Preparacin preoperatoria y cuidados de enfermera Es el conjunto de acciones realizadas al paciente previo al acto quirrgico, destinadas a identificar condiciones fsicas

y psquicas que puedan alterar la capacidad del paciente para tolerar el stress quirrgico y prevenir complicaciones postoperatorias. Valoracin Valore las condiciones psquicas del paciente y familia frente a la intervencin quirrgica, reconociendo temores y angustias Evale las condiciones fsicas del paciente Determine el diagnstico del paciente y el tipo de ciruga que se realizar y las condiciones especficas del mdico cirujano Evale la experiencia quirrgica previa del paciente y el grado de conocimiento sobre esta intervencin quirrgica Evale la capacidad de comprensin del paciente y familia frente a la educacin Evale funcionamiento vesical y hbito intestinal del paciente Averige con el paciente y familia, sobre alergias a medicamentos y/o antispticos Valore el estado de la piel y de las mucosas especialmente en zona operatoria Controle los signos vitales del paciente y evale sus posibles alteraciones. Plan Objetivos Preparar fsicamente al paciente (piel, mucosas, intestino, vejiga y otros) para la intervencin quirrgica de acuerdo a su patologa, edad y estado clnico, indicaciones del mdico y/o normas establecidas Preparar psquicamente al paciente y familia con el propsito de disminuir el grado de ansiedad y temor con respecto a su intervencin Prevenir complicaciones que impidan una rpida recuperacin (infecciosas, respiratorias, vasculares y otras) postoperatoria. Educar al paciente y familia sobre su patologa e intervencin quirrgica Equipo Prepare el o los equipos de acuerdo a las actividades a realizar, al tipo de intervencin e indicaciones mdicas.

Actividades Preoperatorio (12 horas antes) Revise indicaciones mdicas e identifique al paciente Explquele amable y cortsmente toda la preparacin que se har segn el tipo de ciruga Controle signos vitales, mida pesotalla y observe estado de la piel Tome muestra de exmenes indicados Administre un enema evacuante si est indicado Pida al paciente que se tome un bao de ducha, si su condicin lo permite, con jabn corriente. Preoperatorio inmediato Algunas de estas actividades se pueden realizar en la sala o en el pabelln de operaciones Controle signos vitales Compruebe que el paciente est en ayunas Entrguele camisa limpia y pdale que se duche (si su condicin se lo permite) Prepare el equipo necesario para lavar zona operatoria con solucin antisptica Solicite al paciente que se acueste despejndose la zona operatoria Lave la zona en forma amplia, dando especial nfasis a zonas de pliegues y ombligo Si en la zona operatoria hay abundante pelo o vello ste se corta a ras de la piel con tijera o clipper Si el cirujano solicita rasurado de la zona se debe hacer 20 a 30 minutos previo a la ciruga, en forma cuidadosa evitando lesionar la piel Mayor tiempo aumenta el riesgo de contaminacin de la zona. Realice aseo de cavidades al paciente si es necesario Si est indicado instale: va venosa; sonda nasogstrica; sonda Foley Revise las uas de paciente. En caso

Observaciones El paciente en esta etapa est muy sensible, con temor y angustia frente a la intervencin quirrgica El bao desengrasa la piel y elimina microorganismos Compruebe que estn dentro de los parmetros normales, de lo contrario avise Mantenga privacidad y respete el pudor de paciente En caso de haber zonas contaminadas (vagina, ano, lceras, estomas, etc.) se cubren y se preparan al final, evitando contaminar el rea limpia El rasurado puede causar pequeas lesiones o microabrasiones exponiendo posiblemente el tejido subyacente a la infeccin Proteja al paciente despus de administrar sedantes Cuide y proteja las pertenencias del paciente para evitar prdidas y deterioro, segn las normas del servicio Cualquier alteracin o diferencia debe avisar al mdico Tenga una actitud de comprensin frente a la angustia y temor de la familia

necesario, remueva esmalte y lmpielas Administre medicamentos segn indicacin como: se-dantes, analgsicos u otros. Observe posibles reacciones del paciente a la administracin de frmacos Identifique al paciente colocando un brazalete con nombre, nmero de cama, pieza y servicio Retire: prtesis dental; audfonos; lentes; joyas; adornos del pelo, etctera. Pida al paciente que orine (si su condicin lo permite) Compruebe que la ficha clnica est en orden con todos los informes de los exmenes solicitados y radiografas Revise y verifique que toda la preparacin necesaria y solicitada est hecha (ver formulario adjunto). Regstrela Controle signos vitales y compare los parmetros obtenidos con los anteriores Informe al paciente y familia a qu hora entrar al pabelln, en qu lugar puede esperar la familia y a qu hora se le dar informacin Registre en formulario de enfermera toda la preparacin realizada 3

