B “UNIVERSIDAD OE GGUCH 8. ste ce CASO CLINICO DE ENFERMERIA ALUMNO: La Torre Juarez Lucia FECHA: 25/02/23 SERVICIO: Clinica de oficiales DATOS GENERALES: PACIENTE: CTV EDAD: 80 a SEXO: M RELIGION: catdlica CAMA: 139-5 FECHA DE INGRESO: 10/02/23. ANTECEDENTES: * Diabetes Mellitus 2 1.= VALORACION DE ENFERMERIA: A) SITUACION PROBLEMATICA: En el Hospital Nacional PNP “LNS’, en el servicio de clinica de Oficiales, sector de Neurologia, cama 139-5, se encuentra un paciente adulto mayor, aprox. 80 afios, en posicién decubito supino, con via central en yugular derecha, Porta SNG Y SF, con sujecion mecénica B) RECOLECCION DE DATOS: A) Datos Subjetivos Paciente refiere: "No refiere” Enfermera reporta: “Paciente con tendencia al suefio, por momentos se mueve y trata de jalarse la sonda Foley, est en vigilancia constante, se debe vigilar su alimentacién, al terminar tener un reposo de 4 horas, no responde al llamado, se le realizo RX de trax y debe ser evaluade por el medico” B) Datos Objetivos Paciente adulto mayor de sexo masculino de 80 afios con Dx, De Neuro criptococosis, con tendencia al suefio, desorientado, desconectado con el medio, en posicién de cubito supino, Glasgow 10/15, Grado dependencia Il, AMEG, AREH, AREN Al examen fisico: Paciente con cabeza normocéfalo, cara simétrica con pabellones auriculares permeables, pupilas isocéricas foto reactivas, fosas nasales permeables, con presencia de SNG pasando alimentacién enteral 1000cc, ventilando esponténeamente, mucosa oral reseca, piezas dentarias incompletas, cuello cilindrico mévil, con presencia de CVC permeable en subclavia derecha, infundiendo medicamentos por bomba de infusion, Piel tibia al tacto, térax simétrico , MV en ambos campos pulmonares, con roncantes difusos agregados, abdomen céncavo, ruidos hidroaéreos aumentados, miembros superiores no moviles por sujecién mecdnica, moviliza con dificultad miembros inferiores, genitales integros, sin alteracién, miccién espontanea a través de% UCH ieee... asness vo HUMANIOADES CIENCIAS DEA SALUD sondaje vesical con orina colurica y rastros de sangre, portador de pafial PA: 118/77 mm/Hg FC: 86x’ FR: 20x’ T°: 365°C SatO2:97% — HGT: 139 mg/dl TRATAMIENTO MEDICO Piperaciclina Bicarbonato Fluconazol ‘Omeprazol Loperamida Modulo proteico Metamizol Cloruro 1000 cc Reto K Rifampicinatisionazidatpiracinamida*etambutol Y Diarrea r/c Alimentacién enteral e/p Ruidos hidroaéreos aumentados, deposicién semiliquida abundante, quinta deposicién del dia. ¥ Deterioro de la movilidad fisica r/c disfuncién cognitiva e/p paciente postrado, Glasgow 10/15, dependenci Ill, moviliza con dificultad miembros inferiores, sujecién en MMSS v Riego de trombosis r/c deterioro de la movilidad fisica Diarrea tie 050101 Alimentacion Eliminacion coven de enteral e/p Ruidos intestinal eliminacién Grave (0501) 1 hidroaéreos DOMINIO: 050103 nner Salud Color de las heces = ; . Fisiolégica (I!) 050104 Moderado M:2 ee] CLASE: Cantidad de heces 3 AG semiliquida Eliminacién (F) en relacién a la dieta Ce 2 060129 So Ruidos abdominales _ Ninguno deposicién del dia. 5 050111 Diarrea NIC ACTIVIDADES © Determinar la historia de la diarrea * Evaluar el perfil de la medicacion por si hubiese efectos Monitorizacién i secundarios gastrointestonales% UCH ieee... asness vo HUMANIOADES CIENCIAS DEA SALUD respiratoria © Registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones * Identificar los factores que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea Observar la turgencia de la piel con regularidad Observar la pierl perianal para ver si hay irritacion o ulcercion Notificar al medico cualquier aumento en la ffecuencia y tono de los sonidos intestinales * Practicar acciones que supongan un descanso intestinal 4~ INTERVENCION DE ENFERMERIA * Se cumple tratamiento segun el RP indicado: * Se actualiza Kardex * Se realiza controles de glicemia * Se brinda comodidad y confort * Se brinda alimentacién por sonda nasogastrica * Se monitorea y grafica funciones vitales * Se realiza cambio de SNG Y SF SEVALUACION: Paciente queda en observacién y monitoreo constante, mas despierto, con funciones estables.