ENCUESTA DE SALUD OcUPACIONAL| oe COVID-19 Me Eo Cie Presenta usted alguno de estos sintomas: > Dificultad para respirar de moderada a grave (no puede deci frases completas) + Fiebre o sentirse afiebrados (escalofrios, sudoracién) x + Difcultad para respirar (no grave) + Signos de presién arterial baja (sensacién de frio,palidez, piel sudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie) J+ Respira con dificultad o sequeda sin aliento al hablar icultad espiratoria extrema). + Labios o rostro azulados. > Dolor intenso v constante o presion en el pecho. + Mareo grave y constante o aturdimiento, > Acta confundide (nuevo o agravamiento), + Esté inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse. + Difcultad para hablar (nuevo o agravamiento), + Ha sentido perdida de olfato y gusto, [= Nuevo episodio convulsive o convulsiones que no cesan [tM torvado o estd tomando-algin medicamento antivirals lantibidtico para algin proceso respiratorio en los ditimos 14 lias? JzHa acudido a algin médico por alguna sintomatologia respiratoria en los iitimos 14 dias? [ia estado en contacto con personas expuestas a sitomas iratorios infecciosos, como tos, fiebre? IMencione sus nombres: J2Ha realizado algin vig nacional o internacional en los ditimos. incique alflos lugar/es: 4 dias? Indique el/las fechas: [Pen os URimos 14 dias a recbido un familar de aWvo pals con {riesgo CoviO-19? [éEn los ultimos 14 dias, en su hogar se hospeda una persona de lotro pais con riesgo COVID-19? |éSe administré vacuna contra la influenza en este titimo afio? Fecha: Se administro vacana antineumococica (neumonia) en este attimo aho? Fecha: 1x be PAPR PAT APS PsfasPe] ow [sp pxps] AN] on [Declaro que Todi Ta Taformacion THCIUGa en este TormulaTio es \verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento. ee, 1a pombe nk ened dey tt 18.80.34, Ing. Juan Cervantes i |Seguridad y salud OcupacionalENCUESTA DE SALUD OCUPACIONAL| _SSO-REG20_ COVID - 19 eee Celular ere 5 E Ems [Presenta usted alguno de estos sintomas: > Dificultad para respirar de moderada a grave (no puede decir frases completas) | Dificultad para respirar (no grave) + Signos de presién arterial baja (sensacién de frio, palidez, piel Jsudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie) K + Fiebre o sentirse afiebrados (escalofrios, sudoracién) x K . = Respira con difcultad o sequeda sin aliento al hablar Mareo grave y Constante o aturdimiento, > Acta confundide (nuevo o agravamiento) + Estéinconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse K + Dificultad para hablar (nuevo o agravamiento). + Ha sentido perdida de olfato y gusto, = Nuevo episodio convulsive o convulsiones que no cesan [zHa tomado o extd tomando algun medicamento antiviral antibistico para alin proces respiratorio en los timos 14 k is? eH acudido a aigin médica por alguna sintomatologla resnirtoria en fos dios 14 aes? x aH estado en contacto con personas expaestar@ siNOmar [Mencione sus nombres: iratorios infecciosos, como tos, fiebre?, |éHa realizado algtin viaje nacional o internacional en los titimos poe oelnaatieny K lindique el/las fechas: [zEn los Gltimos 14 dlas, en su hogar se hospeda una persona de lotro pais con riesgo COVID-197 Se administré vacuna contra la influenza en este iltimo afio? x [iSe administro vacuna antineumococica (neumonia) en este xe reer attimo ao? [Dediaro que Toda Ta Informacion TnCIUTda en este Tormulario es |verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento. Nombre Glannb ie iusn Cervera loci RISIFA2G, Seguridad y salud OcupacionalENCUESTA DE SALUD OCUPACIONAL bacdhinsalica aol ee) re eo po Che: 22) Sos! eee E cae rr | ificultad para respirar (no grave) + Signos de presién arterial baja (sensacién de fro, palidez, piel Jsudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie) = Respira con dificultad o sequeda sin aliento al hablar cultad espiratoria extrema). = Labios o rostro azulados. > Dolor Intenso y constante o presién en el pecho. > Mareo grave y constante o aturdimiento, DJA} ZN} OR Pas Ps Ps [+ Actua confundido (nuevo o agravamiento) + Estd inconsciente o tiene mucha dfcultad para despertarse, + Dificultad para hablar (nuevo o agravamiento}. = Ha sentido perdida de olfato y gusto. > Nuevo episodio convulsive o convulsianes que no cesan [ZHa tormado o estd tomando algin medicamento antviralo antibiético para algun proceso respiratorio en os dltimos 14 aias? JeHa acudido a algun médico por alguna sintomatologia respiratoria en los