Primera ARS *HUmano 23 de Abril del 2022 Via : Reciamacion Sefiores: ESTHER CONCEPCION ROSARIO-16149 CENTRO MATERNO INFANTIL Y ESP DR MENDEZ-1273 NUESTRA SRA. DEL ROSARIO, ESQ. SALOME URERNA ,,MOCA ESPAILLAT (809) 578-0385 ‘Atencién: Departamento de Seguros ‘Asunto: Devolucién De Reclamaciones Distinguidos sefiores: Luego de un cordial saludo, tenemos a bien informarles que algunas reclamaciones depositadas con fines de pago en la radicacién del mes en curso presentaron ciertos inconvenientes al momento de ser procesadas, Para los ines de lugar hemos anexado una relacién de devolucién de reclamaciones que Contiene los motivos y montos de las mismas. En ese sentido, le recomendamos completar estos expedientes y enviarlos a nuestras oficinas al proceso de Conciliacién Médica para que estos sean validados y, en los casos aprobados, sean procesados en el préximo periodo de pago. En caso de necesitar asistencia con su caso o de tener alguna inquietud sobre el particular no duden contactar a nuestros oficiales a través de las oficinas correspondientes a su zona de radicacién pote Per Radicacion Pees hi ad we eee! Santo Domingo, (809) 947-3910 /14 Zona Suryese — (809}967-3922/24 _conciliacionMedicaSantoDominzo@humano.com.do (808) 329-2459 Zona Norte (203) 329-2458 ConciliacionMedicazonaNorte@humano.com.do (03) 329-2460, Nos despedimos reiterdndoles que estamos en la mejor disposicién de ayudarles. Atentamente, Primera ARS Isa Y. Laureano Diente Gerente Senior Reclamaciones Médicas HNN A a Primera ARS “Humane 23 ABR 2022Primera ARS *Homono Relacién de Devolucién de Reclamaciones Proveedor: ESTHER CONCEPCION ROSARIO-16149 Tipo Proveedor: MEDICO Tipo No Médico: MEDICO Pere RECLAMACION EXCEDE LOS 60 DIAS DE VIGENCIA No, Rad. No, Reclamacién NO. Plstico ey er 23337736 2021-96-94-18571980 1098856508 80100000075 21/04/2022 832.00 123337736 2022-96-94-34570 1601271686801 Ramos Arias, Naftali Mercedes 80100000075 21/04/2022 00,00 23337736 2021-96-94-18871892 1601988149300 Sosa Coronado, Elba Maria ‘0100000075 21/04/2022 836,00 23337736 2021-96-94-18826571 7101936957100 Perez Nuflez, Ramon De Jesus 80100000075 21/04/2022 500.00 23337736 2021-96-94-18873044 7603144580203 Espinal Rodriguez, Francisco 80100000075 21/04/2022 ——-Ambrocio 500.00 23337736 2021-96-94-18701874 9803154196000 Monegro iciano, Veronice 80100000075 2ajoa/2o22——Yanira 832.00 123337736 2021-96-94-18554500 1098856504 80100000075 21/04/2022 00.00 23337736 2021-96-94-18608330 1269295000 __—_—~Figueroa Mendez, Elianny 180100000075 21/04/2022 ‘Elizabeth 500.00 23337736 2022-96-94-31445 1502194250403 Perez Figueroa, Pedro Luis 80100000075 21/08/2022 00.00 23337736 2021-96-94-18872985 4283120000 Del Rosario De LaCruz, Reyes 80100000075 21/04/2022 ‘Simeon 500.00 23337736 2021-96-94-18639078 1170529300 ‘Minaya Rodriguez, Fiordaliza 80100000075 21/04/2022 500.00 23837736 2021-96-94-18627193 1271328100 '80100000075 21/04/2022 500.00 23337736 2021-96-94-18675550 1119130404 Rodriguez Lopez, Leidy aura 80100000075 21/04/2022 00.00 Primera ARS “Hoemano 