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Segunda Clase Neurologa Corticoespinal 15/06/10 *Esta clase habla de la funcin motora del sistema nervioso.

. Una neurona est compuesta de un cuerpo neuronal y una prolongacin larga, que es el axn. Este axn, se desprende del cuerpo de la clula para conectarse con otras clulas. Este axn est cubierto de mielina que se encarga del transporte del impulso nervioso, y el axn puede ser pequeo o muy largo (en personas altas). *Cmo es la distribucin de las clulas en el SN? Hay un grupo de clulas, las clulas efectoras o motoras, que tienen su cuerpo neuronal en la parte central (generalmente en la corteza cerebral), y su axn se dirige hacia la periferia, hacia fuera. Y otro grupo de clulas, las sensitivas, donde ocurre lo contrario: el cuerpo neuronal est en la periferia (como las aquellas que captan los estmulos sensitivos, tctiles, dolorosos, etc.), y ellas dirigen un axn muy largo hacia la corteza cerebral (los centros superiores). Entonces en resumen: el motor parte de la corteza hacia la periferia. Y el sensitivo parte de la periferia hacia la corteza. *Corticoespinal o sistema motor o piramidal: En la disposicin motora tenemos clulas (las neuronas) que se encuentran en la regin (o lbulo) frontal del cerebro, ms especficamente, en la circunvolucin frontal ascendente (rea 4). Ellas tienen un axn largo (haz central), que va de la corteza hasta la mdula espinal. En la misma mdula espinal se encuentra otra clula que se est en el asta anterior de la mdula. Entonces, este es el recorrido que sigue el haz Corticoespinal: desde la corteza, pasa al cerebro, tronco cerebral y llega hasta la mdula espinal a nivel de asta anterior (Todo lo mencionado hasta aqu pertenece al haz central, desde corteza a mdula). Y el que parte desde el asta anterior hasta la periferia es el haz perifrico. Finalmente tenemos los efectores: la placa mioneural y el msculo efector. *Entonces tenemos una primera neurona que se encuentra en la corteza frontal, en la circunvolucin frontal ascendente. Y una segunda neurona (prcticamente la efectora) que se encuentra a nivel del asta anterior de la mdula espinal. Estas dos clulas corresponden a la funcin motora. Sin embargo, la disposicin mencionada se aplica solo para miembros, para la cara sucede otra cosa: por ejemplo, para los msculos motores de la cara, necesito al nervio facial, y este nervio no tiene su ncleo en la mdula, sino en el tronco cerebral, especficamente en la protuberancia. Entonces, en el tronco cerebral, hay ncleos motores parecidos a los ncleos motores de la mdula espinal. En conclusin para la cara: la primera neurona se encuentra igual, en la corteza cerebral, y la segunda neurona se encontrar a nivel del tronco cerebral (a nivel de los ncleos de origen de los nervios craneales). *En el dibujo: tenemos un cerebro, mirando su cara externa. El rea marcada de rojo corresponde a la circunvolucin frontal ascendente (la cisura de rolando divide el lbulo frontal del parietal, dndonos una circunvolucin frontal ascendente, y una circunvolucin parietal ascendente). Las clulas motoras se ubican en la circunvolucin frontal ascendente, ah empieza la funcin Corticoespinal, ah se distribuye. Luego le hacemos un corte transversal al cerebro, y nos da la imagen ms grande, donde se ve el homnculo motor de Penfield. (Aqu el profesor hace un parntesis: el hemisferio cerebral izquierdo tiene una cara externa, una interna y una basal. Y con respecto a la circulacin del cerebro, tenemos 2 grandes sistemas: el sistema carotideo (es anterior), y el vertebro-basilar (es posterior). El carotideo tiene 2 ramas: la cartida externa (va a la cara) y la cartida interna (que va al cerebro). Esta cartida interna termina en 2 ramas que van al cerebro: la cerebral anterior y la cerebral media, mientras el sistema vertebro-basilar, dar la cerebral posterior. La cerebral anterior se distribuye en toda la cara interna y el polo anterior del hemisferio y la cerebral media se distribuye en toda la cara externa del hemisferio, mientras