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Sal y Presin arterial

SAHA (Sociedad Argentina de HTA), ao 2007

Dr. Agustn Ramrez

Resumen La participacin del sodio (sal de los alimentos) en la hipertensin arterial incluye dos aspectos esenciales: como elemento preventivo de la enfermedad o como factor de importancia en el tratamiento de la afeccin ya establecida. El hombre es el nico animal que coce sus alimentos y le aade sal, con lo que ingiere 10-35 veces ms que sus necesidades diarias. Durante los ltimos aos se le ha concedido atencin al problema de la posible alteracin en el transporte del sodio transmembrana y en especial a posibles alteraciones de la bomba de sodio y potasio como factor primario o secundario. En esta revisin del tema se exponen adems las experiencias de los autores y se hacen recomendaciones dietticas al respecto; con el objetivo fundamental de brindar una informacin actualizada, as como exponer al gunos resultados logrados en la prctica clnica. Desarrollo La funcin del sodio en la HTA incluye dos aspectos que son esenciales, tanto si nos proponemos ejercer acciones preventivas, como si queremos aplicar medidas teraputicas una vez establecido el padecimiento. Ambos aspectos han sido objeto de amplios debates en el actual siglo, si tenemos en cuenta que fue a partir de 1886 que Stepidine Riva Roccy pudo medir la tensin arterial,5 despus de lo cual hubo un largo perodo casi hasta la dcada de 1950, durante el cual prevaleci el criterio de que el tratamiento no resulta importante, y que la enfermedad evolucionaba si se controlaban o no las cifras tensionales. Sin embargo, durante los ltimos 40 aos se ha puesto de relieve la necesidad del control de las cifras de tensin arterial e incluso actualmente se ha llegado a cuestionar los valores que tradicionalmente y por ms de una dcada sugiri la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) DE 140/90 mm de Hg como cifras ptimas a alcanzar en el control de la enfermedad hipertensiva. Aunque qued bien definida la necesidad de un control adecuado de la tensin arterial, no ocurri igual con las cifras a considerar como buen control en los hipertensos, en 1988 el National Committe on Detecction, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure sugiri valores por debajo de 140/90 mm Hg para todas las edades en el hipertenso.6 Qu papel le corresponde al sodio dentro del tratamiento de la hipertensin arterial?

Con el advenimiento de los nuevos y efectivos antihipertensivos, queda relegada su disminucin como una medida teraputica poco efectiva u obsoleta?. Al inicio de la evolucin de los animales superiores, stos eran primariamente herbvoros, con un consumo de sodio probablemente en el orden de los 10 mEq/da, o sea, de 0,6 gramos. Ya en el hombre estrictamente carnvoro con requerimientos calricos superiores, el consumo de sodio ascendi a los 60 mEq/da, que se corresponde con unos 3,5 gramos. En la actualidad, unos 20 000 aos despus, el hombre civilizado ha ido aumentando la cantidad de sodio en su dieta, que en muchas ocasiones sobrepasa sus necesidades, si se considera que stas se encuentran entre los 1060 mEq/da, con lo cual se aaden unos 6-10 gramos de este catin. El hombre es el nico animal vertebrado que coce sus al imentos y le aade sal, con lo que ingiere 10-35 veces ms que sus requerimientos diarios. El apetito por la sales ms inducido que innato y no se encuentra relacionado con las exigencias del organismo.7 El hecho clnico de que los pacientes que se adhieren con firmeza a la dieta hiposdica, rechazando los alimentos sobrecargados de sal, es muy sugestivo de esta afirmacin relativa al sodio, hbito y necesidad. La relacin del sodio y el control de la tensin arterial fue sugerida por Kempner,8 quien us dietas bajas en sodio para el tratamiento de la hipertensin arterial grave. Con dicha restriccin, que result inferior a los 150 mg diarios, logr mejora de las cifras tensionales. Lgicamente, estas notables restricciones no hacen prctico el tratamiento de la hipertensin aplicando esta nica medida teraputica. Segn John Laragh,9 slo cifras muy bajas o muy altas de sodio inciden en la modificacin de la tensin arterial; y seala asimismo, que los consumos de este catin en el rango de 2-30 g en la civilizacin occidental, son suficientes para modificar las cifras de tensin arterial. 9 Un acontecimiento que incidi de forma relevante entre los especialistas del tema fue el famoso experimento de las ratas de Dahl, con el cual pudo demostrar hipertensiones esenciales no sensibles y sensibles a la sal. Algunos autores consideran que los individuos sensibles pueden alcanzar un rango del 10 % de la poblacin hipertensa. 9 Por supuesto, el problema radica en que no tenemos medios fciles de deteccin para poder evaluar quin sera sensible a la sal y quin no; es por ello que al mdico prctico no le queda otra solucin que hacer una indicacin de tipo general, lo cual no implica ningn dao para el paciente que no tuviera esa necesidad, a no ser el de incidir sobre un hbito de nuestra civilizacin, que es el uso de la sal para la coccin de los ali mentos. Sin embargo, hay autores que despus de estudiar series de pacientes hipertensos tratados con dietas hiposdicas, no han hallado variaciones en las cifras tensionales.10

