“2021.

Año de la Consumación de la Independencia y la Grandeza de México”

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO

JURISDICCIÓN SANITARIA TOLUCA
CENTRO DE SALUD SANTIAGUITO TLALCILALCALLI

CERTIFICADO MÉDICO DE DISCAPACIDAD PERMANENTE

FOLIO: 00014
NOMBRE:

EDAD: SEXO:

ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD:

DOMICILIO:

MUNICIPIO: TELÉFONO:

TIPO DE DISCAPACIDAD GRADO DE DISCAPACIDAD

CAUSA DE LA DISCAPACIDAD:

DIAGNÓSTICO (S):

OBSERVACIONES:
El presente documento se extiende con el objetivo de:

A petición del interesado (a) se extiende el presente en el municipio de Toluca, Estado de México el día
24 de Febrero del 2023.

________________________________________________________
Nombre Completo Del Medico
Cédula Profesional, Firma y Sello

Paseo de los Matlazincas 119, La Teresona, CP 50040, Toluca de Lerdo, Estado de México, Tel. 2 83 2537
Correo: ceree.oficial@outlook.com