310 -DG-HONADOMANI-SB-2017
eee
Resolucién Directoral _
Lima, %.2...d0.221U \3.& Ede 2017
Visto, el expediente N° 17867-16;
ONSIDERANDO:
‘Que, los articulos I y II del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud dispone que
la salud es condicién indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el
bienestar individual y colectivo, y que la proteccién de la salud es de interés puiblico. Por tanto, es
ap eePonsablided del Estado regularla vigilarla y promoveria;
>
f= mediante Resolucién Ministerial N° 850-2016/MINSA de fecha 28 de octubre del 2016, que
1B UE jelve aprobar las “Normas para la elaboracién de documentos normativos del Ministerio de
Ket yshiua’, cuyo objetivo general _es establecer las disposiciones relacionadas con los procesos de
Svensk formulacién, aprobacién, modificacién y difusién de los documentos normativos que expide el
Ministerio de Salud; dentro de este contexto, el numeral 6.1.3. Guia Técnica, establece el
procedimiento, metodologias, Instrucciones 0 indicaciones que permite al operador seguir un
determinado recorrido, orienténdolo al cumplimiento del objetivo de un proceso y al desarrollo de
ui» una buena préctica. Las Guias Técnicas pueden ser del campo Administrativo, Asistencial o Sanitario
“guando se aboca al diagnéstico 0 tratamiento de un problema clinico recibe el nombre de Guia de
Practica Clinica (GPC);
., mediante Nota informativa N° 759-2016-DE-HONADOMANI-SB, de fecha 03 de Noviembre de
116, la. Jefa del Departamento de Enfermeria, se dirige al Director Adjunto del HONADOMANI-SB y
pone de conocimiento que se remite a su despacho las Guias Técnicas: “Guia de Intervencion de
Enfermeria en la Atencién de Pacientes del Servicio de Emergencia Pediatrica — del
HONADOMANTI “San Bartolomé”, para su aprobacién mediante Resolucién Directoral;
Que, mediante Memorando N°468-OGC-2016-HONADOMANI-SB, de fecha 09 de noviembre de 2016
el Jefe de la Oficina de Gestién de la Calidad solicita al Jefe de! Servicio de Emergencia emita
opinién respecto a la “Guia de Intervencién de Enfermeria en la Atencién de Pacientes del Servicio
de Emergencia Pediatrica - del HONADOMANI "San Bartolomé;
Que, mediante Memo N°058-2017-DPTO-EMERG. Y C.C.-HONADOMANI-SB de fecha 2 de febrero de
2017, el Jefe de! Departamento de Emergencia y Cuidados Criticos emite opinion sobre las Guia de
Intervencién de Enfermeria en la Atencién de Pacientes de! Servicio de Emergencia Pediatrica ~ de!
HONADOMANT "San Bartolomé, estableciendo y listando claramente los puntos que son susceptibles
de correccién y de manera especifica pide que se debe realizar una reunién conjunta entre el Jefe
de! Departamento de Emergencia y Cuidados Criticos, los médicos del servicio involucrado y la
Jefatura del Departamento de Enfermeria mas las Licenciadas de enfermeria involucradas en el
proceso de formulacién de las guias en mencién;
amar
“ative Genter $8 SEARO. OME:
eeanave es Que, mediante Informe N°002-J-OGC-2017-HONADOMANI-SB, de fecha 03 de febrero del 2017, el
jefe de la Oficina de Gestion de la Calidad, entre otros recomiendan que la Direccién Médica
(Direccién Adjunta) convoque al Departamento de Enfermeria y al Departamento de Emergencia y
Cuidados Criticos a una reunién en la cual se precisen los roles en el proceso de aprobacién e
implementacién de las guias técnicas, asi como se exponga el marco tedrico precisando la
naturaleza, conceptos, alcance y ambito de las guias de intervencién de enfermeria;
\Que, mediante Informe Técnico N° 125-2017-CMI-DA-HONADOMANI-SB, la Coordinadora Técnica
‘de Monitoreo Institucional Informa al Director Adjunto que las Guias Técnicas: “Guia de
Intervencién de Enfermeria en la atencién de Pacientes del Servicio de Emergencia
Pediatrica del HONADOMANI "San Bartolomé”, cuenta con opinién favorable por estar
concordantes en estructura y contenido, y recomienda remitir el presente informe adjuntando las
gulas de intervencién de enfermeria en la atencién de pacientes del servicio de emergencia
9) pedistrica de! HONADOMANT San Bartolomé, para la emisién de la Resolucién Directoral
iA Z}que, mediante Memorando _N°253.DA.2017-HONADOMANISB, el Director Adjunto del
7) HONADOMANI-SB, se dirige al Jefe de la Oficina de Asesorfa Juridica y solicita se proyecte la
Resolucién Directoral correspondiente;
Con la visacién de la Direccién Adjunta y Oficina de Asesoria Juridica del Hospital Nacional Docente
Madre Nifio "San Bartolomé”;
“ken uso de las facultades y atribuciones conferidas al Director General del Hospital Nacional Docente
‘Madre Nifio “San Bartolomé”, mediante Resolucién Ministerial 626-2017/MINSA, y articulo 11 inciso c)
| Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Nacional Docente Madre Nifio “San
rtolomé", aprobado por la Resolucién Ministerial N° 884-2003-SA/DM;
SE RESUELVE:
imero.- APROBAR las Guias Técnicas: "Guia de Intervencién de Enfermeria en la
atencién de Pacientes del Servicio de Emergencia Pediatrica del HONADOMANI “San
Bartolomé”, que se adjunta a la presente Resolucién Directoral debidamente visada.
i tundo.- Disponer que e! Departamento de Enfermeria, implemente la difusién interna
de la presente “Guia de Intervencién de Enfermerfa en la atencién de Pacientes del
Servicio de Emergencia Pediatrica del HONADOMANI “San Bartolomé”.
Articulo Tercero.- Disponer que la Oficina de Estadistica e Informatica, a través del_ responsable
del Portal de Transparencia de la Institucién, se encargue de la publicacién de las Guias Técnicas:
“Gufa de Intervencién de Enfermeria en la atencién de Pacientes del Servicio de
Emergencia Pediatrica del HONADOMANI “San Bartolomé”, aprobado por la presente
Resolucién Directoral, en la Direccién Electrénica veww.sanbartolome,aob.pe.
Registrese y Comuniquese
aspscvo
cc.
Dep. Enfermeria,
oe
Peco
eB GE Ca as
feo 3-0-9CT, 2017 GUIAS TECNICAS: GUIA DE
INTERVENCION DE ENFERMERIA
ZN L& ATENCION DE PACIENTES
DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
PEDLATRICA- DEL HONADOMANI
“SAN BARTOLOME”
4
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ROO NF Pac 3. MET, 2017 \EFA DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
‘Mg. Miriam Ortiz Espinoza
- JEFA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIATRICA
a Lic. Enf, Elsa Antonia Tasayco Retuerto
ELABORADO POR:
Lic. Enf. Jessica Mogollén Vigo
* Lic. Enf. Vilma Melgar Salcedo
= Lic. Enf. Mirian Magallanes Hernandez
* Lic. Enf. Guiliana Medina Grimaldo
= Lic. Enf, Liliana Cueva Flores
- Lic, Enf. Lizet Oscco Velenza
~ Lie. Enf. Raquel ‘Calderon Villavicencio
= Lic. Enf, Rosa Moreno Zurita
= Lic. Enf. Luis Esteban Munaico
= Lic, Enf, Aurelia Vega Salazar
- Lic. Enf. Janet Bricefio Fernandini
Lic. Enf. Mabel Parra Tello
Lig. Ent. Yanina Céspedes Castro
= Lic. Enf. Rosario Leén Sénchez
= Lic. Enf. Maria Ramos Pillaca
|. Lic. Enf. Roxana Roldan Espinoza
~ Lic, Enf. Flor de Maria Quea Velez
- Gn fe ttemencio dbf sitio a
Jf Spo do Loge and.
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INDICE Ye CER
|, THTULO: GUIA TECNICA: “GUIAS DE INTERVENCION DE ENFERMERIA DEL
SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIATRICA"... Lr
Ul, FINALIDAD:
Ml, OBJETIVO:
™.
VI CONSIDERACIONES GENERALES:
Vi. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS: ...
GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON
APENDICITIS AGUDA. eens See ms
MATRIZ DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON
APENDICITIS AGUDA «...-:rerrenrnn a risisbateeeenresr
GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES
PEDIATRICOS CON CRISIS ASMATICA SEVERA. Sink :
MATRIZ DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON
CRISIS ASMATICA SEVERA ipa nn 16
GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES
PEDIATRICOS CON SINDROME. COQUELUCHOIDE..... :
MATRIZ DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON
SINDROME COQUELUCHOIDE.. eteinsrnensneinnnnnnt vee: 28,
GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES
PEDIATRICOS CON SINDROME CONVULSIVO...scocnserstsnnennnennernnin
MATRIZ DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON
SINDROME CONVULSIVO ..... cage ssnenenn a
GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENGION DE ENFERMERIA EN PACIENTES R. N.Y
PEDIATRICOS CON TRASTORNOS METABOLICOS: DESHIDRATACION
HIPERNATREMICA...... nsangsnsesnn 3
MATRIZ DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES R. N.Y PEDIATRICOS
CON TRASTORNOS METABOLICOS: DESHIDRATACION HIPERNATREMICA. . 40
GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES R. N.
YPEDIATRICOS CON TRASTORNOS METABOLICOS: HIPOGLICEMIA...
MATRIZ DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES RN Y PEDIATRICOS
CON TRANSTORNOS METABOLICOS: HIPOGLICEMIA 0 46
UIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES
PEDIATRICOS CON DESHIDRATACION SEVERA....
MATRIZ DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON
DESHIDRATACION SEVERA ......--- nc tee sear SE
15
2
33
34
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50
é Ula TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES
IEONATOS CON MALFORMACION ANO RECTAL.
MATRIZ DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN NEONATOS CON MALFORMACION
ANO RECTAL.
GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES
PEDIATRICOS CON MENINGITIS..
MATRIZ DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PAGIENTES PEDIATRICOS GON
MENINGITIS. 60
UIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES
PEDIATRICOS CON SHOCK SEPTICO.
