INTRODUGAO A principal causa da sindrome de Cushing é a corticoterapia exégena para tratamento de diversas doencas. As causas enddgenas, por outro lado, podem ser classificadas em ACTH- ~dependentes (80% dos casos) ou ACTH-inde- pendentes (mais comuns entre criangas). Den- tre as causas endégenas, a mais frequente é © adenoma hipofisario secretor de ACTH, tam- bém conhecido como doenga de Cushing (80%). CAUSAS DA SINDROME DE CUSHING a 0 Uso prolongado de corticoides (sistémicos ou t6picos) aa Doenga de Cushin: Sindrome do ACTH ectépic Secregdo ectdpica de CRH. 2 - ACTH-INDEPENDENTES (20%) ‘Adenoma adrenal; Carcinoma adrenal: Hiperplasia macronodular; Pare PCE LEAL Isolada; ‘Associada ao complexo de Carney. S{NDROME Dae ed [2a en (ite eel ts nea) Peptidio inibitério gastrico; LH Catecolaminas QUADRO CLINICO A sindrome de Cushing cursa com ganho de peso, fraqueza muscular, irregularidade menstrual, psicose, dor osteoarticular. So achados de exame fisico: pletora facial; obe- sidade centripeta, com aciimulo adiposo na face ("facies de lua cheia’), abdome e regido cervical ("giba de bufalo’); atrofia muscular (principalmente nas extremidades) com fra- queza muscular proximal; hirsutismo, acne e alopecia; estrias cuténeas violéceas com largura >1cm e equimoses aos minimos trau- mas (fragilidade capilar) Pode haver hipertensdo arterial (75 a 90%), intolerancia @ glicose/diabetes mellitus (45 @ 80%), hipogonadismo hipogonadotréfico, necrose asséptica da cabega do femur e os- teoporose.MED) RESIDENCIA Cw cy ns SOLO eae gene deve ser feita em 2 etapas: confirmar o hi- percortisolismo e definir a etiologia do quadro. DIAGNOSTICO Em pacientes com quadro sugestivo de Cushing, deve-se fazer inicialmente um interrogatério cuidadoso para detectar possivel uso crénico de corticoides (inclusive tépicos) Trés tipos de exames podem ser utilizados, nesta fase, para confirmar o hipercortisolismo Afastada a causa exdgena, a investigagao labo- (Tabela a seguir). Dois testes alterados (dos 3) ratorial da sindrome de Cushing de causa endé- confirmam o hipercortisolismo endégeno. TESTE DE Administragao de 0,5 mg de 6/6h por SUPRESSAO 48 horas ou Img de dexametasona oral 4.ame/DL OM DEXAME. | as 23 horas, com dosagem de cortisol . TASONA sérico as 8 horas do dia seguinte. CORTISOL Dosagem da excregéo de cortisol livre LIVRE numa amostra de urina de 24 horas; La URINARIO DE aumentada em 95 a 100% dos casos de NORMAL: <6OMG/24H 24 HORAS sindrome de Cushing CORTISOL SERICO, OU Dosagens do cortisol a meia-noite NORMAL: <1,8MG/DL (SoRO) PREFERENCIAL- | (valores elevados refletem a perda do OU <0,13MO/DL (SALIVA) MENTE SALIVAR, | ciclo circadiano normal do cortisol) 2 DA MEIA-NOITE Uma vez confirmado o hipercortisolismo, a pré- Se, por outro lado, 0 ACTH estiver normal ou xima etapa ¢ distinguir se 0 quadro é ACTH-de- aumentado (acima de 10 a 20g/mL), trata-se pendente ou independente. Para isso, 0 1° exa- de sindrome de Cushing ACTH-dependente; me é a dosagem do ACTH sérico (pelo menos 2 nesse caso, deve-se fazer 0 diagnéstico dife- a3 amostras colhidas em dias diferentes) rencial entre doenga de Cushing e seoregdo ectépica de ACTH. Essa diferenciagéo nem ACTH«10pg/ml. indica uma etiologia ACTH-in- sempre € facil, visto que os resultados dos dependente, Nesse caso, deve ser feita imagem exames bioquimicos podem se sobrepor con- de abdome (tomografia ou ressonancia magné- sideravelmente nas 2 condigdes. Valores de tica) para