23 ABR 2022 Depto, de Rectamacione DEVOLUCION eePrimera ARS Relacién de Devolucién de Reclamaciones ESTHER CONCEPCION ROSARIO-16149 MEDICO MEDIO 123337736 2021-96-94-19254056 2003913281300 Perez Rodriguez, Argeli Benito 80100000075 21/04/2022 23337736 2021-96-94-18871820 1402260450700 Pichardo Pichardo, Amaury 80100000075 2104/2022 Antonio 23337736 2021-96 94-18608736 9803154196000 MonegroHiciano, Veronica 80100000075 2ifoajzoz2 anita 23337736 2021-96-94-18680601 4303281545200 Acevedo Hernandez, Yuliana 80100000075 2ijosj2or2 (Mercedes 23337736 2021-96-94:18744761 2196625800 aba Alvarez, Carlos Manuel 80100000075 21/04/2022 23337736 2021-96-94-18554119 1382650000 180100000075 21/08/2022 123837736 2021-96-94-18744398 6501991251300 Mufior Castro, Anyara Del 80100000075 2ijoayzoz. Carmen 23337736 2021-96-94-18553552 2001945965600 Garcia Monegro, German Antonio 80100000075 2/04/2022 23337736 2021-96-94-18524297 5350496845205 Almonte Peralta, Elena Catalina 80100000075 21/04/2022 123337736 2021-96-94-18898623 2101922098300 Reyes Camacho, Enyer Felix 80100000075 21/04/2022 23337736 2021-96-94-18682484 1702961733301 _Lizardo Torres, Maria Altagracia 80100000075 21/04/2022 23337736 2021-96-94-18680285 630426888601 Llano Nufez, Ana Rosa ‘80100000075 21/04/2022 23337736 2021-6-94-19186316 6339124694600 Rosario Jaquez, Anaudina 80100000075 2ajoaj2022 —#afaela 23337736 2021-96 94-18595400 6501276288800 Mercedes Mendez, Branell Brania 80100000075 23/04/2022, 23 ABR 2022 DEVOL Saga, RD. Primera ARS *Humano ‘Depto. de Reclamaciones UCION *Humano 836.00 836.00, 836.00 500.00, 300.00 00.00 836.00 00.00 500.00 00.00 2,502.00 1836.00 836,00Primera ARS *Homano Relacién de Devolucién de Reclamaciones Proveedor: ESTHER CONCEPCION ROSARIO-16149 Tipo Proveedor: MEDIC Tipo No Médico: MEDICO 23337736 2021-96-94-18894905 2730429000 ‘Taveras Taveras, Yendy Amauris 80100000075 21/04/2022 500.00 23327736 2022.9694-32352 1289893601 Uzardo Henrquer, Manuel 80100000075 21/04/2022 Bienvenido 00.00 23337736 202296-94-31152 1194250400 Cabrera Garca, Adriana 0100000075 21/04/2022 500,00 23337736 2021-9694-19156977 1402043792201 Mateo Mercedes, Oscar Rafael 80100000075 21/04/2022 832.00 23337736 2021 9694-18583551 6302238729101 Peralta, rai DeJesus 80100000075 21/04/2022 2,808.00 23327736 2021-9694-18519113 1101254356701 _Veras Almanzar, Santiago 80100000075 21/04/2022 Antonio 836.00 23337736 2021.96-94-19023073 1701257511800 0100000075 21/oa/2072 836.00 23397736 2021-96.94-18628121 5401931173103 Garcia Perez, Brenda Esmeralda 60100000075 23/04/2022 00.00 23337736 202196-96-19115208 2395958002 _Sancher Polanco, Fl 80100000075 21/04/2022 Concepcion 2,808.00, 23337736 2021-96-94-19157605 1402043792201 Mateo Mercedes, Oscar Rafael 80100000075 21/04/2022 2,652.00 23327736 2021-96-94-18856308 2202118114003 Vasquez Nufiez, Yandel Alexander 80100000075 21/04/2022 $00.00 23337736 2021-9694.18508784 778350002 Camacho Medina De Gonzalez, 80100000075 21/04/2022 Olege Antonia 500.00 23327736 2021-96-84.18675567 3001251943606 Rodriguez, Reina