fe) Manual CTO _ mei de Medicina y Cirugia Grupo CTO Editorialindice 01. Biologia del aparato cardiovascular. 1 12. 13 Bases colulares de a contraccibn cardiaca ciclo carciaco Latuncién cardiaca 02. 'Semiologiacardiacary Vascilar 2a 22 23, 24 25, 26 Generalidades Pulso arterial Pulso paraddjico y signo de Kussmaul Prulso venoso yuguar lds caraiacos Soplos cardiacos 03. Métodos diagnésticos en cardiologia a4 32 33 34 35. 36 37. 38. Electrocardograma Radiografa de trax Prueba de esfuerz0 lergometria) Ecocarciogratia Catetersmo y angogatia dagndstico-terapéutica Cardorresonancia magnética Estudo electrofsoldgico Tomografie computarizada 04, Insuficiencia cardiaca 4a 42 43 4a, 45 48 Introduccion Fisiopatologia y formas cnicas ‘Manifestaciones cinicas Diegnostico TWaxarento cela cronica ‘Fatarmento de lac agua 05, Miocardiopatias 51 52 53 54 55, 56, Cconcepta y clasiicacion de las miocardionatias ‘Miocardiopatiahipertosica Miocardiopata diatada Miocardiopata restrictive tras miocarciopatias Miocaraits| 06. Valvulopatias 64. 62. 63 6a 65. ‘Generalidades de fa enfermedad valwiar Valulopatia aortica VValulopatia mitral VValulopatia ticusoide CGrugia de la endocerditsy protesis valwares £07. © 08. ne we 15 15) 16 f 16! /09. 20 SBRNBB 23888 5 gees aut Enfermedades del pericardio 62 72. Percarits agua @ 72.” Derrame percarcicoytaponamientacarciaco @ 73 Pertcaritsconsriciva o Fiebre reumatica o 81. oetiicion o 82. Etoogia a 83. Dignésteo 3 84 Datos delaboratoro ° 85. Sigrosysintomas de feore reumatica que orentan paral reerencaa segunco nivel de atencion e 86. Pronasteo 7» 87, Yatamento 70 88 Profiexs 7» ‘Tumores y traumatismos cardiacos 73 91. Tumors caraacos n 92. Taumatsmos cariacos ” Arritmias. 75 101, fases dela electrofisoigia carsaca 78 102, Disoostvesparae!vatamienio delasarrimas 76 103. recat. 7 104, Generabdades de as toquartmins 0 105, Taquicarcas suraverticuares. a 106, Tequicrtas ventrcuares %6 107. Aspects practcos de os farmacos antaritmeos.... 87 108, Canalopatias a7 Shock, parada cardiaca y reanimacién cardiopulmonar 94 +111. Estados de shock 4 112. muene sibta cardiaca % 113. Parada carorespratoria Y reanmacn cardogumonar sincope a) 121. Introduccion %8 122. Sincope vasovagal 7813: 14. 15. 16. Indice | Enfermedad coronaria 100 : Recommended reading 1 152 12.1, Fisiopatoigia de a atersclerosis ye la quemie mocerica 100 182 Caviopataisavémica croice Recommended reading 2 153 angi esta yrevascuarizacion miocrica.... 18 133. Shckome coronaro aguco sin elevactn del segment ST 112 | Recommended reading 3. fa 14. infato ce micario con elevaion i dol segrento ST 15 135. Compicaciones de intro. Ell esmmerniclccane oor Hipertensién arterial = 277i 14.1. Fisiopatologia y evaluacion de la presion arterial. 17 Videos. = 137 142. tila wae 143. Repercusiones orginicas dea hperensn arterial... 129 oa ; 14 Tratamiento dea hipertensin arterial 120 _ Solucionario Casos clinicos/Case Study 158 Enfermedades de la aorta. + Bibliografia 2 159 15.1, Introduccion 15.2. Aneurismas adrticos 15.3. Sinorome abrtico agudo Enfermedades de los vasos periféricos.__.142 : 16.1. Aneurismas arteriales peitricos 162. Enfermedad arterial peritrica, uz 163. Isquemia arterial aguca us: 164, Otras enfermedades arterales 165. Enfermedades de venasim ENA Tena moducre ale asgnatua decadoga, nda etenerel cdo cdo ater cambios Gc pesones en caves ea pes vena ug Asses ete coer eterna del coc cara 1.1. Bases celulares de la contracci6n cardiaca El miocardio eth formado por células muscularesestriadas conectadas centre si através de uniones comunicantes (en hendidura). En el inte Flor de las clulasensten mtiples miofibrils paralelasfermadas por ‘estructura que se repiten en sere las sarcomeras, que son la unidad ‘de contraccin muscular Las miofibilas estén formadas por filamentos finos de actina y filamentos gruesos de miosina, proteina con actividad ATPasa, Asimismo, contienen protenas reguladoras: Ia troponina y Ia tropomiesina En el miscul reloado, la tropomiosina impide la interaccion entre la actna y la miosina, Los flamentos fnosy gruesos estin dspuestos de ‘made que en un corte trasversl cada flamento eruesoestérodeado pot 6 lamentos fines. En el microscopio aternan bandas oscuras (A) y ‘bandas clras (I). En las bandas & hay flamentosfnosyflamentos grue 50s, mientras queen las bandas | sélo hay flamentos finas. Enel centro e cada bands | hay una linea oscura (ines 2), punto de union etre los flamentosfinos de una sarcémera con los dela sarcémera adyacente ada sarcémera esta delimitade por dos lineas. Enel centro dela banda ‘hay una zona 2002 Hen is que no exlsten flamentos Anos, y en su centro se encuentra lalinea M,enla que se ancian os flamentos gruesos (Figura 1.1). Durante la contraccdn, la longtud de los hlamentos no varia sino que se roduc interacciones entre os flamentos de miosna ylos de atra, de tal forma que los de acnna se desizan haca el centro dela banda A. Por tanto, durante la contraccén a banda Ano varia de longitu, mientras que la banda | se acotay las linea Z se aproximan entre si, acortindose por La membrana de a cela muscular estriad © sareolema Bene unas inva naciones hacia el ctosol denominadas tibuls trawersales/T, adyacen: tes al reticulo sarcoplasmic. Enel proceso de conraccién muscular e potencis de acion es propagaco através de ls tubulosT, lo que tene como resultado la apertura de un canal de calcio de retcul sercoplas rético, denominado receptor de rianadina, cone! consiguiente paso de alco al earcopisma, Este proceso es comin al misculo exqueléncay al 01 Biologia del aparato cardiovascular ‘musculocardaco, Enel muscu carsiaco adem, a legada el potencial de accén a los tibulos Tprovoca la apertura de canales de calcio volaje ddependientessituados en ls membrane del propio tabu T, ermitiendo 1 pato de calcio desde of medio exraceulr Este hecho Wene dos con: 1. Una mayor duacisn dela contraccién del misculo ardaco. 2. Unamayor sensiilidad ala concentracén de calo en el medio. Una ver en el ctoplasma, el cakio se une ala troponina Ce induce a un cambio‘en su confoemacién, de tal forma quel ropomiosina dea de imp Cra intraccién entre la actin y la micsina, se desplaza la acina hacia e centro de a bande A, yas la sarcmera y el miscule se acortan. En cada contracciin ls actina ya isin interacconan y se cisocian muchas veces Durante la reljacidn muscular cardiac, el calcio se wee a almacenar ‘desde el etoplasma en el review sarcoplasmatic 2 través de una bora ATPasa, yuna pequeta proporcién sale al exterior por el inercambiador Na'/Ca™ La hides del ATP se empiea para posibilta la dsocacin dea acting ya monna en Ia eljacion muscu, y no en el"golpe de remo” de Ia contracci, Faeaees i Es prec el ATP (eneria para dscia actina y miosing, es decr, para (a relajaciin muscu laments fos ng of Miao aia HEE ) bee Figura 1.1, Unidad de contraccion carciaca‘Manual CTO de Medicina y Cirugia, §.