MATRIZ DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON
SHOCK SEPTICO...
vill, ~ANEXOS:
ANEXO 1
TAXONOMIA NANDA.
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS DE NANDA..
ANEXO 2...
‘TAXONOMIA NIC...
ANEXO:
TAXONOMIA NOC
XI, BIBLIOGRAFIA:
pss ce tne eno nfowona Le ses detent iid 3 mh
3
‘THTULO: GUIA TECNICA: “GUIAS DE INTERVENCION DE ENFERMERIA DEL SERVICIOS
EMERGENCIA PEDIATRICA” 5 %,
FINALIDAD: 2 . (
‘Somos un hospital de referencia @ nivel nacional, cuya afluencia de paciontes padiatricos,
cetten entre 80 y 90 pacientes diarios en Emergencia Pedidtrica y mensualments 9°
hospitalizan entre 240 a 250 pacientes predominando las patologias respiratorias y digestivas.
Frente a esta contingencia el personal de enfermeria continua avanzando ‘proponiendo
etrategias, a fin de brindar cuidado altamente especiaizado basado on la seguridad del
paciente, oportunidad, celidez, efcacia y eficiencia y pare ello so plantes: a elaboracién de las
Bulae do Intervencion de enfermeria de tas patologias mae relevantes que se Prosar Gf el
ceveio, Esto permit, un lenguaje enfermero estanderizado producto del Proceso de ‘Atencién
Ge Enfermeria, haciondo uso de las taxonomias de diagndsticos NANDA. Tomancio core base
tetos instrumentos en 1a aplicacion de los cuidados de enfermeria permitrén a) profesional
sae smentar su persamiento crtico, analico, habildades y destrezas para gestionat tos
vvados al paciente pediirico de acuerdo @ la coyuntura de salud actual y futura de nuestro
pais.
OBJETIVOS:
tEstandarizer crterios en el cuidado enfermero al paciente pediatrico en 1as patologias més
Fortalecer la préctica profesional de enfermeria haciendo uso de instrumentos que
garenticen un cuidado humanizado, seguro, continuo, eficaz y eficiente.
_ eatibuir en la disminucién de la estancia hospitalaria del paciente pediético que recibe
‘atoncién de emergencis-urgencia para reducir costos hospitalarios:
|. AMBITO DE APLICACION:
La presente Guia Técnica: Guias de intervencién de enfermeria serén de uso referenciel del
ral de enfermeria que labora en el Servicio de Emergencia Pediatrica det
HONADOMANI-SB frente a les diferentes patologias aqui descritas,
NOMBRE DE PROCESO A ESTANDARIZAR:
- Guia técnica: Guia de Intervencién de Enfermeria en pacientes pediatricos con Apendicitis:
Aguda
~ Guile técnica: Guia de Intervencién de Enfermeria en pacientes pediatricos con Crisis
Asmética Severa.
= Guia técnica: Gula de Intervencién de Enfermeria en pacientes pediatricos con ‘Sindrome
‘Coqueluchoide.
Gula técnica: Guia de Intervancién de Enfermeria en pacientes pedidtricos con Sindrome
Conwulsivo.
= Gulia técnica: Guia de Intervencién de Enfermeria en pacientes: recién nacidos y pediatricos
con Trastomos Metabdlicos: Deshidratacién Hipernetrémica.
= Gula de Intervencién de Enfermeria en pacientes recién nacidos y pediatricos con trastormos:
metabdlicos: Hipoglicemia.
= Guia de intervencion de Enfermeria en pacientes pediatricos con Deshidratacién Severa.
= Guia de Intervencion de Enfermeria en neonatos con ‘Malformacién Ano Rectal.
= Guia de Intervencién de Enfermeria en el Servicio de Emergencia Pediatrica en Meningitis.
= Guia de Intervencién de Enfermeria en el Servicio de ‘Emergencia Pediétrica en pacientes
pediatricos con ‘Shock Séptico.
ine ers yo iis
nO,
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iy
¢
maRTOY poy t
2 t
|. CONSIDERAGIONES GENERALES: @ i
"Yy, exerdenin S
DEFINICIONES OPERACIONALES: ve oe
ARTO
4
2
ANANDA, Internacional, Il
Heather Herdman, PhD,
“ Bulechek, Gloria M., Bute
Procesos de Atencién de enfermeria:
| proceso enfermero (PE) también denominade Frocss° de Enfermeria (PAE) es un
instrumento metodol6gie0, sistemético para brindar culdados.
Enrormeros humenisticos, eficietes, centrados en al logro de resultados esperados,
asados en un modelo ciantfico reelizado por un profesional enfermer® 0
pal mismo define el campo del ojercicio profesional y garartiza |e ‘calidad de los culdacos
evidualizados, considerando de que cada persone responde en forma distinta ante una
ftteracion real o potencial de la salud, trata a la persona come ta ‘ser biopsicosocial,
fespirtuel y para ello; hece uso de este métoda cientien; razén por la cual le da ala
profesién la categoria de ciencia.?
Diagndstico de Enfermeria:
‘Que significa NANDA
ee Uiegnéstica enformero es un juicio elinico acerca del individu, familia 0 comunided
que deriva de un proceso deliberado sistemética, de recogida de datos y anélisis.
Proporciona la base de las prescripciones para le terapia definitive, de la cual la
‘enfermera es responsable". (NANDA 1990).
ceasionan défict de autocuidado en la persona, famile y comunidad y son
responsabilidad del enfermero; quien con sus intervenciones (NIC) independientes ©
interdependientes ha de coordinar con todo el equipo ‘multidisciplinario para su
‘cumplimiento.
_ Enel proceso dlagnastico enfermero la persona y/o famila que ‘son el foco de 105
fcuidados enfermeros, estén intimamente Implicados como ‘colaboradores en a
valoracion y diagnéstico®
Meta:
Es el logro que se.desea aleanzar producto de la intervenciones de enfermeria.
Zi
Intervoncionés de Enfermeria (NIC - Ciasificacién de Intervenciones de Enfermeria)
Inervonc jon que reaiza ol profesional de erfereria en coornaién con ot enipo
multidisciplinario, basados en un juicio clinico,
Grado de Dependencia
Dependencia de! fen el grado de intervencién de enfermeria para la satsfaccion de
‘sus necesidades. Sp categorize en:*
Grado de |, totalmente independiente.
Grado de dependencia Il, requiere de epoyo y ayuda parcial para la satistaccién de
necesidades.
Grado de dependerfia Ill, requiere de epoyo casi tel para satistaccién de necesidades.
.n Enfermelta. Metodologia PAE (en linea) disponible en:
lologia-pae (recuperado el 16 de febrero del 2015).
s plagnesticos Enfermeros Definiciones y clasfcacién 2015- 2027. Editor T.
Editorial Elsevier, Espafia 2035.
+, Howard K., Dochterman, Joanne M., Wagner, Chery! Muy “Clasificacion de
rarmtnctones de Enfermarta (NIC), 6ta Ed. Eiserver, Barcelona ~ Espahs: 2014
juli eB
he tnfeowds serio Le Lasagna tobi 0;
Sey
ry
Grado de dependencia IV, requiere de apoyo total. Se da especialmente en oacen i
pedidtricos. Sarto
Pe Gependencia requerid del profesional no sblo es sca sino también intelectual * art
6. Indicador de Seguimiento:
Unided do medida que permit realizar el seguimiento del logro de los resultados
esperados.
7. Gulas de Intervenci6n de Enfermerie
Documento que orienta la atancion de enfermeria en base al proceso de enfermor! donde
‘se considera problemas reales o potenciales del sujeto de atencién. Esta guia no sustituye el
criterio de la enfermera, sino que orienta en la toma de decisiones.
VIL. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS:
—_—
5 colegio de Enfermeros del Pard, 2008 “Normas de Gestion dea Calidad del Cuidado Enfermero”, Lima-
Pert
pa reer de feren d erc de Lenn et 6 GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA
ASPECTORGENERALES: sno, ncn at soni ho rnd on feo sz, pra ants ©
‘acoplada al ciego inmediatamente por debejo de ta vaivuia ileocecal.
scoped ces masta th armani oe rosea ow aie os ears eh
coneecuencia de una obstruccién o cualquier otro agente (adherencias, GusaAS hhelminticos, cuerpos extrafios, hipertrofia de tejido linfoide)
Conetituye la primera afeccién intrabdominal que requiere més frecuenternente “ u
Cirugia en nifios. or afecin ronal 0 esr og cn eddy tore saya ncaa on ad exc (60 12a ee) 7°
2. POBLACION OBJETIVO:
La guia de intervencion se api
icaré a ta pablacion menor de 17 afios 11 meses 29 dias, que acucden al Servicio de Emergencia Pedistrica.
3. OBJETIVO:
Coniibuir ala estandarizacion del cuidado enfermero al nfo con apendicitis aguda que ingresa al servicio de emergencia Pediétrica,
utiizendo las clesificaciones NANDA- NOG- NIC en ef cuidado
enfermero,
4, PERSONA RESPONSABLE
Livenciadas en Enfermeria especialistes.
——
® Santiago Valdés Martin, Anabel Gémez Vasal
hnttp://orwr m.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/artcle/000962.htm
inde Afara Lefevre: Aplicacién del proceso de enfermeria. Gul pretics. 2 edién Editorial Harcourt Brace! Apendictis Agus, Apendicectoma y Peritoniti”
avec de intervencin en pacierttes sometidos a crugla de abdomen yww.hep cob. pe/ ul DA IAIA.D.
sto, Temas de Pediatl, Eat. Clencias Médicas. La Habana, 2006; 389(RR-13)379-380-
sie Hy,
Sen pt
aoittg
, ¥
ie MATRIZ DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTIC
DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA INTERVENCION GRADO BRDICADOR OB
—— wera ies commucsasite | Matiemennit | cae ‘SEGUIMIENTO
DEPENDENCIA| (NOC)
Wonitorizacion de signos vitales
6680
+ Monitorizacion de PIA, FC, FR,
(6880
Manejo de dolor. 1400
+ Colaborar con el paciente para
seleccionar medidas. «=n
farmacolgicas (posicion antalgica,
Dolor agudo distraccion, otros) que alivie el
RIC Agente dolor. (140026)
lesivo biologica | PON + Conttolar fos factores ambientales a ak
pees | cat ae |: Soa acne ole respuosta | ae
inflamatorio. Gel paciente a las molestias | * Shock :
00132 ylo disminucién | (remperatura, de! ambiente, | neurogénico v ee oe
del dolor. 695 : : controtado
iluminacion, ruidos), y otros como
vestimenta holgada. (140015)
+ Observar signos no verbales de
molestias. (140002)
+ Administrar la medicacion
analgésica intravenosa _prescrita.
