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Carcinoma invasor de cuello La prevalencia mxima se encuentra entre los 40 y 55 aos, y slo el 10% de las pacientes tienen menos

de 35 aos. FACTORES DE RIESGO. 1. Sexualidad. El comienzo precoz de las relaciones sexuales y la promiscuidad sexual son dos factores de riesgo importantes. La promiscuidad de el/los compaeros sexuales de la mujer es otro factor que aumenta la incidencia. 2. Infeccin genital por papovavirus. FACTOR DE RIESGO MS IMPORTANTE E INDISPENSABLE. El HPV est muy relacionadocon la gnesis del cncer de cuello uterino y con la aparicin de SIL. Los tipos ms oncognicos de HPV son: 16, 18. El virus del HERPES tipo II, reflejo de la promiscuidad sexual, se considera promotor de este cncer. 3. Inmunosupresin. El cncer de crvix es ms frecuente en situaciones de inmunidad deficiente, como el trasplante renal o el VIH (relacionado con el CIN recurrente). 4. Otros. Se han propuesto otros supuestos factores de riesgo que no han podido ser demostrados: el grupo sanguneo A, anticonceptivos orales, multiparidad, bajo nivel socioeconmico, alcohol, administracin de dietilestilbestrol a gestantes con feto femenino. Tipos histolgicos. Casi el 90% de los carcinomas de cuello son del tipo epidermoide: las dos variedades de carcinoma epidermoide ms frecuentes son el carcinoma de clulas grandes queratinizado y el de clulas grandes no queratinizado. Clnica. Sntoma ms precoz y caracterstico es la metrorragia Tambin puede aparecer leucorrea, que puede tratarse de un flujo seroso, purulento o mucoso, y en la enfermedad avanzada es ftido. Las prdidas se hacen continuas al final, y lamezcla de sangre y flujo confiere a stas el aspecto de agua de lavar carne. Profilaxis y diagnstico precoz del cncer de crvix. La citologa crvicovaginal o test de Papanicolau es el mtodo ms efectivo en el cribado del cncer cervical. Consiste en la triple toma de clulas del tracto genital (vaginal, endocervical y ectocervical) con el fin de sospechar la existencia de displasias antes de que se haya producido invasin del estroma por clulas neoplsicas. La citologa en medio lquido: consiste en diluir la prueba en una solucin fijadora y procesarla.

Propagacin. La extensin local se produce hacia la vagina o lateralmente hacia los parametrios por contigidad (el trmino parametrio hace referencia a los tejidos que se unen al tero: ligamentos uterosacros y cardinales). La invasin de la vagina es bastante precoz, destruyndose primero los fondos de sacos vaginales con invasin posterior de su tercio superior, y en estadios avanzados la invasin llega al tercio inferior. En los casos en los que todo el espacio paracervical o parametrial est invadido se produce lo que se conoce como pelvis congelada. Para el estudio de extensin puede realizarse una urografa intravenosa, cistoscopia, TAC, RMN. Tabla 6. Clasificacin Ca de crvix (FIGO). Estadio 0: carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial. Estadio I: limitado al cuello. Ia: Carcinoma preclnico. Slo puede ser diagnosticada por biopsia. Ia1: Invasin estromal < 3 mm y superficial <7 mm. Ia2: Invasin estromal 3-5 mm y superficial <7 mm. Ib: Lesiones mayores que las inducidas en el estadio Ia Estadio II: sobrepasa el crvix sin llegar a la pared plvica y/o extendido a vagina sin llegar al tercio inferior. IIa: No estn afectados los parametrios. IIb: Estn afectados los parametrios. Estadios III: llega a la pared plvica y/o al tercio inferior de vagina y/o causante de hidronefrosis o anulacin funcional de un rin. IIIa: Extensin al tercio inferior de vagina. IIIb: Extensin hasta pared plvica o hidronefrosis o rin funcionalmente anulado. Estadio IV: sobrepasa plvis, o afecta a la mucosa de la vejiga o recto. IVa: Extensin a los rganos adyacentes (mucosa de la vejiga o recto). IVb: Metstasis a distancia. INFECCIONES GINECOLGICAS EN VAGINA Y VULVA. 8.1. Definicin y conceptos. Las vulvovaginitis constituyen un sndrome clnico comn que se diagnostica en ms del 25% de las mujeres en las consultas de enfermedades de transmisin sexual. La vagina es un conducto carente de glndulas propias, que est tapizada por epitelio plano poliestratificado. El flujo vaginal normal es blanco, no homogneo e inodoro. Proviene del drenaje en la vagina de diferentes glndulas (glndulas vestibulares, glndulas de Bartholino, del crvix, del endometrio y del endoslpinx), del lquido trasudado de la pared vaginal y de clulas vaginales descamadas. Las hormonas sexuales (estrgenos y progesterona) influyen sobre las caractersticas de la secrecin y flora vaginales. La vagina es un medio cido. El bacilo de Dderlein acidifica el medio: produce cido lctico hasta un pH de 4 en la mujer en edad frtil. En la deficiencia de estrgenos (ej: menopausia) el pH suele ser superior a 6. La