utimos 14 dias? [GMa estado en contacto con personas expuestas a siitomnas [Mencione sus nombres iratorios infecciosos, como tos, flebre? > TAX JARSPs) aw |éHa realizado algtin viaje nacional o internacional en los titimos Indique elfis tugar/es: 4 as? js indique el/las fechas: [ZEn Tos Ultimos 14 dias a recibido a un familiar de otro pals con riesgo COvID-192 [En los ultimos 14 das, en su hogar se hospeda una persona de lotro pais con riesgo COVID-19? |:Se adminisré vacuna contra la influenza en este dltimo afio? joa [{Se administré vacuna antineumococica (neumonia] en este jatimo aio? Fecha: PSPS LR J] OS [Declare que toda Ta Taformacion Tnclatda en este Tormulario es |verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento. rma: Sain CHER. bs LSB. pont: ube tenn mal cc... S14. Ing. Juan Cervantes Seguridad y salud OcupacionalK ENCUESTA DE SALUD OCUPACIONAL|___ maver fee ee it} Tie AAS 396 Sv Mas A 3/oa/ ve Houta [Presenta usted alguno de estos sintomas: = Dificultad para respirar de moderada a grave (no puede decir lrases completas) + Fiebre o sentirse afiebrados (escalofrios, sudoracién) xp J Dificultad para respirar (no grave) + Signos de presién arterial baja (sensacién de ftio, palidez, piel sudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de ple) > Respira con dificulted o sequeda sin aiento al hablar ‘cultad espiratoria extrema). APP ON | Labios o rostro azulados. + Dolor intenso y constante o presién en el pecho. > Marzo grave y constante o aturdimiento, + Acta confundido (nuevo o agravamiento), + Estd inconsciente o tiene mucha ificultad para despertarse, ~ + Dificultad para hablar (nuevo o agravamiento}. + Ha sentido perdida de olfato y gusto. = Nuevo episodio convulsive o convulslones que no cesan [zHa torvado o estd tomando algin medicarnento antiviralo |antibistico para algin proceso respiratorio en los ultimos 14 oias? JeHa acudido a algiin médico por alguna sintomatologia respiratoria en los uitimos 14 dias? [zMa estado en contacto con personas expuestas a simtomnas iratorios infecciosos, como tos, fiebre? |Mencione sus nombres: |éHa realizado algtin viaje nacional o internacional en los titimos inaique afl lugar/es: 4 dias Indique el/las fechas: [GEnTos Rimos 14 dias a recibido a un familar de otro pals con riesgo Covio-197 [En los ultimos 14 das, en su hogar se hospeda una persona de lotro pais con riesgo COVIO-197 Se administr6 vacuna contra la influenza en este ultimo afi? wb IAPR]T XR PRIN] OR [aby [iSe administro vacuna antineumacocica (neummonia] en este Fecha: ittimo ao? [DIeTaTS GUE TOUR a TATOTTACION THCIUTGR en este TOrTMUTaTIO es lverdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento. me. fee Conds Gs ema : Tiiam...ackes.. Tenedde EZ Nombre: ing. Juan Cervantes Cah AGRA. SIM Seguridad y salud OcupacionalNombre y Apellido: rn end [Presenta usted alguno. = Dificultad para respirar de moderada a grave (no puede decir frases completas) + Fiebre o sentirse afiebrados (escalofrios, sudoracién) + Dificultad para respirar (no grave) + Signos de presién arterial baja (sensacién de ftio,palidez, piel Jsudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de ple) = Respira con dificultad o sequeda sin aiento al hablar cultad espiratoria extrema). x) + Labios 0 rostro azulados. = Dolor intenso y constante o presién en el pecho. > Marzo grave y constante o aturdimiento, + Acta confundido (nuevo o agravamiento) + Esta inconsciente tiene mucha difcultad para despertarse. + Dificultad para hablar (nuevo o agravamiento}. = Ha sentido perdida de olfato y gusto. = Nuevo episodio convulsive o convulsiones que no cesan [Ha tomado o ests tomando algin medicamento antiviral antibiético para algun proceso respiratorio en os iltimos 14 eins? JeHa acudido a algun médico por alguna sintomatologia Jrespiratoria en los uitimos 14 dias? »& [> [ADARIA SPS [@Ha estado en contacto con personas expuestas a sintomnas 2iratorios infecciosos, como tos, fiebre? |Mencione sus nombres |éHa realizado algin viaje nacional o internacional en los uitimos 4 das? lindique ellos lugares: Indique el/las fechas: [GEn Tos aRimos 14 dias a recibido a un familar de otro pals con riesgo Covio-19? [En los ultimos 14 das, en su hogar se hospeda una persona de lotro pais con riesgo COVID-197 ‘Se administré vacuna contra la influenza en este iltimo afio? ech: [ZSe administro vacuna antineumacocica (neummonia) en este uttimo ako? Fecha: ~ PSfApA]r~ |* FO GUE TOUR a TATOPRTUCION THCIUTGG eM GSE TOTMUTRTIO eS |verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento. firma... Taof Vebvs Nombre... Ja@l...