(140027)
+ Evaluar la eficacia de las medidas
de alivio del dolor, 2 través de una
valoracién continua de la
experiencia dolorosa. (140033) DEENFERMERIA oeerorancs | DE ENFERMERIA
(NANDA) COMPLICACION
‘ala familia en la modalidad de alivio
el dolor si fuera posible. (140015)
* Informar al médico si las medidas
Deficit de fener tos cinco principios antes
volumen 42 | paciente iniciar ta infusién
liquidos RIC semiisreion de medicaments
pérdidas eee de| (fHtmaco, dosis, paciente, via y
sensible Teuidos. logrendo |, ecwencie). (420005) a sneak
actives. Egulro hiro Seleccionar y preperar la bomba de | i volémi
(00027) hed infusion i, v. si esté preserito, :
Manejo de liquidos! electrolitos.
(te otoroncn de Lanfrusna dl Seri de Boer in edit INTERVENCION DE ENFERMERIA INTERVENCION ae.
(nic) COMPLICACION INTERDISCIPLINARIA
(2080)
* Controlar peso y valorar la
evolucién. (412001)
+ Realizar un registro preciso de Hidratacién:
entradas y salidas. (412003) (602)
Vigilar el estado de hidratacion *Turgencia
(mucosas himedas, puso cutanea.
‘adecuado y presién arterial) segin (60201)
ea el caso. (412005) *. *Diuresis,
‘Obtener muestras de sangre para el (e021)
anélisis en el laboratorio de los “Perfusion
niveles de liquidos © electroiitos jsular. (60247)
terados segiin —_prescripcion.
(412008)
Observar hay inicios de DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA
(NANDA) qnicy
COMPLICACION | uit
Monitorizacion De Tos signos vitales.
(412028)
* Controlar periédicamente; PIA, FIC,
T°, FC SatO2. (668001)
* Observer y registrar signos ¥
si ja 8
‘Tratamiento de la fiebre.
Paciente (3740)
mantendré * Administrar bafo tibio 20 a 30min.
temperatura (374010)
DPerdad | cxpara dentro Adnicksras medicaion antipirética
fen. los limites | —prescrita 0 si fuera necssario. Conaeionet:
Ansiedad! Niftofmadre Disminucién de la ansiedad. (6820) |* Estrés,
temor RIC la | mostraré = Egcuchar con atencién al nifio | * Fobias
experiencia ‘Autocontrol de la| familiares. (582011) * Somatizaci6n. | Pedi
aslo tteoemin de Lafrot de INTERVENCION DE ENFERMERIA INTERVENCION Cee
CCOMPLICAGION De
(nic) INTERDISCIPLINARIA | DepeNDENCIA
=—Explicar al pacienie y familiares los [* Incapacidad "| Psicéiogo.
procedimientos y las posibles| para realizar
sensaciones que experimentaran | actividades
(682003) diarias.
Animat ta expresién de
‘sentimientos, peroepciones y miedo
(682025) informacion
Apoyar el uso de mecanismos de para reducir
defensa adecuados (562020) la ansiedad.
Identificar los cambios en el nivel de (140204)
ansiedad (582016)
Apoyo emocional (5270) INTERVENCION
stl INTERDISCIPLINARIA
INTERVENCION DE ENFERMERIA
(nic)
‘ansiedad, ire 0 tristeza, (527006)
* Favorecer la conversacién 0 el
HWanto como medio de disminuir la
respuesta emocional. (627013)
* Permanecer con el paciente y
mas ansiedad. (527014)
Apoyo espiritual: (5420)
=
re
polit,
a
moat
Si
=
%
4g} GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON CRISIS ASMATICA SEVERA.
4. ASPECTOS GENERALES
jjema: es una enfermedad inflamatoria crénica de las vias aéreas, caracterizada por crisis de tos, dficulad respiratoria y sibilancias, usualmente
reversibles, pero a veces graves y ocasionalmente fatales.®
Broneosepaemo,. Se entiende por broncoespasiro al fenémono de estrechamiento de la luz bronguial, como consecuencia de la contraccion de a
Trusculatura de tos bronquios que impiden el paso del aire hacia los puimones y se generan sibitancias, dsnee, dolor tordcico y tos al inhelar aire,
‘como respuesta a estimulos fisicos, quimicos, ambientales o inmunolégicos.”
Hiperactividad bronquial. Es la tendencia de vias aéreas a estrecharse o responder de forma excesiva a los ostimulos alérgicos, fisicos o quimicos,
que tienen poco 0 ningtin efecto en individuos normales.
2. POBLACION OBJETIVO
La presente guia de intervencién se aplicaré a todos los pacientes pediditicas menores de 18 afios que acuden a la emergencia,
3. OBJETIVOS:
* Unificer la atencién de! nifio que acude con un cuadra de Crisis asmética severa.
* Brinder cuidedos de enfermoria 6ptimos, répidos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatolégicos que se asocian a éste def.
* Disminuir las complicaciones en el paciente pedidirico con Crisis asmética severa.
4, PERSONA RESPONSABLE
Licenciadas en Enfermeria especialistas.
fo?
spt
iuEEsSESSEESSEO=usnneUOSREOIEOSS %
(Gis Bator. srvvin de acenyncia esditte ae tor &
a MATRIZ DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON CRISIS ASMATICA SEVERA
indicadores
Diagnéstico intervencién
fr de Enfermeria i Intervencién Grado de de
as eerie Meta ac) Complicacién | interdieciplinaria | dependencia | Seguimiento
(NANDA) (NOC)
, , + Neumotérax | wédico —_pediatra,
Hct a Bio acl 1° Manejo de la via aérea.(3140) * Neumomedia | Mico neumdiogo, wv “Estado
ineficaz FIC | Permeabilidad de] = Apriria via aérea, mediante la | = Atclectasia. Permeabili
proceso les ies técnica de elevacién de barbilla | + Neumonia. ay
inflamatorio, | respiratorias © pulsin mandibular, Segd neufigiencia eae!
‘estrechamiont ded (314001), mere a
amet neces See respiratorias
one Colocar al paciente para Paro (0410)
fe : einer ae respirator “Frecuencia
rventilacién Pa ere
y e - Administrer tratamientos con tats0o
eee nebulizador segtin prescripci6n Ritmo
eae: (314016). iratorie
(00032) ‘Administrar tratamientos con oun :
‘aerosol segtin prescripcion *Profundidad
(314015).
Administrar broncodilatador iovactn
segiin prescripcién (314013). (41503)
* Realizar fisoterapia respiratoria ‘Capacidad
‘seguin prescripci6n (314005). accmea,
* Ensefiar a toser de manera
efectiva (314009), Diagnéstico ;
Erteeeret Intervencién de Enfermeria :
Comptioncién |, Wfervencién
“canon i a (NIC) Interdisciplinaria.
Tespiralorios, observando
‘aéreas de disminucion Diagnéstico
Intervencién de Enfermeria Intervencién Grado de
SORT — (nic) Complicacién | intoraisciplinaria | dependencia
*” Monitorizacion si hay presencia
Deterioro del Manejo de la via aérea: (3140) *Hipoxemia. | Médico pediatra, v Estado
intercambio de | EI paciente | * Abrirta via aérea, (31 4001) *Paro Respiratorio:
geses RIC | mantendra. un |* colocar al paciente en una posicién | respiratorio. Intercambio ge" Ho,
cambios en la | intercambio |__que alivie la_disnea (314020) * Trastomos de Gaseoso: ,> *,
oi tein dene esi Me tegen tit ” 12 ‘& Seouctn ; s
je Enfermeria Meta Compiicacion
(NANDA) (nic) interdisciplinaria
membrana
Gaseoss dentro de |* Auscultar los sonidos respiratorios, | "la conciencia
ilar | Jos valores
alveolo capilar los ‘observando las areas de
y desequilibrio normales. disminucion 0 ausencia de
ventilo ventilacién y presencia de sonidos
perfusion. adventicios. (314011)
(00030) Eliminar las secreciones fomentando
Monitorizacion Respiratoria: ( 3360)
* Vigiar fa frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las Diagnéstico
(NANDA)
Intervencién de Enfermeria
(NIC)
Complicacién
Intervencién
Interdisciptinaria
Grado de
dependencia
=" Monitorizar jos patrones de
respiracién: bradipnea, taquipnea,
hiperventilacién, respiraciones de
kusmael, de —_cheyne-stokes,
* Instnuir al paciente y familiar acerca
de la importancia de dejer el
dispositivo de aporte de oxigeno.
%%,
e
é
Jo
sor)
an
*Hoak
*
=
% ‘Complicacién
«nic)
A
8 nico. s > 4
(769020) 7
%
i erosion ebit
“Once Diageetes Intorvencién de Enfermeria Intorvencién | Grado de
ea) ae qnic) Complicacion | interdisciplinaria | dependencia
'
3
Zz
g eo
: 6 & Reged
afand Diagnéstico
oa Meta “nic
Intervenci6n de Enfermeria Intervencién Grado de
Interdisciplinaria | dependencia
‘asegurando un ajuste adecuado y
evitar grandes fugas de aire,
‘Terapia Intravenosa: (4200)
* Neto ren la torapia |.V.
* Com prover as 35 cinco correctos antes
de iniciar la administracién de
medicamentos. (420005)
tataninto Lv. (420013)
+ Administrar medicamentos iv,
sogin prescripcién, y observer los = ny
%
Grasse totes de fermen dt Servi de Lengoia eit is 2 a o
2 =
- Disgateese Intervencion de Enfermeria intervencién
f
do Enfermeria Meta Complicacin
(NANDA) que) Interdisciplinaria
resultados. (420010)
Documentar 1a terapia prescrita
segun el protocolo del centro.