° ed. ENARM La estructura contrctl bisica de flamentos de atina ymicsina es comin a ‘ods os npos de mascuo, Sin embargo, en el miscul liz estos flamentoe ‘se disponen formando unas estructura denorinadascuerB0s Senses, ae tienen a misma funcidn que ls discos Z del misculo estriado, La contrac: ‘in del misculo liso, presente en vas0sydrganos huecos (excepto el cor 26n,e&téncay prolongada, con un consumo de ATP menor. Por oro lado, ‘unico depende ela union decaleio ala calmodulin, y no a tropanina, Asimismo, la interrupcibn de la contraccion depend dela acciin de una lentima denominada misina fosfataa, 1.2. El ciclo cardiaco El corazén es el drgano principal del aparato circulatorio, encar ed0 de recibir y bombear la sangre hacia los estintos organos y ee mica ciin Rana cal eee ee ratio (drenaje venoso cardiaco). Esta sangre circula por NATAUMEM = erecha (AO), atravesa Ia villa tcuspide, lege a ventriculo dere: cho (VO) y sale a través de la vilvula pulmonar hacia la ateria pul ‘monat. Tras oxigenarse en la circulacisn pulmonar, la sangre llega a través de las 4 veras puimonares ala auricula iquieréa (Al), atraviesa la vaiula mitral, llega al ventriculei2querdo (VN) v,fnalmente, aban: dona el corazén por la villa a6rtica hacia la circulacién sistemica Durante el cielo cardiaco los cambios ECG preceden a los hemedins ‘micos La sistole es el periodo de! ciclo cardiaco en el que el ventriculo se contrae, por tanto ocutre desde que se cierran ls valulas auricu loventriculares (mitral y trikspise; primer tono carsiaco) hasta que lo hacen las sigmoideas (articay pulmonar; segundo tone); durante este Periodo tiene lugar Ia eyeccion ventricular. Desde que se cietran las valvulas auriculoventicuares (primero la mital, despues a tricispide) hasta que se abren las sigmoideas el volumen de sangre intraventricu lar no vara (periodo de contraccin isovolumetica). Cuando la presién intraventricular supers la presin de la aorta y la ateria pulmonar, se abren cespectivamente as valula a6rtiea y pulmonar, y comient® el Periodo de eyeccién ventricular. En condiciones normales la valvula a6rtca se abce despues y se cerra antes que la pulmonar (Figura 1.2). La sistolecardiaca coincide con ia onda T del ECG y el sen0 X de pulzo voeuiae. Ladiéstole ventricular es periodo de reljacdén durante el que tiene ugar of lenado ventricular. Cuando la presion en la aorta vena artria pulmo: nar supera la intraventricular, se Gerran las valvlas aérca y pulmonar, respectivamente. Desde que se clerran las valvulas sgmoideas hasta que se abren las auicloventriculats, el volumen de sangre de los ventriculot no varia (perio de elajacién isvolumétric}. Cuando la presén intraventricular se hace inferior ala auricular, se abre la valvala aurculoventricular correspondiente y comienza el lenado ventricular: una primera fase de lenado ripido, seguido por una fase de lenado lento (stasis) y al final, se origina la sstole auricular (pre- ‘edida por la onda P del ECG], que produce e|lienado dependiente de la contraccién auricular, ausente en Ia ibriacion auricular. La diastole <5 a fase del ciclo que se acorta mis en caso de frecuencia cardiaca ‘elevada partcularment la fase de lenado lento, y que antes se afecta ‘en caso de squemia.Asimismo, es en dlistole cuando se perfunden las. arterias coronaria, Coincide con el intervalo entre la onde Ty el QRS, ‘englobando la onda P “Fases del ciel cardiaco [ [. conraccém uncle | Contaccén vera tovlumetea le Fasedeeyecon maxima pda /s icioderejacon Reduccn dela cyeccon le Reon sovlumetica I Uenadorspto [5 Uermdolento sts) Figura 12. Ciclo cardiaco 1.3. La funcién cardiaca a magni cel volumen sitio de eyeccién del venrculo depende de tres factors (Figura 1.3: 1 Precarga longitu det musculo al comienzo de la contraccisn. Equiale a vlumen telediastdico de! ventriculoy esta drectamente ‘elacionads con volemia total, el retorno venaro al coratén va con- traccin auricular (que supone un 15-20% del lenado total en cord ‘ones normale) £1 retorno venoso dsminuye con el aumento de a 1 preston intratordica (Valsalva) © a bipedestacion, y aumenta con et RVS= (PA mecia-P venasa cera) /GC ‘Asi pues, esimportantedferonciar PA de resistencias vascuares sistémicas, ‘que aunque senda éstas dvectamente proporcionaes, representan con ceptor ditntos dea func craic 1 Latase de lenado lento de a cistole esa parte de ciclo caciaco que mis se acortaen taqucarda, 1 La precargs(ylumen teleciastlico) iflye ena fuerza de contraccion (ley de Frank Staring) Disminuyen la precaga la reduccin de voles ‘oretomo venoso (igedestacidn, Valava etc) y depende dela dsten- siblidad miocécdica (csminuida en resticcibn, del tempo dastico (acortado en las tquicardi de i percda de contraccion aurcuar (fibriacién auricular odsocacién AV).Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM{Secgton te nytt! Mende sca mpegs (pear pri ee rss s0n ns rad ne Ot stood erties yr eee Poneman) | ‘ene ae 2.1. Generalidades Com la yema de los dedos se puede detectar, 2 nivel apical, un impuso sistéico produedo por la contraccién ventricular sobre la pared torcice [auinto espacio intercostal), denominado “latido de la punta (teducido nla disfuncionsstélica, desplarado en aneurismas o en la miocardiopa: tia dlatada, doble impulso apical en Ia miocarsiopata hipetrohca obs tructha). Los estertoreso cepitantes de origen cariaco suelen se finos (por ocupacén de vias pequeras, como en el edema pulmonar) 2.2. Pulso arterial Se excora en las principales arterias, generalmente donde es compresible contra a una estructura see (puso radial, braqual, poplin, rial poste ‘i, pelo, caroideo). La onda del puso arterial normal tiene una elevacién rida (onda primara o de percusin) con una muesca “anécrota”(fujo, aérico maximo), alcanzardo un nico pico redondeado, seguido de un escenso mas lento con una incisura 0 muesca cro (cere dela valvula Gra) 125 principales anomalas del amplitudo forma de pls arterial son las que se exponen ena Figura 2.1 ya Tabla 21 2.3. Pulso paraddjico y signo de Kussmaul 1 puto paradojico es una exageracién de un mecanismo ‘silég. Durante la inspracién normal se genera una presién negatva intatorcic, ‘que aumenta el retormo venoso (desde las venascavas) hasta el corazén etecho (que selena de sangre). Al lenaseel VO, el septointerventcular O2 Semiologia cardiaca y vascular se desolaaligeramente hacia eV que durante la siguiente sistle al tener ‘menos precarga, no es capaz de levanta una pesion sista similar ala que consigue en espiracio, J. oP Pusohipninétco Puloporusettodus Pusohperonénco Po Puro deoto Pd stemante Figura 2.1, Principaestipos de pulso arterial = Latdotuere y breve con ganvclumen aidoy ‘stencns penfeas ois + reson afeercalarpia rescence area + Onda aplanads edn | Estenossaeica give ypronac + Resin teercal iminuca Lado pequere yas + Smucones de jo gexocasaco Taascaa (Onda condos pcossstsicoe | ncufcenciaaoea (odoble esse) Mocarsopata orca oven cCgraeen bao aasto (Orda condos cos uno siolea yore aastolce Suceuén ond grandes yeecuetss “Tabla21, Principals tipos de pulso arterial + tec giaveenbop gato 5 Sno de mal prongsManual CTO de Medicina y Cirugia, 5. ed. ENARM acon se considera filepca, Cuando la aids ee mayor te denomin pulso aradojico, Es sugesiv de fallo dastlico de VO, siendocaracecstco del produtea fallo arciaco derecho, como en enfermedades armani de! VD, signe de Kussmaul, or su part, e& un endémeno opueste 2 fo Hol Bo, Durante Ia inspiracin el retorno venoso hacia el corazén derecho El mecanismo opuesto, es dec, que aumente Ia presion venosa yugu lar (ingurgitacion yugular) durante Ia ispiracién, se denomina signo de ussmaul (Video 2.1) Al igual que el puls Un problema de lena eclusivamente dl lado isquerdo cardiacol, aunque es caracteristico de "Bkcuerda £1 pulso paradoico es tico det taponamiento cardacoy el signo de Kusemau lo es dela pericaraits constrictive, aunque ambos pueden parecer en los dos. Son sugestwos de fall sastoico de venticlo Gerecho y no cut, portant, en problemas intrinsecos de lado aquierd caraiaco Video 2.1. Signo de Kussmaul. Obsérvese el aumento dela presién vvenosa yugular cuando sel pide al paciente que inspire 2.4. Pulso venoso yugular it snauseda dettn nasa ssn "ual que pres del ventcdocovespondet “hepatovugular se explora eerciendo presn frme (10-15 serends) sobre £1 piso venoso vugular