al paciente tanto fsica como psquica, frmacos administrados, parmetros de signos vitales, preparacin zona y quin lo recibe en pabelln 26. Espere que llamen al paciente desde pabelln, trasldelo y entrguelo a la enfermera de pabelln. Educacin Eduque al paciente y familia sobre1. La patologa y el tipo de intervencin que se realizar 2. Tipo de preparacin que necesita para el acto quirrgico (preparacin intestinal, zona operatoria, ayuno, etctera) 3. Tipo de monitorizacin que se usar en el pabelln 4. Ejercicios respiratorios y de extremidades y la importancia que tiene realizarlos en el perodo postoperatorio 5. Caractersticas de la atencin proporcionada en su perodo postoperatorio inmediato (lugares, restriccin de visitas y otros). Evaluacin preoperatoria para el tcnico Valor al paciente en forma integral (fsica y psquicamente) Control signos vitales en los momentos establecidos Realiz los exmenes diagnsticos solicitados Prepar zona operatoria segn normas y /o indicacin Cumpli indicaciones sobre instalacin de vas (SNG, Sonda Foley, va venosa, etctera) Administr medicamentos indicados Verific que la ficha estaba completa y en orden Registr en formulario de enfermera todos los procedimientos realizados Educ al paciente y familia sobre su patologa, tipo de intervencin, y condiciones del postoperatorio inmediato.

Posibles complicaciones Con frecuencia se presentan disritmias cardiacas luego de ciruga de corazn. 4

 Las contracciones ventriculares prematuras se presen-tan con mayor frecuencia luego de remplazo de vlvula artica y de ciruga para derivacin coronaria. Pueden tratarse con marcapaso, lidocana (Xylocaine) y potasio. Tambin se presentan arritmias auriculares luego de ciruga valvular. Las disritmias pueden presentarse tambin en casos de isquemia, hipoxia, alteraciones de potasio srico, edema, hemorragia, alteraciones del equilibrio acidobsico de electrlitos, intoxicacin con digital e insuficiencia del miocardio. El taponamiento cardiaco se debe a hemorragia en el saco pericrdico o a acumulacin de lquido en esa estructura, que comprime el corazn e impide el llenado adecuado de los ventrculos. MI. Insufidencia cardiaca (sndrome de bajo gasto). Hemorragia persistente por la incisin cardiaca, fragilidad tisular, traumatismo de los tejidos y defectos de la coagulacin; por lo comn las alteraciones de la coagulacin son transitorias luego de derivacin cardiopulmonar; no obstante, puede haber una importante deficiencia de plaquetas. Hipovolemia. Insuficiencia renal. La lesin renal puede ser causada por riego deficiente hemlisis, bajo gasto cardiaco antes y despus de la ciruga de corazn abierto; se usan vasopresores para elevar la presin arterial. La hipotensin puede ser causada por contractilidad cardiaca inadecuada y reduccin del volumen sanguneo o por ventilacin mecnica (cuando el paciente "lucha" contra el ventilador o se utiliza PEEP), circunstancias todas que pueden reducir el gasto cardiaco. Puede producirse embolizacin por lesin de la ntima de los vasos, desalojo de algn cogulo de una vlvula daada, estasis venosa agravada por ciertas disritmias, desprendimiento de trombos murales y coagulopatas. Son sitios comunes de embolia: pulmones, arterias coronarias, mesenterio, extremidades, riones, bazo y encfalo. Sndrome pospericardiotoma: grupo de sntomas que se presentan luego de traumatismo cardiaco y pericrdico y MI. Se desconoce la causa; puede ser por anticuerpos anticardiacos etiologa viral u otra causa. Manifestaciones: fiebre, malestar, artralgias, disea, derrame pericrdico, derrame pleural y frote. Sndrome posperfusin: sndrome difuso caracterizado por fiebre, esplenomegalia y linfocitosis. Complicaciones febriles: tal vez por reaccin del cuerpo al traumatismo tisular o a la acumulacin de sangre y suero en los espacios pleural y pericrdico. Hepatitis. Atencin postoperatoria y cuidados de enfermera Asegurar oxigenacin adecuada en el posoperatorio temprano; es comn la insuficiencia respiratoria luego de ciruga de corazn abierto. Se utiliza ventilacin asistida o controlada (vase la pg. 191). Se da apoyo respiratorio en las primeras 24 horas para contar con una va respiratoria en el caso de paro cardiaco, para disminuir el trabajo del corazn y que pueda mantenerse una ventilacin eficaz. La radiografa de trax se obtiene inmediatamente despus de la ciruga y diario a partir de entonces, para valorar el estado de la expansin pulmonar y detectar atelectasias; para demostrar el tamao y el perfil cardiacos, confirmar la colocacin de la lnea central, la cnula endotraqueal y los drenes torcicos. Usar monitoreo hemodinrnico durante el posoperatorio inmediato, para conocer el estado cardiovascular y respiratorio y el equilibrio de lquidos y electrlitos con objeto de evitar complicaciones o identificarlas lo ms pronto posible. Vigilar el drenaje de las sondas mediastinal y pleural. Vigilar estrechamente el equilibrio de lquidos y electrlitos. Se necesita adecuado volumen sanguneo circulante para ptima actividad celular; pueden presentarse acidosis metablica y desequilibrio de electrlitos luego de usar bomba para oxigenacin. La hipopotasemia (baja concentracin de potasio) puede deberse a nutricin inadecuada, uso de diurticos, 5

