ASMA DEFINICION El asma es una enfermedad no esttica.

Se define como un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas caracterizado por obstruccin de las vas respiratorias, con un tipo especial de inflamacin, en la cual intervienen muchas clulas y elementos celulares, que hace a las vas areas ms reactivas a elementos desencadenantes, lo cual se asocia con una respuesta exagerada que provoca episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin en el pecho, y tos que ocasionan reduccin excesiva de la luz y disminucin de la corriente de aire. La reduccin de la luz de las vas respiratorias por lo regular es reversible, pero en algunas personas con asma crnica la obstruccin es irreversible. La inflamacin, principalmente de tipo eosinofilica, funcionaria como el centro de la enfermedad. A partir de ella surgen los sntomas caractersticos, la obstruccin de las vas areas respiratorias y la hiperreactividad. bronquial o respuesta exagerada. La obstruccin al flujo no es totalmente reversible/irreversible ni en asma ni en el EPOC, aunque por consenso de considera al asma como una enfermedad reversible y al EPOC como irreversible. La gran diferencia entre asma y EPOC, es que esta ltima no presenta hiperreactividad. La limitacin del flujo areo depende predominantemente de la broncoconstriccin, pero tambin contribuyen otros factores como el edema de la pared bronquial, la congestin vascular y la obstruccin de luz por secrecin. Esto ocasiona reduccin del FEV1, la proporcin entre FEV1/ FVC y el flujo espiratorio mximo. Por otro lado, aumenta la resistencia de las vas respiratorias. El cierre precoz de vas areas perifricas origina hiperinsuflacin pulmonar (atropamiento de aire) y aumento del volumen residual, en particular durante las exacerbaciones agudas. En el asma ms grave, la ventilacin reducida y el aumento de la irrigacin pulmonar culminan en desigualdad entre la ventilacin y la irrigacin e hiperemia bronquial. La insuficiencia respiratoria es poco frecuente, incluso en individuos con asma grave, y la Paco2 arterial tiende a ser baja por la hiperventilacin. PREVALENCIA El asma es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes en el mundo y afecta aproximadamente a 300 millones de personas en el mundo. En los ltimos aos ha aumentado la prevalencia de esta enfermedad del 20 al 50% cada 10 aos. Tambin ha aumentado la prevalencia de la atopia y otros cuadros alrgicos, lo cual sugiere que quiz las causas del incremento son generalizadas y no circunscritas a los pulmones. En lo que respecta a los fallecimientos por asma, hay un milln de muertes por dcada. Algunos de los principales factores de riesgo de fallecimiento por asma son: el tratamiento inadecuado de la enfermedad con el uso frecuente de broncodilatadores inhalados; el hecho de no iniciar la corticoterapia inhalada, y las hospitalizaciones previas en casos de asma casi fatal. En Argentina, los casos de mortalidad por asma son cada vez menores, mientras que los fallecimientos por EPOC continan incrementando. Particularmente, en Amrica Latina, la prevalencia vara en cada regin. Por ejemplo, en Buenos Aires es de un 9.9% y en Montevideo de 19%.

Es una enfermedad considerada como causa significativa de ausencia escolar y laboral, lo cual posee un fuerte impacto social y altos costos en salud. FISIOPATOLOGIA Observacin directa mediante broncoscopio: NORMAL - Puede haber estrechamiento, enrojecimiento y edema de las vas respiratorias. - Los cambios histopatolgicos abarcan a todas las vas respiratorias, pero no el parnquima pulmonar. Se observa inflamacin en la mucosa respiratoria desde la trquea hasta los bronquolos terminales, pero predomina en los bronquios (vas areas cartilaginosas). Los mecanismos que intervienen en la persistencia de la inflamacin en el asma no se conocen con detalle. En la biopsia puede observarse:
o Mucosa respiratoria infiltrada por eosinfilos y linfocitos T y clulas cebadas