que la cerebral posterior se va a distribuir por el lbulo occipital y gran parte del temporal. Es muy importante saber esto porque gran parte de la patologa del SN, depende del sistema vascular. *Con respecto al homnculo motor de Penfield: este se distribuye as: -En la cara interna: se encuentra representado el miembro inferior. -En el ngulo de la convexidad: se encuentra representada la cadera y el tronco -En la cara externa: se encuentra representado un miembro superior con la mano grande, y una cara con lengua grande *Todo esto es muy importante, porque por ejemplo: si tengo una lesin que comprometa arteria cerebral anterior (Distribuida en la parte interna del cerebro), la persona tendr un dficit motor del miembro inferior. Si tuviera un trastorno que compromete cerebral media, tendr dficit motor en miembro superior y (No se escucha muy bien lo que quiso decir aqu, pero me imagino que quiso decir cara, ya que es territorio de la cerebral media en el homnculo). *Entonces vemos una gran dispersin de clulas en la corteza cerebral (recordar que en la corteza se encuentra la primera neurona motora, que luego emite su axn, formando as la corona radiada en la imagen). Las clulas se acumulan aqu en distintas partes de la corteza, se distribuyen aqu, en forma dispersa pero aqu, y a partir de ellas sale un axn, y se dirige hacia abajo. Este axn hace sinapsis en la segunda neurona (que puede estar en el tronco cerebral, o el asta anterior de la mdula). Pero mientras tanto, hace un recorrido largo. Entonces, toda esa dispersin que hace desde la corteza se conoce como corona radiada. *Todo ese abanico, toda esa dispersin, se junta en un punto (ver imagen) y van a pasar por la cpsula interna, la cual tiene un brazo anterior, rodilla y brazo posterior. Todo ese conjunto de fibras pasan en su gran mayora por el brazo posterior (sobretodo las que van a miembros), mientras que por la

rodilla, pasan las fibras que van al tronco cerebral (a estas fibras se les conoce como haz geniculado y al otro, se le conoce como haz Corticoespinal). En conjunto, todo esto, es la va Corticoespinal o va piramidal. Lo que debemos recordar es que toda la dispersin que tenemos en la corteza cerebral, se junta en un punto determinado, y pasa a nivel de la capsula interna brazo posterior, y aqu, hay una arteria pequea que irriga a la capsula interna, la cual es rama de la cerebral media (esta arteria pequea generalmente tambin irriga a la porcin sensitiva del tlamo: el ncleo ventro-postero-lateral. Entonces, muchas veces cuando se compromete esta zona la cpsula interna, se compromete tambin el ncleo sensitivo talmico, afectndose tanto el aspecto motor como el sensitivo). *Luego de que la va piramidal o va Corticoespinal o va motora pasa por la cpsula interna, contina bajando, y ahora nos ubicamos en el tronco cerebral. Aqu, la va motora se ubica hacia delante y adentro. En toda la extensin del tronco cerebral, se va a ir distribuyendo la va motora hacia delante y dentro. En el tronco cerebral, hay estructuras propias, que no se encuentran en otras partes del SN (refirindose a los nervios craneales): los ncleos de los nervios craneales se encuentran a nivel del tronco cerebral. Entonces, si tenemos una lesin en la corteza cerebral, nos da un trastorno motor, si tenemos una lesin subcortical, nos dar un trastorno motor, y quizs sensitivo, si se compromete el tlamo. Pero ya en tronco cerebral, si tenemos una lesin ah, nos dar un trastorno motor y sensitivo, pero adems, nos dar un compromiso de nervios craneales, de manera que en lesin de tronco, aparecen las parlisis alternas. *Tenemos 12 pares craneales, y el tronco se divide en 3 partes (mesencfalo, protuberancia y bulbo), debera ser 4 nervios para cada parte del tronco, pero recordamos que el par I (olfatorio) y el par II (ptico) tienen una estructura totalmente diferente al resto de los nervios craneales, de manera que los excluimos de los nervios craneales que se encuentran en el tronco. Entonces: -en el mesencfalo: se encuentra el III y IV (la va pasa por el