488 NEUROLOGIA ARTICULO I NERVIOS INTERCOSTALES 1.° Origen. — Los nervios intercostales representan las ramas anteriores de los doce nervios dorsales. 2° Caracteres comunes. — Cada nervio intercostal se anasto- mosa, a poco de su origen, con cada uno de los ganglios tordcicos co- lJocados por encima o por debajo de él (ramos comunicantes). Se dirige en seguida hacia fuera en sentido del espacio inter- costal correspondiente. Camina por el canal de la costilla, debajo de Ja vena y de la arteria, entre los dos misculos intercostales. En el curso de su trayecto, cada nervio intercostal da: 1.°, ra- mos musculares, para los musculos intercostales, el triangular del esternén y el diafragma (los seis ultimos nervios); 2.°, ramos subcos- tales, para la costilla y la pleura; 3.°, ramos cutdneos, en numero de dos, uno lateral, destinado a Ja piel de la pared lateral del trax, y el otro anterior, para la pared anterior del térax. 3.° Caracteres particulares. — Las diferencias en el trayecto y distribucién de cada uno de los doce nervios intercostales son insigni- ficantes. El primer nervio intercostal es el mas delgado de los doce, El segundo y el tercero envian un ramo anastomético al plexo bra- quial. El quinto y el sexto proporcionan un filete al serrato menor posterior y superior; el filete anterior del ramo perforante inerva el manguito. Los seis ultimos nervios inervan el recto mayor del abdo- men; de} 8.° al 11° envian ramos al oblicuo menor y al transverso. El ramo perforante lateral del 12.° proporciona un ramo gluteo cutdneo. ARTICULO IV PLEXO LUMBAR E] plexo lumbar es variable en cuanto a constitucién y constante en cuanto a distribucién. Clasicamente estd formado por las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios lumbares.NERVIOS RAQUIDEOS 489 1.2 Modo de constitucién.—a@) El primer par lumbar, des- pués de haber recibido una anastomosis del 12.° intercostal, se une al segundo par lumbar después de haber emitido dos ramas: los nervios abdominogenitales mayor y menor. 6) El segundo par lumbar se anastomosa con el tercero y pro- porciona cl femorocutaneo y el genitocrural. c) El tercer par lumbar, después de haber proporcionado una rama para el nervio obturador, constituye el nervio crural. d) El cuarto par lumbar emite tres ramas: un ramo ascendente, que se une al nervio crural; un ramo medio, porcién principal del nervio obturador; un ramo descedente, que se une al quinto par lumbar para formar con él el tronco Jumbosacro, 2° Relaciones, — Situado en el angulo diedro comprendido en- tre los cuerpos vertebrales y las apéfisis transversas, el plexo lumbar describe una curva cuya concavidad esta vuelta hacia atrds. Esta con- tenido en el interior del psoas, rodeado de un espacio celuloso por el que circulan las arterias lumbares (hacia atrés) y la vena lumbar ascendente. 3. Anastomosis. — Con el 12.° intercostal; con el plexo sacro (nervio lumbosacro); con el simpatico por varios rami communican- tes (cuyo numero varia de uno a cinco), satélites de la porcién hori- zontal de las arterias lumbares. 1, RAMAS COLATERALES Son cuatro: cl abdominogenital mayor, el abdominogenital me- nor, el femorocutdneo y el genitocrural. 1° Nervio abdominogenital mayor. — Atraviesa el psoas en su parte superior y externa, se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera, pasa entre el cuadrado lumbar y el peritoneo, y después atra- viesa sucesivamente los tres musculos anchos del abdomen. A nivel de la cresta iliaca, se divide en dos ramos: 1.°, ramo abdominal, que se distribuye por los cuatro miisculos anchos del ab- domen y da, en el borde externo del recto mayor, dos nervios perfo- rantes cutdneos; 2.°, ramo genital, que se dirige oblicuamente hacia abajo y adentro y se distribuye por los tegumentos del pubis y del escroto (en la mujer por los labios mayores)..490 NEUROLOGIA 2.