México D.F.

, a ____________ de 201_

Mtra. Hilda Patricia Gutiérrez Chávez

Coordinadora Académica de la DEC
Presente

Manifiesto que es mi voluntad participar en la Práctica que se desarrollará el día

________________, por parte del diplomado “_____________________”, impartido por la
Universidad Iberoamericana, Dirección de Educación Continua.

En virtud de lo anterior, reconozco y acepto que será bajo mi exclusiva responsabilidad

cualquier situación que llegase a suscitarse durante el desarrollo de la práctica, por lo que:

I. Expresamente deslindo a la UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA de cualquier

responsabilidad derivada de cualquier clase de daño, accidentes, enfermedades,
lesiones, problemas físicos y / o mentales que se pudieran ocasionar como
resultado de la impericia, negligencia, omisión de auxilio o cuidado, abandono de
persona, tanto a mi persona como a los demás participantes de dicha práctica.

II. Deslindo expresamente a la UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA, de cualquier

responsabilidad penal, civil, mercantil o de cualquier naturaleza legal, que resulte
de la negligencia, dolo o mala fe que llegase a surgir por parte de los suscritos
durante el transcurso del viaje.

III. Expresamente me responsabilizó a cubrir cualquier daño total o parcial ocasionado

a terceros, ya sea que se generen por impericia, dolo o mala fe.

IV. Manifiesto además que no existe impedimento de ninguna naturaleza para la firma
de la presente, por lo que no media error, dolo, mala fe, ni cualquier otro vicio del
consentimiento.

N° NOMBRE NÚMERO DE FIRMA

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