pie del pednculo) -en la protuberancia: se encuentran del V al VIII (la va pasa por la parte anterior de la protuberancia) -en el bulbo: los 4 ltimos (la va pasa por las pirmides bulbares) *En el mesencfalo, las fibras de la va motora pasan por delante y adentro, en este caso, pasan por el pie del pednculo. En la protuberancia, de la misma manera van por delante y adentro, en este caso, distribuidas en las fibras propias de la protuberancia, en su parte anterior. Mientras que en el bulbo pasa lo mismo, las fibras pasan por delante y adentro, en este caso, pasan por las pirmides bulbares. Esto es importante saber porque si tuviramos un compromiso, por ejemplo, en el mesencfalo, nos dar un dficit motor, quizs sensitivo, con compromiso de III o IV (si el compromiso es de mesencfalo alto, se compromete el III, si el compromiso es bajo, se compromete el IV. Podemos identificar anatmicamente el nivel de la lesin por la presencia del ncleo rojo, si en un corte de tronco vemos el ncleo rojo, nos indica que estamos en la parte alta del mesencfalo, si no lo vemos, nos indica que estamos en la parte baja del mesencfalo). Entonces, si tenemos lesin de mesencfalo alto, nos da compromiso del III par craneal, y si tenemos esto, clnicamente el paciente tiene midriasis, ptosis palpebral, y compromiso de msculos oculomotores. *Luego bajamos a protuberancia: tenemos 4 nervios (del par V al par VIII). Si la lesin es en protuberancia alta, se compromete el V nervio. Si se compromete protuberancia baja, se compromete el par VII, dando una parlisis facial perifrica (se paraliza completamente la mitad de la cara, en la parlisis central, solo se paraliza de la mitad para abajo). Finalmente, en bulbo: se encuentran los 4 ltimos nervios. *(Le hicieron preguntas al profe xD): Con respecto al ncleo rojo: no tiene nada que ver con los pares craneales, solo sirve como reparo anatmico para saber si es corte alto o bajo. Su funcin an no est detallada, pero se piensa que intervendra en la coordinacin del movimiento. Cuando se compromete, da un trastorno severo del movimiento. Con respecto a los niveles de la lesin, si la lesin compromete a la cerebral anterior, compromete a miembros inferiores, si compromete a cerebral media, compromete a miembro superior y cara, pero si la lesin es a nivel de la cpsula interna, como ah van todas las fibras juntas, nos dar un compromiso homogneo total, cara, miembro superior y miembro inferior. Con respecto al ncleo Ventro-Postero-Lateral del tlamo: recordar que est irrigado por una pequea rama de la arteria cerebral media, esa rama pequea tambin irriga a la zona de la cpsula interna, por ello, cuando se compromete cpsula interna, muy frecuentemente tambin se compromete el ncleo VPL del tlamo, dando un trastorno motor y sensitivo porque el tlamo es el ncleo de relevo fundamental para la va sensitiva. (En clase de Sensibilidad, se dijo que ese ncleo siempre es lugar de relevo de todas las vas de sensibilidad). *Una vez llegado a bulbo, vemos la parte inferior del bulbo, y en la transicin de bulbo a mdula espinal (a nivel de la parte inferior de las pirmides bulbares), ocurre un cruce de fibras de la va Corticoespinal: las fibras corticoespinales del lado derecho pasan al lado izquierdo, y las fibras del lado izquierdo, pasan al lado derecho, esto se denomina la decusacin piramidal (masomenos, el 90% de las fibras de un lado pasan al otro, y pasan como haz Corticoespinal cruzado de la mdula espinal, el 10% restante sigue como haz Corticoespinal directo). Entonces el haz Corticoespinal cruzado tiene la funcin motora al tener la mayor parte de las fibras motoras, porque el otro 10%, muy pequeo no tiene ninguna funcin, al ser muy pequeo. Este haz Corticoespinal directo va hacia el cordn anterior de la mdula. Mientras que el haz Corticoespinal cruzado va hacia el cordn lateral de la mdula. Esto implica que si tenemos que cualquier tipo de lesin, en cualquier lugar antes de la mdula, nos dar signos del lado opuesto, como la parlisis del lado opuesto (por la decusacin de las pirmides).