ASMA

activadas
o Engrosamiento de la membrana basal por depsito de colgeno en el plano

subepitelial.
o El epitelio se desprende fcilmente y la adherencia a la pared de las vas

respiratorias es menor: el dao epitelial puede contribuir a la hiperreactividad de las vas respiratorias por la prdida de su funcin de barrera que permite la penetracin de alrgenos y la prdida de enzimas que normalmente degradan los mediadores inflamatorios. o La pared de la va respiratoria puede mostrar engrosamiento y edema o Puede haber obstruccin de las vas respiratorias por un tapn de moco o Se advierte vasodilatacin e incremento en el nmero de vasos sanguneos (angiognesis). El mecanismo de la inflamacin asmtica se inicia frente a la exposicin del paciente a virus, alergenos, sensibilizantes o la polucin del aire, lo cual desencadena una respuesta inflamatoria eosinofilica crnica y una bronquitis, que causa la hiperreactividad de las vas areas y los 4 sntomas caractersticos: tos, sibilancias, disnea y opresin pulmonar. Fisiopatologicamente, lo eventos que ocurren son: - Estrechamiento de la va area - Contraccin e hipertrofia msculo liso - Edema de la mucosa - Remodelacin - Secreciones - Cambios estructurales o Remodelacin - Hiperplasia e hipertrofia msculo liso - Engrosamiento MB con depsito de colgeno - Proliferacin vascular - Hipersecrecin mucosa y proliferacin glandular - Hiperreactividad de la VA - Contraccin excesiva del Msculo Liso - Desacople miofibrillas - Engrosamiento (geometra de las VA) - Sensibilizacin (mayor respuesta nervio autonmico a igual estimulo) Todo esto lleva desencadena la respuesta inflamatoria que implica: - Aumento celular (esputo) - Aumento de mediadores (NO) - Obstruccin reversible VA
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- Reversibilidad espiromtrica - Test de Bronco provocacin Clulas inflamatorias Clulas cebadas Eosinfilos Clulas T H2 Basofilos Neutrofilos Plaquetas clulas Estructurales clulas de Epitelio clulas SM de msculo clulas de endotelio Fibroblastos Nervios Mediadores Histamina Leucotrienos Prostanoides PAF Cininas Adenosina Endotelinas Oxido Nitrico Citocinas Quimiocinas Factores de Crecimiento Efectos Broncoespasmo Exudado de plasma Secrecin de moco AHR Cambios estructurales