Limpieza El paciente Aspiracién de Secreciones: (3160) | * Bronco Médico pediatra Estado
Ineficaz de les | mantendré ta * Determinar la necesidad + de| —aspiraci6n. Respiratorio:
jas aéreas | via aérea aspiracion oral y /o traqueel Pormeabilida
RIC ASMA, | Permeable. (316001) 4 do las Vias
EPOC, ‘Auscultar los sonidos respiratorios ‘Aéreas:
Retencién antes y después dela aspiracién. (0410)
secreciones (316002)
‘Mucosidad Basar la duraciin de cada *Frecuencia
excesiva. aspiracion en la necesidad de respirator
(00031) ‘extraer secreciones y respuesta del (41004)
paciente, (316017) *Ritmo
Controlar y observar el color, Respiratorio.
cantidad y consistencia de las (41005) Ho
secreciones. (316023) *Aletoo Ngai”
) 1 gO,
Lafont. Complicacion
Oxigenoterapia: (3320) + ansiedad | Médico pediatra
* Eliminar secreciones —_bucales, |* Ulceras por
la| — nasales y traqueales. (332001) presin
Ayuda a la Ventilacién: (3390)
* Colocar al paciente de forma que 8¢
facilte la concordancia,
vie tates ef del Se Deere? Intervencién de Enfermeria
(NANDA) one)
‘ventilacioniperfusion. (639003)
. Celsoaaleeearis 3 ra as 28
Ansiedad RIC|EI paciente sera | Disminucién de la Ansiedad: | * Crisis reactiva | Lic.
falta de aire y | capaz de disminuir | (5820) situacional
miedo ajel nivel de] * Utiizar un enfoque sereno que de
estancia ‘ansiedad. seguridad. (582001)
hospitalari Explicar todos los procedimientos,
(00146) incluidas las posibles sensaciones
se
{
i
B
vost
Vy, Diagndstico
de Enfermoria
(NANDA)
MD
enna
on ‘6
“tate
a
at GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON SINDROME COQUELUCHOIDE
4. ASPECTOS GENERALES
‘Enfermedad infectocontagiosa de etiologia bacteriana (Bordetella pertussis 0 parepertussis), caracterizada por tos de mas de 7 dias de duracién en
paroxismos, estridor inspiratorio conocido como ‘gallto inspiratorio” que puede provocar rubicundez, cianosis y vomitos en relacién a la tos.
En el menor de 3 meses la tos con estridor es reemplazada por apneas repetidas y en adolescentes 0 adultos los sintomas pueden ser atipicos o
més leves: tos prolongada (mas de 2 semanas) y sin sintomas sistémicos. Esto ocurre por la pérdida habitual de la inmunidad adquirida por les
vacunas lo que se da entre 5 y 10 afios después de la ultima dosis.!°
2 POBLACION OBJETIVO
La guia de intervencién se aplicara ala poblaci6n menor de 18 aftos que acuden al Servicio de Emergencia Pediaitrica.
3. OBJETIVO
* Contribuir a la estandarizacién del cuidado enfermero al nfo con sindrome Coqueluchoide que ingresa al servicio de emergencia Pediéirica
+ Prevenir los riesgos, complicaciones y secueles en el nifio con sindrome Coqueluchoide, utilizando las clasificaciones NANDA- NOC- NIC en el
‘culdado enfermero.
4, PERSONA RESPONSABLE:
Licenciadas en Enfermeria especialistas.
10 http://image.idesharecdn.com/coqueluche-Jullo2006-1217387822845125-8/95 /coqueluche-1-728.jpg?cb=1217446678
eri bmergenis watts
(Guine f aterosion do fread Servicio MATRIZ DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON SINDROME COQUELUCHOIDE
peace Intervencién de Enfermeria Intervencién Grado de
Enfermeria Meta (NIC) ‘Complicacién ‘octets
(NANDA)
Patron Estado Manejo deta via aérea: (3140) ‘*Neumonia, | Médico pediatra
respiratorio respiratorio: *Convulsione | Tecndlogo Médico
ineficaz de las | permeabilidad de | * Colocar al paciente para maximizar' | * Enesfalopa | Médico Infectélogo
vies aéreas tie | las vias 1 potencial de ventilacion. (314002) | tias,
enfermedad | reepiratories. iminar las secreciones fomentando | « uert.
infecciosa. fa tos 0 mediante succién. (314006)
* Auscultar los sonidos respiratorios
(00032) ‘observando las reas de disminucién oa
Diagnéstico de
Intervencién de Enfermeria
(nic)
Complicacién
Tespiratorio y de oxigenacion, segun
lo requiera
Limpieza Aspiracién de las vias aéreas * Neumonia.
in ‘secreciones. (3160) * Convulsione
aéreas rc * Encefelopa
‘sinmive Determiner la necesidad de la ties.
produccion de ‘aspiraci6n oral ylo traqueal (316001). | « yiuerte.
‘moco elp tos. Auscultar los sonidos respiratorios
paraxistica y antes y después de la aspiracion
expulsion de (816002)
flema, (00034) Informar al paciente y a la familia
sobre la aspiracién (316003).
Aspirar la nasofaringe con una
im de Lf dl Sn pal Diagnéstico de
Intervencién de Enfermeria Intervencion
Enfermeria Meta Complic
(NANDA) (ic) Interdisciptinaria
aspiracién traqueal (316011).
* Aspirar la orofaringe después de
* Utiizar aspiracién de sistema circuito
cerrado segun indicacién (316028).
Precaucién para evitar la aspiracién.
(3200)
* Vigilar el nivel de conciencia, reflejo Intervencién de Entermerta : Intervencién | Graco de
en (nic) Complicacién | interdisciplinarta | dependencia
mas incorporado posible eee
* Mantener la cabecera de.
elevada Sane pins tetris bo
Afrontamiento de | Disminucién de la ansiedad. (6820) | * Cefaleas.
Médico pediatra uw —
blemas * Trastomo del ico
Lai * Utiliza un enfoque sereno que de teucho, Mises Caouaees problemss.
‘seguridad (582001). + Probert (1302)
Explicar todos los procedimientos, | gigestivos.
\cluidas las posibles sensaciones | = nepresién, Verbaliza
que se han de experimentar durante sensacion
el procedimiento (582003). de control
Permanecer con el paciente para (130203)
promover la seguridad y reducir el Refiere
‘miedo (582008). disminucion
Animar a la familia a permanecer con do estré
| paciente, si fuera necesari (130204)
(882007). Verbaliza
* Administrar masajes en espalda y aveptacion
cucllo si fuera necesario (582009). dela
* Mantener ol equipo de tratamiento situacién
fuera de ta vista (582011), (130205) 4g» Ho,
* Escuchar con atencion (582012). 7 er
Guise betters de Lufencrs dl Serie de meena tebities 31 i i Diagnéstico de
ja
(NANDA) (nic) : Interdisciplinaria | dependencia
* Observar si hay signos verbales y no
vorbeles de ansiedad (582025) GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON ‘SINDROME CONVULSIVO
4. ASPECTOS GENERALES:
Epilepsia: Estado patolégico crénico de etiologias multiples, caracterizado por la presencia de crisis convulsivas recurrentes que no guerdn relacién
con fiebre, ni con lesiones cerebrales agudas.
Convutsién: Fendmeno peroxistico ocasional involuntario que puede inducir a la alteracién de la conciencia, movimientos anonmales o fenémenos
2. POBLACION OBJETIVO
La guia de intervencién se aplicard a la poblacién menor de 18 afios que acuclen al Servicio de Emergencia Pediétrica,
3. OBJETIVO
{ Contribuir ala estandarizacién del cuidado enfermero al nifio con sindrome conwulsivo que ingresa el servicio de emergencia Pedistrica
* Brinder cuidados de enfermeria éptimos, répidos y oportunos de acuerdo a los trastomos fisiopatologicos que se asocian a éste davio.
4, PERSONA RESPONSABLE:
Licenciadas en Enfermeria especialistas.
j;ohrson M., Bulechek G,.MeCloskey 1, Maas M, Moorhead S, Diagnésticos enfermeros, Resultados e Intervenciones,Interrlaciones NANDA, NOC y NIC. Ed. Mosby-
Harcourt. Barcelona 2012. s
2 httpi//www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/4309 @ Se ‘
Gaited eacaion enforce deamon liens 2
oe MATRIZ DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON SINDROME CONVULSIVO
indicadores
emma Intervencién de Entermerta Intervencién | Grado do de
cee — (wie) Compticacion | interdieciplinarta | Dependencia | Seguimiento
Estado
Limpieza el Paciente | Monitorizacion respiratoria. 3350 | *Bronco Médico pediatra respiratorio:
ineficaz de las | mantendré la via|* Abrir la via aérea, elevando la | aspiracién. permeabili
vies areas | aérea permeable. barbilla, (835001) *Insuficiencia WV dad de las
RIC relajacién * Viger ta frecuencia, ritmo, | respirator vias
de la lengua y | 3140 profundidad y esfuerzo de las | aguda, reepiratorias,
acumulo de respiraciones. (335002) “Paro 0410
‘secreciones. respiratoric
00031 Aspiracién de las vias aéreas. 3160 * Ausencia de
Determinar la necesidad de ruidos
aspiracién auscultando roncus en respiratorios
las vies aéreas. (316001) patolégicos
Ausculter los sonidos respiratorios 041008
antes y después de la aspiracién.
* Disponer precauciones universales:
panies, gaan y daca, si es el
—| " : ees Diagnéstico
oe Briere. laste Intervencién de Enfermeri
a Intervencién | Grado de
Complicacié
(NANDA) (nic) "| interdisciplinaria | Dependencia
Cambio de posicién 0840
Colocar al paciente en ta posicion
terapéutica especificada: dectibito
lateral. (08401)
Monitorizacion de T°, FC, FR, PA,
‘SatO2. (668001)
wens be genom. 3140 | * Hipoxia Médico pediatra
°
Ae
i a
: are
aes
" | interdisciplinaria | Dependencia | Seguimiento
Intervencién Grado de de
(noc)
32” Ho,
Seu."
ohne Intervencién
interdisciplinaria
poligrosos, etc. (661002)
Oxigenoterapia. (3320)
segin indicacion. (332002)
{a convulsién. (268008)
(268004)
corresponda, (268005)
* Mantener la permeabilidad de las
vies aéreas: colocar tubo de mayo.