seexpio observa SHO Wes Vena yOBUS lar interna dereehairmediatamente lateral carstisa con el paciete en Aeedbito supine, elevando el térax 3045°. Para poder observarse no debe saber ninguna estructura obstuyendo desde el coratén hasta el culo, CConsta generalmente de dos ondas postvas (ay vy dos depresiones nega ‘vas (senos xy) Figura 22) La Tabla2.2 muestalas principales sitwacio: Figura 2.2. Pulzo venoro yugular ee "ecuerda ble dela on rr + Enos tiled Tals 22. Oda cde plo venoso ugar La onde 2 exo sa el aumento retrogrado de presi, que ocure con auricular tiene lugar, por arto, al final de a stole. Unas ondas 0 rtade se deben aun aumento dea resistencia allenado del VO, tpi en casos de sobrecarga de VP (hipertensin pulmonar, stenosis pulmonar hiperroia del VO} dea estenoss tricuspid, pero pueden aparece uando la valula teispise se encuentra certada mientras la AD se con: condas a “en catén (Tabla 23). La onda (ye seno 3) fen la fibracion auricular por no exsi una contraccin nun ‘elajacion aureulareficaz Regu Tagua por eentadntaneda go de aa Tabla 23. Situaciones que producen ondas a"cahén' sen x se produce por ia relajcin de Ia AD (despues dela contracion ene la relajacis). Por tant, ene lugar durante la stole, Estd aumen tado (es muy negatvo} en la pericardits constrictive y en el tsponamiento aidaco (donde es su onda principal), Tipcamente esta abo o inciuso invertido en la insufcienca tripe y ena Rbracion aureular (como IaLaonda vse debe allenado de a AD (desde ambas cas yseno coronario) cen telesstole, con a valulatrcispde cerada. Una onda v grande estpica ea insucsenea tesepise, va que la AD recibe sangre extra desde el VO. En a comunicacin interaurcular también puede apreciarse un aumento e a onda, ya que a AD recbe sangre extra desde la Ala raves del septo nterauriculae El seno y coincide con! vacado auricular (tas lenarse debe vacase) Un seno y atenuado sugiere un obsticulo al lenado del VO, como en la cestenosstrictspide.Estd muy aumentada (muy negatne) en a pericarditis onstrictva, con un ascenso répdo posterior a a nea basal. El hecho de resentarsenosxe yrominentes confer al puso venoso dela pericarditis onstitva una morfologia en "W". Et précticamente aboldo en el 120- ramientocariaco(véase Tabla 22) "Biecuerda ‘Una insuiciencia tricUspide signitieatva suele tener un seno x préctica- ‘mente abolido, una oncav de lenaco muy elevada y un seno y aumen- ‘ado (selena y se vaca mucha sangre) Una estenosis trcispidecursa ‘con una onds @aumentada fiecderds La pericarditis constriciva tiene sens xe y muy pronunciados yripidos (forma de W). I tapcnamiento bene un Seno xmuy prominente, pero Lun senoy rdeicamenteaboldo 2.5, Ruidos cardiacos Los dos primerosruidos cardacos (1R y 28) son de ata frecuencia y se deben al cette ce las valulas cariacas. El primer ruido (1R) a cirre de las vilvlas auriculoventiculares (mitral y tricdspde, por este orden y el segundo (2R) al erred ae valvlas cemilunares(adrtcay pulmonar, por este orden). El orden de cierte, portant, sigue un orden afabetico (TAP) Figura23). Siete isetole i Cie Figura 23. Prncipaesruidos en la auscultacion cardiac (M: mitra: T \weispide; Aart: P: pulmonar; 1R-4R-ordena los ruidos de! 1 a4) {a itersidad de Ai esté aumentae en caso del interalo PR corto 0 tice ‘mente ena estenoss mil reumtia y ued estar csminuio en caso de ‘blogueo auricdoventricular de primer 7360 (PR largo), La abokcn ce 28 es tipica dela estenosis adria grave. En casos de hipertensdn dels creutos sistémicoy/o pulmonar laltersdadde 1Ry 2 estégeneraimente aurentada 02, Semiologia cardiaca y vascular | CD Durante la inspracén, al lenarse las cvidades devechas de sangre, e ci ree de las vlvlastrclspie y pulmonar se reas, por lo que 1R y 2R se derdobian, lo que se denomina dezdoblamientofsioligico. (a presencia de bloquee de rama derecha 0 ieauiersa hace que se revvasen os cietes des ‘vlulas corespondientes (en el bloqueo de rama iquierd se retrasa en ‘corre dea mitral yada, yen el bloquen de rama derecha las derechas) Asiguesenel blaqueo de rama derecha es recuenteobjetwar un desdoble ‘mienta de IR y 2R, y en el bloqueo de rama iquierda un desdoblamiento inveridoo paradjco (el orden se iviere: P >), (3 igualacén ela pre slonessstémicay pulmonar ena situacién de E'senmenger también iguala el momento de citreaértico y pulmonar (28 dnico). Las estenois valvlars retrasan el cierre de sus respectvas valulas. Esto stenosis pulmonar products desdoblamiento de 2R y la estenos's a6rica desdoblamientoinvertdo de 22, El descoblamiento amplo y “io” {4e 28 (nose incrementa con la insiracion) es caracterisoco de la comunice <6 interaurcular (CIA) to ostium secundum, Pemcens I desdoblamiento amplio fo del segundo ruido (2R) es propio dela comunicacin interariculr,cuyo shunt no produce sop. eee Con inspracon al lenarse de sangre las cvidades derechas, se r= {rasa elcerre de sus vias (tricospide y pulmonar lo que produce ‘un desdoblamiento isiolégico de 1Ry 28. itercer (38 ycuart (4) rudos, cuando aparecen, ocurren en la distole Son rudos de baja frecuencia y por tanto, se escuchan mejor con la car ‘ana del estetoscopio, EI 3R se produce por un llenado ventncularrépido (0 voluminoso durante a fase de lleado répido ventricular (al principio de la chdstoe,y puede ser irquierdo 0 derecho £138 puede ser Fsioléeco en fifi, atletasyenstuaciones de gasto cardiao elevado (febre,embaraz, etc} tipco de la esfuncian sista y la dlatacon ventricular, de Ia ‘egurgitacién ventrcvloaurculac importante El 4R no es Rsiolbgco y se be ala contraccén dea aurcula ocure al final dea iste) contra un ventricuo que Nene una distensibiléad deminuda (hiperrofa por hiper tension arterial estenosisadtica, et] No est presente en la ibriacion Meson Etercereuido puede ser fisiolbgico en nits y jovenes, pero el cuarto ‘ldo “siempre es patoldgica” por aumento de nigidez ventricular (de ido a esto ‘es frecuente en os anclanos), Otros ruidos cardiacos Ruidos sistlicos. Los uidos de eyeccin (lie de eyeccién 0 apertura) se producen por la imitacén a la apertura dels vlvias semana res. Se oyen al comienzo dela sistoe en su foco correspondiente En la mesosstoe se puede escuchar un cc en ol prolapio de a valula ital, generalmente acompaiado de un soplo mesctelsistalco (sin drome de chek-murmur)Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM. 4+ Ruidos alates. £1 mas caracteritico es el chasauido de apertura ela estenoss de a vihvla mtral. Puede escucharse en la protodiés- tole el knock percidico en alguncs casos de pericarditis constrict, © e plop tumoral por golpeo u ocvpacién de onfcio auriculovent cular en las mitomas aurcuiares. El roce perrdico puede cise en sistole, en dlstole 0 en ambas,y depende dela poscidn del paciente (se escueha mejor incingndoto hava dlant}. Asimismo is protese valvulares mecénicasproducen ides con su cierr y apertura que no ‘waducen un problema en las msmas, 2.6. Soplos cardiacos ‘Se originan por turbulencis del fuo sanguineo debido a enfermedades ‘orghnicas, 0 bien por stuacones funconales como el hiperafujo de san ‘re. Lacampana del estetoscopio es tl para auscultat los sonidos de baja frecuencia (raves, como el de la estenosis mitral o trcispide, 038 y AR, mientras que ls membrana ciafragma) lo es para los sonidos de ata fe ‘uencia, como las insufcenciasvaladares ola estenoss atic, Los focosauscutatorios on as zonas donde se escuchan con mayor cl: fad los soplos de cada vavla (Figura 24). Ezsten patrones de wradiacion ‘caracerstcos el spo e ia estenosie aorta se radia a carondaey el de lainsutcencia miala axa, Figura 2.4. Focos ausculatorios Segin su itensida, ls