*En el siguiente dibujo tenemos la mdula espinal, el asta anterior de la mdula (la primera neurona motora est en la corteza cerebral, hace sinapsis con la segunda neurona que se encuentra en el asta anterior, y a partir de ah empieza la segunda neurona motora). Tambin se aprecia un ganglio, que pertenece a la va sensitiva. Entonces, una va es de salida, y la otra es de entrada (esa es la distribucin del nervio perifrico, en el mismo nervio perifrico se encuentra la parte motora y sensitiva, por ello que en lesin de nervio perifrico hay tanto dficit motor y sensitivo). La sustancia gris corresponde a la H de la mdula (ambas astas de la mdula, la sustancia gris en la mdula corresponde a la parte central), mientras que en la corteza, la sustancia gris est en la periferia, tambin vemos el conducto del epndimo. Las races anteriores entre s delimitan el cordn anterior de la mdula, las races anteriores y posteriores delimitan el cordn posterior, y las races posteriores entre s, delimitan el cordn posterior. *A nivel piramidal (ya no se usa esa terminologa, sino que ahora solo se localiza el nivel de la lesin): la neurona motora superior (es decir, la primera neurona motora, que parte de la circunvolucin frontal ascendente) proporciona: -Movimiento voluntario -Trofismo muscular -Controla, modula el tono muscular -Controla, modula los reflejos osteotendinosos -Controla, modula los reflejos medulares *(El profe salte las diapositivas 7, 8, 9, 10 y 11, se detuvo en la 12). En un corte de bulbo, se ve la pirmide bulbar de un lado, y la pirmide bulbar del otro lado. Se ve la decusacin de las fibras motoras, que van al cordn lateral de la mdula. Entonces, la va motora, ya en la mdula espinal, se ubica como cordn lateral. (Recordar haz Corticoespinal cruzado y directo). *Qu sucede en los trastornos de la va motora?: cuando se compromete la va motora puede dar algunos trastornos: -Parlisis: no hay nada de movimiento -Paresia: hay muy poco movimiento, prdida parcial del movimiento -Movimientos involuntarios: sobretodo en compromiso subcortical. (El movimiento voluntario es controlado por el cerebelo, pero tambin el tono es controlado por el cerebelo y los ganglios basales. Si afecto ganglios basales, se afecta el tono muscular y la coordinacin del movimiento). -Ataxia: incoordinacin por compromiso cerebeloso *En cuanto a la parlisis: hay trminos: -Hemiplejia: se compromete la mitad del cuerpo. Si la lesin es a nivel cervical, la hemiplejia ser del mismo lado porque ya se produjo la decusacin piramidal. (Recordar: si la lesin es arriba de la decusacin, nos dar lesin del lado opuesto). -Monoplejia: parlisis de un miembro. Puede verse en lesiones que comprometan cerebral anterior o compromiso selectivo de cerebral media (aunque es raro) -Parapleja: parlisis de ambos miembros inferiores. Lesin est generalmente en mdula espinal, o cara interna del hemisferio (algn tumor que compromete ambas caras anteriores), casi siempre es por lesin medular, a nivel torcico para abajo, la lesin cervical no dar eso. -Tetrapleja: parlisis de los 4 miembros. Por lesin de tronco cerebral o de mdula cervical. *Las parlisis se puede dar por: -Lesin de primera neurona motora -Lesin de segunda neurona motora -Alteraciones de la placa neuromuscular -Lesin muscular *Con respecto a la parlisis de primera neurona: nos da parlisis espstica. Una parlisis por segunda neurona nos da parlisis flcida. Recordar: primera neurona, o haz Corticoespinal (la primera neurona va desde la corteza hasta la mdula), la segunda neurona parte del asta anterior de la mdula hasta fuera. *La primera neurona motora tiene funcin motora, pero sobretodo, tiene funcin frenadora de la mdula espinal (la mdula espinal es muy hiperactiva). Si cortamos el influjo negativo de la primera neurona, la mdula ya no tiene freno, y la mdula se pone espstica. Entonces, en compromiso de primera neurona, hay: dficit motor, espasticidad, hiperreflexia, hipertona, todo esto por cese de la accin frenadora de la mdula espinal. *Espasticidad: dureza o resistencia al movimiento, por aumento del tono muscular, aunque hipertona y espasticidad no son lo mismo: la hipertona se puede ver en un paciente con Parkinson, el tono es duro, encontramos resistencia para la flexin y extensin, esta es la rigidez de tipo extrapiramidal. Mientras que la espasticidad se ver en un paciente hemipljico: aqu tambin hay resistencia, pero solo a la extensin, no hay resistencia a la flexin, y conforme moviendo, la resistencia cede, esto es la espasticidad (Resistencia a un solo movimiento, mientras que en el Parkinson, hay resistencia para todo, tanto extensin como flexin). En el Parkinson, ese signo de resistencia a la flexin y extensin, que no cede, se le denomina signo de la rueda dentada, mientras que en el hemipljico, el signo de resistencia a un movimiento, que luego cede, se le denomina signo de la navaja. (En conclusin: hipertona no cede, la espasticidad si cede). a) Entonces vemos las caractersticas que tiene el dficit motor de la alteracin de la primera neurona motora: Si el lado comprometido es en la convexidad de la corteza (cara externa de la corteza), nos dar un dficit motor de cara y miembro superior. Si se compromete la cara interna, dar un dficit de

