& senati ANEXO 10 CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE EL CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO DEL PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES/ALUMNOS CON RIESGO DE EXPOSICION AL CORONAVIRUS (COVID-19) YoLAGA a s OSA AKO ve » identificadofa con DNI {0933235 con domicilio en LA DE () Morr = ; teléfono fijo_, teléfono celularQ4 244 S43 correo electronico __ COLABORADOR(AVALUMNO(A) del SERVICIO. NACIONAL DE ADIESTRAMIENTO EN TRABAJO INDUSTRIAL-SENATI en la Direccién Zonal 0 Gerencia_WUCVO CHIH GOtE , DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: 1) Que tengo conocimiento, que SENATI ha implementado las medidas de bioseguridad, asi como un “Plan para la vigilancia, prevenci6n y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién al Coronavirus (COVID-19)" para el desarrollo de las actividades académicas y administrativas en todas las sedes a nivel nacional. Para tal efecto, mediante correo electrénico, he recibido los enlaces correspondientes donde se encuentra la informacion respectiva. 2) Que he sido capacitado por SENATI y he aprobado la evaluacién sobre la identificacion del peligro, la valoracin del riesgo y los controles sobre mi puesto de trabajo ante el. riesgo de contagi yr el Coronavirus: (COVID-19); por lo cual, me comprometo a cumpiir el “Plan para la vigtancia, prevencién de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién al Coronavirus (COVID-19)’, Jisposiciones ‘sanitarias brindadas por el Gobierno Central y adoptadas por SENATI. 3) Que cuento con las dos (02) dosis de vacunacién y la dosis de refuer ara tal efecto, remitiré el respectivo Camet de vacunacién del MINSA. Asimismo, previo, expreso, inequivoco e informado, para el tratamiento de el articulo 13.6 de la Ley 29733, Ley de Protecci ji consentimiento libre, les, conforme lo establece 8 y articulo 14 del Reglamento, 4) Tengo conocimiento que el incumplimienjo @e la: en el “Plan para la vigilancia, prevencién! al Coronavirus (COVID-19)", consti 5) Que, eximo de responsabilidad a del contro! institucional y/o, 2 luridad y las disposiciones contenidas lud de los trabajadores con riesgo de exposicion fia pasible de sancién. is Tepresentantes, por cualquier situacién contingente fuera mi parte. Firmado en la yo CHIMGOC,a 31 delmesde ASpsto de 2022, y me comprometo a in juego del presente documento en formato digital, antes de mi ingreso a la sede de SENATI, bajo responsabilidad de no ingresar en caso de no presentar dicho documento. FIRMA DEL COLABORADOR(AVALUMNO(A) — HUELLA DIGITAL NIN 4{CCUSS3S