spl se casiican de 1 (escasintesidad, audible ‘so pox personasentrenaca) al 6 (se oye incso can el estetoscopioseparado 6 a paredtorcea) A part del rad del spo ac emit (papa). La configuracon oforma de unsoplo hace referencia al perfil dea ntensidad con que se auscuita (por eremplo decrescena, crescendo decrescendo.. La aida dl oplo se ere 3 su coractertias sepero,ruco, pant.) Sean tempo en el ciclo cardiaco en que aparecen puede ser sstbco, dastdkco ‘© continu, y gin aa parte especfia ala que afect se denomina proto (principio), meso (mitae, tee (nal) uhol- (a todo el cc), a eravedad de una valwlopata no viene determinada oblgatociamente or la intenida det sopio (de hecho una nsuicenca mivalaguda masva puede no excucharse ano haber restrccn al pzo de sangre, lo que no genera sonido alguno}. Exstensoplos continuos (sitios y dastios came lo es tipcamente ede Gibson del ductus pesstente o las Fstlas arteriovenoras también en coartacones de aorta sever) Los soplos dastlcosindican siempre enfermedad subyacente. Los soplos sistOlcos pueden no ser patoldgicos, como el soplo iocente asociago a situacones hiperdindmicas(mesositdlic),o el sople vibratoro de Sti ‘muy fecuente en iis (suele desapareces).Asimsmo, en ancianos es muy frecuente el soplo de esclerosis aértca [sin estenoss) por calciacién degenerativa de los eos, ue aumentan su igder al paso dela sanere ‘Con inspiracion, al lenarse de sangre as cavidaces derechas, sus soplos ‘umentan. Este sgro se denomina signo de Rvero-Carvali, La Tabla 2.4 resume las modifcaconesfisiokigica y patolgicas en as quelainspiracién est presente. Inspiain + Prescn regu tates > Aument de legac de sangre vO desde venascavas “compet y Samus de ecg SV) Disminucn dea PY urenea de PO (sa70 {eve ceranea ge PAS denusmaut (lommig) Descenso de PAS > 10mg mento ge intends ope Ipste pradeco} Cevcadesdechas grade + Amend! Mj vansticispide Fiero Cova) >a desceno yo anima “Reta dec vib deen Icesdebomento ftigc0 5152) 325% fan de taporameno. ardcoen preseroa de eran perce) Pr resin eros yugul PAS. reson ate silca Tabla 24 Fisiologia cardiaca asociada ala inspiracion En algunas extenoss adrtcas se daelfendmeno de Gallevardin,conjuncién {de un soplo que se oye ruco e impuro en focoa6rtco(p0 a turulencia de |a sangre en aorta ascendente) y musical en el dpex de Vi por as ctadas vibracines dela base de los velo artic. ste una sere de maniobras que ateran la intensicad o caratereticat e los soplos y ayudan a determinar su origen, que se resumen en Id Tabla2s. Mocarsopat Lamayoradetossopos hiperiefeaobstvetne + rls mi Lamayoradeloesopie + Mecathopaa pete + Pras mia Estenons atta eset mia 2 mecoopata Irene ses hipertea obsructiva Prospsamral + Inaficencamival + Estenos arica 1D Inseires co Miocadpata hipeten obauctne Tabla 25. Maniobras que ayudan a determina el origen delossoplos“Wilave ‘ Elpulsohipercinétco es propio de sitvaciones de hiperdinamia (etre, hipertioiso..0 de a insufiiencia abrticaBsoplo pans et tordus Porsuparte es tipico dea estenosis artic, Epulso paradojico es propio de stuaciones con fallo dastlico del ven- tricuo derecho tipicamente e taponamiento cardiaco. Consiste en la {isminucion de a preson arterial en insptacon mayor a 10 mmiig (exa- geracén de un fendrnenofsiclgica, pues en condiciones Ficlgicas sminuye mencs de 10 mm). sign de Kussmaul consiste en el aumento de la presi venosa yur ular durante a inspracién (lo cntrario que en condiciones fisiol6g= a5 en que dsminuye ainsi). s muy caracteristco de a percarctis \aondaa del puis yugularse produce porlacontraccisn de a aricla erecha, por lo que desaparece si ésta no se conta (brlacién aur- ula aumenta cuando ésta es vigorosa (estenoss ticuspie 0 fala clast6ico del ventriculo derecho), Una gran onda vcon desaparcion del seno x es propia dea insuciencia wcospide En condiciones fslégias, os ruidos cardacos (primero y segundo) esti igeramente desdoblados,cerrando antes bs wlivuls inquerdas desputs las derechos En inspiracion se retasa el ier de as vlvlas erechas por retornar mas sangre las cavidades de eselado yaumentar Jacapactancla pulmonar (desdoblamientofsioégico, {1 retvaso en la eyeccién de vetriculo derecho (embola pulmonay, es tenosis pulmonar, bloqueo de rama derecha, et) reas e cise pul ‘onat (desdoblamento amplio del segundo ruido,y el revaso en la ‘eyeccién de ventrculo inquierso (estenossabtica,hipertension ate ‘al bloqueo de rama zquierda.) retrasa el clete a6rico de tl forma 02. Semiologia cardiaca y vascular | CD ‘que puede ccuri incluso después del pulmonar (desdoblamiento in: vert de segundo rido). Ena comunicacin interouricuiar sn hpertension pulmonate carate- isico el desdoblariento ampli y fo del segundo rudo. La comunica- idm interaricular no tiene sop0, Eltercer uo es propio de un aumento de volimenes deHenado de ver tcl inquierdo(mecaciopaia datada,nsuficenca mia etc) ode un ‘aumento de la violencia dl mismo (rites 0 jéveneshipedinamia. El cuato ado produce por la conracion auricular conta un ventricle ‘igidohipertoia ventcuar miocardnpataresctia.etc)yesrecvente lenancanos Amos se auscultan con la campana del estetoscopo. El knock periciraico es propio dels percaris constrict El plop tu ‘moval del mixera. Ambos son castlcos. El ocepericadico puede ser sistBico 0 dastblico (0 sstodiastbico), El soploabtico sedi tiicamente als cardticss ye del insuficien camwalalaarla Las maniobras que incrementan la poscarga (vasoconstrccdn) 2umen- tan los soplos de las insuficencias, pues requraitan més sangre. yas ue dsminuyen la poscarga(vasodatadores) los atervan. Las maniobras que aumentan el retoro venoso, como el decibto, mejoran el lenado cariaco Por ela, los soplos generalmente se oyen ‘meperexcepto los de mocardiopatahipertbica cbstructivay prolapse rmaraD. En cambio las maniobras que reducen el eterno venosa (Vala ‘va bipedestacon, nitrates) producen el efecto contravio. a inspracion aumenta el retorno venoso al lado derecho y, por es, los soplos de las valvuiopatis detechas se yen mejor (gna de Rivero- canallo,Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM linicosfe capes crenata excuse ala repieacén pc dels dss extraones clement. qe a sears fecca.eeanca ncaa pecan toa ano debeaeance. 3.1. Electrocardiograma #1 clectrocardiograma (ECG) es uno de los exdmenes complementarios ims les en la préctca clinica daria. €! movimiento de iones en a célla Imociraica produce campos (polos, vectores) elétricos que pueden regitraree con un electrodo, Por convenia, oe vectores que £2 acercan al lectzodo exlorador producen una onda posta, que seré mas ata cuanto mas incenco sea ol campo elécaco y cuanto mas diectamente “apunte” al electrode. Los vectores que se alejan del lectrodo explrader provocan tuna onda negatva con idenncascaracterstias. Los vectores perpendcula- res producen una deexénisctésica(preero se acerca, positva, y hego se aleja, negativa,o al reves) Los pardmetros estindar del registro son: velocidad del papel 25 mm/s, ampli de la sea! 10 mm = 1 mV. Seguin esto, mm (cuadracito pequefic) horizontal son 008s (40 milsegundos)y 4mm vertical 0,1 BV. Por conven los electrodes exploradores de as dervaciones de membros (rotaes) estan lcalizads as: OF, Ol 602, Dil: 1208, a¥F: 908, aVR 1908, Vt: -308 Las dervaciones precordalesexsloran el plano perpendicular a oxganismo desde diferentes puntos, Las cAmaras derechas del coratén son derechas anteriores, las cdmaras aquierdas son inquerdas y posterires. Otras Gerivacionesprecorialesadiciona les son: VI-V8 que exploranla cara posterior del ventricula iaquierdo Y V3RVAR que exploran el vent Clo derecho. As, cada derhacién explora los