y pública.
Estas transformaciones no cuestan más dinero, cuestan sí, una brutal alteración de los mecanismos de poder y
de la defensa corporativa y burocrática con que fueron construidas en los servicios públicos, en general, y en los
de salud, en particular.

Incluir siempre entre los objetivos el tema de la ampliación de la autonomía del paciente.

68
b. Otra directriz posible de ser desarrollada como una carta de independencia de la voluntad de los poderes
centrales, es la que se refiere a la democratización de la vida institucional. Quebrar las “certezas profesionales”
al inventar dispositivos que estimulen la comunicación horizontal.
Se trata de proponerse el aumentar las tasas de autonomía y de responsabilidad de los equipos de salud
delegando al nivel local la definición de los procesos de trabajo, la elaboración de planes de aplicación de
recursos y de incorporación de tecnologías conforme a las directrices definidas en instancias gubernamentales
decisorias.

Berlinguer – Capítulo: Ética de la prevención

Aun cuando se confirmase, por esta o cualquier otra vía, una mayor prioridad de la salud, la ventaja en lo
inmediato a la humanidad sufriente no eliminaría el problema filosófico y práctico de la distribución de los
recursos destinados a la salud. Estos, aun habiéndose incrementado, no pueden ciertamente ser ilimitados. En
este ámbito hay dos problemas: la discusión sobre las “elecciones trágicas”; y el tema, no sustitutivo del
precedente, de la “prioridad de la prevención”.
Existen todavía en este segundo tema, muchos equívocos más bien banales. El primero está en contraponer la
prevención a la cura, como si existiese una irremediable antinomia. El segundo está en afirmar de palabra el
valor práctico de la prevención, pero negarlo en los hechos.
El tercer equívoco está en considerar intervenciones, como, por ejemplo, los diagnósticos intrauterinos como
prevención de las enfermedades.
El cuarto y banal equívoco. Es tal vez el más difundido, y está en confundir dos campos y sujetos diferentes de
la prevención. Existe por un lado la “prevención primaria” y la “promoción de la salud”, que se proponen
conjuntamente prevenir las enfermedades y mejorar las condiciones psico-físicas de los individuos. Estos tipos
de prevención tienden a movilizar la capacidad preventiva, que es fruto de decisiones llevadas a cabo en otros
campos: la difusión de la instrucción, la humanización del trabajo, el mejoramiento de la nutrición, de la
vivienda y de la vida urbana, y del espíritu de convivencia y solidaridad entre los ciudadanos. Tales recursos,
indirectamente, contribuyen en forma decisiva al mejoramiento de la salud; ya sea porque logran cambiar las
condiciones objetivas de la existencia o porque desarrollan en los individuos conocimientos y estímulos aptos
para obligar, sino para favorecer la libre adopción de comportamientos más saludables. Existen por otro lado la
“medicina preventiva”, y la “prevención secundaria”, que son actividades específicas de la medicina; vale decir,
los servicios dirigidos a las personas con el fin de diagnosticar y curar las enfermedades en su fase
presintomática o inicial para obstaculizar su progreso y minimizar el daño.
Un equívoco menos banal, pero bastante difundido, está comprendido en la afirmación de que prevenir cuesta
menos que curar. En muchos casos es verdad, pero no si se razona en términos puramente monetarios. En
cambio, si se razona en términos humanos, sin descuidar lo económico, la premisa es verdadera, ya que se
puede ahorrar o atenuar muchos sufrimientos evitables.
Cuando la prevención está ligada a la modificación del comportamiento, comúnmente el balance es positivo ya
sea en los que respecta a la salud de las personas o la reducción de los gastos sanitarios. El ejemplo más
demostrativo es la disminución en el hábito de fumar, los únicos perjudicados son los vendedores y productores
que restan ganancias.
Este tipo de medidas preventivas de carácter primario, importantes, poco onerosas en el ámbito sanitario, y muy
convenientes para la salud, pero muy comprometidas en términos de modificaciones ambientales, es decir, de
transformaciones, ya sea de las infraestructuras o de los modelos de producción y consumo. Frecuentemente, y
como consecuencia de estas medidas, han derivado los mayores resultados.

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Es raro que se pueda hablar de costo nulo; se debe precisar también que la relación entre costos y beneficios,
evaluada en términos macroeconómicos, es analizada en forma asimétrica porque las personas sobre las cuales
recaen los costos y aquellos a los que les trae beneficios raramente son los mismos.
Espero que hayan quedado en claro dos puntos:
a) En muchos casos la prevención de las enfermedades es el costo a veces esperado, pero frecuentemente más
espontáneo de los progresos de la civilización y de la afirmación de otros derechos humanos y sociales; b) que
en la acción sanitaria específica es necesario un reequilibrio de los empeños entre la asistencia a los enfermos
(general y especializada, domiciliaria, y hospitalaria), la medicina preventiva y la prevención primaria; que sin
pasar por alto ninguna de esas tareas, refuerce la prevención primaria. Las motivaciones económicas convergen
comúnmente pero no siempre, sobre esta exigencia la cual me parece contener de modo unívoco tres
motivaciones éticas que yo definiría: la virtud anticipadora, el principio de universalidad y la atenuación de los
conflictos.
Uno de los privilegios éticos de la prevención está en virtud de la anticipación, en la capacidad de intervenir con
el fin de evitar el daño. La autonomía de un sujeto presupone, junto a la libertad, la capacidad de gozar de ella
teniendo a su disposición de los conocimientos o las condiciones psico-físicas idóneas. La salud es un factor que
casi siempre favorece la libre elección y la participación en la vida de la comunidad. Éticamente basada en toda
acción específica de la especie humana tendiente a favorecer el pleno cumplimiento del ciclo vital de cada
individuo, a garantizarle un mayor “empowerment” y a permitirle por eso ser él mismo un agente moral.

Otra motivación reside en el principio de universalidad. Consiste, en este caso, en el hecho de que la prevención
tiene una capacidad tendencialmente igualitaria.
“El único medio para enfrentar simultáneamente el volumen del gasto y la desigualdad en la protección de la
salud, es la prevención… Ella elimina desde la raíz una de las desigualdades más relevantes y comúnmente
preñada de consecuencias en el plano personal: la desigualdad entre una persona afectada por una enfermedad y
una persona que goza de buena salud. Toda la medicina tiene como meta la salud, pero sólo la prevención tiene
como característica intrínseca y como fin específico la igualdad de cada ciudadano en el campo de la sanidad”.
La pregunta “¿cómo debemos vivir?” debe reformularse más precisamente: “¿cómo cualquiera debería vivir?”
Puede darse que la prevención sea un terreno fértil para confirmar o para hacer avanzar esta reflexión.
El principio de atenuar los conflictos no puede por cierto significar que la prevención pueda eliminar los
contrastes: ni aquellos entre los intereses, ni aquellos entre los legítimos valores humanos que sean poco
conciliables entre ellos. Pero puede reducirlos.
En el caso de la prevención médica, se recurre a los mismos recursos que pueden ser destinados a la terapia;
mientras que la prevención primaria y en la promoción de la salud se basan en la movilización de otros recursos,
incluyendo en ello a los comportamientos personales.
Otro conflicto ético se encuentra en el ejercicio mismo de la profesión médica. La actividad curativa de los
médicos está en sí misma impregnada de valores morales y es de todos modos destinada a persistir hasta que
existan las enfermedades.

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