° Nervio abdominogenital menor.—Corre paralelamente al precedente y, como ¢l, se divide en dos ramos, uno abdominal y el otro genital, que tienen la misma distribucién, 3° Nervio femorocutaneo. — Atraviesa el psoas y sale de la pelvis por la escotadura innominada, entre las dos espinas iliacas an- teriores. Entonces se divide en dos ramos: uno gliteo, para la parte externa de la regién glitea, y el otro femoral, para la parte ante- roexterna del muslo. 4° Nervio genitofemoral.— Atraviesa el psoas oblicuamente, corre por delante de Ja arteria iliaca, y un poco por encima del arco de Falopio se divide en dos ramos: 1.°, ramo genital, que recorre el conducto inguinal y se distribuye por el escroto; 2.°, ramo crural, que sale de la pelvis por la parte externa del anillo crural, llega al trién- gulo de Scarpa y termina en la piel de Ja cara anterior del muslo, después de haber perforado la fascia cribiforme. 2. RAMAS TERMINALES Las ramas terminales son dos: nervio obturador y nervio crural. 1° Nervio obturador,—El nervio obturador nace del plexo lumbar por tres raices (2.°, 3.° y 4.° nervios lumbares), que se retinen en el interior del psoas. El tronco nervioso sale del psoas por su lado interno, cruza la articulacién sacroiliaca, sigue Ja pared externa de la pelvis, un poco por debajo de la linea innominada, y, finalmente, se introduce en el conducto subpubiano; la arteria y la vena se en- cuentran por debajo del nervio. A. Ramas COLaTERALES.— No da ramos en el abdomen. Algo por encima del conducto pubiano, o al entrar en él, da un filete al obturador externo. B. Ramas TERMINALES. — En el interior mismo del conducto sub. pubiano se divide en dos ramas: 1 Rama anterior, que después de haber salido del agujero ob- turador se coloca entre el pectineo y el aductor menor, y se divide en tres ramos, para el aductor menor, el aductor mediano y el recto interno. 2° Rama posterior, que se dirige directamente hacia abajo y sale del agujero obturador, atravesando el fasciculo superior de] obturadorNERVIOS RAQU{DEOS 49) externy. Al llegar al muslo, da: 1.°, ramos musculares para el aduc- tor mayor y el obturador externo; 2.°, ramos articulares, para la ca- dera y la rodilla; 3.°, algunos filetes cutdneos, para la cara interna de Ja rodilla y de Ja pierna. 3° Nervio crural. — El nervio crural esta formado por los pa- res lumbares 2.°, 3.° y 4.°, que se retinen en el espesor del psoas. El tronco nervioso sale por la parte externa de este musculo y desciende al canal formado por el psoas y el iliaco. A medida que desciende hacia el muslo se aproxima a la arteria iliaca externa, y a nivel del arco de Falopio tan s6lo esta separado por la cintilla iliopectinea. Dentro de la pelvis, el nervio crural da ramos colaterales para el psoas, el iliaco y la arteria femoral. Al llegar al muslo se divide en cuatro ramos terminales: dos son anteriores, el nervio musculocutdneo inter- no y el nervio musculocutdneo externo; dos son posteriores el nervio del cuadriceps y el nervio safeno interno. 1.8 Nervio musculocutdneo externo.—Este nervio se dirige hacia abajo y afuera entre el psoas y el sartorio. Da dos érdenes de ramos: 1°, ramos musculares (largos y cortos), para el sartorio; 2.°, ramos cutdneos, en niimero de tres: ramo perforante superior, ramo perfo- rante medio, que atraviesan el sartorio y terminan en los ligamentos de la parte anterior del muslo, y ramo accesorio del safeno interno, que se divide en dos filetes, uno satélite de la vena safena interna y el otro satélite de la arteria femoral (que abandona en el anillo del tercer aductor para anastomosarse con el safeno interno y el obtu- rador). 2.* Nervio musculocutineo interno.—Este nervio se dirige hacia dentro y se distribuye por los musculos pectineo y aductor me- diano, asi como por la piel de la parte interna y superior del muslo. 