De Los Angeles 80100000075 21/04/2022 500.00 23337736 2021-96 94-18874420 1269480700 __Fermandex Peralta, Luz Esther 80100000075 21/04/2022 836.00 Primera ARS *Humano 23 ABR 2022Primera ARS *Houmano Relacién de Devolucién de Reclamaciones ESTHER CONCEPCION ROSARIO-16149, MEDICO MEDICO 23337736 2021-96-94-18510959 7101936957100 Perez Nuflex, Ramon DeJesus 80100000075 21/04/2022 836,00 23337736 2021-96-94.18710644 1402260450700 Pichardo Pichardo, Amaury 80100000075 2104/2022 Antonio 836.00 23337736 2022-96-94-35118 1701268869300 _Ordenes Chala, Maricruz 30100000075 21/04/2022 00,00 23337736 2021-96-94-19059099 1402043792201 Mateo Mercedes, Oscar Rafael 80100000075 2ayo4/2022 4,768.00 Reclamaciones Devueltas (con Registro) 45 Monto Reclamaciones Devueltas (con Registro) 37,566.00, Reclamaciones Devueltas (sin Registro) 0 ‘Monto Reclamaciones Devueltas (sin Registro) ‘Monto Reclamaciones Devueltas : Enviar Nota Crédito para los siguientes comprobantes de Facturas [3 Emir Primera ARS “Humano 23 ABR 2022 Depto. de Reciamaciones DEVOLUCION Saragn, RO. las devoluconesdeben ser presentadas dentro de los prieras 30 dea prt de reds esta comunicein, Luego de rear las earreciones de lgar eben reir ests reclamaciones a nuestrasofcinas con atencign al Oeil deConciacén para su opartunorecobro. Prmere ARS se reverael derecho de pagar aquelaseclracones que no se adheran os equsitosestablecidos ens potas. de nuestra empresa Ln caso de atectar los NCF de crédito ficsl emis 3 ets Ars on ls deveucones yo glsasaneras, favor rem docmentacén pertinent para prceder con os juste de arqn2sa Primera ARS RECLAMACION POR SERVICIOS (MEDICOS) RNC 1.01-86442-7Primera ARS “Humano RNC rore6e27NEBNS22 Humane RECLAMACION POR SERVICIOS (MEDICOS) RNC 10864427 No AutoracnPrimera ARS “Humane RNC rora6ee2-7 Sea (013) 0) loz) ire a OS ONe | Fecadeimse (VCE) rete CO CEL Fechs del saniaEN Primera ARSPrimera ARS *Humano fifa T sti) Freda Diagnéstico definitive a ena Pains} ie Pct Ye Eade mower gigi, meme Gan. lSads Pho, Tansee tS [SOR Gn: Cather Fn del Maco ‘co 33541 NOTA Fadl demoed de eran FROPRREM-os8 Fa dl nds Waal: ayPrimera ARS “Humano WK. GdbadS oudods) OZzO\ Oo Fe a sas$91\28 Primera ARS 34 \% © ; “Hyman RECLAMACION POR SERVICIOS (MEDICOS) ANC Honeee.7 ae Os One | Feedinome CO COVCELD eee COVELL [Drona RO [Deron RO [Deronda RO25mm/s 25mn/s _10nn/ ni 10am/n : 5 ! ANS ; eae Persea AH |Primera ARS “Humane- feeae Primera ARS RNC 101.96442-7 An : Diagnssco deities @ 1 Precedent relads Calis ay 5 Bene Boe >; "Awoiads ROS [Dierenais ROS [Rtorzads ROE Dierencia ROE ou bap, Reema My sey, —___ eoreaece PeeB VoLUcIONGe See ARS maanYO CE [eno [Tesoro et Os One | Feeders [ SV ERER eens VEEN CLE- Ruabiane —— RECLAMACION POR SERVICIOS (MEDICOS) © RNC rorse4en7Dra. CLARA M. ARTILES RAMOS GINECOLOGA-OBSTETRA-PERINATOLOGA Colegiatura: 16104 Exequatur248-00 (Celular 849-357-1520 Centro Materno Infa ily Especialidades Instituto de Especiaidades Mi Calle Rosario No.131 Moca, Rep. Dom Cilosé A. Pérez Villa Estela Moca, B.D. Telefon0: 809-878-0385 