Puede considerarse al asma como una enfermedad multifactorial en la que intervienen mltiples factores que influyen en el desarrollo y expresin del asma. (a) Factores Endogenos - Predisposicin gentica - Atopia: proviene de la produccin del anticuerpo IgE especfico, regida por mecanismos genticos, y muchos pacientes tienen el antecedente familiar de cuadros alrgicos. Es el principal factor de riesgo para desarrollar asma, y las personas no atpicas tienen un peligro pequesimo de presentar la enfermedad. - Hipersensibilidad de las vas respiratorias: describe la respuesta broncoconstrictora excesiva a mltiples elementos inhalados incitantes que quiz no tendran efecto alguno en las vas normales. Uno de los objetivos ms importantes del tratamiento es disminuirla. - Gnero - Etnia? - Obesidad? (b) Factores ambientales - Alrgenos en espacios techados - Alrgenos en espacios abiertos - Sensibilizantes ocupacionales - Polucin - Tabaquismo pasivo - Infecciones de las vas respiratorias - Dieta (c) Elementos Desencadenantes y causantes de exacerbaciones asmticas - Alrgenos: Los alrgenos inhalados activan a las clulas cebadas que se unen directamente a la IgE, lo cual provoca la liberacin inmediata de mediadores broncoconstrictores y la respuesta inicial que revierten los broncodilatadores. Despus aparece una respuesta tarda con edema de las vas respiratorias y una respuesta inflamatoria aguda con eosinofilia y neutrofilia que no se invierte fcilmente con broncodilatadores. Los alrgenos ms comunes que desencadenan el asma comprenden a miembros de la especie Dermatophagoides que provienen de los gatos, otras mascotas domsticas y cucarachas. Otros alrgenos son estacionales, como el polen del csped, ambrosa, polen de rboles y esporas de hongos. - Infecciones por virus en la va area alta: son frecuentes como elementos desencadenantes de exacerbaciones asmticas, pero no hay certeza de que
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intervengan realmente como agentes causales. Los principales virus del resfro son: rhinovirus, enterovirus, influenza virus A & B, coronavirus, parainfluenza virus y virus sincicial respiratorio. - Ejercicio: suele desencadenar asma, particularmente en los nios. El mecanismo se basa en la hiperventilacin, que incrementa la osmolalidad de los lquidos que revisten las vas respiratorias e incita la liberacin de mediadores de clulas cebadas con lo cual aparece broncoconstriccin. Comienza tpicamente al terminar la actividad y el paciente se recupera de modo espontneo en unos 30 min. Se evita administrando antes del ejercicio agonistas b2 y antileucotrienos. - Aire fro e hiperventilacin: pueden desencadenar el asma por los mismos mecanismos que el ejercicio. Tambin la risa lo puede desencadenar. - Contaminacin del aire: la concentracin elevada de dixido de azufre, ozono y xido de nitrgeno en el ambiente se han vinculado con la acentuacin de los sntomas asmticos. - Frmacos: los bloqueadores B adrenrgicos suelen empeorar el asma y su empleo puede ser letal. Los mecanismos son mediados por la broncoconstriccin colinrgica exagerada. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son nocivos puesto que inhiben la degradacin de las cininas que son broncoconstrictoras; sin embargo, rara vez empeoran el asma. El cido acetilsaliclico empeora el asma en algunas personas. - Estrs: muchos asmticos indican que sus sntomas empeoran con el estrs. Es indudable que ciertos factores psquicos inducen broncoconstriccin a travs de vas reflejas colinrgicas. - Irritantes: aerosoles domsticos y humos de pinturas. CUADRO CLINICO y DIAGNOSTICO Los sntomas caractersticos del asma son: estertores (sibilancias), disnea y tos. Las manifestaciones a menudo empeoran durante la noche y es tpico que el individuo despierte en las primeras horas de la maana. El paciente puede sealar dificultad para llenar de aire sus pulmones. En algunos sujetos aumenta la produccin de moco, que es espeso, pegajoso y difcil de expectorar. Frecuentemente se acompaa de hiperventilacin y empleo de los msculos accesorios de la respiracin. Antes del ataque a veces surgen algunos sntomas como prurito debajo de la quijada, molestias interescapulares o un miedo inexplicable (muerte inminente). Los signos fsicos tpicos son los estertores roncantes en todo el trax durante la inspiracin y en gran medida durante la espiracin, acompaados en ocasiones de hiperinsuflacin. Algunos pacientes, en particular nios, tienen como manifestacin inicial tos predominantemente no productiva (asma de la variedad tusgena). El asma controlada no suele acompaarse de signos fsicos anormales. Consulta: el paciente refiere cerrazn episdica del trax, tos fastidiosa durante la noche, disnea, episodios recurrentes de sibilancias, a menudo disparadas por ejercicio, alergenos, irritantes e infecciones virales y resfros que bajan al pecho o que tardan ms de 10 das en curarse. Examen fsico: Focalizar en vas areas superiores (signos de rinitis, sinusitis) y trax (sibilancias) Espirometra: Obstruccin con reversibilidad Recuento sanguneo: usualmente normal o leve eosinofilia. Nivel de Ig E: usualmente levemente aumentada en asma o enfermedades alrgicas.