adicin de hidrxido de potasio al 10% al exudado no cambia el olor: es la denominada prueba de las aminas. La flora vaginal normal est constituida por microorganismos aerobios y anaerobios. En la flora normal es posible encontrar microorganismos que son patgenos bajo ciertas circunstancias, como E. coli, Bacteroides fragilis, S. aureus, estreptococos del grupo B y especies de Candida. En los das periovulatorios de la edad frtil, en la pber y en la postmenopusica el pH asciende, permitiendo la gnesis de las infecciones vaginales graves. Gardnerella vaginalis (o vaginosis bacteriana). CLNICA. Produce una leucorrea blancogriscea, maloliente (ya que se acompaa de crecimiento de bacterias anaerobias como mobiluncus), de baja densidad, homognea y reviste casi toda la pared vaginal y el introito vulvar. Es caracterstico el olor a pescado en descomposicin. Apenas produce prurito. No es una enfermedad de transmisin sexual, siendo factores de riesgo la gestacin previa y el uso de DIU. DIAGNSTICO. El pH es mayor de 4,5. Tras la prueba de las aminas, produce un intenso olor a pescado. Clulas rellenas de cocobacilos gramnegativos: clulas clave o clue cells: constituyen una categora diagnstica cuando aparecen en ms del 20% de las clulas observadas. Candidiasis. CLNICA. En el 80-90% estn producidas por Candida albicans y el sntoma predominante es el prurito. La leucorrea es blancoamarillenta, en grumos (de requesn), gran viscosidad y con formacin de pseudomembranas. Los sntomas se exacerban en la semana previa a la menstruacin, pero una vez que aparece esta, se produce un alivio moderado. Son factores predisponentes: niveles altos de estrgenos (embarazo, anticonceptivos orales), diabetes, toma de anticonceptivos orales, uso de corticoides o antibiticos de amplio espectro. DIAGNSTICO. El cultivo es el mtodo ms sensible y especfico (medio Saboureaud). La presencia de hifas o pseudohifas es signo de infeccin activa. El pH vaginal en la vulvovaginitis por Cndida simple no se modifica, es normal.

Tricomoniasis. CLNICA. Se trata de un protozoo de transmisin sexual casi siempre asintomtico en el varn. La leucorrea puede ser el nico sntoma. Es de baja viscosidad, abundante, ligeramente maloliente, homognea, color amarillogriscea o verde amarillenta, espumosa y con burbujas de aire. A la exploracin, el crvix puede presentar hemorragias puntiformes aspecto de fresa. Esto hace que el crvix sangre fcilmente al contacto. Se contagia por va sexual (ETS). DIAGNSTICO. Examen en fresco: es el diagnstico ms fcil y seguro: se visualiza el protozoo, que tiene forma de pera. Identifica las tricomonas en el 80% de las pacientes. Si no se descubren en el examen en fresco, se hace un cultivo, que es positivo en el 95%.