* Administrar oxigeno suplementario,
* Mantener abierta la via aérea.
* Canalizer una via IV, segin
Médico pediatra Diagnéstico Tndicadores
Intervencién de Enfermerta Intervencién Grado de de
= et ‘hic) Gomelicacién | iserdiecipinatia | Dependencia | Seguimiento
Administar ‘Oxigeno, segdn
indicacién. (268006)
* Administer fos anticonvulsivos
Prescritos. (268007)
* Comprobar el estado neurolégico.
(268008)
“ Vigilar los signos vitales. (268009)
* Registrar las caracteristicas de
convulsion. (268010)
3" Ho,
Aare
z eo
es
One GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES RECIEN NACIDOS Y PEDIATRICOS CON TRASTORNOS:
METABOLICOS: DESHIDRATACION HIPERNATREMICA.
4. ASPECTOS GENERALES
En la deshicratacién Hipematrémica la osmolerided del liquido extraceluler esta aumentada, produciendo el movimiento de liquido fuera de las
Células, Puede o no aparecer shock, pero si cambios cerebrales, con posibles convulsiones y dafio permanente al encéfelo. Los niveles séricos de
‘odio son mayores a 150 meq//tt.'2
2. POBLACION OBJETIVO
La presente guia pedidirica esta drigida a todos los pacientes recién nacidos y pedidtricos menores de 18 afios que acuden al servicio de
‘emergencia.
3. OBJETIVO
{ _ Estanderizar la atencién de enfermeria en el manejo del paciente neonato con problema metabslico: Deshidrataci6n Hipematrémica
* _Aplicar ylo mejorar los criterios para el cuidado del RN con problemas de deshidratacién Hipernatrémica.
* _ Prevenir complicaciones en el racién nacido derivadas de esta patologia.
4. PERSONA RESPONSABLE
Licencladas en Enfermeria especialistas,
PaaS SPO ae a)
® Castro F., Urbina 0., Manual de Enfermerfa en Neonatologia La Habene. Edit. Ciencias Médicas 2007. 4
Gite atrocmion erste dt Series Laeren iu eition
b
by
soelyg,
vis ft
and Diagnésticos
[NAND/ Enfermeria Intervenciones
5 Complicacion oy
= " z (NOC)
(426006) depondencia | °° Intervenciones
de Enfermeria Meta Enfermeria Complicacién
(NANDA) qnicy
Riesgo do | RN se mantendré | Monitorizacién de slgnos vitales: |*Convusiones | Médico | Pesiave, Perfusion
lesién: cerebral | reactivo y | (6880) Dato cerebral | Médico Neonatblogo ‘isular:
RIC. disfuncion | presentaré Monitorizacion de T°, FC, FR, PA, (Kernicterus) cerebral
bioquimica: ‘succi6n: ‘SatO2. (668001) Vv (0408)
hiperbilirrubine | adecuada.
‘mia. Monitorizacién neurolégica: Funcién:
(00030) (2820) euroidgica
+ Evaluar Retflejos primarios de! RN. (040601)
(262001)
Fototerapia: neonato (6924)
* Observar signos de ictericia.
(692401).
* olicitar niveles de bilirrubina.
(es2402)
* Explicar a la familia los SoH,
procedimiantos y cuidados de la ~)
ad iene elvan meg “ ee
Omen 8 Intervenciones de
Intervenciones
nme Complicactin | | serdieciplinarias
ef
seguimiento
dependencia | “YNoc)
Tototerapia. (692403)
* Aplicar parches para cubrir los ojos,
it i demasiada
evitando —_ejercer
* Canalizar una via IV. , segin iS» Hy,
Te
a
Woot
&
%,
ey RN vv Termorregula
temperatura (6880) * Hipotermia | Médico cién neonato:
ra | corporal normal. |* Monitorizacién de T*, FC, FR, PA, Neonatélogo, (0801)
1 femperatura GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES RECIEN NACIDOS YPEDIATRICOS CON TRASTORNOS
METABOLICOS: HIPOGLICEMIA
1. ASPECTOS GENERALES:
La hipoglicemia es el problema metabélico que courre con mayor frecuencia en los recién nacidos. En la mayoria de los casos refleja un proceso
normal de adaplacién a la vida extrauterina. La a hpoglena noes une condelén mées en si, sino un hallazgo de una enfermedad subyacente 0 de
{alla para adeptarse del estado fetal del consumo continuo de glucosa transplacentaria aa pase ‘extrauterino de aporte intermitente de nurientes.
Cuando la hipoglicemia es prolongada o recurrente puede producir dafios neurolégicos. ",
2. POBLACION OBJETIVO:
La presents guia peckin ot di rigida a todos los pacientes recién nacidos que acuden al servicio de emergencia pecidtrica
3. OBJETIVO:
* _ Estandarizar la atencién de enfermeria en el manejo del paciente neonato —pediatrico con problema metabélico: Hipoglicemia.
* Aplicar ylo mejorar los criterios para el cuidado del RN y paciente pedidtrico con problemas metabélicos.
* Prevenir complicaciones en el recién nacido y paciente pedidtrico derivadas de esta patologia
4. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciades en Enfermeria especialistas. LX 0c scree
MATRIZ DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES RN-PEDIATRICOS CON TRANSTORNOS METABOLICOS: HIPOGLICEMIA
C Rap SoG crt ee) le ee et Cet We MUG tere ance Gs
Vigilar los signos de glucosa en
(213004)
* Administrar glicosa IV, si esta
indicado. (213005)
* Ensefiar a los padres los signos y
sintomas, factores de riesgo y
tratamiento de la hipoglucemia
(213008)
Manejo de Peso: 1260
* (126001) Determinar e! peso corporal
del paciente.
Diagnésticos oe Intervenciones de Complicacien | Intervenciones | Gradode | nslesgores
de Enfermeria Enfermeria interdisciptinaris | dependencia | seauimionto
00179 2300 Monitorizacién de signos vitales :|*Hipoglucemia | Médico —Pediatra,
Riesgo de Nivel! RN presentara | 6680 * Dato Médico Neonatélogo, Control de
de glucemia | niveles de |* Monitorizacion de T°, FC, FR, PA,| neurolégico. | Medico v glucosa
inestable RIC| glucemia entre] — SatO2. (668001) Endocrinélogo sanguinea:
pérdida de peso | 50 a 80 mg/d. 2300
Manejo de la Hipoglucemia: 2130
* Identifcar al paciente con riesgo de * Concentracié
hipoglucemia. (213001) sanguinea
* Determinar signos y sintomas de la de glucosa
hipoglucemia. (213002) 230001 i
Intervenciones | Grado de
‘Sapien interdeciptinarice dependencia
Monitorizacién de signos Vitalee; [Desnutticién | Médico Pediatra,
* Dafio Médico wv
Monitorzacién de T°, FC, FR, PA, Reurolégico. | Neonatologia,
: 1; * Retardo en
crecimiento y
Manejo de pese diario: (1260) en
Determinar e1 peso corporal d desarrollo
(1
{a lactancia: (8244) | * Deshidrata Médico Pediatra,
a mil ia
conocimiento de ta | cién Médico v Conocimiento
‘limentacién al pecho. (524401) Neonatologia, slactancia
* Determinar el deseo y motivacién de ranma 8" Ht
madre para der de mamar. (1800)
ode Lien a vbr indicadores
Diagnéeticos Intervenciones de ee aia i
de Enfermeria Meta Enfermeria Complicecién | ireondicciplinarias | dependencia | seguimiento
(NANDA) (NIC) (NOC)
(00104) (624402) * Deseripcion
Evaluar ta forma de succion’ de fos
deglucién del bebé. (524403) beneficios de
Ensefiar ta técnica de lactanca la lactancis
materna. (524404) materna.
Instruir en técnicas de relajacién, (180001)
incluyendo los masajes de pecho.
(624406)
Faciltar la comodidad y ta intimidad
‘en los primeros intentos de dar el
echo, (524408)
‘Apoyo emocional: (5270)
‘Ayudar a ta madre a reconocer
sentimientos tales como ansiedad,
rao tristeza. (527001)
Escuchar las expresiones de
‘sentimientos y creencias. (527002)
Proporcionar ayuda en ta toma
decisiones. (527003)
Riesgo de | RN mantendré| Monitorizacion de signos Vitales:|* Hipertermia | Médico ——Pediatra, v Termorreguia
desequibrio de | temperatura (e680) * Hipotermia | Médico Neonatdlog. cién neonato:
la temperatura | corporal axilar|* — Monitorizacién de T°, FC, FR, PA, (e801)
corporal RIC | normal. SatO2. (668001)
alteracién de ta “Temperatura
tasa Regulacién de la temperatura: (3900) corporal AS Mo
metabélica. + Observar_y registrar signos_de dentro: %,
9
Grist nto dbf de Servi Lene lito 4 3 t 8 Diagnésticos
fh" Hoy
A
APN GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON DESHIDRATACION SEVERA
1. ASPECTOS GENERALES
Es el estado clinico consecutivo a la pérdida de agua y electrolitos del organismo en grado variable. Se considera como la principal complicaci6n de
los cuadros gastrointestinales.
Se produce por dos principales causas: La pérdida excesiva de agua, electrolitos y el aporte insuficiente de estos elementos."*
2 POBLACION OBJETIVO:
La guia de intervencién se aplicara a la poblacién menor de 18 aos que acuden al Servicio de Emergencia Pedidtrica,
3. OBJETIVOS:
© Contribuir a la estanderizacién del cuidado enfermero al nifio con deshidratacién severa que ingresa al servicio de emergencia y unidades,
criticas,
* Prevenir los riesgos, complicaciones y seouelas en el nifio con deshidratacién severa, ulilizando las clasificaciones NANDA- NOC- NIC en el
‘culdado enfermero.
© Brindar cuidados de enfermeria éptimos, répidos y oportunos de acuerdo a los trastomos fisiopatolégicos que se asocian a la deshidratacién
‘* Educar a la familia / cuidador principal en el manejo del plan de cuidados del nifio,
4, PERSONA RESPONSABLE.