3-* Nervio del cuadriceps. — Inmediatamente después de su ori- gen se divide en cuatro ramos: 1.°, ramo del recto anterior, para el musculo homénimo; 2.°, ramo del vasto externo, como el anterior, para el musculo homénimo; 3.°,-ramo del vasto interno, que corre paralelamente al nervio safeno interno, hasta el anillo del tercer aductor, y se distribuye por el vasto interno y por la articulaci6n de la rodilla; 4.°, ramo del crural, que se pierde por la cara anterior del musculo crural (envia algunos filetes al musculo subcrural y a la sino- vial de la rodilla). 4% Nervio safeno interno.— A poco de nacer, se introduce en Ja vaina de los vasos femorales y la sigue hasta el anillo del tercer492 NEUROLOGIA aductor. En este punto sale de dicha vaina por un orificio que le es comiin con la arteria anastomotica mayor y se divide en dos ramos: 1, un ramo rotuliano, que perfora el sartorio en su parte inferior (ramo perforante inferior) y se distribuye por la piel de la regién rotuliana; 2.°, un ramo tibial, que continta la direccién del safeno, se hace superficial, sigue la vena safena interna y se ramifica por la cara interna de la pierna hasta la garganta del pie. ARTICULO V PLEXO SACRO EI plexo sacro esta formado por el tronco lumbosacro y las ramas anteriores de los cuatro primeros pares sacros. 1. Modo de constitucién. — a) El tronco lumbosacro, forma. do por L* y la anastomosis que lo une a L‘, desciende por delante de la articulacién sacroiliaca y se anastomosa con S! a la altura de la escotadura cidtica mayor. b) S! sigue el borde superior del piramidal, se fusiona con el precedente formando un angulo en donde se encuentran la arteria y las venas gltiteas y termina en S?. c) S? aparece en cl intervalo de Jos dos fasciculos superiores del piramidal y se divide en dos ramas, una superior para S' y otra inferior para S*, d) S°, transversal, se adosa a la rama inferior de S* (nervio bigémino de Jehring). e) S* se divide en dos ramos, uno ascendente para $* y otro descendente para S* (pleno anacoccigeo). 2° Relaciones. — El plexo sacro tiene la forma de un triangulo cuya base corresponde a la linea vertical que une el tiltimo agujero de conjuncién de Ja columna lumbar con el 4.° agujero sacro anterior. Cubierto por delante por la aponeurosis del piramidal, por dentro se halla en relacién con el recto y el simpitico sacro. La arteria sacra lateral pasa por delante de S?, S* y S‘. La arteria isquidtica cruza S$? y S*. La arteria pudenda interna estd situada por delante. El vértice del plexo se contintia con el nervio cidtico mayor que sale por la escotadura cidtica.NERVIOS RAQUIDEOS 493 3.° Anastomosis. —Con L*, con el plexo sacrococcigeo y con el gran simpitico. 1. RAMAS COLATERALES Son diez, repartidas en dos grupos: ramas anteriores y ramas posteriores, A, Ramas colaterales anteriores. — Son cinco: 1° Nervio del obturador interno.— Nace de la parte inferior del plexo, sale de la pelvis por la escotadura cidtica mayor, rodea la espina cidtica, entra de nuevo en la pelvis por la escotadura cidtica menor y termina en el obturador interno. 2.“ Nervio anal. — Denominado también hemorroidal, sigue el mismo trayecto que el precedente y termina en el esfinter anal y en la piel que lo cubre, 3° Nervio del elevador dei ano.—Se distribuye a la vez por el isquiococcigeo y por el elevador. 4. Nervio pudendo interno.— Sigue el mismo trayecto que el nervio del obturador interno, en compaiifa de Ja arteria pudenda in- terna. Al entrar en la pelvis por la escotadura cidtica menor, se divide en dos ramas: 1.