Radiografa de trax: suele ser normal, aunque a veces exhibe hiperinsuflacin pulmonar en los individuos con las variedades ms graves de la enfermedad. Durante las exacerbaciones se observan manifestaciones de neumotrax. Las sombras pulmonares suelen denotar neumona o infiltrados eosinfilos en los pacientes con aspergilosis broncopulmonar. Tomografa computadorizada de alta resolucin exhibe reas de bronquiectasia en las personas con asma grave y puede haber engrosamiento de las paredes bronquiales, pero estos cambios no son patognomnicos del asma. ESPIROMETRIA Puede realizarse a partir de los 5 aos, siempre antes y despus de la administracin de broncodilatadores. Deben suspenderse los beta adrenergicos de corta duracin 6 horas antes, y los de larga duracin 12 horas antes. Un aumento de 12% ms 200 ml en el VEF1 despus de uso de broncodilatador indica reversibilidad de la limitacin al flujo de aire, lo cual correlaciona con asma; la medida principal es el FEV1 y lo que importa es la relacin FEV1 /FVC, que si est por debajo del 75% indica obstruccin y si est normal o aumentada con FVC disminuida sugiere enfermedad pulmonar no obstructiva. Muchos pacientes asmticos pueden no mostrar reversibilidad en cada valoracin, por lo que se recomienda efectuarla en varias ocasiones Es un estudio ms sensible que FEP y una respuesta normal no descarta asma. Su utilidad diagnstica reside en la valoracin inicial; tambin es til para el control peridico de la enfermedad y evaluar la respuesta al tratamiento

Obstruccin Leve: la curva flujo volumen es normal, y la relacin FEV1/FVC < 75

Obstruccin Severa: la curva flujo volumen presenta una curva descendente mas corta.

FLUJOMETRIA El pico flujo espiratorio (FEP), o curva flujo volumen, no puede ser usado en ausencia de espirometra para hacer el diagnstico de asma. Su medicin es ms esfuerzo dependiente que la medicin del FEV1 y lo puede subestimar. Sirve para el monitoreo postdiagnstico del asma y evala la respuesta a la terapia. Esta medicin es muy utilizada en pacientes que no pueden moverse de su casa o para que se realice e el sitio de trabajo del paciente con asma ocupacional La variacin circadiana exagerada (> 20%) parece estar en relacin con la gravedad de la hiperreactividad bronquial. Una mejora en 60 L/min. (o 20% del PEF pre broncodilatador) despus de uso de broncodilatador inhalado es sugestivo del diagnstico de asma. Una variacin diurna en el PEF de ms de un 20% (lecturas con mejora de >10% dos veces al da) son sugestivas de diagnstico de asma. Las indicaciones precisas para medir el FEP son: Percepcin de sntomas dudosa, poco creble Cuando hay sntomas y se requiere evaluar eficacia de broncodilatadores (medir antes y despus) Para decidir conducta ante exacerbacin, en especial en auto-manejo Para mensurar respuesta al tratamiento o cambios en el mismo Durante la semana previa a la visita Durante un curso de corticoides sistmicos Dependiente del esfuerzo espiratorio No requiere una espiracin forzada completa hasta RV Se realiza maana y tarde pre BD Diagnstico de asma laboral Asma de difcil control( morning dipper) o asma lbil TRATAMIENTO Caractersticas Sntomas Diarios Limitacion de las Acividades Sintomas o Despertares Nocturnos Necesidad de Medicacin de Rescate Funcion Pulmonar (PEF o FEV1) Exacerbaciones Controlado (todo lo siguiente) Ninguno (2 o menos por semana) Ninguno Ninguno Ninguna (2 o menos por semana) Normal Ninguna Parcialmente Controlado (cualquiera de los siguientes en cualquier semana) Mas de dos por semana Alguno Alguno Mas de dos por semana < 80% predictivo o del mejor personal (conocido cualquier da) Una o mas por ao No Controlado

3 o mas caractersticas del asma parcialmente controlado en cualquier semana

1 cualquier Semana

El control del asma se logra aumentando o disminuyendo las dosis de medicacin, siempre tratando de darle la menor dosis posible capaz de controlar los sntomas. Cuando se alcanza el control, el seguimiento es esencial para, mantener el control, establecer la ms baja escaln y dosis de tratamiento. El control del asma debe ser monitoreado tanto por el profesional de la salud como por el paciente. Cuando el control se alcanz con dosis altas y medias de corticoides inhalados se puede reducir la dosis un 50% cada tres meses y cuando el control se alcanz con bajas dosis de corticoides inhalados se puede cambiar a una dosis diaria.