mismos vecores ete trcos, pero desde una perspectiva ferent, Oe esta forma, Oil, VF y Dit exsoran a cara inferior de ven triculoiequierdo; Dy a¥L a cara Tatra ata; V1V2 et septo iter ventricular; V3-V ls cara anterior V5: la cara lateral baja V7-VENS ta cara posterior, y VBR-VAR ol ven ‘rieule derecho Figura 3.1. om 120° arom 03 Métodos diagnésticos en cardiologia Las caracteriticas de un ECG nocmal sn: + Frecuencia cardiaca en repose ene 60-100 ‘Onda P (despolarizacion auricular. specialmente en jovenes es frecuerte un cierto grado de aceleacion insiratoriay deceleracién ‘espratoria del ritmo sinusal(arrtmiasinusal espiratoria en ocasio- nes ete “migracon del marcapasos sinual” ao largo desu exten: sién craneocaudal que hace que el erigen del impuiso sea més bajo deo habtual (especialmente durante braccarcia sural), oigando ‘ondasP que son negatvasoaplanadas en cara inferior. IntervaloPR.Abarcadesde elcomienzodelaondaPaliniciodel ORS,esté formado por la onda P y po el segmentoioeléctrico PR (que ele retrasoen a conduction de!impulso ene nodo AV ylaconduccién por ol sstema Hs Purkinje). ede mecir entre 120y 200 ms (35 cuadr tos) Complejo QRS (despolarzacion ventricular. Debico 2 que hay mae ‘masa en el Vi que en el VO, el vector resultante se dirige de ariba hacia abajo, hacia la iaquierday hacia atrds (donde estd anatém camente e! Vi El ee en el plano frontal del gran vector de des polarizacién ventricular (complejo ORS) se sit entre “30° y +908, steno normal hasta 120° en los nos por la mayor masa del VO e| 1 nacimiento. La despolarzacién ventricular en el plano hor zontal se dirige ha ve var “ Figura 3.1, Derivaciones estandar del ECG de superficieManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM [efectos de nomenclatura, se deromina Ra la primera onda positva del complejo de cezpolariacén venricuy, 3 la onda negativa que hay antes de , ya onda negativaque aparece ras la Ra una ‘eventual segunda onda postva. Se emplea mayiscla 0 miniscula segin sea grande o pequeha a amplitude a onda, + Segmento ST y onda T (repolarizacén ventricular). Durante I ins Cripcén del ORS se produce la epolaiacib de las aurcuas que no 58 apecia en el ECS. Tas Ia despolarzaién venecuay, hay un espa eo de tempo en el que no hay nuevos campos eléctricos, ai que se aprecia un segmentoioeléctrico (segment ST, Se denomina punto J 231 punto de unin Ge fal de! GAS con el segmento ST. Figura 3.2. Despolarzacin ventricular en el plane horizontal mera QT acupa desde et incio del ORS alfa! dela onda T. Su Guracién depende de i frecuencia casa, ' edad, el sexo otros factors, lintervalo QT coreg por a frecuencia cariaca debe ser inferior 0,48 sen varonese infetior 0,45 sen mujeres Hay diversas formulas de correcién; la mis empleado es lade azet: OT comeaido = OT medido / fA ‘Yas la onda T,en algunas personas puede apreciarse otra onda pos twa llamada ond U, sobre 1080 en precoriaes que no indica enter rmesad (Figura 3.3). Principales anomalias electrocardiograficas + Onda P (se registra mejor en Dily Vi). El crecimiento de fo AD se ‘observa en Ia primera part de a onda, generanco una P pcuds (P ‘puimonae) en Oi, aumentando su primer componente posto en YL. El crecimiento de la Al crgina cambios en la segunda parte de la onda, con una P ancha y mellada en il (P mitrale y bifésica con predominio del segundo componente negatho en Vi. 1 onda Pdes- ‘aparece en la ibricién auricular (aparecen las ondasf) en el fut ter auricular (ondas Fen “dientes de sera). La onda P puede estar incluids ne! GRS y ser df de vsualar en Ia taquicarda intra: dal la ventricular. La Frecuenea de las ondas P no guard relacion «com los QRS en disoclaciénaurculoventriula Figura 3.4), + Interval PR. Se alg en os bloqueas AV, senco constanteen los de prime grado, con alargamiento progresvoen lose segundo grado! (Wenckebach variable en presencia de dsoiaién AV (como enelblo- ‘queo AV completo ode terce grado), Seacorta en os sindomes de are ‘excaccn venticuar(Wol-Parkinzonstite) Eldescento del segmento PR es uy espcic, aunque infrecuente, dela pericarditis aguda Jae spl RRs [ORs < 12005 teva at arena Figura 33. Tiemposnormales en elECG desuperfile Norma SS cee AN carcinienton Figura 3.4 Crecimientos aurculares + Complejo QRs. Un cRS ancho superior 2120 ms inca una alteracion| {en la despolarzaion ventricular que no se produce de forma simu tinea desde los tres puntos de insercin del sistema de conduccin|is-Purkine. sto ocurre en presencie de un bloqueo de rama del Haz Ge Hs, de preactacién ventricular por laestencia de una via acceso ria con conduccén anterdgrada, de frmacos antiaritmics de tpo ‘ue ralentizanlaconduccin electra, en la hiperpotaseria o cuando 2 origen del impulses ventricular extrastoes ventricles, aqui cardia ventriula, ritmo de escape intahisiano en un bioquee AV com: plete RIVA o ritmo ventricular estmulade por un marcapas0). Ane un bioqueo de rama se dice ue e completo sel QRS mide mis de 120-ms, eincompleto si mide menos dees vale La moroioga del ORS permite dstingire!boqueo de rama derecha (ORD) (SR en VI-V2, onda 'ancha en Dly V5.6) de bloqueo de rama izquieréa (8) (ORS pede rminanterente negtvo enV comorS oS yRR’ en V5-V6) Fgura.) Figura 3.5. Bloqueo de rama izquerda (A) y loquee de rama derecha {8) en las dervacionesprecordiales(VI-V6) Los hemibloqueos de los fascculos de a rama iaqulerds ensanchan poco el ORS (< 120 ms), manfestindote como desviciones dal eje del QRS 2 la iauierda (<.-30%) en el hemibloqueo anterosuperir laqulerco, y a la derecha (> +908) en hemibloqueo posterointrior lnquierdo. EI BRO aparece hasta en el 2% dela poblacion general sin cardopatia subyacente. El BRI es mis inrecuente (0,10,7%) como vaiante normaly obliga a profundizareneliagnéstico. En casiones, los bloqueos de rama son “dependientes dela frecuencia" (aparecena pati de ua frecuencia determinada, desaparecendo sla frecuencia cardaca es menor. Una pequea onda 9 es Folica en I I, aVF, aVLy VS, ind cando la despolarizacén de tabique interventricular. Cuando la onda 03, Métodos diagnésticos en cardiologia | CD (.es mayor de 40 ms de anchura y mayor de 2 mV fo del 25% de a altura del QS) de profundidad, se habla de onda Q patogia, que suele marcaruninfarto transmural localizado en la en que exolo ran esas dervaiones. A veces se aprecin ondas Q patolgicas, sin Infat, en la miocarslopatiahiperrfica 0 en el sindrome de Wol- fParkingon- White Elerecimientoohipertrofia del VO desva hacia éste(haciala derecha ‘y hacia adelante) el vector de despolarizacion ventricular, pudiendo {parecer un eje derecho (mayor de 902) del QRS. En VI-V2 precor als, al grarla direccidn hacia la que apunta el vector hacia VILV2, fen esas derivaciones, en lugar de ser un complejo predominante- mente negatvo, es predominantemente posivo con una R mayor quelas. {a sobrecarga ventricular derecha aguda (por ejemplo, en la emboli pulmonar puede produc el patron caractrisico “SANTI” (Sen Ol, y Tnegativa en Dil 1 cecimiento del Vi puede desviar el ele a a qulerda y produc voltajes muy altos en Ios QRS, con alteraciones de la repoarizacion secundarias (iversién de la onda Ty descenso del ST, especialmente len las dervaciones I av, VS-V6).Enlaactualdad la prueba de elec- én para demostrarcrecimientos esa ecocardografia(s bien reso ranca magnetic cardiaca puede ser mis exact 1G presencia de aternanca en la ampitud de los ORS ly el resto de ‘ondas)generalmente indica ls exstencia de un derrame pericardo importante. Un voltae bao de ls ORS puede aparecerenel derrame pericrcca en la obesdad, el enema, a mcarciopatia aritma- Bénica de VO y en la miocardopata restrictva. Los