US MIR ee DE
Goin anh, MEDICINA HUMANA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA GRABACION DE IMAGENES Y
AUDIOS DURANTE LAS EVALUACIONES ACADEMICAS.
Reshertn. web. .identificado(a)
alumno(a) matriculado en el semestre académico
doy mi consentimiento y autorizacién a la Facultad de Medicina Humana
de la Universidad de San Martin de Porres, para la grabacién de mi imagen
{rostro y parte superior del cuerpo) y mi voz por medio de la videocémara y
Yo ... Naty,
microfono, durante el transcurso de las diferentes actividades lectivas llevadas a
cabo en el desarrollo del mencionado semestre (desarrollo de clases sincrénicas
y control en la toma de exémenes), segin el principio de transparencia de todo
acto institucional.
Dejo constancia que he tomado conocimiento que la Universidad solicita el
presente documento en razén a la proteccién de mi derecho de identidad e
integridad,
Asimismo, sé que las secuencias filmadas sélo podran utilizarse con fines
didacticos y educativos propios de las actividades académicas de la Facultad,
manteniéndose una absoluta reserva.
~- el 2024
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Firmado en Chiclayo, .9.V!25,. Doe.
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