En nuestro medio realizamos un estudio descriptivo, prospectivo y transversal sobre la influencia del sodio en una poblacin de hipertensos esenciales catalogados de ligeros y moderados. Despus de su ingreso en el hospital, estos pacientes fueron clasificados de acuerdo con la excrecin de sodio durante 24 horas en retenedores y eliminadores, teniendo en cuenta los valores de 120 mEq/L o superiores a esta cifra, respectivamente. La excrecin se refiri a la eliminacin por la orina solamente, ya que la del sudor, se considera despreciable. Los pacientes tuvieron un rgimen de dieta hiposdica (5 g de sodio) durante 7 das y luego una dieta normosdica de 12 g diarios por 7 das y ms. Los valores de tensin arterial tomados el 1, 7 y 14 das se compararon, a fin de precisar cmo se manifestaron segn la clasificacin propuesta. Durante el perodo de dieta hiposdica se produjo una disminucin de la tensin arterial en todos los pacientes, mientras que en la fase de dieta con sodio hubo una descompensacin de las cifras tensionales, altas en la mayora de los enfermos, ya fueran retenedores o eliminadores, que result ser estadsticamente significativa (Lamotte Castillo JA, Gonzlez de la Cruz O. Sodio y control de la presin arterial En un artculo publicado en Kidney International, Lawrence J. Bellin analiza estudio intersal, as como 45 ensayos sobre el sodio y la tensin arterial, concluye que la limitacin del sodio de 50-100 mmol/da puede contribuir disminuir la tensin arterial en la poblacin hipertensa y a reducir sus cifras con aumento de la edad.11 el y a el

Ya en la ltima dcada se comienza a hablar de cationes y de aniones en el esquema teraputico de control de la HTA; y son varios los autores que han observado que el potasio, el calcio y hasta el magnesio inciden en el control de la tensin arterial en los hipertensos y que dietas con suplementos de estos elementos seran de utilidad en el tratamiento de la HTA.12- 14 Esto agrega nuevos matices a la polmica y quizs sirva para ampliar nuestra visin del problema, donde slo el sodio se encontraba como catin de valor en el tratamiento prctico del paciente hipertenso. Algunos investigadores creen haber observado mejoras tensionales en los hipertensos atribuibles a los aniones,15 habindose llegado a plantear que seran el cloro y el fosfato y no el sodio, los elementos que coadyuvaran al control de la hipertensin arterial. Los estudiosos del tema tenemos la ms absoluta conviccin, tanto por la prctica clnica como por lo expuesto en las investigaciones sealadas, que resulta de extraordinaria utilidad la restriccin del sodio en el tratamiento de la HTA esencial, adems de que hemos apreciado reiteradamente que la no observancia de esta limitacin ha contribuido al descontrol de los pacientes, y que por el contrario, cuando esta dieta se realiza se logra un mejor control del enfermo. El otro aspecto del problema es si el sodio en exceso participa en la gnesis de la HTA esencial o slo es un factor de tipo detonante o desencadenante. El elucidar esta cuestin resultara de sumo inters, pues tendramos un elemento de mucha importancia a travs del cual podramos llevar a cabo acciones de tipo preventivo, que es siempre la accin mdica principal, ms til y deseable.

Dentro de la problemtica del sodio debemos plantearnos si es un problema de tipo endgeno o exgeno, y en caso de que fuera el primero, a qu nivel residira el trastorno del sodio o de su regulacin como causa de enfermedad. Estudios realizados en numerosas etnias y poblaciones primitivas con bajo consumo de Na, han puesto de relieve que en ellas se registra muy baja prevalencia de HTA, as como que sta no aumenta con la edad;10 como contrapartida se ha observado que hay poblaciones, sobre todo en Japn, que tienen un alto ndice de consumo de sodio, en las que se registra una elevada prevalencia de la enfermedad hipertensiva. Tambin constituye una observacin de los epidemilogos, que cuando las personas de etnias o poblaciones que ingieren poco sodio emigran a las sociedades occidentales donde se hace un uso abundante de ste, se comportan igual que los pobladores normales en cuanto al aumento de las cifras de tensin arterial con la edad. Los experimentos en ratas de Dahl constituyen un elemento muy sugerente en relacin con la predisposicin hereditaria de la enfermedad. Ahora bien, en qu consiste esta predisposicin? Gyton defiende la teora de que la HTA se origina por una imposibilidad del rin de eliminar el sodio, como lo logran los individuos que mantienen normal su relacin presin arterial-natriuresis.16 Durante los ltimos aos se ha prestado atencin al problema de la posible alteracin en el transporte de sodio transmembrana y en especial la bomba de sodio y potasio, lo cual podra explicar el aumento del tono y la reactividad de los vasos que se observa en el hipertenso. 17 Se ha informado una asociacin significativa del locus gentico angiotensingeno con la HTA; habindose confirmado que la sustitucin de treonina por metionina en la posicin 235 del aminocido en el angiotensingeno (M 235 T) estaba significativamente asociado en hipertensos de la raza blanca.18 Las alteraciones que ocurren en el sistema simptico es otro de los elementos que se mencionan como posible causa, ms bien como factor permisible o coadyuvante, que se pondra de manifiesto especialmente en vasos de resistencia con gran reactividad. La incertidumbre sobre la patogenia de la hipertensin expresada por Suzane Ofarril, entre otros autores,14,19-21 al enumerar los factores que se mencionan a continuacin relacionados con la hipertensin esencial, nos hace pensar que el sodio est implicado de manera indudable, aunque todava no sabemos cmo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aumento de la actividad del sistema simptico. Produccin excesiva de una hormona que retiene sodio. Ingestin crnica de sodio. Ingestin inadecuada de potasio y calcio. Deficiencia de vasodilatadores como la prostaglandina . Secrecin inadecuada de renina.

