WW surda Declaracién de asegurabilidad Cédigo del asesor; Nau eciE Ta Nombre y apeltido: Luisa Fernanda Can loxano nimero de identificacion: 10 YPUA6321 Tipo de documento de identificacién: CC J 1.1 1] C.€ C1] Pasaporte LD) Registro civil 1] Carné diplomatico F) Otro Teléfono: 201sungua6 _ innaeass ‘© Cuiles su profesién? FYSLOTS RAPEUTA En cual insttucion 0 universidad le otorgaron el titulo? Universidad de San Bueraverts ta, Ch Zn qué af se gradu? 20022 ofesienal = Nimero de tarjeta 104249 6337 | © césespeciatista? si] No | dCudl 2s su especiatiaad?. | | «cen cuatinsttucon ouniverscad te otgarn a ula? © den qué ato se gradud? ‘© Nornero de tarjeta profesional ueceecnn ¢ Tiene consuttorio? SiC] No $0 1 {Tiene empleados @ su servicio? SiC] No [ © cTrabaje para aigunainsitucién? si] No ‘© Nombre dea instituciére « Direccién + 2€spiblica? si No cEjerce su profesién fuera de Colombia? Si] No DX) © WUiliza elguno de os sigulentes equipos en su activided profesional? si] No fit Llequipos de racictagia con fines de diagnéstico, Clexuipes de rayos X para terapéutice. Clequipas de tomogafias por ordenador (Scanner). Clequipos de raciacién por isétopos para terapéutica Cléquipos de generacién de rayos lise. le quipas de medicina nuctea,incluyendo las materias, radiactivas nacesarias.aT ‘© zHa tenido aiguna rectamacin de responsabilidad civil en los timos 5 alias? si No (H # Describala: ‘@ diene conacimiento de algdn evento en las Uttimos 10 afios que pueda comprometer su responsabilidad? si Ono * Descrbala ‘© da tenido en los ditimos 5 afos un sequro que cubra su responsabilidad prof s/o * Compania asequradora * Valor asequrado. * ‘Vigencia © {Cusles aiternativas de valor asegurado deseas cotizor? 1 1100. 000 .c00 3 © Sefale si desea incluir las siguientes coberturas opclonales D Responsabitidad del empleador C1 Responsabitidad civil por el uso de equipos especiales Dectaro que tos puntos exouestos e indicados en esta solicitud son ciertos y que ne he modificado ni ocultado Infermacisn. recta G Marzo, 2023 Firma LUX Ce