AFILIADO. TOMBRE DEL MEDICO /ESTABLECIMIENTO opie WV A wl : RUT Y: FMA DE QUIEN RETIRA EL DOCUMENTO FIRMA Y TIMBRE CAJERO COPAGO EN BAPRECARTILLA INFORMATIVA FOLIO GES: 408527 PROBLEMA DE SALUD N° 43 : TUMORES PRIMARIOS SISTEMA NERVIOSO El Auge/GES es un derecho garantizado por ley y su cumplimiento puede ser exigido ante la Isapre y la Sup GARANTIA DE ACCESO Todo beneficiario de 15 afios o mas: - Con sospecha, tendra acceso a confirmacion diagnéstica ~ Con confirmacion diagnéstica tendra acceso a tratamiento y seguimiento. - En tratamiento tendrd acceso a continuario. GARANTIA DE OPORTUNIDAD Diagnéstico: ~ La confirmacién diagnéstica se realizara dentro de 25 dias desde la sospecha. Tratamiento: - Se iniciara dentro de 30 dias desde la confirmacidn diagnéstica - El control por médico especialista se realizara dentro de 30 dias segin indicacién médica GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA Tipo de Intervencién | Prestacion o grupo de prestaciones Periodicidad ‘Copago (8) Sanitaria DIAGNOSTICO CONFIRMACION TUMORES PRIMARIOS SISTEMA CADA VEZ, 475,300 NERVIOSO CENTRAL TRATAMIENTO TRAT.QUIRURGICO TUMORES PRIMARIOS SISTEMA | CADAVEZ 937,860 NERVIOSO CENTRAL TRATAMIENTO TRAT. RADIOTERAPIA TUMORES PRIMARIOS SISTEMA [POR TRATAMIENTO. 208,840 NERVIOSO CENTRAL COMPLETO TRATAMIENTO. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Y SEGUIMIENTO _ [MENSUAL 214,740 ACROMEGALIA 4 TRATAMIENTO TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DIABETES INSIPIDA | MENSUAL 34,710 TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INDEFINIDO MENSUAL 13,010 TUMORES HIPOFISIARIOS NO FUNCIONANTES TRATAMIENTO. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO INDEFINIDO Y MENSUAL 22,090 SEGUIMIENTO PROLACTINOMAS TRATAMIENTO TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO ENFERMEDAD DE MENSUAL 38,820 CUSHING ‘ PRESTADOR DESIGNADO: PONTIFICIA UNIV. CATOLICA DE CHILE, MARCOLETA 350 - HOSP Y URG, SANTIAGO FONO: 223543211 OTROS PRESTADORES: FARMACIA SALCOBRAND 8.A FONO: 225604700 DONDE RECLAMAR SI NO SE CUMPLE LA GARANTIA DE OPORTUNIDAD: En caso que el prestador designado por la isapre no lo atienda dentro del plazo establecido en el problema de salud, dispone de 30 dias para presentar un reclamo ante la isapre. Desde el momento en que presenté el rectamo, la isapre tiene un plazo de 2 dias para designar un nuevo prestador, el cual debera brindar la atencion en un plazo maximo de 10 dias. Si no recibe respuesta dentro de estos 2 dias 0 el prestador no esté en condiciones de resolver el problema de salud garantizado, debe acudir a la Superintendencia de salud, durante los 16 dias siguientes a presentar su reclamo. En un plazo de 2 dias la Superintendencia de Salud deberd designar a un tercer prestador y éste debera resolver el problema de salud enlos 5 dias siguientes desde la designacién. SUPERINTENDENCIA DE SALUD, fono consulta 600-836-9000 JUAN MUNOZ VILUGRON Profesional de la Salud ColmenaS DE SALUD GE Yo,__RIVERA SALGADO PAMELA ADRIANA | Rut 010336013-7 — constato que en relacién a problema de salud GES TUMORES PRIMARIOS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DESDE 15 ANOS _ he recibido Ja siguiente informacién : a) Red de Prestadores, tanto para GES como para el Plan de salud complementario b) Cobertura del Plan de salud complementario de acuerdo al contrato que mantengo con la Isapre a la fecha. c) Cobertura GES, copagos, prestaciones garantizadas y las prestaciones no garantizadas. d) Derecho a cobertura GES-CAEC. e) Deducible y plazos asociados a GES-CAEC. f) Advertencia que existen prestaciones que no estan en los listados especificos de prestaciones GES ni en los protocolos del Ministerio de Salud, algunas de las cuales son cubiertas por el Plan de Salud Complementario. g) Los sitios web donde acceder en caso de dudas o mayor informacién sobre : Guias Clinicas GES: http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalel/g_gesauge/guias.html Prestadores y coberturas Plan de salud: www.colmena.cl (a través de su sitio privado) h) Recibi conforme Cartilla con la informacién correspondiente al problema de salud: TUMORES PRIMARIOS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DESDE 15 ANOS Esta informacién es suficiente para evaluar cual es Ja mejor opcién para el tratamiento del citado Problema de salud. 010336013-7 ons Se JUAN MI VI iN Firma y RUT Beneficiario 0 Representante. NOES ISRO) Fecha: 28/04/2022 Colmena Leb OnO: bbb roa ebb nino ipa S HESS GSES RSE REISS HEHEHE REE EE RE HEBER HERE EiHRHSE a nisibibrkioniiccbiiptinbibknbihibiesikebi Constancia Con fecha: ___, Hora: _ _____, Informé a ae a i ie 1S RUT: , la informacién indicada en este formulario Se entrega informaci6n telefonicamente. Negandose a firmar documento. Firma RUT Nombre de quien entregé la informacién