complejo QRS producidos por la estimulacén con un marcapasos ventricular sue Jen permit la visualzacién inmediatamentedelante del compleo de Lun artelacto eléctric de estimulacion muy breve ("espicua"). Algu ras anomalas especiicas dela porcin fra del QRS son la onda de (Osborne (ascciada a a hipotermia grave) ola onda epson (¢, propa ea miocarciogatiaarsitmogénica del VD), ‘Segmento ST. Un ascenso del segmento ST mayor de 1 mm puede inicarcorriente de lest transmural (conwexo hacia aria), aneu- risma ventricular (6 persist elevado tras un infarto agudo de mlo- cardio), percarits(elevacon afusacéncava, sindrome de Brugada (ascenso en Vi.V3 con Tnegativa bloques incompleto de rama dere- cha] o, veces, repolaizacin preco2 (variate norma en jovenes con hipertonia vagal con ascenso convexo hacia arriba del ST. sta ano- ‘mala se hareseRado como una alteraién sn importanci ena cri ‘urante mucho tiempo, pera relentemente se ha documentado con ‘mayor frecuencia en pacientes con muerte sibitaiiopstia El descenso del segmento ST puede aparecer también durante los epso- os de squeriaenaaginaestabe en linestbleoenelinfato agudo {de miccardo subendocérdco; 0 bien Indear sobrecarg vertrclor (secundaria ls hipertrofa,generimente de pendientedescendente) Iimpregnacin cgtia (Cubeta ptlca")o en ls loqueos de rama (Onda. Se eleva con Ia Isquemia subendociraica, en ls hiperpo- tasemia ("T picudas"), en el rao sindrome de QT corto congénito,Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM ante la sobrecarga de volumen del Vi miocardlopata dlatado) o en ‘algunas formas de miocardiopatiehipertréfica. La onda T se hace egativa en presencia de isqueria transmural (deramassimétricasy profunda), como secueladelintarte acompanando ala onda Q,enla preexsitacdn ventricular, ante sobrecare ventricular (enlahipertro- fia odlatacién de ls venriules), en le evolucén dela percarltis ‘aguda, enla miocardiopatishipetréhca de predominio apical (ondas T negatvas“eigantes")y en VILV3 en la miocardiopatia aritmogé ica eV. {Las ondas T negatvas en derwvaciones VI-V3 pueden ser normales especialmente en mujeres nifios(patrén infant) y en derivacén Dil. Generalmente Ia onda T es negativa en aVR. La ansiedad, el ejerccio fico ineuida le ergometria, 12 hiperventiacén, las taquicardias sostenidas, el periodo posprandial el ortostatsm, la pancreatitis aguda(afectando a Ol Dilly aVF)y ls acidentes cere brovasculaes agudos pueden aplanar o incluso invert lo polaidad de la onda. Itervalo OT. se acorta en a hipercalcamia yn ocasionas, bajo ta tamiento con sigoxna, ai como en el sindrome de QI corto conge rito. Se alaga en la hipocalcemia,hinopotasemia, hipomagneseia ‘otras alteracones endocrinometabslias, en a isquemia aguda, por ‘el empleo de térmacos que alargan el CI antarritmicos de os grupos 1a vill quinckonas, macrélidos,triciceos.) 0 en elsindrome de CT largo congénit. 3.2. Radiografia de torax Este método dagnéstico permite observar cambios en la suetacardaca ¥en los campos pulmonares. En la paca pestercanterior (PA) detox, siletacariaca derecha se forma, de abajo a aria, por la cava caudal, la ‘AD, avecesia aorta ascendete a cava superior ylosroncossupraaérticos. La suet iaquerda por el Va orjuela (solamente visible siesta atada) dela Al eltronco 0 “conc” pulmonar, el eayadoobotén aértco ylostroncos supraabrios. Ez nacesario confrmar una buena tenica antes de obtener concusiones (bien inspiradael data est situado por debajo de los arcos cstales anteriores 6.° 0 78, y del 102 arco costal postrir [el heridiattagmma erecho es un poco més ato que el iquierdo: bien centrada: as claviulas estén equidistantes de las apstiss espinosas; correcta expasicén: ni muy “blanda” nl muy “penetrada’) Ena lateral (ele se atralnquerés) 0! bode anterior lo forma el VD y el posterior la Aly en a parte més baja eli (Figura 3.6). ‘Toncssuprasicos Tronctsuprasenicas era can spetin Ss ona sions ra purr mes toques as ‘eens Veracaainier Vent za Figura 3.6. Radlografa posteroanterior de trax La eardiomegalia se define como la presencia de un indice cardio torécico superior 2 05 (distancia maxima de la siueta cardaca divi ido entre la maxima separacién de los senos costofrnicas en la radiografia posteroanterior; |a anteroposterior magnifica le siveta ¥ produce flea cardiomegalia). Cuando la AD incrementa su tamafo, fa detancia desde Ia lines media 2 su borde lateral en a placa PA es mayor de 7 em. Cuando crece el VD, la zona en la que contacta Ia siluetacardiaa anterior con el esternén en la lateral es mayor de 1/3 de la altura esteral, Cuando crece la Al, en la lateral, la distancia entre a 7) + Carona isuémics | + Hpertensin Mocatlopatadlaade Mcardepata Vdalopatis perce Micarses Mcarsepata esta mesa pena (04 deerinr azo etna TRC apa ge mince cca FRC ‘hom devesgs comune aa) “Tabla 42, Diferencias entre aC con FEV educa rent a preservada IC de gasto bajo frente a IC de gasto elevado Ls forma ms frecuente de IC es le ae se asocia& gosto cadiaco dismi- nuido (aunque exsten amis variacones seg el estado de compen- sacin del paciente). Sin embargo, en determinadas enfermedades que condicionan un estado hiperdinémico, se puede producir el cuadro de IC fe presencia de un gato carlaco elevade, pero que resulta insuficiente para las nacesdades en exe momenta del organism (Tabla 4.3). IC derecha frente a IC izquierda Feta clasfeacén nace referencia als sintomas deriva el flo predomi ante de uno de os dos ventriculos (sobre todo en elcién con la conges tin retrégrada): congestén pulmonar enlazauierda yheptica, esplirica 04, Insuficiencia cardiaca | CD ‘yen extremidades inferiores en ls derecha. Si comparte ambos falls, se denomina IC biventricular [Tabla 44). Candopatisqumia + Eefemadis de Page Ce eccotdepotos {bert fi de ain) Vahopats Fist arenas Percadenatas Hiprtaidsne deme embarana eatin Sepsis Irsufienca henitea ‘Tabla 4.3. Tipos deinsufcienciacardaca seguin el gato cardiaco ‘igncs de hipopesusn iar perc upon aa cimieaon fe apore de oxgeroynureres3 Tes tojos olga stn debi, Consign sonia peda de remon..Begando nc a sdock edgy taco maligno ‘Son poco ecuents los sintomas Sehipopertision pulmonar HHpstensén erst Congest pulmonar dines dines | Acie de ange ena ves onsianecumna.ontopnen edema Ssmicasederis petencos ue gus de pun anne peso hepatoma ‘elses ais derame seal, ‘enteopata con peri de rteas CrepantesinspatresSblancas | ngugtacn yugdat fo lasma cao) esputorosada ro | hapstoyuguly Repatomegat PVC degdope Ra puso aternane, evade ‘asminucion de apres aterl ‘Serena PCP lovada Tabla 4.4, Caractersticas clinica dela nsuficencia carciaca ‘+ En condiciones normales e fo sanguineo que expulsa el VO at esa el drool pulmonar 2 baja presion por la esistencia de ung iene ranspuimonar de unos 5-7 mmig Graentetranspuimonar (GTP) = = presi arterial pulmonar media [PAPm: normal 1420 mma] presi capiar pulmonar (PCP: normal 634 mm) + Cuando aparece disfuncin sstéica 0 dastéica del VI, se eleven ls presiones delleado iauierdas (la PCP, por lo que ha de aumentar la PAPm para mantener ese GTP que permia el adecuado lenado Izquierdo (hioertensin pulmonar HTP “pasia"). Se considers hiner tensén pulmonar {HTP ala presencia de una PAPm con valores supe- lores a25 mie, + Sila dsfuncén venticularinquierda se mantine, Ia elevacién sos tenida dela PCP precisa un incremento en la PAPm por mecanismos “reacowos' para mantener el GTP: vasoconstecclén arteriolar (overs be con vasodlatacores),y cambios anatomapatelgicos remodelado vascular con hipertofa de la media y fibrosis intimal, no revesibles con vasodlatadores) + BLVD sufre ese aumento de poscarga que supone la HTP progres, porlo que se diata ena medida dele que toleranlasfibras de supared Ye! pericario (originando con frecuencia isufcencas valwlaresManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM pulmonar y/o Wisspide), y 4 abomba el tabique interventricular hacia la inquierda orginando una cisminucion de gasto cardaco que facta la isquemia dela pared de! VO que fomenta un mayor grado de {isfuncén,Hevando a mayor deteroro del gastocardiaco + Habitualmerte la HTP precaplr supone un mecanismo de defensa Frente al edema pulmonar. Sin embargo, la HTP en lis cadiopatias inquierdas produce deteriora de clase funcional yun empeoramiento el prondstiov del resultado de lsintervencones quirraicas correc toras del defecto(e incluso del trasplarte carsiaco). Adem, en este timo caso, puede ser causa de contraindicacin del mismo. + Eltratamiento dela HTP secundaria acarlopatiizquierda ese dela pro- ia caropatianaierda que la produce, puesto que los érmacos asod- latadres slectvos ena HTP isiopticanohhan demostado ser efcaces. 