Cuando el control se alcanza con la combinacin de Agonistas-2 de larga duracin y corticoides inhalados, se puede reducir la dosis de estos ltimos en un 50%, mientras que los primeros se mantienen en la misma dosis. Si se mantiene el control, reducir los corticoides de larga duracin a dosis bajas y suspender los Agonistas-2 de larga duracin. El tratamiento de un paciente controlado se basa en mantener y encontrar el escaln mnimo para lograr la estabilidad de los sntomas. Ante un paciente parcialmente controlado, debe aumentarse la mediacin hasta lograr control, al igual que en un paciente descontrolado. Frente a exacerbaciones, debe tratrselas como tal.

Se recomienda una modalidad teraputica por ESCALONES. El objetivo es lograr el objetivo teraputico con la menor cantidad de medicacin posible. La disponibilidad de las diferentes formas farmacuticas, las preferencias culturales y los distintos sistemas de atencin mdica deben ser considerados.

Escaln 1 Medicacin de rescate a demanda Pacientes con sntomas diurnos ocasionales de duracin breve Un agonista 2 de accin rpida y corta como tratamiento rescatador Cuando los sntomas son mas frecuentes y/o empeoran peridicamente, el paciente requerir un tratamiento controlador (escaln 2 o mayor) Escaln 2 Medicacin de rescate ms un solo medicamento de control Se recomienda Corticoides inhalados a bajas dosis para el tratamiento de pacientes de todas las edades, como controlador inicial. Los inhibidores de los leucotrienos son una alternativa para alcanzar el control apropiado para pacientes que no pueden o no quieren usar Corticoides inhalados Escaln 3 Medicacin de rescate mas uno o dos medicamentos de control En adultos y los adolescentes, combinar una dosis baja inhalada Corticoides con un agonista-2 de larga duracin, como componentes separados o en un dispositivo inhalador que contenga la combinacin. Los Agonistas2- inhalados de larga duracin no deben ser usados como monoterapia En nios, incrementar a dosis media de Corticoides inalados. Opciones para Adolescente y Adultos Incrementar a dosis media los Corticoides inhalados. Baja dosis Corticoides inhalados combinada con inhibidores de los Leucotrienos. Teofilina de liberacin sostenida en baja dosis. Escaln 4 Medicacin de rescate mas dos o mas controladores Dosis media o alta de GCI + 2-agonista de larga accin Dosis media o alta de GCI + modificadores de leucotrienos Dosis baja de teofilina de liberacin sostenida + dosis media o alta de GCI + 2-agonista inhalado de larga accin Corticosteroides orales La seccin de tratamiento en Paso 4 depende de la seleccin previa en pasos 2 y 3. Donde sea posible, los pacientes no controlados en paso 3, deben ser referidos a un mdico con experiencia en el manejo de Asma Escaln 5 Medicacin de rescate mas opciones adicionales de control El agregado de corticoides orales puede ser efectivo (Evidencia D) pero se asocia con severos efectos colaterales. El agregado del tratamiento con anti-IgE a otras medicaciones de control, mejora el control del asma alrgico cuando este no ha sido alcanzado con otras medicaciones. Los principales medicamentos controladores son: Corticoides inhalados Inhibidores de los Leucotrienos Agonistas-2 de larga duracin inhalados Teofilina Cromonas Anti-IgE Corticoides Sistmicos