Extension 288 Telefono: 809-577-6250 / 809-578-656] Codigo:4456 Edad: 25, Fecha: 08-12-2021 Paciente: YULIANA MERCEDES ACEVEDO HERNANDEZ. Rx: REFERIDA A EVALUACION PRE-QUIRURGICA DIAGNOSTICO; EMBARAZO DE 375) SEMANAS FOR FUM PRESENTACION PELVICA, ies Ramos er fea —§ eq Clart Oe 7) ole ar A yg 8 Dra. CLARA M.ARTILES RAMOS Farmaco por favor, no cambiar MedicamcniostPrimera ARS “tHomano RNC +-01-86442-7ome) S aeReawaas) neni » #Hymane RECLAMACION POR SERVICIOS (MEDICOS) RNC 1or-86e2-7oe eee Sse ee ee ee ee aoe Some ee i HEAR Te I-Raaishowl ee ae a ies RECLAMACION POR SERVICIOS (MEDICOS) rnc rors? vee : (Hz) oe)CENTRO MATERNO INFANTIL Y ESPECIALIDADES Dr. Ciryjano Ortopéda-Traumatélogo (629) 916-7246, Cy Rosario Esq. Salomé Ureha, Moca, RD. els: (808) 841-1160 E-mail drramizez05@hotmailcom Cons: (08) 578-0385 Et, 288, Nombre) oslo eamang Cabernin firtin Ly Edad: Proxima citeatime]. Primera ARS D *HumanoaR ‘xwy/umg| Ss /amc Awan 's jungPrimera ARS . > Reena) fHmone RNC rora6eea.7 FROPR-REM-038Dra. CLARA M. ARTILES RAMOS GINECOLOGA-OBSTETRA-PERINATOLOGA Colegiatura: 16104 Exequstur248-00 Celular: 819-357-1520 Centro Materno Infantil y Especilidades Instituto de Especialidades: Médicas Calle Rosario No. 131 Moca, Rep. Dom. (Cilosé A. Pérez Villa Estela Moca, RD. ‘Telefono: 809-578-0385 Extension 285, Telefono: 809-577-6250 / 809-578-6561 Codtigo:6970 Edad: 28 Fecha: 14-12-2021 Paciente: VANESSA GRISSEL LOPEZ ABREU R REFERIDA A EVALUACION PRE-QUIRURGICA DIAGNOSTICO: EMBARAZO DE 36. SEMANAS POR FUM ‘ ips ‘Farmacéutico por favor, no cambiar Medicamentos! dt a 7 ones : & Es Be Dra. CLARA WLARtILES RAMOSLB tena Te = Pe [Aan ROK) Perc ROE FROPR-REM-o53 EPO 2g CpewnROr Fad Ade Aruaebasio Karan a Bere emanatevend G/morPrimera ARS *Homano Teléfono @) ] reat COVE Pow eee Dien ROE Recamado ROS Aviad RO iene Records POF jastiaree Fema dl Aft NOTA. Foor de ler lnsntrucconescortni en eleva de ete ora. FROPR-REM-o53| Kopel Primera ARS fen “HUmano oe RECLAMACIONPORSERVICIOS (MEDICOS) CPaE aay ‘ iis Nome alado\ ON tatsu-\ sett Cr : - DETALLE DEL SERVICIO \ OProcaminteAnbuaon> meena | Fecha ce emico Devnet i Aw 9409 at i a (ae ee ee [Fett Frm Os Ore | retains COVELL] eae Coes FROPR.REM-o35[Par asco Primera ARS RECLAMACION POR SERVICIOS (MEDICOS) RNC +or-a644a-7 VOOO eae COVE Reclamad ROE [Dieencie ROE ‘00 Recmade RDS |Autorade RDS [Ditwencia ROS [Recimado ROS [Autoraade ROE [Drone ROS nesnme 900 Wik boomarhe FRLOPRREM.o75Primera ARS “Humano RNC rora6een-7Primera ARS “Humano RNC. LVETTI [ference ROS Recamado RDS Avtrzado ROS [Difwenca ROS a mes oatsAnas Primera ARS RECLAMACION POR SERVICIOS (MEDICOS) RNC 1.01.96460.7Taree Primera ARs No, Autorsscn RECLAMACION POR SERVICIOS (MEDICOS) RNC 101864427 * | Cédigo, Le eee CGaiGE) - on. pire én be , g a — fpf fom FROME REMYay - UAE Primera ARS “HumanoPrimera ARS “Homano CVO [Difeenca ROS [Difeence ROS [Dieencia ROENOTA Fave dolar detenidamertelar reruciones contra en revere de et FR-OPR-REM-o58 CTETT) Feteceatn Ci [Derenaa RO [Autoraado ROS [Diteencie ROS [Actorzade