vmito, drenaje nasogstrico excesivo y estrs producid o por la ciruga. La hiperpotasemia (elevada concentracin de potasio) puede ser causada por mayor ingesta, degradacin de eritrocitos por la bomba, acidosis, insuficiencia renal, necrosis tisular e insuficiencia corticosuprarrenal. La hiponatremia (baja concentracin de sodio) puede deberse a reduccin del sodio corporal total o al mayor consumo de agua, que produce dilucin del sodio corporal. La hipocalcemia (baja concentracin de calcio) puede deberse a alcalosis (que reduce la cantidad de Ca++ en el lquido extracelular) y mltiples transfusiones de sangre. La hipercalcemia (elevada concentracin de calcio) puede producir disritmias parecidas a las causadas por intoxicacin con digital. Administrar medicamentos en el posoperatorio. Aspirina diario como profilaxis contra MI. Analgsicos. Se reinician antihipertensivos y antidisrtmicos, si son necesarios. Vigilar la aparicin de complicaciones. Instituir marcapaso cardiaco si est indicado mediante alambres temporales de la incisin. Las cirugas valvulares y de otro tipo provocan hinchazn en el rea del nudo AV, por lo que se requiere marcapaso. Si el enfermo se encuentra estable, se suspende el uso de alambres en 48 horas. Intervenciones de enfermera Reducir la ansiedad Orientar al paciente en su entorno tan pronto corno despierte del procedimiento quirrgico. Explicarle que termin la operacin, e informarle dnde se encuentra, la hora y el nombre de quien lo atiende. Permitir a los miembros de la familia que visiten al enfermo tan pronto como se estabilice su situacin. Animar a los miembros de la familia para que hablen con el paciente y lo toquen. (Los cnula pueden verse abrumados por el entorno de la sala de cuidados intensivos.) Conforme el paciente se encuentra ms alerta, explicarle el propsito de todo el equipo que lo rodea. Orientarlo constantemente en tiempo y lugar. Administrar ansiolticos segn prescripcin. Promover un adecuado intercambio de gases Vigilar con frecuencia el funcionamiento del ventilador mecnico, el esfuerzo respiratorio del paciente y ABG. Verificar la colocacin de la cnula endotraqueal. Auscultar el trax para detectar ruidos respiratorios. Los estertores indican congestin pulmonar; la disminucin o ausencia de ellos indica neumotrax. Sedar al paciente de manera adecuada para ayudarlo a tolerar la cnula endotraqueal y enfrentar las sensaciones producidas por el ventilador. Utilizar fisioterapia torcica en pacientes con congestin pulmonar para evitar retencin de secreciones y atelectasias. Promover tos, respiracin profunda y cambios de posicin para mantener perrneables las vas respiratorias, evitar atelectasias y facilitar la expansin pulmonar. Aspirar con cuidado las secreciones traqueobronquiales. La aspiracin prolongada produce hipoxia y tal vez paro cardiaco. Restringir los lquidos (a solicitud) los primeros das. Existe el peligro de congestin pulmonar por excesivo consumo de lquidos. Ayudar en el proceso de separacin y extubacin cuando est indicado. Mantener un gasto cardiaco adecuado Vigilar el estado cardiovascular para comprobar la eficacia del gasto cardiaco. Las lecturas seriadas de presin arterial mediante lnea intraarterial, frecuencia cardiaca, CVP, y auricular izquierda o PAP en los mdulos de los monitores, se correlacionan con la condicin del enfermo y se registran. 6