T e r a p i a

con corticoesteroides inhalados (ICS). Son los antiinflamatorios contra el asma, porque disminuyen el nmero de clulas inflamatorias y tambin su activacin en el rbol bronquial. Disminuyen el nmero de neutrfilos y en el esputo y tambin el nmero de linfocitos T activados y clulas cebadas de superficie en la mucosa de las vas respiratorias. Esto logra la disminucin de la hiperreactividad de las vas respiratorias. El mecanismo de accin se basa en anular la trascripcin de mltiples genes activados que codifican protenas de inflamacin como las citocinas, quimiocinas, molculas de adherencia y enzimas de tipo inflamatorio. Corticoesteroides por va endovenosa: hidrocortisona o metilprednisolona, tiles para tratar el asma grave y aguda Antileucotrienos: los antileucotrienos como montelukast y zafirlukast bloquean los receptores cis-LT1, sobre los que actan los cisteinil-leucotrienos, que son broncoconstrictores potentes que originan aumento de la permeabilidad capilar y acentan la inflamacin Cromonas: el cromoln y el nedocromil sdicos son controladores de asma que al parecer inhiben la activacin de las clulas cebadas y nervios sensitivos y por ello son eficaces para bloquear los sntomas inducidos por alrgenos y dixido de azufre. Las cromonas son poco tiles en el tratamiento a largo plazo del asma por su accin tan corta. Anti-IgE: el omalizumab es un anticuerpo bloqueador que neutraliza a la igE circulante sin unirse a la IgE unida a las clulas; de este modo inhibe las reacciones mediadas por IgE. Reduce el nmero de exacerbaciones en individuos con asma grave y mejora el control de la enfermedad. Sin embargo, su costo es elevado y slo se utiliza en determinados pacientes sin control. Los principales medicamentos rescatadores son: Agonistas- 2- de rpida accin inhalados Corticoides sistmicos Anticolinrgicos Teofilina Terapia con Broncodilatadores Los broncodilatadores actan bien en el msculo liso de las vas respiratorias para eliminar la broncoconstriccin propia del asma; con ello se obtiene alivio rpido de los sntomas, su efecto sobre el mecanismo inflamatorio primario es mnimo o nulo. Por tal

razn, no bastan estos frmacos para controlar el asma en los individuos con sntomas persistentes. En la actualidad se utilizan tres clases de broncodilatadores: agonistas adrenrgicos b2, anticolinrgicos y teofilina; siendo los ms eficaces los agonistas b2. Efectos de los agonistas beta adrenergicos en las vas respiratorias - Relajacin del msculo liso del rbol bronquial (porciones proximal y distal) - Inhibicin de la liberacin de mediadores por clulas cebadas - Inhibicin del exudado de plasma y edema de las vas respiratorias - Mayor eliminacin por el mecanismo mucociliar - Mayor secrecin de moco - Disminucin de la tos - Ningn efecto en la inflamacin crnica Anticolinrgicos Los antagonistas de los receptores muscarnicos como el bromuro de ipratropio evitan la broncoconstriccin inducida por los nervios colinrgicos y la secrecin de moco. Inhiben solamente el componente reflejo colinrgico de la broncoconstriccin, en tanto que los agonistas b2 impiden que acten todos los mecanismos broncoconstrictores, por tal razn, los anticolinrgicos se utilizan solamente como broncodilatadores adicionales en el asma no controlada por otros medicamentos inhalados. Teofilina. Se ha dejado de utilizar por sus efectos adversos tan frecuentes y por la aparicin de los agonistas b2 inhalados, que son mucho ms eficaces como broncodilatadores. Los efectos adversos ms comunes son nuseas, vmitos, cefalea, diuresis, palpitaciones, arritmias cardiacas, convulsiones epilpticas y muerte por antagonismo del receptor de adenosina. Los corticoesteroides logran la supresin de la inflamacin a travs de la represin gnica, lo que conduce a una disminucin o inhibicin de genes inflamatorios de trascripcin. Cuando estos se acoplan a B2 agonistas, al efecto antiinflamatorio se suma la broncodilatacion. PREVENCION El asma se puede controlar con eficacia en la mayora de los pacientes interviniendo con el fin de suprimir y revertir la inflamacin as como la broncoconstriccin y otros sntomas relacionados. La intervencin temprana para evitar la exposicin a los factores de riesgo que sensibilizaron la va area puede ayudar a mejorar el control del asma y a reducir necesidades de la medicacin. Programa de manejo y prevencin del Asma Componente 1: Desarrollar una relacin Mdico/Paciente adecuada Educacin contina Proporciona informacin sobre Asma Proporciona entrenamiento en automanejo Acenta una relacin entre el equipo de salud, el paciente y la familia del paciente