\eca. ce:....eADLI2. 821.8, Ing. Juan Cervantes Seguridad y salud OcupacionalENCUESTA DE SALUD OCUPACIONAL| __$80-REG-20 COVID - 19 a Nombre y Apellido: or Orr Perea Ce JPresenta usted alguno de estos sintomas: > Difcultad para respirar de moderada a grave (no puede decir frases completas) XK = Fiebre o senticse afiebrados (escalofrios, sudoracién) ~ > Difcultad para respirar (no grave) + Signos de presién arterial baja (sensacién de fri, palidez,plel sudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie) ~ ]-Respira con dificatad 6 sequeda sin aliento al hablar cultad espiratoria extrema). + Labios 0 rostro azulados. P Difcultad para hablar (nuevo o agravamiento} + Ha sentido perdida de olfato y gusto. = Nuevo episodio convulsive o convulsiones que no cesan [eHa tamado o extd tomando algun medicarvento antviralo Jantibistico para algin proceso respiratorio en los ultimos 14 lias? [Ha acudido a algin médico por alguna sintomatologia respiratoria en los ltimos 14 dias? [oH estado en contacto con personas expuestas a sintornas siratorios infecciosos, como tos, flebre? |Mencione sus nombres: |éHa realizado alain viaje nacional o internacional en los uitimos indique afl lugares: 4 dias Indique el/las fechas: [En Tos URimos 14 alas a recibido a un Familiar de otro pals con riesgo coviD-19? [zEn los ultimos 14 das, en su hogar se hospeda una persona de lotro pais con riesgo COVID-19? Se administré vacuna contra la influenza en este citimo afio? oa Se administr vacuna antineurnococica [neumonia) en este ittimo ao? Fecha: i Lbs | XP prN | PAP PsPs Ps [Declaro que Toda Ta TAFOTMacIOn THCIUTGa eM este TOrMUTaTTO es \verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento. firme: H £0.00. LQ REL uel omre:.. Hector... le pert CC DAG RY S.LLG. Ing. Juan Cervantes Seguridad y salud OcupacionalENCUESTA DE SALUD OCUPACIONAL mines eee COVID - 19 Nombre y Apellido: on Celular: Perret 5 E Emacs [Presenta usted alguno de estos sintomas: > Difcultad para respirar de moderada a grave (no puede decir frases completas) + Fiebre o sentirse afiebrados (escalofros, sudoracién) + Dificultad para respirar (no grave) + signos de presion arterial baja (sensacién de frio,palidez, piel sudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de ple) AW [aD X/As [> Respira con dificaltad o sequeda sin aliento al hablar cultad espiratoria extrema). = Labios o rostro azulados. [+ Dolor intenso y constante 0 presién en el pecho. + Mare grave y constante o aturdimiento, + Actiia confundido (nuevo o agravamiento). + Estd inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse. + Difcultad para hablar (nuevo o agravamiento}, + Ha sentido perdida de olfato y gusto, > nuevo episodio convulsive o convulsiones que no cesan [Ra tomado 0 ests tomando algin medicamento antivirals antibiético para algin proceso respiratorio en los dltimos 14 oias? [gHa acudido a algin médico por alguna sintomatologia respiratoria en los ltimos 14 dias? [a estado en contacto con personas expuestas a siitoTas tatorios infecciosos, como tos, fiebre?. IMencione sus nombres: |ZHa realizado algtin vig nacional o internacional en los iltimos Inaique ellos lugares: a4 dias? as Indique el/las fechas: [Zen fos Ulimos 14 dias a recibido a un familar de atvo pals con riesgo COVID-197 [zEn los ultimos 14 dias, en su hogar se hospeda una persona de lotro pais con riesgo COVID-19? Se administré vacuna contra la influenza en este ultimo afio? Fecha: Se administrd vacuna antineumococica (neumonia) en exe ittimo ao? Fechs PS Ps Pw] AS Ps] AW PS Paps} x PsA APs. [Dectaro que Toda Ta Taformacion Inclulda en este Tormulario es \verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento. ea on RAL DER nde DABNEY nnn PO phe Nombre: fel bebe. Leas bc2, let L.ALF, 1612 Ing. Juan Cervantes Seguridad y salud OcupacionalENCUESTA DE SALUD OCUPACIONAL COVID - 19 020 frases completas) = Dificultad para respirar de moderada a grave (no puede decir Z + Fiebre o sentirse afiebrados (escalofrios, sudoracién) > Difcultad para respirar (no grave) + Signos de presion arterial baja (sensacién de frio,palider, piel |sudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie) [> Respira con dificultad o sequeda sin aliento al hablar cultad espiratoria extrema). + Labios o rostro azulados. = Dolor intenso y constante o presién en el pecho. + Mareo grave y constante o aturdimiento + Acta confundido (nuevo o