CIUDADANO:

NOTARIO PÚBLICO O REGISTRADOR PUBLICO.

SU DESPACHO.-

Yo,...venezolano, soltera, respectivamente, mayor de edad, hábiles en derecho,

de este domicilio, y titular de la cédula de identidad V.- …, respectivamente, con
fundamento en el Ord. 1 del Artículo 122 de Ley Orgánica del Registro Civil, a los
fines de MANIFESTAR MI DECISIÓN DE DISOLVER LA UNIÓN ESTABLE DE
HECHO que mantuve con el Ciudadano... desde el día … (…) septiembre de mil
novecientos noventa … (19…), por el presente documento declaro, que:

PRIMERO: No Residimos juntos desde la fecha... motivado a ...

SEGUNDO: Nuestra ultimo lugar de Residencia fue ....

TERCERO: De esta unión estable de hecho procreamos una hija que lleva por
nombre …, nacida en esta ciudad de Caracas, el día seis (18) de diciembre de dos
mil uno (2001), contando actualmente con nueve (09) años de edad.

CUARTO: Pido que una vez evacuada la presente solicitud, me sean devueltos,
los originales con sus resultas, a la mayor brevedad. En Caracas, a los veintinueve
(29) días del mes de noviembre de dos mil once (2011).