Livenciadas en Enfermeria especialistas.
Carrillo Alvarez A, Lépez- Herce Cid J, Sancho Pérez L, Solano Gareta MJ. Arritmias. En: Lépez-Herce Cid J, Calvo Rey C, Baltodano Agilero A, Rey Galén C, Rodriguez Najgd S” No
A Lorente Acosta MJ, editores. Manual de Cuidados Intensivos Pedistricos. Tercera edicién, Madrid: Publimed, 2009:234- 45 & %
>
nen wo
Gnite de 1. 9E EA ee CPL eee TOR Ce LR eC
MATRIZ DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON DESHIDRATACION SEVERA.
Doran ce. Meta Intervencién De Enfermerfa Complicacion betervereien. SraaeiDe:
enfermeria interdgeiptinaria_| Dopendoncia | 5. siento
Défct de Manejo del Shock: Volumen: 4258 | * Hipotensién | Médico Pediatra, n Equilibrio
en de|El —paciente|* Iinsertar_y mantener una * Shock Personal de Hidrico: 0601
liquides. R/C acceeo Lv. de gran clire (425618) | hipevelémico | Laborteri,
pérdida * Administer —oxigeno seg | * Parada * Presién
importante del corresponda. (425817) caro arterial
volumen de * Realizar una gasometria arterial. | respiratorio 60101
liquidos, (a2se18) * Pulsos
compromiso de peritéricos.
tos mecanismos Manejo del a Hipovolemia: 4180 - 60105
reguiadores. : jente y Monitorizar las * Ruidos
(00027) 2001) respiratorios
* Monitorzar estado Hemodindmico patolégicos.
incluyendo la frecuencia cardiaca 60108
(418002) * Ojos
* Monitorizar los signos. de Hundides.
deshidretacion (escasa_turgencia
cutinea, retraso del llenado capilar.
pulso débil, sed, sequedad de
mucosas y eliguria) (418004) + Sed60115
* Identffar las fuentes de pérdida de * Electrolites
liquide ( hemorragia, vémitos,diarrea, séricos.
dlaforesis y taquipnea) (418004) 60118
* Monitorizar las entradas y salidas. * Densidad
(#18008) espectticg,,
se + Montorzar la presencia de datos de segs Jo Diagnéstico de
ner tas, Intervencién De Enfermerfa Intervencién Grado De
(NANDA) (nic Complicacién | interdisciplinaria | Dependencia i
Sy
es
ra
indicadores
Diagnéstico de
A Intervencién De Enfermeria 3 Intervencién Grado De De
aay: ame nic) Complicacién | interdisciplineria | Dependencia | Seguimiento
(Noc)
*” Vigilar la respuesta del paciente a la ‘temperature
terapia de electrolitos _prescrita. ‘corporal.
(412008) (ozz7)
realizar un cultvo. (46002)
Manejo det Vémito: (1570)
* Valorar el color, la consistencia y
duracién de la emesis. Asi como el
‘grado en el que es forzado. (157001) Intervencién Grado De
Enfermeria De
on (nicy Complicacién | isterdisciplinaria | Dependencia | Seguimiento
(oc)
‘Seguin protocolo, (420023)
El Paciente | Tratamiento de la Fiebre: (3740) * Convuisién | Médico Pediatra jermorregut
aumento de la | mantendré * Controlas ta temperatura y otros} — febril ceiéni: (800)
tasa metabélica, | temperatura signos vitales. (374001)
deshidratacién | dentro de * Controlare las entradas y sali Temperatu
limites normales. prestando atencién a os cambios de cuténes
las pérdidas insensibles de liquidos. ‘aumentada.
(874003) (60001)
* Administrar medicamentos 0 liquidos I" Iritabilidadd,
iv. (antipitéticos. (374004) (#0005)
* Aplicar un bafio tibio. (374010)
Controlar la presencia de
‘complicaciones relacionadas con
fiebre. (374012) GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENGION DE ENFERMERIA EN PACIENTES NEONATOS CON MALFORMACION ANO RECTAL
1. ASPECTOS GENERALES:
Dependiendo de su localizacion se clasifican en: Bajas y Altas
‘¢ Baja o Imperforacién Anal Baja con Fistula Perineal: Cuando el recto atraviesa completamente los misculos elevadores del ano. En este
‘caso hay una fistula (orificio anormal pequefio) por donde el bebé elimina el meconio (primera evacuacién del recién nacido). En este caso sdlo
‘una membrana obstruye la salida de esta primera evacuacién. 7
© Alta o imperforacién Anal Alta: Se define asi a aquellas lesiones del recto que se en encuentran por encima de los miisculos elevadores del
‘ano, En estos casos, las malformaciones de rifién y vias urinarias son del 60% al 90%, *8,'°
2. POBLACION OBJETIVO:
Paciente neonato quiningico que acude al servicio de emergencia pedidtrica.
3. OBJETIVO:
* Brindar atenci6n oportuna, segura, calidad humana e integral al neonato quinirgico —_y familia, mediante intervenciones de enfermeria
~plicando principios éticos y bioéticns durante las intervenciones.
* Evitar complicaciones que pudieranderivar de la patologia quinirgica.
4. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciadas en Enfermeria especialistas.
‘Autores publicado 2008 Conocimionto y actuacién de Enfermerta en las malformaciones ano rectales del reciénnacido. sexy, py,
no Guia aprobada por consenso en el 28 Taller Nacional de Buenas Précticas Clinicas en Cirugia Peditrica “MALFORMACIONGSS~” "Oy,
2 .
9
Hasit
suion defor se Serco debacle 55 =
3 2
“tne indicadores
Diagnéaticos Intervenciones de
Intervenciones | Grado de de
do Enfermeria Meta Enfermeria Complicactin | interdieciptinartes | dependencie | seguimiento
(NANDA) (NIC) (NOC)
Motiidad Calidad de ee ‘Sondaje Gastrointestinal: (1080) _|* Sepsis Médico ciryjano Funcién
gastrointestinal | Preparacién Seleccionar el tipo y tamafio de la | generalizada | pediatra, — Médico 0 Gastrointesti
disfuncional | neonato as sonda nasogésttica u orogéstrica Neonat6logo, nal: (1016)
RIC alteracién cael ea (108001)
anatémica del Explicar a la familia ta razén de que * Dolor
bo digestivo. 8 utilice una sonda. (108002) ‘Abdominal.
(00196) Comprobar la correcta colocacién (101513)
de la sonda. (108007) *Distencién
‘Abdominal
Control intestinal: (0430) (101514)
* Monitorizaci6n de signos vitales. * Regurgita
(6680) ign
* Precauciones qui ures, (2920) (101516)
Desequilbrio | Estado Estado
fnutricional: | Nutricional Nutricion:
ingesta inferior Estado AS Ho
a tas = 4, + Convulsi6n | Médico cirujano
a0
ee
eg
4
4, (ae
CHaat Bafio: (1610)
* Realizer bafio con agua
temperatura agradable, (tet00e3) |
Diagnésticos Intervenciones de
Intervenciones | Gradode
senate Meta — Gomplicacion | isterdiscipinaries | dependencia
si : . ‘5007 + Sepsis pediaira,
Rec ence | heme Nese ab Vigilar la temperatura del RN hasta Médico :
=e que se estabilcs. (390002) recess
oa Comentar ta Importancia de la
mea termorreguiacion y los _posibies
(00007) ‘efectos negativos. (390015) GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON MENINGITIS:
1. ASPECTOS GENERALES:
La meningitis es |a inflamacién de las membranas meningeas (Duramadre, Aracnoides, Piamadre) que recubren el cerebro y la médula espinal,
generalmente de origen bacteriano y con menor frecuencia virica 0 nicética, hongos 0 gusanos paresitarios en los tejidos 0 por la introduccién
iatrogenia de una sustancia irritante para las meningeas.”.2"
2. POBLACION OBJETIVO:
La guia de intervenci6n se aplicard: la poblacién menor de 18 afios que acuden al Servicio de Emergencia Pediatrica.
3. OBJETIVO:
* Contribuir a la estandarizacién del cuidado enfermero al nto con Meningitis que ingresa al servicio de emergencia Pedidtrica
* Brinder cuidados de enfermeria Sptimos, répidos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatolégicos que se asocian a éste dafio.”*
4. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciadas en Enfermeria especialistas.
2 Roxana Obando Zegarra, a, Compandio de Gu sd nervenone proce tos de Enfermeria en Emergencias y Desastres 2006 Oficina General ~ MINSA MATRIZ DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON MENINGITIS:
intervenciones de Intervenciones. 5
de Enfermerta Meta Enfermeria Complicacién | interdisciplinarias mean
(NANDA) (NIC) (Nic) (oc)
Dolor agudo | Paciente Manejo del dotor : (1400) Alteraciones | Médico pediatra, Controt del dolor:
RIC agente | manifestara alivio|* Realizar una_—_—valoracién' | _fisiopatolégica (1605)
lesivo jlo disminucién| —exhaustiva del «== dolor| san los. * Refiere dolor
biotégico. del dolor togrando | considerando; —_localizacién, | _érganos, ccontrolado.
(00132) control del dotor. caracteristicas, aparicién | * Shock (160511)
‘Mduracién, frecuencia, calidad, | _neurogénico.
intensidad 0 severidad del dolor Nivel det Dolor:
y_ factores ~ desencadenantes. (2102)
(140001) * Expresiones
‘Observar signos no verbales de faciales de dolor.
molestigs, especialmente en (210206)
aquellos que no pueden * initabitided.
comunicarse eficazmente. (210223)
(14002) * Lagrimas.