agravamiento). * PY APYAPN | OS + Estd inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse. + ificultad para hablar (nuevo o agravamiento} = Ha sentido perdida de olfato y gusto, x = Nuevo episodio convulsive a canvulsiones que no cesan [eM tomado o ests tomando algin medicamento antiviral lantibitico para algun proceso respiratorio en los uitimos 14 x dias? JeHa acudido a algiin médico por alguna sintomatologia Jrespiratoria en los ultimos 14 dias? [ZMa estado en contacto con personas expuestas a sintomas 2iratorios infecciosos, como tos, fiebre? [Mencione sus nombres |éHa realizado algin viaje nacional o internacional en los itimos tndique el/los lugar/es: 4 das? Indique el/las fechas: [GEnTos URimos 14 dias a recibido a un familar de otro pals con riesgo CovID-19? [En los ultimos 14 dias, en su hogar se hospeda una persona de lotro pais con riesgo COVIO-197 PS] SK JAN |:Se adminisré vacuna contra la influenza en este itimo afio? y | [{Se administro vacuna antineumococica neumonia) en este Fecha: ultimo ao? Xx TaTO GUE TOUR a THTOTIMACION THCIUTGR GM GSES TOMUTATIO eS |verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento, Nombre: Beexeray, Biyuesse ect QA BASIS. 2, Ing. Juan Cervantes Seguridad y salud OcupacionalENCUESTA DE SALUD OCUPACIONAL | __ wvubeealecs Cai 08 mee oes See Detalle 5 ens > ificultad para respirar de moderada a grave (no puede decir frases completas) > Fiebre o sentirse afiebrados (escalofrios, sudoracin) > Difcultad para respirar (no grave) + Signos de presion arterial baja (sensacién de fri, palidez,plel x sudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie) /Respira con dificultad o sequeda sin aliento al hablar cultad espiratoria extrema). x + Labios 0 rostro azulados. x J Dolor intenso y canstante o presién en el pecho + Mareo grave y constante o aturdimiento, + Acta confundido (nuevo o agravamiento) est inconscent o tiene mucha difcultad para despertarse x + Difcultad para hablar (nuevo o agravamiento) + Ha sentido perdida de olfato y gusto. Raa fnl Eavadaiee caviar gare a x stad se tomando aig medearent ntNTaTs tien per spin proceso respetorio nas timos 16 bia A JzHa acudido a algin médico por alguna sintomatologia, respirataria en los iitimos 14 alas? [a estado en contacto con personas expuestas a sintomas /Mencione sus nombres nieatorios infecciosos, como tos, fiebre? Pa |:Ha realizado algtin vie nacional o internacional en los iltimos tndique afl lugar/es 14 dias? Indique el/las fechas: [ZEn los Utimos 14 dias a recibido a un familar de otro pals con riesgo COvID-192 En los ultimos 14 das, en su hogar se hospeda una persona de otro pais con riesgo COVID-19? |:Se administré vacuna contra la influenza en este iiltimo afo? [iSe administro vacuna antineumococica neumonia] en este ltimo aio? PS PS Ps [A [Deetare GUE THOR Ta TATOTMICION CIUTAS en este TOTMUTATIO os |verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento. eee eerste sy ecw A eA URSA, ing. Juan Cervantes Seguridad y salud OcupacionalENCUESTA DE SALUD OCUPACIONAL ses) rer een err) Loo)Vi [pee a} Cores = Difcultad para respirar de moderada a grave (no puede decir frases completas) + Fiebre o sentirse afiebrados (escalofrios, sudoracién) > Dificultad para respirar (no grave) |. signos de presién arterial baja (sensacién de fri, palider,plel sudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie) [= Respira con dificaltad o sequeda sin aliento al hablar cultad espiratoria extrema). abios 0 rostro azuladas. AA | ~ alan lor Intenso y constante o presién en el pecho > Margo grave y constante o aturdimiento, > Acta confundido (nuevo o agravamiento), + Esté inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse. + Dificultad para hablar (nuevo o agravamiento) + Ha sentido perdida de olfato y gusto.

Difcultad para respirar de moderada a grave (no puede decir, [frases completas) x + Fiebre o sentirse aflebrados (escalofrios, sudoracién) x > Difcultad para respirar (no grave) + Signos de presién art erial baja (sensacién de frio, palider, piel x sudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de ple) Ress con Saad osqusds sn aena a RF cata espratra extremal x + Labios 0 rostro azulados. + Dolor Intenso y constante o presin en el pecho, > Mareo grave y constante o aturdimiento, = Actita confundido (nuevo o agravamiento), + Esté inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse. > Dificultad para hablar (nuevo o agravamiento), + Ha sentido perdida de olfato y gusto. = Nuevo episodio