7. Anormalidad congnita de los vasos de resistencia. 8. Diabetes y resistencia a la insulina. 9. Obesidad 10. Aumento de la actividad de factores de crecimiento vascular. 11. Alteracin del transporte de iones. Existe consenso entre los expertos y especialistas estudiosos del tema, en que el sodio excesivo debe limitarse en pacientes hipertensos22 o en personas con predisposicin a padecer la enfermedad. Resulta indudable que aunque el problema no est totalmente esclarecido, los conocimientos actuales nos llevan a recomendar el empleo de dietas con bajos niveles de sodio para el tratamiento de la hipertensin, ya que de alguna manera constituye un elemento a considerar en la patogenia de esta afeccin. Por otra parte, no se justifica la indicacin de dietas bajas en sal para toda la poblacin, puesto que no est plenamente demostrada la conveniencia de esta proscripcin para aquellos que no necesariamente seran susceptibles a la sal, como elemento capaz de desencadenar o provocar la enfermedad. 22

Referencias bibliogrficas 1. Cuba. Ministerio de Salud Pblica. Direccin Nacional de Estadstica. Anuario Estadstico. La Habana: Ministerio de Salud Pblica, 1994. 2. Cuba. Ministerio de Salud Pblica. Anuario Estadstico. La Habana: Ministerio de Salud Pblica, 1995. 3. Jimnez A, Meyeburg R. Muerte cardaca sbita. Clin Cardiol Nort Amer 1993;1:1-8. 4. Castaniev J, Herrera F. Presentacin de una nueva clasificacin prctica de factores de riesgo de enfermedad vascular aterosclertica. Invest Med Quir 1997;1(1):41-7. 5. Sokolow M. Clinica cardiology. Lange Medical Publications, 1977:191. 6. Rocelle Eduard J, Bowler E. Consideraciones epidemiolgicas para definir la hipertensin. En: Hipertensin Arterial Esencial. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica, 1987:814-23. 7. Guerra AJP. Posible funcin del sodio en la fisiopatologa de la hipertensin esencial. Rev Cubana Med 1981;20(1):13-21. 8. Dollery CT. Tratado de Medicina Interna. Cecil Loeb 15 ed. La Habana: Editorial Pueblo y Educacin, 1984;t 2 vol 1: 1441. 9. Laragh HJ. Hipertensin arterial. En: Medicina Interna. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica, 1984;t 1-B:658. 10. Maxwel H, Morton W. Funcin del sodio en la regulacin de la presin arterial. Clin Med Norteam 1987:899-902. 11. Beilin JL. Dietary salt and risk factor for cardiovascular disease kidney. Intern St 1992;41 (Suppl 37):90-6.

12. Weinbey M. Cloruro de sodio y presin arterial (Editorial). New Eng J Med 1997;317(17):15-7. 13. Michele W, Alisan W. Manual of medical therapeutics. Boston: Little Brown 1992:62-7. 14. Vzquez A. Hipertensin arterial. Su evolucin en los ltimos aos. Rev Cubana Med 1997;36(1):42-51. 15. Kurt T. Hipertensin sensible a la sal en hombres. New Eng J Med 1987;317(17):1043-8. 16. Davidman M, Ospall J. Los mecanismos de la hipertensin esencial. Clin Med Nort Am 1984;2:61-4. 17. Aldana RW. Transporte de Na e hipertensin esencial. Rev Cubana Invest Biomed 1986;5(1):5-7. 18. Ofarril S. Hipertensin arterial. En: Cecil. 19 de. Madrid: Interamericana, 1994;vol 1:292. 19. Lpez Velazco. El papel de la ingesta de calcio en la hipertensin arterial. Med Int 1996;5(4):33-50. 20. Cabrera I. Fisiopatologa de la hipertensin arterial. Rev Cubana Card Cir Cardiovasc 1996;10(1):25-31. 21. Sellet Crombet J. Manual de hipertensin arterial, 1977:15-22. 22. Pinilla MC. Hipertensin y consumo de sal. Madrid: Lengua Espaola para la lucha contra la hipertensin arterial, 1992:55.