4.3. Manifestaciones clinicas Siel corazén noes capar de bombear el sufciente volumen de sangre, apa ‘rece una serie de sntoms (Figura 4.2). eter Icteglere rspsnse ‘merno PVC Cention Derame pew Congestion ppumons Aen ie Bettas tua eeropaia pede oteas acts demas = Figura 42. Clinica dea insuficienca cardiacacongestiva + Disnes, Es el sintome mis fecuente, Se debe a la acumulacién de liquico en el intersicio pulmonat. Al principio aparece con ese 20s importantes (ase funcional | de la New York Heort Association [NVHA), necestando progresivamente mencs esfuerz fico para que ‘aparerca (clases funconales Il de a NYHA), hasta queen fasesfra- les aparece disnea incluso en reposo (clase funcional V de la NYHA). + Ortopnea. 0 snes cone decitito, aparece mis tarde quela dea de sure, vse debe ale reistribucién de iuido desde las extemidades inferior ye abomen hacia e tra, yal desplazaminto de afapma. + Disnea paroxistea nocturna. Consiste en criss episodzas de asnea 1205 que despertan al paciente por la noche y que se sueten alvar a senarse sobre la cama o ponerse en pe. Cuando en este cuadro aparecen siblancias se denomina“asma cardia”. + Edema agudo de pulméa, Es un evadro que aparece evandola acum {61 de liquidoenelintersticio pamonar es animportante ques are +a qudo a os alos pumenares,cusando con dsnes y ortopnes intensas, ste cuadro puede ser mortals no se tata con eanidee + Otro sintomas ysignos. Aparecen debe a acumlacion de au os por insufcencia del VD, como edemas en las pernas y zonas Taras (dertadna,hidtclrotarida, indapamid). Ini bem a reabsorcén de soto yclorurs en la primera mitad el tabuio contorneado distal y en parte de la porion cor tical ascendente del asa de Here, bloqueand los canales ‘el clor, > Dlurencos ahorradores de potato. Exsten dos tos: antagonistas de los receptores de mineralocorticoides {espicanolactona/eplerenona, e inhibiores diectos de transporte de saci (amiorda ytriamterene). Estos dit: mos sn duréticos dies v de escaso uso en Ic > Dluréticos proximales. Son de escasa potencia y exis ten dot pos: dlurticos osménios (manta), que estan contraingicados en la IC, e inhibidores de la anhisrasa carbénica (acetezolamie, que inhiben la reabsorcién 9 mmMa). Es de cleccin ia ritrglcerin irtravenosa, ‘+ notpicos. én situaclones con bajo east cardlaco por distuncién ett ‘+ Diuréios.Fundamentales, por va intravenosa, Reducer la precerga y Ia congestéa sistémiea y pulmonae ‘+ Asentarse, Se debe colocar al paciente en esta postion, ses posible con as pernascolgando, Salvo situaciones excepcionales, en el sene de un cuadro de IC aguta/shock hay que evitarlaadministracion de agentes inotrépicosnegatvas, como los B-bloqueantes los calcioantagonstas too verapamioyatiazem. 04, Insuficiencia cardiaca | CD Inotrépicos positivos Son férmacos que aumentan la contractlidad cardiaca, En a IC erénica umentan a mortaldad (salve igoxina ylevosimendn, por lo que su uso se restringe ala IC agus grave: + Aminas simpaticomimétics: dopamin, dburaina yadrenalina (de telecion en RCP) La naradrenalina es un vasopresor puro (aumenta la A) que se preter la dopamina, + Inhibidores dela fosfocesteras Ii milinona, + Levosimendin. Agente sensibilizate al calcio en las miotrias, puede ser una alternativa alas aminas simpaicomiméticas en las des ‘ompensaciones que precisen soporte inotpico [especialmente ii ‘en pacientes betabloqueados). Su uso en ciclos cortos intermitentes parece seguro v podria mejorar la calidad de vida ydisminurlsingre S05 en pacientes con IC avanzada Balén de contrapulsacién intraaértico Esuna técnica efcaz de circulacion assis percutanea que se puede colo ‘car con el pacente cansient. Se nfla en diastole y se desinfaen sistole (Figura 4.7), con lo que el gasto cardiaco aumenta, mejorando la perfu- sién miocsrdica en didstole [que es cuando se pertunden las coronaias)y disminayendo la poscaga al desinfarse durante la sistole. nssrica BAAD HF ise site Figura 47, lén de contrapukacién intaaértico ‘Su empleo corecto produce un descenso en a presin arterial silica y ‘un ascenso en la iastoica (elevando la preson arterial mela). Su prin ‘al indicacién son las complicaciones mecénicas del nfrta, ye que su uso sistematio en el shock cardogénico es controversdo, Est conraindicado sexs insucienia valvular abrtica importante o ss sospecha dseccén abrtica uot enfermedad grave lca Asistencias ventriculares Las asistercias ventriculares (Video 42) son dispositvos de soporte mi ideo cuyafuncion consist en entraer sangre de una auricua/ventricloy cenviarla ala arteria correspondiente (pulmonar © aorta, ya sea una asst: cia derechaoiquierda, 0 ambas ala ver) Suelen implantarse en quirtano {y5u ulizacon es cada vez mayo. Se inden en stuacin de ICC avan2a¢3/ rave y en pacientes en shock cardiogénico refractaro. Las tes stuacones ims frecuentes de utlzacion son como puente al trasplantecardaco (perManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM miiendo mantener con vida a pacente en sta de espera), como puente la recuperacincarcaca (en caso de desencadenante reversible, tras 0 «ual se retrala asistencia) y como terapia de destin (en pacientes con IC terminal no aptos par trasplante, pero con una esperanza de vida > 1 aRo) ‘Video 42. Asistencia biventricular (Berlin Heart EXCOR®) Trasplante cardiaco Constuye una medida terapéutica muy eficaz en el tratamiento de Ia IC termina. La mayora de los pacientes propuestos para trasplate cardiaco lo son a causa de una miocarciopatiadlatada de orign squémico 0 ions ‘ico (prcicamente en proporcones iguales). os resultados son buenos, no so en supervivencia sino también en calidad de wa, Las indcaciones mis habituales se resumen en ia Tabla 4.7 La ergoespiremetriaes a herramienta que mejor objtiva la case funcional 'y mejor corelaciona el prondstico. Por ello las itimas recomendaciones rmarcan un valor & 14 milkg/m ( 12 mVvkg/min se! pacient toma 6b ‘queantes) en ia indicacion del trasplant. Se recomienda utilizar de forma conjuntaescalaspronéstics de ‘Actualmente se prefere no hablar de contrainicacones sno de comor bildades que aumentan la morbimortakdad tras el rasplante (Tabla 48), ‘Se ha estabecid un limite relatwo de edad para el trasplante de 70 ats, aunque siempre se debe tener en cuenta la edad bldg La téenica qurrgica mis emplesdaactualmente esa bcave Las causas de fallecimientovarian seg el perode tra el trasplante que se onside. falloprimario del inert es a causa mds recuente de muerte en el primer afo tras el trasplante, parscularmente en ei primer mes (a Infeccién es la mis frecuente entre os 1-12 meses). Desputs de! primer ao