convulsive o convulsiones que no casan [zHa tomado o extd tomando algin medicamento antviralo Jantibistico para algin proceso respiratorio en los ltimos 14 oias? J.Ha acudido a algin médico por alguna sintomatologia respiratoria en los utimos 14 dias? [eHa estado en contacto con personas expuestas a siitornas 2iratorios infecciosos, como tos, flebre? |Mencione sus nombres: lindique ellos lugar/é |éHa realizado algin viaje nacional o internacional en los itimos 4 dias? Indique el/las fechas: [cEn Tos UNimos 14 das a recibido a un Familiar de otro pals con riesgo covio.19?, [en los ultimos 14 das, en su hogar se hospeda una persona de lotro pals con riesgo COVID-19? Se administré vacuna contra la influenza en este Ultimo afi? Fecha Se administrd vacuna antineurmococica (neumonia) en este uttimo ano? Fecha: alsbs [A] > psf [2s [APs bad DSCTSTO GUE TOUS Ta THTOTMACION TCOTER EE TOMATO eS \verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento, Nombre is. Leela eCinenon A Bl eb S en. Ing. uan Cervantes Seguridad y salud OcupacionalENCUESTA DE SALUD OCUPACIONAL Ee COVID - 19 eel Panon 5 Presenta usted alguno de estos sintomas: > Difcultad para respirar de moderada a grave (no puede decir, frases completas) + Fiebre o sentirse afiebrados (escalofrios, sudoracion) > Dificultad para respirar (no grave) + Signos de presion arterial baja (sensacién de frio,palidez, piel sudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie) J+ Respira con dificultad o sequeda sin allento al hablar icutad espiratoria extrema). > Labios 0 rostro azulados. x IA KR + Dolor intenso y constante o presién en el pecho, x > Mareo grave y constante o aturdimiento, = Actua confundide (nuevo o agravamiento), K + Esté inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse. re > Dificultad para hablar (nuevo o agravamiento). xX + Ha sentido perdida de olfato y gusto, = Nuevo episodio convulsive o convulsiones que no cesan ieHa tomado o esta tomando algun medicamento antiviral antibistico para algun proceso respiratorio en los dltimos 14 dias? [eH acudido a algiin médico por alguna sintomatologia x Jrespiratoria en los itimos 14 dias? [zHa estado en contacto con personas expuestas a siitomas IMendone sus nombres ‘iratorios infecciosos, como tos, flebre? Ha realizado algin viaje nacional o internacional en los iltimos ndique ellos lugar/es: a dias Indique el/las fechas: [eEn Tos URimos 14 das @reabido a un Tamilar de oro pats con riesgo covio-19?, [En los iltimos 14 dias, en su hogar se hospeda una persona de lotro pals con riesgo COVID-19? |éSe administré vacuna contra la influenza en este timo afio? racnat APs ps [OS Se administro vacuna antineumococica (neumonia) en este Fechs ttimo aho? [Declare que Toda Ta THTOrMaCion IHCIUTGa en este TorMUarIo 6s \verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento, eran pi Canon 2.G.4.35. 154. Seguridad y salud OcupacionalR tare ac Restores AAnmaver co EEC) Pee err eee: [Presenta usted alguno de estos sintoma: = Dificultad para respirar de moderada a grave (no puede decir frases completas) + Fiebre o sentirse afiebrados (escalofrios, sudoracién) | ificultad para respirar (no grave) a x + signos de presién arterial baja (sensacin de rio, paldez, piel Jsudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie) x x > Respira con dificutad o sequeda sin aliento al hablar cultad espiratoria extrema) = Labios 0 rostro azulados. + Dolor intenso y constante o presién en el pecho. J Marco grave y constante o aturdimiento, Js Actaa confundido (nuevo o agravamiento), x + Esta inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse. x + Dificuttad para hablar (nuevo o agravamiento), > Ha sentido perdida de olfato y gusto, [Nuevo episodio convulsive o convulsiones que no cesan [fF tomado o estd tomando-algin medicamento antiviral lantibidtico para algin proceso respiratorio en los titimos 14 dias? JeHa acudido a algiin médico por alguna sintoratologia respiratoria en los iltimos 14 dias? [zHa estado en contacto con personas expuestas a sintomas ‘iratorios infecciosos, como tos, flebre? IMencione sus nombres: |cHa realizado algin vig nacional o internacional en los dltimos ict lee trate 34 dias? ee PR ae Indique el/las fechas: [Zen los URimos 14 dias a reclbido a un familiar de otro pals con riesgo COVI-197 [cEn los ultimos 14 dias, en su hogar se hospeda una persona de otro pais con riesgo COVID-197 Se administé vacuna contra influenza en este iltimo afc? Fecha: [iSe administro vacuna antineumococica (neumonia) en este Fecha time sf? x [Declare que toda Ta Taformacion Inclutda en este Tormulario e= lverdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento. Firma Nombre: a fbndves... Wanoe eC m48.EF 3.6.00. ing. Juan Cervantes \Seguridad y salud OcupacionalENCUESTA DE SALUD OCUPACIONAL| —_—SSO-REG20_ COVID - 19 ere or enta usted alguno de estos sintomas: > Dificultad para respirar de moderada a grave (no puede decir frases completas) PX + Fiebre o sentirse afiebrados (escalofrios, sudoracion) | ificultad para respirar (no grave) + Signos de presién arterial baja (sensacién de ftio,palidez, pel sudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie) = Respira con dificultad o sequeda sin aliento al hablar icutad espiratoria extrema) + Labios 0 rostro azulados. Ps PRI RR] ON = Dolor intenso v constante o presién en el pecho. > Marzo grave y constante o aturdimiento, + Acta confundido (nuevo o agravamiento) + Esta inconsciente o tiene mucha difcultad para despertarse. + Dificultad para hablar (nuevo o agravamiento}. + Ha sentido perdida de olfato y gusto, = Nuevo episodio convulsive o convulsions que no cesan [zHa tormado o estd tomando algin medicarvento antiviralo lantibistico para algin proceso respiratorio en los uitimos 14 oias? JeHa acudido a algin médico por alguna sintomatologia respiratoria en los uitimos 14 dias? [@Ha estado en contacto con personas expuestas a sintomas ‘iratorios infecciosos, como tos, fiebre? |Mencione sus nombres: |¢Ha realizado algtin viaje nacional o internacional en los titimos indique afl lugar/es: 4 dias? PRPs | OW PPPS Ps Indique el/las fechas: [Zen Tos altimos 14 dias a recibido a un familar de otro pals con riesgo COVID-19? X [es ls ottnas 16a en su Rogar = Rospeda una persona de * otro pas con riesgo COVID-19? x se adminsrévacuna contr la inuenza en este timo af? less adres wacunaantineurcodea (neuron ev ete fechas [ultimo afio? x [DearS GUE TOUR a THTOTITACION THCTUTGR en este TOrTMUTaTIO es |verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento. po ol St p= Ls pombe: Alef abe... urate Jeti RI VORM. By Be ing. Juan Cervantes Seguridad y salud Ocupacionalfen or erect JPresenta usted alguno de estos sintoma ENCUESTA DE SALUD OCUPACIONAL | __ ee oe COVID - 19 co Bors > ificultad para respirar de moderada a grave (no puede decir frases completas) + Fiebre o sentirse afiebrados (escalofrios, sudoracién) > Difcultad para respirar (no grave) + signos de presion arterial baja (sensacién de fri, palidez, plel |sudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie) J Respira con dificutad 6 sequeda sin aliento al hablar icultad espiratoria extrema). = Labios o rostro azulados. bs] 7A | Dolor intenso y constante o presién en el pecho. > Mareo grave y constante o aturdimiento, = Acta confundide (nuevo o agravamiento), + Esté inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse. + Difcultad para hablar (nuevo o agravamiento) [2s Pr = Ha sentido perdida de olfato y gusto. = Nuevo episodio convulsive o convulsiones que no cesan [cHa tornado o estd tomando algin medicarmento antiviral o lantibistico para algun proceso respiratorio en los ditimos 14 aias? JeHa acudido a algun médico por alguna sintomatologia respiratoria en los iltimos 14 dias? [gHa estado en contacto con personas expuestas a sintornas ‘lratorios infecciosos, como tos, flebre? iMencione sus nombr |:Ha realizado algtin viaje nacional o internacional en los itimos 14 dias? lindique el/los lugares: Indique el/las fechas: [En Tos Unimos 14 das a recibido a un familar de otro pals con riesgo covio-19? [en los ultimos 14 Glas, en su hogar se hospeda una persona de lotro pais con riesgo COVID-19? Jése administré vacuna contra la Influenza en este ultimo afo? Fecha: Se administrd vacuna antineumococica [neumonia) en este ittime ako? Fecha: [DSeTaTO GUE TOUR Ts TATOMACION TACIUTGG eM este TOrMUTATIO es \verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento. bre: map Cnn QJAALI FLAG, Firma: Lc Ing. Juan Cervantes Seguridad y salud OcupacionalENCUESTA DE SALUD OCUPACIONAL feo) Tee) [Presenta usted alguno de estos sintomas: > Dificultad para respirar de moderada a grave [no puede decir frases completas) + Fiebre o sentirse afiebrados (escalofrios, sudoracién) + Difcultad para respirar (no grave) + Signos de presién arterial baja (sensacién de fro, palider, piel Jsudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie) J Respira con dificultad o sequeda sin aliento al hablar icultad