localizar provavel tumor adrenal ACTH extremamente elevados (+300pg/mL)Pee a SmMedceEL TEMP CL sugerem secregao ectépica. Na maior parte dos servigos, quando os exames néo invasi- vos (testes dindmicos) no conseguem fazer essa distingdo com seguranga (pois pode ha- ver sobreposigdo entre os resultados obtidos na doenga de Cushing e na secregao ectopica de ACTH), indica-se o teste padrao-ouro, que é © cateterismo bilateral de seios petrosos infe riores (invasive) Os exames utilizados para a distingao entre doenca de Cushing e secregao ec- tépica de ACTH sao apresentados na Ta- bela a segui SUPRESSAG COM ALTAS Dexametasona 2mg VO, 6/6h, por 48 horas, s DOSES DE com coleta de cortisol apés dexametasona: DEXAMETASONA Doenga de Cushing ressio >50% do cortisol sérico ou >90% do cortisol urinario livre, ESTIMULO COM DDAVP {DESMO- | ori, anos DDAVP 10ug I¥, com coleta de cortisol Doenga de Cushing aumento >20% no cortiso PRESSINA} © >35% no ACTH sérico Doenga de Cushing ESTIMULO CRH 100yg IV, com coleta de cortisol aumento >35% no ACTH COM CRH © ACTH apés. sérico; melhor exame nao invasive GATETERISMO BILATERAL coleta de sangue pare dosagem de ACTH DOs SEIOS na drenagem venosa da hipéfise (seios PETROSOS petrosos) e no sangue periférico antes INFERIORES e depois do CRH. Administragéo de CRH 100yg IV, com Doenga de Cushing gradiente de ACTH no sangue periférico/seio petroso >2:1 (basal) ou >3:1 (apés estimulo com CRH); ateralizagao do adenoma hipofisério: concentrago de ACTH 40% maior em um seio petroso, comparado ao outro A 12 opgao de tratamento para a doenga de Cushing é a cirurgia hipofisaria; a radiotera- pia é tratamento de 22 linha. O tratamento da doenga de Cushing exige frequentemente uma abordagem multifatorial, que inclui cirurgia e radioterapia hipofisérias, cirurgia adrenal e/ou tratamento medicamentoso. Na sindrome do ACTH ectépico, deve-se realizar 0 tratamento especifico para a doenga de base (remogao do tumor). Casos recorrentes ou refratérios po- dem ser tratados com adrenalectomia bilateral ‘ou com medicamentos bloqueadores da sinte- se de esteroides adrenais (como o cetocona- zol). Apés a adrenalectomia bilateral, alguns pacientes com doenga de Cushing apresentam aumento do volume do adenoma hipofisério e aumento dos niveis de ACTH, com piora da hiperpigmentagao cutanea (sindrome de Nel- son) Na sindrome de Cushing ACTH-independen- te, a terapéutice consiste na adrenalectomia (uni ou bilateral), com grande possibilidade de remissao.SmMedceEL eT ST TEECENIOT peated ETT CETUIENINN DOOR Ia Te race erry PTET Do TTT Prosar cies CORE eRTy CPW ia Ce CLL Bost TS ‘Aéne Resdéncia Maca & uma obra de ep coltva baseade fo dueto entre a ecegao aristiea #0 gor tecnico que se espere tle um contendo edusaciona! © contesido deve ser consierado em eva toratioade, a pat ao ‘ue consia om cade epiedco. nas plas om video grovadas pelos professores © n3e materine complementares em POE Pee a ENT TT F.24H/F, POS-DEXAMETASONA (1MO) Cee ae Proteus mr Pear) Pree ra eae Leen SOT eres Iery EONS CE TUTTTCNTINN COO TESTES DINAMICOS arrose tae Cee ay TUMOR Pr Chr STE SOS) OST INFERIORES LETS LTCT Rromeeraieeee eco Perr STON eater) a Destacamos, anda, que diversas cenas objtivam demanstar ‘2805 rels em linha com protocclos eeutas, propasitamente, {stdo em siscondnea. Na visio da Medco! os setudantes {e meiina quando da sua atuarSo om hospitals © demas Ambiente de sae, dover sempre esto aeomponhadas de smeaicosformadas