*, rama inferior o perineal, que se subdivide a su vez en un ramo cutdneo, para la piel del escroto y de ia cara infe- rior del pene, y un ramo musculouretral, para los musculos del widngulo isquiobulbar (transversal, isquiocavernoso, bulbocavernoso), para el bulbo de la uretra y la mucosa uretral (filete bulbar), para la porcién esponjosa de la uretra y el glande (filete uretral); 2%, rama superior o peneal (nervio dorsal del pene). para los cuerpos caverno- sos y el glande. En la mujer, el nervio pudendo interno se distribuye por las partes homédlogas (conducto de la uretra, bulbo de la vagina, clitoris). 5 Nervios viscerales. —Estos nervios se anastomosan con el gran simpatico, para formar el plexo hipogastrico (recto y vejiga). B. Ramas colaterales posteriores. — Las ramas colaterales posteriores son también cinco: 1% Nervio ghiteo superior. —Sale de la pelvis por la. parte mas alta de la escotadura cistica y se distribuye por los musculos ghiteo mediano y gliteo menor. 2° Nervio del piramidal.—Termina en Ja cara anterior del miisculo piramidal de la pel494 NEUROLOG{A 3." Nervio del gémino superior, para el musculo gémino supe- rior. 4." Nervio del gémino inferior y del cuadrado crural. — Sale de la pelvis por la escotadura cidtica mayor y termina en estos dos musculos. 5" Nervio gliteo inferior o cidtico menor. —Sale de la pelvis por la escotadura cidtica mayor, por debajo del piramidal. Siguiendo un trayecto verticalmente descendente, cruza ¢l gliiteo mayor, pe- netra en los musculos de Ja cara posterior y la aponeurosis termina en el hueco popliteo. Da los ramos siguientes: 1.°, ramos gliteos para el musculo ghiteo mayor y la piel de la parte inferior de Ja regién glitea; 2.°, ramo perineal, para la piel del perineo, del escroto (en la mujer, grandes labios); 3.°, ramos femorales, para la piel de la cara posterior del muslo. El nervio gliteo inferior o cidtico menor termina en el hueco popliteo, por filetes subcutdneos destinados a la piel de la parte posterior y superior de Ja pierna: uno de estos filetes sigue la vena safena externa y se anastomosa con el nervio safeno externo. 2. RAMA TERMINAL: NERVIO CIATICO MAYOR El plexo sacro termina en una sola rama, el nervio cidtico mayor (sensitivo y motor), que al Iegar al hueco popliteo se divide en dos amas: el cidtico popliteo externo y el cidtico popliteo interno; este ultimo, después de haber atravesado el anillo del séleo, toma el nom- bre de nervio tibial posterior. Vamos a estudiar estos cuatro troncos nerviosos. 1° Nervio cidtico mayor propiamente dicho.—El nervio cid- tico mayor es muy voluminoso y su formacién resulta de la conver- gencia de las ramas del plexo sacro: se extiende desde la pelvis al hueco popliteo. En su origen esta en relacién con el borde inferior del miisculo piramidal, que lo cubre; las arterias isquidtica y pudenda interna estan situadas a su lado interno. Sale de Ja pelvis por debajo del piramidal por la parte inferior de la escotadura cidtica mayor. En la nalga pasa por delante del ghiteo mayor, por detras de los gémi- nos, del tendén del obturador interno y del cuadrado crural, al que ruza en dngulo recto. En el muslo sigue la linea aspera del fémur y entra en relacién, por delante, con Jos fasciculos de origen del aductor mayor y de la porcién corta del biceps; por detras esta cubierto por Ja porcién larga del biceps. Mas abajo se aproxima al borde externo del semimembranoso y corre por el canal que le forman este musculoNERVIOS RAQUIDEOS 495 por dentro y el biceps por fuera, En su trayecto va acompafiado por la arteria del cidtico, rama de Ja arteria isquiatica. ad. Ramas CoLaTeraces. — EI nervio cidtico mayor da en su tra- yecto: 1.°, ramos musculares, para las dos porciones del biceps, el semitendinoso, semimembranoso y el aductor mayor; 2.°, ramos ar- ticulares, para la cadera y la rodilla. B. RaMas TERMINALES. — A nivel del hueco popliteo se divide en dos ramas: el nervio cidtico popliteo externo y el nervio cidtico popliteo interno. 