BOGOTA.D.

FECHA: 10 agosto 2020

ASUNTO: solicitud de registro civil

La señora Mirian Luz Martínez Rivera con c.c. 25801088 que tiene la custodia
de el niño juan pablo. Autoriza al señor Luis Cumbal con c.c. 87490292
(esposo de la señora Mirian) se solicita una copia del registro civil de Juan
Pablo Ricardo Acosta con NUIP 1031837510 con serial # 55054323.

Para: afiliación a salud (EPS)

Muchas gracias por su colaboración

FIRMA: FIRMA:
Mirian Martínez (abuela) Luis Cumbal (abuelo)
c.c. 25801088 c.c.87490292
cel.3108132786 cel. 3132603891