ROS [Ditzenda ROS a aflQatime —_| Primera ARS14, CM0}3354 Fa del Médico NOTA: vor de er dtunidamentelasnsrucones cantar n eleva de te oral FROPRREM-o3sPrimera ARS 3 “Humano Feminine MN als g]abias NOT oe OL ae area FR-OPR-REM-083.CETTE Famers ARS Ne. Attain Nee RECLAMACION POR SERVICIOS (MEDICOS) RNC -0r.86402-7 933541 Fa del Macho NOTA. Favor de ler deteidenertelassrucones contrida nel eves de te foal. FROPRREMos:faa ce : , *Humano Coy femee CDC VOL [Direncis ROE 3 [Astorzade RDS [Dierencis RO [Autrzado ROE Dire ROS ¢ : Feasts NOTA: Favor dlr deteidomerte la Ferucsones contre nel eves de xt oral. FR.OPR-REMo7[QA eee Primera ARS 5: “HumanePrimera ARS 3 *Homano RNC 1.864027 Om [enero LO eas Paes ROS [renin ROE [atreelo ROE rena Fema del Meso Ebu < NOTA. Favor de ler deteidamartansmcons contri nel everse de ext oral FRLOPR-REM-o7Primera ARS : “Humano.Primera ARS RECLAMACION POR SERVICIOS (MEDICOS) © ancorseen Ree | retedenoee CTV CC) fete CCC Rog eotonnyto.a Se oe *Humono RECLAMACION POR SERVICIOS (MEDICOS) RNC 101 864ee-7 sos mm 1o2mM ae TVET) teem COCO ecard ROE Rhy Pieerennos [RecaradoRDS———[Auttado RDS Difwercia RO [Redhrado RDF [Aikotado ROS Difwendia ROS Fra del AldPrimera ARS *Homano RNC rorbeaenran leer at ie cae chee eoOIATERNO INFANTIL ESPECIALIDADES DR. MENDEZ ‘GiRosario, No. 131 Esa. Salome Urena, Moca, R.D. Teléfono! 809 578-0385 Fax: 808 578-7106 i INC: 1-06-01267-1 SERVICIOS DE EMERGENCIAS Fimoresinoazre02t | 1481-29 Pinte: PEMQ00289259 JOSEFINA VARGAS PERALTA D veceén:RESIDENCIAL MOGA CALLE PRIMERA #27 PROXALGE — F.ingroso:gaiiazoot Hora 1022149 ‘dad Ne Moos Pia 9 Acro ‘Te ‘ones: 829-302-9030 Area: ihr: 829.382.5080 dco: EME EMERGENCIA “lg 05400031814 Estado cit SOLTERO (A) Gorete iad Gen oan 120 Cotogora's ASEGURADO compat 2x0: FEMENINO sangre interno Artes: N aioe: DOMINICANA setlasonennt? ari9% oos Sala Ase> lore: $G01 PRIMERA ARS DE HUMANO —F. Vence: Polza:1382660-000 "an 5 BASIOO No. Comet: 1382680.000 ENERGENCAS FY Wily Zar. hore CONSULTA. > of, puTece Tes Hipe ion: Angina/infarto: Diabetes: —~ Asma, —{_ Operado: __| a 9. Ulcera Peptica. Alcohol: ‘Sangrado. Otros: Deo iz Taboo Hiv. on Micimeion em taL4QO LOre 1 2Cjmin -RLZZ min Temp: c — Sat.02 % Dextrostix mg Peso e 0: pelt — aid ssciente ——__Hiidratado £—“Eupneico Lesiones Vertebrales —— cwoiedo ZZ deshiratado —- ———Bisneon =< comatose erin. Bon Gaoronn Songrados Extoos Ganesis “ieomateso aldo SS tations crane -O nial: wd a aa UA Ux Of ora Llamada oe Collar (ors y das hablo a cones, Noha em, ung boop oceloh ida a Emergencia Hora Liamada: 7 ) ie Cina Gow pele Hee a » fe unet uc ae CORT 0 NES A a fies Oke 2 ao ; x Mel 1] YtU, I ~ FF , VIA EBS LY RECUENCIA ) £22 1 1 aC \ 1 \ ‘LADO! ALTA: ___J__J — case ver Habitacien ciruoia Oro Centro —Uso__-_horas emerg Sonograta Nebulizador EKG ; Rayos X Tomosratia oratorio Cemopior’ ___ Oxigano “iso GOQ~ ¢ De. ke Wexequair Firma Gente Médico Emergencia « REGISTRADO POR: YOMIRA JIMENEZ ALMANZAR :Gs UB 44 663399 Primera ARSCama nena RECLAMACION POR SERVICIOS (MEDICOS) RNC -0186403-7