2° Nervio cidtico popliteo externo. — El nervio ciatico popli- teo externo nace en el angulo superior de] hueco popliteo. Situado por debajo de la aponeurosis, por fuera de la vena poplitea y del cidtico popliteo interno, sigue el tendén del biceps crural, cruza el céndilo externo y va a la cabeza del peroné, en donde termina (en el mismo espesor del peronco lateral largo). A. Ramas COLATERALES.—Son cinco: 1° Ramo articular, para la rodilla. 2." Nervio accesorio del safeno externo (safeno peroneo); se diri- ge hacia abajo y adentro, perfora la aponeurosis y se anastomosa a menudo con una colateral del cidtico popliteo interno, el safeno ti- bial, para formiar el safeno externo. Algunas veces no envia mds que una anastomosis a este nervio y termina en la regién de Ja garganta del pie. 3." Nervio cutdneo peroneo, para la cara externa de la pierna. 4° y 5° Ramas musculares, para el extensor comun de los dedos del pie y el tibial anterior. B. Rawas Terminates. — A nivel del cuello del peroné, el cid- tico popliteo externo se divide en dos ramas: nervio musculocutdneo y nervio tibial anterior. 18 Nervio musculocuténeo—El nervio musculocutdneo penetra en el peroneo lateral largo, sale de él y sigue entonces colocado en un canal que forman los dos musculos peroneos laterales. En el tercio inferior de la pierna perfora la aponeurosis y se divide en. dos ramas, que descienden sobre la cara dorsal de] pie. En este trayecto da ramos. a los musculos peroneos laterales largo y corto. Termina por dos Tamas, una interna y la otra externa, que se ramifican en seguida para formar los siete primeros colaterales dorsales de los dedos (a veces los nueve primeros). Es de notar que la rama que da el colateral externo496 NEUROLOGIA del dedo gordo y el colateral interno del segundo dedo se anastomosa con el nervio tibial anterior. 2.8 Nervio tibial anterior. — Dirigiéndose hacia dentro atravie- sa el peroneo lateral largo y el extensor comin de Jos dedos; al llegar sobre el ligamento interdseo, desciende a lo largo de la prerna, colo- cado primeramente entre el extensor comtin de los dedos y el tibial anterior, y despu¢s entre este ultimo misculo y el extensor largo pro- pio del dedo gordo. La arteria tibial anterior, situada primeramente por dentro del nervio, lo cruza en X y se coloca en la parte externa a nivel de la garganta del pic. En su trayecto da ramos colaterales para los cuatro musculos de la regién antcroexterna de la pierna (tibial anterior, extensor comun de los dedos, extensor propio del dedo gordo y peronco anterior). Al llegar a la garganta del pic se divide en dos ramos, uno externo, para el misculo pedio (nervio del pedio), y el otro interno, que, continuando el trayecto del nervio tibial an terior, desciende hacia el primer espacio interéseo y sc anastomosa con una de las divisiones del nervio musculocutaneo. 3. Nervio ciatico popliteo interno. — El nervio cidtico popli- teo interno va del angulo superior del hueco popliteo ai anillo del sdleo, en donde toma el nombre de tibial posterior. Atraviesa en linea recta el rombo popliteo formado por el biceps y el semitendinoso por arriba. los gemelos externo ¢ interno por abajo; esta separado del esqueleto de la rodilla por el misculo popliteo, Esta situado por fuera de la vena, en un plano mas superficial: Ja arteria esta situada por dentro de la vena y en un plano mis profundo. A. RAMAS COLATERALES. — Son de tres drdenes: a) Ramos musculares, destinados a los mtisculos géminos, plan- tar delgado, soleo y popliteo. b) Ramos articulares, para la rodilla. ©) Nervio safeno externo (tibial); nace de la parte media del cia- tico popliteo interno, llega al intersticio de los dos gemelos y viene — a colocarse a Jo largo del borde externo del tendén de Aquiles, para — ir al borde externo del pie, en donde termina. Subaponcurético al principio, corre en seguida cubierto por un desdoblamiento de la apo- neurosis de la pierna, luego por el tejido celular subcutineo. Recibe el safeno peroneo o cuando menos una anastomosis procedente de este nervio. En el borde externo del tendon de Aquiles da ramos cutdneos, Hamados tibiales inferiores, calcaneos, maleolares y ramos articulares (para la articulacién tibiotarsiana). Termina en el borde externo delNERVIOS RAQUIDEOS 497 pie, dando dos ramos, que dan ios tres ultimos colaterales dorsales de los dedos (algunas veces tan s6lo el tiltimo). B. RAMA TERMINAL. — A nivel del anillo del séleo forma el ner- vio tibial posterior. 