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Factores implicados en no adherencia

Componente 2: Identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo Reducir la exposicin a alrgenos Evitar humo de cigarrillo Evitar emisin de gases de vehculos Identificar irritantes en el lugar de trabajo Explorar el rol de las infecciones en el desarrollo de asma, especialmente en nios e infantes jvenes Componente 3: Evaluar, tratar y monitorizar al paciente asmtico Dependiendo del nivel de control del asma, el paciente es asignado a uno de los cinco escalones del tratamiento El tratamiento es ajustado de acuerdo a los cambios en el estado de control del asma. El ciclo implica: Evaluar el control del asma Tratar de alcanzar el control Monitorizar el mantenimiento del control EPISODIOS AGUDOS DE ASMA El cuadro clinico de ataque grave de asma, se espera encontrar un paciente: disneico en reposo, inclinado hacia adelante, que habla con palabras entrecortadas ms que con frases (los lactantes dejan de alimentarse), agitado, adormecido o desorientado, con bradicardia o frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto con sibilancias muy fuertes o ausentes pulso mayor a 120/min (mayor de 160/min en infantes) PEF inferior al 60 % del valor predictivo o del mejor valor personal al inicio del tratamiento. Las exacerbaciones de asma (ataques de asma) son episodios de un aumento progresivo de la disnea, tos, sibilancias, y opresin torcica o una combinacin de estos sntomas No hay que subestimar la severidad de un ataque: los pacientes que estn en alto riesgo de muerte relacionada a asma, requieren de atencin de cerca y deben de recibir indicaciones de buscar cuidado (tratamiento) urgente temprano en el curso de las exacerbaciones. El ataque grave incluye a pacientes con historia de cuadros de asma grave que requirieron intubacin y ventilacin mecnica, que han sido hospitalizados o han acudido a urgencias a causa del asma en el ltimo ao. Tambien a aquellos con antecedentes de problemas psiquitricas o psicosociales, incluyendo uso de sedantes e historia de incumplimiento del plan de tratamiento del asma.

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Incluye tambien, a quienes toman actualmente o han dejado de tomar recientemente glucocorticoides orales y quienes sean dependientes de 2 agonistas inhalados de accin rpida, especialmente aquellos que utilizan ms de un inhalador al mes de salbutamol (o su equivalente). Gravedad del episodio agudo de asma segn el GINA (global initiative for asthma)

La respuesta al tratamiento broncodilatador inicial no es pronta, ni es mantenida al menos durante 3 horas. No hay mejora en el plazo de 2-6 horas posterior al inicio de glucocorticoides orales. El tratamiento inmediato implica:
Comenzar con 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora de agonistas

2 de accin rpida. -en las exacerbaciones leves se van a requerir de 2 a 4 inhalaciones cada 3 a 4 horas. - en exacerbaciones moderadas de 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2 horas)

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 Los glucocorticoides orales (0.5mg a 1 mg de prednisolona/Kg. o equivalente en un