Utiizar un método de valoraci6n (210225)
© escala de valoracién del dolor
numérica de 0 a 10 y otros) que
Permita ef seguimiento de los
cambios en el dolor. (140012)
Seleccionar y —desarroller
medidas no farmacolégicas
(Proporcionar ambiente con luz Ho
tenue libre de ruidos, colocar en %
Gaia detteromiibu de Lafonec del Secs di Lene ia Ko,
so 7 feet
A
<
>
“Onnen rae S
)
Intervenciones de Intervenciones | Grado a7
Meta Enfermeria Complicacién: interdisciplinarias de ‘seguimiento
(Noo)
‘centro. (231419)
ia | Paciente ‘Tratamiento dela flebre: (3740) |* Convulsién | Médico _pediatra, Tormorregulacién:
mantendra ‘* Administracion de medicacién Medico Neurélogo Vv (800 )
temperatura ‘antipirética prescrita. (374004) * Temperatura
infecciosa. | corporel dentro|* Administrar bao tbio 20 a cuténea
en los limites ‘30min. (374010) ‘aumentada.
ogrando * Controlar la temperatura de (0001)
Termorregulacién. forma oportuna. (374012) * Inritabilidad.
(80005)
Bafio: (1610) * Somnolencia.
* Realizar bafio con agua a |, (80006)
temperatura agradable. | * Cambios en la
(1610003) coloracién
* Observar el color de la piel-y la cuténea. (80007)
temperatura. (374003) * Tiritona con el
Ho, ( 80011)
?
wos
%
Ww, Diagnésticos
Meta
(NANDA)
Complicacion
rt
=
S
‘oa
o«
f
oy
x
% Diagnésticos
Intervenciones de Intervenciones
de Enfermeria Enfermeria Complicacién | interdisciplinarias
(NANDA) (Nic) (NIC)
(262010)
Monitorizar signos —_vitales:
temperatura presién sanguinea,
ppulso y respiraciones. (262008)
Comprober el_—Ssestado
* Administrar oxigenoterapia si
:
costa,
ee é
%,
tHoat®
f }
=
n
a
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E
Hesqese9 Ug!snyied e| ep se10feyy
(r10z61)
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9p ep ‘sepeundioeipseyuy upiseoyduio3 eueuuejuS BeW BuOULeJUT Op
aa pu Opeig seuo}sUeAIE;ul ep seuc!UeAIeyU] soonsoubeid Intervencionss de
Enfermoria
(Nic)
dependencia
Grado
indicadores
(NOC)
emodindmicos. (255005)
eer (2ssot6)
Manejo de shock. aes)
presion sanguinea ortéstatica,
estado mental y excrecién
urinaria. (425033)
&
1
88
#3 8
i
2
;
* Crear un ambiente que facile la Intervenciones de Intervenciones. Grado
Meta Enfermeria Complicacién | interdisciplinarias de
(tic (NIC) dependencia
, | Nifio expresaré | * —Permanecer con el paciente para
Autocontrol del | favorecer seguridad y reduccién
miedo. del miedo. (582006)
- ¥
procede, (562013) suefio. (121129)
* Animar jn (y
GUIA TECNICA: GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON SHOCK SEPTICO
4. ASPECTOS GENERALES:
La sepsis en el nifio es considerada Ia principal causa de muerte en el mundo en esta edad. Es la intervencién de enfermeria frente a la invasion de
microorganismos cuyas toxinas liberadas por bacterias u hongos pueden causar dafo tisular y llevar @ que se presente hipotensién arterial y
funcionamiento deficiente de los érganos nobles siendo el primer mecanismo la mala distribucién de fiujo sanguineo a los tejides, estando algunas
reas sobre per fundidas y otras infra per fundides. **
2, POBLACION OBJETIVO:
La guia de intervencién se aplicaré: @ la poblacién menor de 18 afios que acuden al Servicio de Emergencia Pediatrica,
3. OBJETIVO:
Restablecer en 1a brevedad posible la distribucién adecuada del flujo sanguineo y el compromiso funcional de los érganos nobles (corazén,
‘cerebro, pulmén y rifén) afectados.
* Mantener una adecuada perfusién y oxigenacién de los tejidos para evitar el dato tisular y el desarrollo de fallo multiorganico.
+ Brindar cuidados de enfermeria éptimos, répidos y oportunos de acuerdo a los trastomos fisiopatolégicos que se asocian a este dafo.
* Educar a la familia/cuidador principal en el: manejo del plan de cuidados del nia.
5. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciadas en Enfermeria especialistas que laboran en el servicio de Emergencia Pediatr
oe My
e
2 hittpy/www.hma.gob,pe/calidad/GUIAS-PRAC/GUIAS-15/GUIAS-14/1 -20114/GUIA%20DE%20CUIDADOS%20%20DE% 20ENF%620DE% 20UC1P%20.%202012. pdf
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4
Xo, Omen MATRIZ DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON SHOCK SEPTICO
Diagnéstico de , Intervencién Grado de
Enfermeria es lnforvencion de Exferaors Complicacién | interdisciplinaria | dependencia
seguimiento
Riesgo de Manojo de edema cerebral: (2540) Shock __| Médico pediatra, Perfusién
perfusion tisular + Disminuir —os--=—=sestimulos | Refractario | Médico _pediatra Tisular
cerebral Perfusion Tisular: | ambientales. (254012) Muerte. | Intensivista, v | Cerebrat:(406)
ineficaz RIC | Cerebral * Administracion de __sedantes/
Alteracion del | 422 anticonvulsivantes /diuréticos si * Presién
transporte de procede. (254014) Intracraneal
oxigeno Perfusion Tisular: |* Monitorizar la presién venosa 140602]
(00201) rganos central (PVC). (254011) * Agitacion,
‘Abdominales, | * Observar si hay confusién, cambios 40608
Riesgo de | 404 de esquemas meniaies, mareos y * Fiebre.
perfusion sincope. (254001) 40616
gastrointestinal Monitorizar el estado respiratorio y * Deterioro
ineficaz. niveles de Pa02 pCO2 pH y Cognitivo.
(00202) bicarbonato. (254008) 40618
Poner en practicas las preceuciones * Retigjos
frente a ataques. (254035) Neurologico
Riesgo de s Alterados.
perfusion renal Monitorizacién neurolégica: (2620) 40620
ineficaz ie nivel de conciencia.
(00203) Pertusién
+ Vigilar las tendencias en la escala Tisular:
de coma de Glasgow modificado. Organos
(262004) Abdominales.
* Comprobar la reaccién pupilar (404)
(262010)
» Ho,
Diuresis Sy
Ie
oe ose
7
indleadores
Daowete ce Mota Intervencién de Enfermeria Complicacién | ,_ mtervencién orate 2, de
Enfermeria Intordiscipinaria | dependencia | 59.
“|*~ Monitorizar—~signos——_—vitales: i (40402)
temperatura presién sanguinea, * Equilibrio
pulso y respiraciones. (262006) electrolitico
* Comprobar el estado respiratorio: y écido -
niveles de gases en sangre arteria, base.
pulso, oximetria, —_profundidad, (40403)
forma, frecuencia y esfuerzo. * Dolor
(262007) Abdominal.
* Observer la presencia de temblores, (40408)
‘simetria facial, trastomos visuales * Distencién
(diplopia nistagmus, vision borrosa Abdominal.
y agudeza visual. (262020) (40413)
* Vigiar 1a ‘respuesta babinski. * Diarea.
(262028) (40417)
* Observar si hay respuesta de
Cushing. (262028)
Monitorizacién acido- base: 1920)
asegurando una —_circulacién
adecuada en la extremidad antes y
después de Ia extraccién de sangre. Diagnéstico de Intervencién Grado de
exiernesta Meta Intervencién de Enfermeria Complicacién |
intordisciptinaria, | dependencia |
crterial parcial) aa acidosis
alcalosis metabélica 0 es normal.
(192014)
Colocer al paciente en una posicion
‘que optimics la perfusion (15° @ 30°)
y controlar fa respuesta del paciente
a la posicién de la cabeza. (255011)
* Evitar la flexién del cuelio y la
flexién extrema de cadera Jrodilla,
(255012)
* Administrar férmacos vasoactivos/
expansoresidiuréticos del volumen
segin prescripoién para mantener
los _parémetros hemodinémicos.
(255005)
* Administracién de vasopresina
(hormona ntidiurética) prescrita.
(285015)
* Viglar tos efectos de los diurétioos Diagnéstico de | Intervencion
Enfermeria
Meta Intervencién de Enfermeria ‘Complicacién jeciplinaria
(425008)
* Mantener una via IV permeable.
(425021)
* — Administrar farmacos vasoactivos.
(425027)
* Realizar sondaje _nasogastrico,
(425036)
Deterioro del | E1 paciente | Manejo de la via aérea: (3140) * Hipoxia. Médico pediatra, Estado
* Paro cardiaco | Médico —_pediatra uv Respiratorio:
én | respiratorio | Intensivista, Intercambio
Desequilirio | gaseoso dentro} quealiviela disnea (i020) Trastorno del Gaseoso:
Ventilo— de los valores|* Auscultar los sonidos respiratorios, | sensorio. (402)
perfusién, normales. cbeetendo las ons do
Cambios ‘de la disminucién 0 ausencia * Disnea en
membrana ventilacién y presencia de sores reposo.
alveolar. edventicios. (814011) (40203)
(00030) * Eliminar las secreciones fomentando * Cianosis.
Jatos. (314008) (40206)
Patron * Administrar broncodilatadores segin * Somnolen
respiratorio corresponda. (314013) cia. (40207)
ineficaz RIC * Administrar tratamiento con * Saturacién
hiperventiacién nebuiizador, segin corresponda, de 02
(00032) (314016) (40211)
* Administrar oxigen humidiicado, * Equilibrio
ssegin corresponda. (314017) entre
* Vigilar el estado respiratorio y de ventilaci6n y
oxigenacién, segun perfusion. Ho
corresponda(314021) (4024) 9S
* Deter J Diagnéstico de
Enfermeria
Intervencién de Enfermeria
Complicacién
Intervencién
interdisciplinaria
Grado de
dependencia
eon eereete t2360
‘apnéustica (385004)
* Instruir al paciente y familiar acerca
de_la_importancia_de dejar el
“Ohne Diagnéstico de
Enfermeria
Intervencién de Enfermeria
‘Complicacion
Intervencién
interdisciplinaria
Grado de
dependencia
dispositive de aporte de oxigeno,
* Informar inmediatamente de _los
S° Ho
: ay
2 %
t
a
3,
% a
Omen * Intervencién de Enfermeria
Complicacién
Intervencién
interdisciplinaria
Grado de
dependencia
‘Valores al médico. (769019)
* Anelizer si los valores son
coherentes con el comportamiento
del _paciente y su estado clinico.