miembro inferior. Si se compromete la cpsula, dar un dficit proporcional cara MS y MI. Si se compromete el tronco cerebral, lo mismo, adicionando el compromiso de un nervio craneal. Y al ser primera neurona, habr: -Dficit motor -Espasticidad -Hiperreflexia -Hipertona, -No hay atrofia (si la hubiera, sera pequea) -Presencia del signo de Babinsky (al frotar un objeto con la planta del pie en el borde, se abren los dedos, y el primer dedo se va para atrs, esto es signo caracterstico de lesin de primera neurona o haz Corticoespinal). Puede ser que tambin desaparezcan otros reflejos cutneos como el cutneo-abdominal o el cremasteriano. Todo esto es caracterstico del sndrome Corticoespinal o de primera neurona motora. b) Cuando hay alteracin de la segunda neurona motora: habr tambin dficit motor, pero generalmente, se involucran grupos musculares. Por ejemplo, por compromiso de nervio mediano (tnel carpiano), por compromiso de nervio radial causado por una neuropata por entrampamiento (mano en pndulo). Entonces, esto es por lesin de nervio perifrico, y tiene la caracterstica de involucrar a grupos musculares. El paciente tambin cursa con hipotona, arreflexia, flacidez y atrofia muscular, y en compromiso del asta anterior de la mdula, habrn fasciculaciones (esta es la nica situacin donde aparecen, son movimientos involuntarios que aparecen en cualquier sitio, sobretodo en la lengua, son movimientos reptantes, como pequeas sacudidas, indican que hay destruccin del asta anterior). Si tengo una lesin en nervio radial, no dar fasciculacin, si tuviera una polio, si nos dar, por compromiso de asta anterior, tambin ocurre en una lesin denominada sndrome de ELA (esclerosis lateral amiotrfica). La lesin de nervio perifrico se conoce como neuropata perifrica o polineuropata. Entonces, en trastornos de nervio perifrico o de segunda neurona motora se encontrar: -Dficit motor -Debilidad muscular (en grupos musculares) -Trastorno Sensitivo (casi siempre, en lesin de nervio perifrico, aparte del dficit motor, tambin hay dficit sensitivo por la distribucin en el nervio perifrico que tiene tanto motor como sensitivo. -Reflejos OT disminuidos: hiporreflexia o arreflexia. -Trastornos autonmicos: atrofia muscular moderada o severa, ausencia de sudoracin, ausencia de piloereccin. -Fasciculaciones: en compromiso de asta anterior de mdula *Dentro de las lesiones de nervio perifrico estn las mononeuropatas, que indican compromiso de nervio perifrico. Aqu hay compromiso de 1 solo nervio, por ejemplo, el nervio facial, el radial (mononeuropata por entrampamiento). *Tambin como lesin de nervio perifrico, se encuentra la mononeuropata mltiple: indica lesin de nervio perifrico, pero ms de 1 nervio. Es caracterstico de enfermedades sistmicas: lupus, diabetes. *En las neuritis: son inflamaciones que pueden ocurrir como en la lepra, hay inflamacin del nervio, cursa con dolor o anestesia. *Para poder precisar mejor si hay o no lesin de nervio perifrico se hacen estudios diagnsticos de: -Velocidad de Conduccin nerviosa: nos va a orientas si el paciente tiene trastornos a nivel de la mielina. Cuando se altera la velocidad de conduccin, puede indicar desmielinizacin. Entonces, cuando ocurre esto, hay una disminucin de la velocidad de conduccin (le toma ms tiempo conducir un estmulo), latencia distal aumentada (necesito un mayor estmulo de lo normal para poder llegar a una cierta longitud de onda), y la onda F est disminuida (la onda F equivale al reflejo Aquileo, como si se estimulara). -Electromiografa: cuando hay trastornos, indican desnervacin, es decir, se perdi la inervacin sobre ese msculo. En este caso encontramos potenciales de fibrilacin (este se obtiene normalmente cuando el sujeto est en movimiento, pero en la desnervacin, se encuentran en estado de reposo), ondas positivas (solo se encuentran en movimiento, con msculo activo, aqu se encontrarn en estado de reposo), y una disminucin en el potencial de la unidad motora (la unidad motora es una onda de un tamao determinado, en trastorno, el potencial est pequeo). Cuando se altera la velocidad de conduccin, el trastorno se encontrar en la mielina. Si se altera la electromiografa, indicara un trastorno en el axn. *Tambin pueden ayudar algunos estudios de laboratorio (como en la diabetes, hallar vitamina B12, etc.), y por ltimo la biopsia de nervio perifrico que da un diagnstico definitivo. *Notas al final: Resumiendo lo que quiso decir el profesor: Una parlisis facial perifrica compromete toda la mitad de la cara. Una parlisis facial central, solo compromete la mitad inferior de la cara:

Parlisis facial central

Parlisis facial perifrica

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