 Vigilar la presin arterial cada 15 minutos hasta que se encuentre estable y despus como se indique. Medir la presin auricular izquierda o la presin en cua de la arteria pulmonar para conocer el volumen ventricular izquierdo al final de la distole. Realizar lecturas de CVP. Comprobar el gasto urinario cada media o una hora (por la sonda a permanencia). Observar mucosas bucales, lechos ungueales, labios, lbulos de las orejas y extremidades para detectar cianosis o color negruzco; todos ellos signos de bajo gasto cardiaco. Palpar la piel; si se encuentra fra y hmeda es que se redujo el gasto cardiaco. Observar temperatura y color de las extremidades. Vigilar el estado neurolgico. Buscar sntomas de hipoxia: inquietud, cefalalgias, confusin, disnea, hipotensin y cianosis. Observar cada hora el estado neurolgico del enfermo en cuanto a grado de reactividad, respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, tamao de las pupilas y reaccin de stas a la luz, y movimiento de las extremidades; y capacidad para tomar la mano del examinador. Vigilar y tratar los cuadros convulsivos que se presen-ten en el posoperatorio. Mantener un adecuado volumen de lquidos Administrar lquidos IV segn prescripcin pero limitarlos si se presentan signos de sobrecarga de lquido. Llevar tina hoja de flujo con ingestas y excretas como mtodo para averiguar los requerimientos de lquido del paciente y si el equilibrio hdrico es positivo o negativo. Los lquidos IV (incluso las soluciones de enjuague a travs de lneas arteriales y venosas) se consideran ingestas. Medir el lquido drenado del trax en el posoperatorio: no debe exceder 200 mL/hora en las primeras cuatro a seis horas. Permanecer en alerta para detectar cambios de electrlitos sricos. La hipopotasemia puede producir disritmias, intoxicacin con digital, alcalosis metablica, debilidad del miocardio y paro cardiaco. Buscar cambios especficos en el ECG. Administrar remplazo de potasio IV segn instrucciones. La hiperpotasemia puede producir confusin mental, inquietud, nusea, debilidad y parestesia de las extremidades. Estar preparado para administrar una resina de intercambio de iones, sulfonato sdico de poliestireno (Kayexalate) que se une al potasio. La hipona trerna puede producir debilidad, fatiga, con- fusin, convulsiones y coma. La hipocalcemia puede producir entumecimiento y hormigueo en puntas de dedos de manos y pies, orejas y nariz, espasmo carpopedal, calambres musculares y tetania. Administrar tratamiento de remplazo segn ins-trucciones. La hipercalcemia puede causar intoxicacin con digital. Instituir el tratamiento segn instrucciones. Esta situacin puede producir asistolia y muerte. Aliviar el dolor Examinar los apsitos de la esternotoma y de las piernas. Registrar naturaleza, tipo, localizacin y duracin del dolor. El dolor y la ansiedad aceleran el pulso, aumentan el consumo de oxgeno y tambin el trabajo cardiaco. Diferenciar entre dolor producido por la incisin y el de tipo anginoso. Notificar inquietud y aprehensin que no se corrigieron con los analgsicos: pueden deberse a hipoxia o a un estado de bajo gasto. Administrar medicamentos con la frecuencia prescrita o vigilar la infusin constante para reducir la cantidad de dolor y ayudar al paciente a realizar de manera ms eficaz respiraciones profundas y ejercicios de tos. Ayudar al paciente a encontrar una posicin cmoda. Promover la movilizacin temprana. Promover la orientacin perceptual y psicolgica 7