espiratoria extrema). = Labios 0 rostro azulados. + Dolor intenso y constante o presién en el pecho. J Mareo grave y constante o aturdimiento, > Acta confundido (nuevo o agravamiento), PS PAPSPSIAIAN] A PSPs P\ + Estd inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse. + ificultad para hablar (nuevo o agravamiento), [+ Ha sentido perdida de olfato y gusto. J+ Nuevo episodio convulsive o convulsiones que no cesan [tHe torado o estd tomando-algin medicamento antiviral Jantibidtico para algun proceso respiratorio en los iltimos 14 oias? Ha acudido a algun médico por alguna sintomatologia respiratoria en los iltimos 14 dias? [zHa estado en contacto con personas expuestas a sintomas piratorios infecciosos, como tos, fiebre? IMencione sus nombres: [ZHa realizado algtin viaje nacional o internacional en los utimos Indique el/los lugar/es: 4 dias? “ Indique el/las fechas: [Zen fos URimos 14 dias a recibido a un familar de otro pals con riesgo COVID-197 [¢En los uitimos 14 das, en su hogar se hospeda una persona de lotro pais con riesgo COVIO-19? ‘Se administr6 vacuna contra la influenza en este ultimo afio? fie JéSe administré vacuna antineumococica (neumonla) en este uitimo aho? Fecha: WS} x} Py os PRIX JS [Declare que Tous Ta THToTmaCiOn THCIUTAR en EHS TORMUTGAS &F |verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento. a nn By BAD, > _ firma: {hab Nombre: LR tne in ng. nan Cervantes loci BABE bd Seguridad y salud OcupacionalENCUESTA DE SALUD OCUPACIONAL ect igente desde: 04/2020 COVID - 19 = ae 5 E een Presenta usted alguno de estos sintomas: = Difcultad para respirar de moderada a grave (no puede decir frases completas) > Fiebre o sentirse afiebrados (escalofrios, sudoracion) | ificultad para respirar (no grave] + Signos de presién arterial baja (sensacién de ftio, palidez, piel Jsudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie) = Respira con dificultad o sequeda sin aliento al hablar x x x cuitad espratoria extrema). KX x x = Labios 0 rostro azulados. = Dolor Intenso y constante o presién en el pecho. J+ Mareo grave y constante o aturdimiento, [+ Actaa confundido (nuevo o agravamiento) + Estd inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse. X + ificultad para hablar (nuevo o agravamiento) > Ha sentido perdida de olfato y gusto, x [= Nuevo episodio convulsive o convulsiones que no cesan [eFa tomado o estd tomando algun medicamento antviralo lantibistico para algun proceso respiratorio en los ultimos 14 lias? JzHa acudido a algin médico por alguna sintomatologia, respiratoria en los ditimos 14 dias? [Ha estado en contacto con personas expuestas a sintomas iratorios infecciosos, como tos, flebre? [Mencione sus nombres: |cHa realizado algtin viaje nacional o internacional en los sitios ee 4 dias? Indique el/las fechas: [En Tos URimos 14 dlas a recibido a un familar de otro pals con riesgo COvID-19? [éEn los ultimos 14 dias, en su hogar se hospeda una persona de lotro pais con riesgo COVID-19? SPR] APS JOR] & Se administré vacuna contra la influenza en este dltimo afio? Fecha: Se administro vacuna antineumococica (neUmOnIa] eh este x [Feetae Ing. Juan Cervantes [Declaro que toda Ta TaTormacion THCIOTGS en este TorMUa es \verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento. rime: : Nombre: Dae Racca. Cian AIH AB.G, Seguridad y salud OcupacionalLa Tol] 33 Wo) 7 -VaU one] ale] 2 Valle) Va COVID - 19 Presenta usted alguno de estos sintoma = Dificultad para respirar de moderada a grave (no puede dear frases completas) + Fiebre o sentirse afiebrados (escalofros, sudoracion) > Dificultad para respirar (no grave) K x x + signos de presin art eral baja (sensaci6n de fio, paler, pel sudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie) x J+ Respira con dficultad o sequeda sin aliento al hablar Tcultad espiratoria extrema). + Labios 0 rostro azulados. + Dolor intense v constante o presién en el pecho. Xx > Mareo grave y constante o aturdimiento, > Acta confundido (nuevo o agravamiento) + Esté inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse. + Difcatad para hablar (nuevo o agravamiento) x + Ha sentido perdida de olfato y gusto. [> Nuevo episodio convulsive @ convulsiones que no cesan [zHa tornado o estd tomando algin medicamento antviralo [antibi6tico para algin proceso respiratorio en los uitimos 14 las? JzHa acudido a algin médico por alguna sintoratologia, respiratoria en los uitimas 14 dias? [Ha estado en contacto con personas expuestas a Sitomas ‘iratorios infecciosos, como tos, fiebre? IMencione sus nombres: 2He realizado algin viaje nacional o internacional en los dltimos indique e/ios lugares dias? Indique e/ias fechas: [Zen Tos Ulimmos 14 dias a reclbido a un familar de otro pals con riesgo Covio-19? [éEn is ultimos 14 dias, en su hogar se Rospeda una persona de lotro pais con riesgo COVID-19? Pe px | As bx PA PS |éSe administré vacuna contra la influenza en este ultimo afio? Fecha: {Se administrd vacuna antineumococica (neumonia] en este Fecha: juitimo ano? * THTGTARaCIOR TRETUTGR GM GHEE TOTTUTRTIO eS yy de mi entero conocimiento. ome: nn Cisstlana..eesabsnem ng. an Cervantes cin ADL. 206. 