4° Nervio tibial posterior, — El nervio tibial posterior reco- rre la cara posterior de la pierna, siguiendo un trayecto verticalmente descendente. Descansa en el intersticio comprendido entre el tibial posterior y el flexor largo del dedo gordo, y la arteria tibial poste- rior transcurre colocada en su parte externa; por detrds esta cubierto por los cuatro musculos superficiales de la pierna (s6leo, plantar del- gado y gemelos). Al llegar al tercio inferior de la pierna se coloca en la parte interna del tendén de Aquiles y esta separado de la piel uni- camente por una aponeurosis doble. Al llegar al canal calcdneo, ter- mina bifurcdéndose. A. RAMAS COLATERALES. — Las hay de cuatro drdenes: 1° Ramos musculaves, para el popliteo, el tibial posterior, los flexores tibial y peroneo de los dedos del pie y el séleo (parte in- ferior). 2° Ramos articulares, para la cara externa de la articulacién tibiotarsiana. 3° Nervio cutdneo interno, para la piel de la cara interna del talén. 4° Nervio cutdneo plantar, para la pie] de la planta del pie. B. Ramas TeRminaces. — Las dos ramas de bifurcacién del ti- bial posterior con el plantar interno y el plantar externo. Tienen cier- ta analogia con los nervios mediano y cubital de la palma de la mano. a) Nervio plantar interno (mediano de la mano)—Se divide hacia delante, entre los misculos de la regién plantar interna y los de la region media. a) A nivel del tarso da ramos cutdneos (para la regién plantar interna) y ramos musculares (para el aductor del dedo gordo, el flexor corto plantar y la porcién interna del accesorio del flexor comin), 8) A nivel del metatarso se divide en cuatro ramas, que se diri- gen hacia Jos dedos y, subdividiéndose, dan Jos siete primeros colate- rales plantares. Es de notar que la segunda y la tercera ramas dan al mismo tiempo cada una un filete muscular (para los dos primeros lumbricales). b) Nervio plantar externa (andlogo al cubital de ia mano).— Corre a alguna profundidad entre el flexor plantar y el accesorio del 2498 NEUROLOGIA flexor largo, levando direccién oblicua hacia delante y afuera. Da ramos laterales a los musculos del dedo pequefio y a la porcién ex- terna del accesorio del flexor largo. Al llegar a la extremidad poste- rior del cuarto espacio interéseo, Jo hallamos dividido, como el cubi- tal, en rama superficial y rama profunda. a) La rama superficial se dirige hacia los dedos y da los tres ultimos colaterales plantares. 8) La rama profunda se dirige oblicuamente hacia delante y adentro, describiendo una curva de concavidad dirigida hacia dentro y atras; da ramos articulares (articulaciones del tarso y de] metatarso) y ramos musculares (para los dos iltimos lumbricales, para el aductor transverso del dedo gordo y los miusculos interéseos plantares 0 dor- sales); finalmente, termina en el abductor oblicuo del dedo gordo. ARTICULO VI PLEXO SACROCOCCIGEO Esta formado por la anastomosis que contraen entre si, por delan- te dei sacro y del cdccix, los dos tiltimos nervios sacros y el nervio coccigeo, De este plexo parten: 1.°, ramos anteriores, para el plexo hipogistrico; 2.°, ramos posteriores, pata la piel que cubre el edccix. Es de notar también que el nervio coccigeo envia algunos filetes a! isquiococcigeo y al borde inferior del gliteo mayor.