a principal causa es la enfermedad vascular del njertoseguid de as neopasas Infecc acta ne contol 1 Enermedad areal pentrca 0 cerebrovascular gave {peers pumenaritevesble con atamient armaclogco vlad implant un asiterca vertu iaquerd y renal’ posetement) + Glncer ee debe nua altar jane 2 onclogoe) Diabetes melts con acaba oginia gave decane dana Irsacierca enalreerbleconaclnamenta de cetinn <30m/mn Enfermedad sstémcarrutinganca yas comarliades con mal pronestco + Cares cel vasplarte> 3g Tabacutm, enol o consume de drogas en actuaad Apoyo socal cente omy 0 esgo de ata Se carplmseto teapeutc Tabla 4.8, Comerbiidades que aumentan la morbimortaidad tase trasplante (posblescontraindicaciones) Encuanto al echazo, exten varios grados de rechazoa nivel anatomopato: login y istinas formas de presentacion clinica + Hiperagudo. Actuaimenteesroroyconsste en unalesinendotelal rave or oresencia de anticuerpospreformados frente al sstera ABO O HLA + Agudo, Exist un ifitrada linfoctario que sueleaparecer después {ea primera semana det trasplante y ates del primer afo. No suele haber sgros clinics llamatvos €l estudio del rechauo agudo se rea laa medante biopsiatransyuguar que se v2 expaciando segin va patando el tempo. La terapia inmunosupresora mis comin es I combinacién de tar ‘mus, micofenolato mofeio coricoides. La inmanosupresioncrénica conleva una ineidenoa inerementada de infeccones, tumors yotae compliaciones. Sobre la enfermedad vascular gel injerto [ateroscerese coronaria del injerto) abe destacar que parece fvorecer su aparicén os episoos repe ‘dos de rechazo, la infecién por CMY y Ia hiperlipidemia (debe pautarse cestanasytener un conto eset de a actores ce nese cardiovascular) Laangina es excepconal el corazén del dnente ests denervado) y puede ‘manfestarse come muerte sia 0 un infart slente. Ora compiacién sue ser los tumores. Los mas frecuentes son el cancer de pills info: ‘mas sobre todo lnfomas ne Hodgkin de Spo 8, extraganghonares, relacio rados con la infecci pore EB). el seguimiento cel pacientetrasplantado cabe reser + Stekcasiogtncoretoctaio| 1 Dependercs documentada de spore nari t bra martere na adeciada person Waar Consoma pico oxgero manor 10min akan elumbeo anaes Antmas verelses setomstcsincontolbes 3 pea de ods ln mesa rapes: posbles Sioa atrncon muy irate lta 9 ods lager apes cli b ease lana) Pacts concarsopntos congestas en malas funcionaly cuando re son cand: paar coreecon quragics Tabla 47.Indcaciones de trasplantecardico auanvace intervenes Consuro pcode odgenade 11 Vig/nn (omenor det 838 de pred) ence uncon ques ecwene nestle can Fewimay depimel Cae focal a de la NYHA Consumo po de oxgeno super 1S m/eg/mn (ormopo de 5% depen) Ineo recuente del balsnce ios & esac un adecuco cumplmseto tapi‘Biopsiaendomiocérdica. Es ls oruebs ms fable pars monitorizar e! rechazo, A los pacientes trasplantas cardiacos se les realzan biopsas ‘endomiocircas perisicas para detectar precozmente esta complica Cién. Se suelen hacer en el ventricle derecho por via tansvenosa "Halave 7 Lainsufciencia cadiaca se define como laincapacidad del corazon de ‘mantener un gasto carcfaco adecuado para los tequerimientos meta bcos del paciente, 0 si para consequila, precisa unas presiones de lienado anormalmenteelevades ‘Se puede diferencia I nsuicienciacatlaca con funcion sista de- rimida (sista) 0 con funcién sta conservads (asta). Ena ‘primera existe unfalo de bomba y es mds fecuente, especialmente en Inividuosjvenes. En a segunda funcion sstdica es normal pera teljacién se encuentra aerada y provoca la disfuncion El principal mecanismo compensador en a insuficlencia carciaca es a _2ctvacion neurohormonal de varios sistemas neurcendoctines, pero su ‘2ctvacion cronica es deletéreaprommueve el deteroro progiesivo y erm eorael pronéstic, 1 pdptico natirtico cerebral (BNP) tiene utiidad dagndsteay pro nstica en la insufiienciacarélaca, Un valor normal 0 bajo hace muy improbable encontrase ante un caso de insuciencia cardiaca(elevado Valor predictive negatio). Los grupos farmacolégicos que han probado aumentar la super- vivencia de pacientes con insuficiencia cardiaca por disfuncién slstlica son los IECAVARA I los B-bloqueantes, los antaldoster- 05 (espironolactona/eplerenona) os INRA (sacubiti-vasartén, de reciente introduccin, debe susttir al IECA/ARA Il cuando a pesat de éstos Brbloqueantes y antialdosterdnicos el pacient sga into: ‘matico)y a asoclcién de hidealazina con nitratos (especialmente fen pacientes de raza aftoamericana). La vabradina ha demostrado ‘edcir el objetivo combinado de muerte cardiovascular u hospital Zaciones por ICen caso de frecuencia sinusl por encima de 70 lom enreposo £1 empleo de P-bioqueantese ECA se recomienda en caso de disfun- in stdcaen cualquier clase funciona. 0s principales Brbloqueantes que han probado su eficaca en esta si ‘act son bisoproio| metoprolol nebivoial y carvediol este timo es rbloqueante y B-bloqueant}. Se debeniniciar cuando el paciente se encuentra ewolémico en stuacignestable Laespronolactona en dots bja asocada alos IECA puede aumentat la superviverciaen la insficiencia cariaca por dfurcion sstlica aan: ada, pero hay que realzar cortoes periodcos de porasioy eitar su ‘empleo en Ia insuficiencis renal importante Eplerenona tene menos tiesgo de product ginecomastia doloiosa que espironoactona.y es 04. Insuficiencia cardiaca | CD Ecpeardiogratia. £5 la prueba de eleccién que actualmente se utiza paral monitorizacion de la funcién del net, pariclarmente uti en indveduos dbeétics o en caso de nsufciencia caidlaca par allo sitio tase fate de miocardio, Los duréricos son férmacos muy efcaces para elalvosintomstico por la congestion que produce la insuficiencacarliaca, pero no se ha de rmestrado que mejoren la supervivenca, a igaxina también es tl para aviarfos sintomas pero tampoco au ‘mena lasupervivenci £desfbrlador automitico implantable como prevencin primana ets Indicado sla FEV es < 35% y el paciente persste en clase funciona lo Ii de a NYHA a pesar de tratamiento médico comaleta También ests Indicado en clase funcional de la NYHA cuando la FEV es < 30% aterapia de resincronaacén cadaca en a irsufierciacardaca ex inca+ 130ms epeclmente por bloqueo de ama iquerda y en to sinus, esa de waxamiento ‘médica completo el paiente persist en clase funcional EN dea NYHA, B tratamiento dels nsufcienca cadace con FEV preservade inciuye el contol dea peesion ace afecuencacacica para aumetarel tempo asta, l empleo de trmacos con efecto husotopo (—rbloquesntesO _erapail/tiazem son ites patel), ditéicos en dosisro muy eleva das cuando ext congestion pulmonar ,Por supuesto, omega cause tratamiento habitual del edema agudo de pulmén con cis de pre siénelevadasinciuye cxigeno,morfna, uéicos de asa y vasodlatadores| (usualmentenitroglicerina. Los intopics posts ye ban de con- trapusacioninraadrico pueden ser de uid enlos casos mis graves. {1batn de comrapusacin inraaésico s nf en stole y se desir en sistole, dsringyendolaposcaroayaumentando el casto cardiac Est con tradcadoen os sindromes artcosagudos la insfciencia arta grave Los ispositwos de asstenci venticuarestn indicados como puente hasta rasplantecardiaca, pete ala decision puentea sercandidato, [puente a arecuperacién y como teapia de destino, Se indica el wasplate crsaco en cardhopatias avanzades en las que se prevé una muy ata mortaidad a corto plzo, sin exist ya opciones de ‘mayor grado de optimzacion de ratamiento médico ni @usrgca, La cousa misfrecvente de muerte en el rasplante cardlacoalargoplazo {sla enfermedad vascular delinjerto, que conssteen una ateroscleross bfusa dels arteris coronatos.