perodo de 24 horas) indicados en el curso temprano de un ataque de asma moderado o severo ayudan a revertir la inflamacin y acelerar la recuperacin. El oxgeno es dado en un centro hospitalario si el paciente esta hipoxemico (alcanza una saturacin de O2 de 95%) La combinacin 2-agonistas / anticolinrgicos se ha asociado con una disminucin en la hospitalizacin y mejora en el PEF y FEV1 Las metilxantinas no estn recomendadas si se utilizan altas dosis de 2 agonistas inhalados La teofilina se puede usar si los 2 agonistas inhalados no estn disponibles Si el paciente ya esta usando teofilina de accin prolongada diariamente, las concentraciones sricas deben medirse antes de adicionar la teofilina de accin corta Los tratamientos no recomendados para los ataques incluyen: Sedantes (estrictamente evitados) Drogas mucolticas (pueden empeorar la tos) Terapia de trax/fisioterapia (pueden aumentar la incomodidad del paciente) Hidratacin con grandes volmenes de lquidos para adultos y nios mayores (si puede ser necesario en nios pequeos y lactantes) Antibiticos (no tratan los ataques, pero estn indicados en pacientes que tambin asocien una neumona o infeccin bacteriana como una sinusitis) Epinefrina (adrenalina) puede estar indicada para el tratamiento agudo de anafilaxia y angioedema pero no esta recomendada en los ataques de asma ASMA DE DIFICIL CONTROL El criterios diagnostico para el ADC implica: 1 criterio mayor + 2 menores. 1. CRITERIOS MAYORES: - Empleo contnuo de esteroides inhalados a dosis elevadas, budesonida (o equivalente) > 1.200 g/da, o fluticasona > 880 g/da, junto a otro frmaco antiasmtico, habitualmente un 2-adrenrgico de accin prolongada. - Empleo de esteroides orales continuos o durante ms de 6 meses en el ltimo ao. 2. CRITERIOS MENORES: - Necesidad diaria de un 2-adrenrgicos (de accin corta) de rescate - FEV1 < 80% del terico, o variabilidad del FEM > 20% - Una o ms visitas a urgencias en el ao previo - Tres o ms ciclos de esteroides orales en el ao previo - Episodios de asma de riesgo vital previo - Rpido deterioro de la funcin pulmonar TRATAMIENTO PARA ALCANZAR EL CONTROL DE ASMA (NO FARMACOLOGICO) Se logra llamando a la accin a organizaciones y personas interesadas en el manejo del asma para que trabajen juntas con el objetivo de reducir las consecuencias del asma en las comunidades. Por otro lado, se pueden evitar los factores que desencadenan o empeoran el asma, a travs del: 1. Control ambiental (a) Polenes - Conjunto de granos microscpicos producidos por las flores y los rboles - Son transportadas por el viento, durante la poca de polinizacin

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- La cantidad de polen puede variar dependiendo de las condiciones climticas - El paciente deber informarse de la poca de polinizacin para intentar controlar al mximo la exposicin a los plenes responsables de sus sntomas (b) caros de Polvo - Reducir la humedad ambiental - No utilizar escoba, mejor aspiradora o trapo de piso hmedo - Tener muebles fcilmente lavables con un pao humedecido en agua - Eliminar alfombras, tapiceras, peluches, psters, cortinados, etc. - Cambiar la ropa de la cama dos veces por semana lavndola con agua caliente - Evitar mantas, mejor edredn acrlico - Ventilar cada da la vivienda (c) Hongos - Evitar pasear por bosques hmedos en otoo e invierno - Reducir la humedad en la habitacin, cocina y bao - Incrementar la ventilacin de zonas oscuras y hmedas de la casa - Evitar manchas de humedad en paredes y ventanas, utilizar pinturas anti-moho - Evitar exceso de plantas de interior - Limpieza meticulosa de los filtros del aire acondicionado y deshumificadores (d) Animales - Sacar el animal de la vivienda - Evitar que el animal entre en el dormitorio - Baarlo una vez por semana, de ser posible no por la persona alrgica - Realizar posteriormente una limpieza exhaustiva, (el alrgeno se mantendr casi 6 meses hasta que pueda erradicarse del todo.) (e) Medicamentos - Cerca del 10% de las personas con asma tienen tambin intolerancia a la aspirina) y sus derivados (otros antiinflamatorios) - Algunas personas al consumirlos pueden presentar una crisis de asma - La causa de esta intolerancia no es del todo conocida - Algunos medicamentos para la hipertensin arterial y el glaucoma, tanto en comprimidos como en colirios, pueden desencadenar una crisis en pacientes asmticos

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