(769020)
Manejo de la ventilacién Mecénica
Invasive: (3300)
* Controlar las condiciones que
indican la necesidad de soporte
ventilatorio. (330001)
* Iniciar la preparacién y aplicacion del
respirador. (330005)
* Comprobar todas las conexiones del
vventilador. (380009)
* Vigilar la eficacia de la ventilacion
mecénica sobre el estado fisiol6gico
¥ psicoldgico del paciente. (330015)
* Realizar aspiracién, en funcién de la
* Documentar todos los cambios de
‘justes del ventilador. (330040)
* Asegurar la presencia del equipo de
emergencia a la cabecera del
Paciente en todo momento (bolse de
reanimacién conectada al oxigeno,
‘mascarilla, equipo, —_aspirador.
(330043)
%
g
=
2
*woat
%,
2 =
Omen © Meta Intervencién de Enfermeria Complicacié Intervencion Grado de
Iinterdisciplinaria | dependencia
Manejo de la ventilacién Mecénica No
Terapia intravenosa: (4200)
Verificar a orden de la terapia LV.
(420001)
* Aplicar los cinco corractos antes de
iit
A
|
iy
é
tratamiento LV. (420013)
* Administrar _medicamentos _iv.,
Ma,
%
tas
“Chnee uu Tndieadores
Disgncaticn de. Meta Intervencin de Enfermeria Complicacién de
Enfermeria
soguimionto
+ haministrar _medicamentosiv.,
ssegin prescripcion, y observar los
resultados. (420010)
* Documentar la terapia prescrita
segin el protocolo del centro,
(420023)
Precauciones para evitar la
aspiracion: 3200
* Vigil el nivel de consciencia, reflejo
tusigeno, nauseoso, y capacidad
deglutoria. (320001)
* Mantener el equipo de aspiracion
disponible. (320011)
Deficit de | Paciente Manejo del Shock: 4258 * Hipotension y | Médico pediatra, " Equilibrio
volumen de | consefvara * Evitar ta pérdida de volumen | shock. Médico pediatra Hidrico:(0801)
liquids RIG | volumen de | __sanguineo. (425803) * Alteracion | Intensivista,
fracaso de los | liquidos logrando |* Administrar liquidos iv. como| hidroeléctro | Enfermero
mecanismos | Equilibrio hidrico Gristaloides y colides isoténicos. | _itica Especialista * Presion
reguladores. | e Hidratacion. (425804) arterial
(00027) + Controlar si hay signos y sintomas (60101)
de shock Hipovolémico (Aumento * Pulsos
de la sed, de la frecuencia perifericos,
cardiaca, oliguria, alteracién del (60105)
estado mental 0 de la respiracion, * entradas y
(425813) saidas 4ge H,
+ Administrar oxigeno, (425817) equilbradS on,
Efectivizar AGA. (425818)
Monitorizar los _estudios de Diagnéstico de
Mota
Intervencién de Enfermeria
Complicacion
Intervencion
interdisciplinarta
Grado de
dependencia
Taboratorio, (425819)
Terapia intravenosa (Iv). (4200)
* Seleccionar y preparar la bomba de
infusion i. v. si esta presorito,
(420006)
* Monitorear el sitio de insercién i. v.
frecuentemente, en busca de flebitis,
@ infeccién, (420013)
* Registrar los ingresos y egresos.
(420021)
* Registrar la terapia_presarita.
(420023)
Manejo de liquids! Electrolitos.
(2080)
Controlar peso y valorar la
‘evolucién. (412001)
* Realizar un registro preciso de
‘entradas y salidas. (412003)
* _Vigilar_ el estado _de_hidratacién
sLnfrweria dt Diagnéstico de Intervencion Grado de
oh Meta Intervencién de Enfermeria Complicacién
Interdisciptinaria | dependencia
(mucosas—himedas, __pulso
adecuado y presion arterial) sagtin
sea el caso. (412005)
* Obtener musstras de sangre para el
anélisis en el laboratorio de los
niveles de tiquidos 0 electroltos
alterados segtin _prescripcién,
(412006)
* Observer si hay inicios de
sobrecargafretencién de liquidos
(cropitantes, elevaciin de ta PVC,
‘edema, distencién de las venas del
‘cuello), —segin —_corresponda.
(412009)
* Administrar terapia iv. segin
corresponda. (412013)
* Vigilar la respuesta del paciente a la
terapia de electrolitos prescrito.
(412026)
* Consuitar con el médico, si los
signos y sintomas de exceso de
volumen de tiquidos persiste o
empeora. (412026)
Monitorizacién De los signos vitales.
(e880)
* — Controler periédicamente; P/A, F/C,
T°, FC SatO2. (668001)
* Observer y registrar signos y of Mo,
sintomas de hipotermia_ %
3 £
3, 3
gin de tatrvcn sn le knforueso Mt Servicio Len Intervencién Grado de
Meta Intervencién de Enfermeria Complicactén | iseordiaciplinaria | dependencia
Tipertermia, (668008)
* Observar llenado capilar, color
temperatura y la humedad de la
piel. (668013)
EI paciente | Tratamiento delafiebre: (3740) |~* Crisis Médico pedietra, Termorreguia
mantendré la |* Administracion de __medicacion | convulsiva. | Médico —pediatra N cién: (800)
temperatura antipirética prescrita. (374004) Intensivista,
a| dentro de los |* Administrar bafio tibio 20 a 30min | Temperatura
limites normates. (374010) cuténea
* Controlar la temperatura de forma aumentada
oportuna, (374012) (20001)
tritabilidad
Baflo: (1610) (e005)
* Realizar bafio con agua a Somnolencia.
temperatura agradable. (1610003) (e000)
* Observar el color de la piel y la | Cambios en ta
temperatura. (374003) coloracién
cuténea,
Manejo ambiental: (6480) (80007)
* Identificar las necesidades de | Tiritona con el
seguridad del paciente segin la fio. (80011)
funcién fisica, cognitiva y el historial
de conducta. (648002)
* Evitar exposiciones innecesarias,
corrientes, exceso de calefaccién o
fio. (648022)
en Hoy
Monitorizacién de los signos vitales: =| .
(6680) ‘
a d
Li Senico dot a a Diagnéstico de
Enfermeria
Intervencién de Enfermeria
Complicacion
Intervencion Grado de
interdisciplinaria | dependencta
*~Conirolar la T*, PIA al, pulso,
respiracion a los 30min. a la hora,
dos horas segtin lo requiera.
(688001)
* Observar signos y sintomas de
hipotermia fhipertermia, (668002)
* Observer ta presencia de trio de
Cushing (presién de pulso ancha,
bradicardia y aumento de la presién
sistélica, (668023)
Regulacién de la Temperatura:
(3800)
* Comprobar la temperatura al menos
(380003)
* Ajustar la temperatura ambiental a
las necesidades del _paciente,
(g80021)
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Loxany DIAGNOSTICOS ENFERMEROS DE NANDA
DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 4; INGESTION
DIAGNOSTICOS
copico ENFERMEROS Dee
Desequilbrio nutricional: | gesta de nutrientes insuficiente para satisfacer la
(00002 | ingesta inferior @ las | IN00ste Ue te
necesidades aoe
Difcultad en el suministro de leche @ un bebe o un
00104 | Lactancia Matera ineficaz | nitto directamente de los pechos, 10 cual puede
afector al estado nutrcional del lactanteinio.
CLASE 4:METABOLISMO
DIAGNOSTICOS,
copiGo ENFERMEROS: DEFINICION
; ‘Vulnerable a variaciones en Ta glucosalazicar de la
‘17a | Riesgo de Nivel de | canare respecto al rango normal, que pueden poner
Glucemia Inestable
cen peligro la salud.
CLASE 5: HIDRATACION
DIAGNOSTICOS
cODIGO ENFERMEROS DEFINICION
Disminucién del liquido intravascular, intersticial o
ogozr | Dele de volumen 40 | inractuer. Se refiere a la deshiratacién 0 périda
_ ‘s610 de agua, sin cambio en el nivel de socio
Tango Ge alfa ae | Wunerble a sul una orinuin de vokmnen dl
00028 liquido intravascular, intersticial y/o intracelular, que
volumen de liquidos
puede poner en peligro la salud
DOMINIO 3: ELIMINAGION E INTERCAMBIO
CLASE 2: FUNCION GASTROINTESTINAL
00196
Disfuncional
‘Molilidad Gastrointestinal | Aumento, disminucién, ineficacia 0 falta de activided
peristéitica en el sistema gastrointestinal.
CLASE 4: FUNCION RESPIRATORIA
DIAGNOSTICOS
copico ENFERMEROS peseeceon
‘i P ‘Exceso o déficit en la oxigenacién ylo eliminacién de
congo | Deteloro cel Itersambie | cigxdo de carvono en la membrane alveolo -
Capilar.
Sa, Patron Respiratorio | La inspiracién © espiracién no proporciona una
Ineficaz ventilacién adecuada.
ins de Intervenion defor del Servicio Se Dmargoncia litre
a DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES / REPOSO.
DIAGNOSTICOS
copiGo ENFERMEROS DEFINICION
Fata de energia fisiolégica 0 psicclogica suficiente
00082 | Intolerancia a la actividad | para tolerar 0 completar las actividades diarias
requeridas 0 deseades.
oath "ago de perfusion Usular | Vulnerable a una disminucion de la circulacién tisular
cerebral ineficaz cerebral que puede comprometer la vida.
gona | Riesgo de perusidn Teular| Vulnerable a una diaminucién de fa cieulacién
gastrointestinal ineficaz __| gastrointestinal que puede comprometer Ia salud.
oo20 | Riesgo de perfusion tsular | Vulnerable @ una seP | FPASSUORED | np sopmrnsay
upyunusos soqqusof anb sopeynsas | so, uaquasep ies
ojos sopopyno pin ap pnjos | :on(6gja2ysd | anb sopeynsoy | oyousosaq
n1apupposie.d | japoyeduesaa | popyeo Apmis | 2p er2npu07 soyssuayg | __suproouuny | Kowazupai | _ZIeAN
ewes | ap
‘ouquienu owoo Pepewiejue
uppejqed | euosiad eun eye Apres
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