 Buscar sntomas de delirio poscardiotoma (pueden aparecer luego de un breve periodo de lucidez). Los signos y sntomas incluyen delirio (alteracin de orientacin, memoria, funcin intelectual y juicio), distorsiones perceptuales transitorias, alucinaciones visuales y auditivas, desorientacin y delusiones paranoides. Los sntomas podran estar relacionados con deprivacin de sueo, mayor cantidad de impulsos sensoriales, desorientacin en cuanto a noche y da, incapacidad prolongada para hablar debido a intubacin endotraqueal, edad y estado cardiaco en el preoperatorio. Mantener al paciente orientado en tiempo y lugar. Notificarle los procedimientos y las expectativas en cuanto a cooperacin. Explicarle en forma repetida qu es lo que sucede. Animar a la familia para que acuda en horas regulares: esto ayuda al paciente a recuperar el sentido de la realidad. Planificar la atencin para permitir periodos de reposo, patrn da y noche v sueo ininterrumpido. Promover la movilidad lo ms pronto posible. Mantener el entorno lo ms libre que se pueda de excesivos impulsos auditivos y sensoriales. Prevenir lesiones corporales. Explicar al paciente y su familia que los trastornos psiquitricos que se presentan luego de ciruga cardiaca por lo comn son transitorios. Retirar al paciente de la ICU tan pronto como sea posible. Dejar al paciente que platique sobre el episodio psictico: esto ayuda a enfrentar y asimilar la experiencia. Otras responsabilidades de enfermera: evitar complicaciones Disritmias. Vigilar el ECG de manera continua. Tratar de inmediato las disritmias porque pueden dis-minuir el gasto cardiaco. Valorar la causa de las disritmias: oxigenacin nadecuada, desequilibrio de electrlitos, MI o irritacin mecnica (es decir, alambres de marcapaso, lneas invasoras y sondas de toracotoma). Taponamiento cardiaco. Buscar signos de taponamiento: hipotensin arterial, elevacin de CVP y de la presin en la aurcula izquierda, ruidos cardiacos apagados, pulso dbil y filiforme, distensin de venas cervicales y descenso del gasto urinario. Buscar disminucin del drenaje en la botella de la sonda de toracotoma; esto indicara que el lquido se est acumulando en otra parte. Prepararse para pericardiocentesis . MI. Verificar diario las enzimas cardiacas; las elevaciones indicaran MI. Los sntomas pueden quedar enmascarados por la molestia posoperatoria usual. Buscar disminucin del gasto cardiaco en presencia de volumen circulante y presin de llenado normales. Obtener en forma seriada ECG y titulaciones de isoenzimas para conocer la magnitud de la lesin del miocardio. Valorar el dolor para diferenciar el dolor del miocardio del producido por la incisin. El tratamiento se individualiza. El grado de actividad en el posoperatorio estara reducido para que el corazn tenga tiempo de cicatrizar. Embolizacin. Iniciar medidas preventivas como medias antiemblicas, evitar presin en el espacio poplteo (cruzar las piernas o elevar la rodilla flexionada); iniciar ejercicios activos y pasivos. Valorar el estado respiratorio y mental como ya se describi. Conservar la integridad de todas las lneas inva-soras. Hemorragia. Buscar drenaje continuo y sostenido de sangre. Buscar hipotensin arterial, baja CVP, aumento de la frecuencia del pulso y bajas presiones en la aurcula izquierda y en cua de la arteria pulmonar. Prepararse para administrar derivados de la sangre, soluciones IV y sulfato de protamina o vitamina K (AquaMEPHYTON). 8

 Hacer los preparativos para un posible retorno al quirfano en caso que persista la hemorragia (ms de 300 mL/hora) durante dos horas. Fiebre e infeccin. Controlar grados ms elevados de fiebre mediante eluso de un colchn de hipotermia. Valorar atelectasias, derrame pleural o neumona si persiste la fiebre. (La causa ms comn de fiebre posoperatoria temprana [en plazo de 24 horas] son atelectasias.) Buscar infeccin de vas urinarias o de la herida. Tener en mente la posibilidad de endocarditis infecciosa en caso que persista la fiebre. Extraer muestra para hemocultivo para descartar endocarditis. Insuficiencia renal. Medir el volumen de orina; menos de 20 mL/hora pueden indicar disminucin del funcionamiento renal. Realizar pruebas de densidad especfica para averiguar la capacidad del rin para concentrar orina en los Observar las concentraciones de BUN y creatinina srica, as como las concentraciones urinarias y sricas de electrlitos. Administrar diurticos de efecto rpido, inotrpicos o ambos (doparnina [Inotropin], dobutamina [Dobutrex]) para aumentar el gasto cardiaco y el flujo sanguneo renal. Preparar al paciente para dilisis peritoneal o hemodilisis si est indicado. (La insuficiencia renal puede producir graves disritmias cardiacas.)