25.0.8. Seguridad y salud OcupacionalPeco ENCUESTA DE SALUD OCUPACIONAL feo) iiees See oe Gores Pees ee resenta usted alguno de estos sintomas: > Difcultad para respirar de moderada a grave (no puede decir, frases completas) x PS + Fiebre o sentrse afiebrados (escalofrios, sudoracién) > Dificultad para respirar (no grave) + Signos de presion arterial baja (sensacién de frio,palidez, piel sudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie) [-Respira con dficatad 6 sequeda sin aliento al hablar icultad espiratoria extrema). + Labios 0 rostro azulados. [= Dolor intenso y constante o presién en el pecho. + Mareo grave y constante o aturdimiento, + Actia confundido (nuevo o agravamiento} + Esté inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse. > ifcuitad para hablar (nuevo o agravamiento), > Ha sentido perdida de alfato y gusto, [= Nuevo episodio convulsive convulsiones que no cesan [fHa tomado o estd tomando-algin medicamento antviralo lantibistico para algin proceso respiratorio en los ultimos 14 las? JzHa acudido a algin médico por alguna sintomatologia, respiratoria en los iitimos 14 dias? [a estado en contacto con personas expuestas a sitomas ‘iratorios infecciosos, como tos, fiebre? >\_Pxpsbs [2s Prrbs PsPs] As | AN [Mencione sus nombres: >< Indique el/los lugar/es: JeHa realizado algun viaje nacional o internacional en los dltimos xX 4 das? ewes Indique elfias fechas: [Zen Tos Ukimmos 14 dias a reclbido a un familar de otro pals con riesgo Covib-19? [zEn los dltimos 14 dias, en su hogar se hospeda una persona de lotro pais con riesgo COVID-19?, |éSe administré vacuna contra la influenza en este ciltimo afio? [{Se administra vacuna antineumococica Ineumonia) en este Fecha: jltimo aio? pa [Declare qUE Toda Ta TAFOTMICION TACIUTAS en este TOTMUTATI es |verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento, pombre.. ver heal kermlaittna lec: Ing. Juan Cervantes Seguridad y salud OcupacionalENCUESTA DE SALUD OCUPACIONAL | panei COVID - 19 Tre ore orcs) Enon Presenta usted alguno de estos sintomas: > Difcultad para respirar de moderada a grave (no puede decir frases completas) + Fiebre o sentirse afiebrados (escalofrios, sudoraci6n) = Difcultad para respirar (no grave) + Signos de presién arterial baja (sensacién de fro, palidez, piel Jsudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie) = Respira con dificultad o sequeda sin aliento al hablar ‘cultad espiratoria extrema) + Labios 0 rostro azulados, + Dolor intenso y constante o presion en el pecho. DAP PS TA. PsP Ds + Mareo grave y constante o aturdimiento, > Acta confundido (nuevo o agravamiento). + Estd inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse. x > Difcultad para hablar (nuevo o agravamiento) + Ha sentido perdida de offato y gusto, X = Nuevo episodio convulsivo o convulsiones que no cesan [eHa tomado o ests tomando algun medicamento antiviral antibiético para algun proceso respiratorio en los iltimos 14 x ios? JeHa acudido a algiin médico por alguna sintomatologia respiratoria en los ultimos 14 dias? [@Ha estado en contacto con personas expuestas a sintomnas |Mencione sus nombres J ~airatorios infecciosos, como tos, fiebre? fon Indique el/los lugar/es: Jen realizado algtin viaje nacional o internacional en los sitios 14 dias? Indique el/las fechas: [Zen os Utimmos 14 dias a reclbido a un familar de otro pals con riesgo COVID-19? [éEn os ultimos 14 dias, en su hogar se hospeda una persona de lotro pais con riesgo COVID-19? Se administré vacuna contra la influenza en este tltimo afi? Fecha: » by sfx ox Se administro vacuna antineumococica (neumonia) en este ultimo ano? Fecha: [Dreclaro que Toda Ta TAForMacion THCIUTGa eM Este TOTMUTaTIO eS |verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento, Wombre:..s288.... Se. ALB. 2 Ing. Juan Cervantes cc |Seguridad y salud Ocupacional