Approach To Acute Lower Gastrointestinal Bleeding in Adults - UpToDate

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2/5/23, 23:18 Abordaje de la hemorragia digestiva baja aguda en adultos UpToDate
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Abordaje de la hemorragia digestiva baja aguda en
adultos
Autor: Lisa Strate, MD, MPH
Editor de sección: John R Saltzman, MD, FACP, FACG, FASGE, AGAF
Editor adjunto: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares Esta completo.
Revisión de la literatura actual hasta: enero de 2023. | Última actualización de este tema: 27 de julio de 2022.
INTRODUCCIÓN
El sangrado gastrointestinal inferior (GI) agudo se refiere a la pérdida de sangre de aparición
reciente que se origina en el colon. Las causas de la hemorragia digestiva baja aguda se pueden
agrupar en varias categorías: anatómicas (diverticulosis), vasculares (angiodisplasia, isquémicas,
inducidas por radiación), inflamatorias (enfermedad intestinal inflamatoria infecciosa) y neoplásicas.
Además, la hemorragia digestiva baja aguda puede ocurrir después de intervenciones terapéuticas
como la polipectomía. (Ver "Etiología del sangrado digestivo bajo en adultos" y "Manejo y prevención
del sangrado después de colonoscopia con polipectomía".)
Este tema revisará las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento inicial del sangrado
gastrointestinal agudo que se cree que proviene del colon. La etiología de la hemorragia digestiva baja
y el tratamiento de causas específicas de hemorragia, así como los enfoques para pacientes con
hemorragia digestiva alta, rectorragia mínima, sospecha de hemorragia del intestino delgado y
hemorragia digestiva oculta, se analizan por separado. (Ver "Etiología del sangrado digestivo bajo en
adultos" y "sangrado diverticular colónico" y "Angiodisplasia del tracto gastrointestinal" y "Manejo y
prevención del sangrado después de la colonoscopia con polipectomía" y "Enfoque de la hemorragia
digestiva alta aguda en adultos" y "Enfoque de la sangre roja brillante mínima por recto en adultos" y
"Evaluación de sospecha de hemorragia del intestino delgado (anteriormente hemorragia gastrointestinal
oscura)" y "Evaluación de hemorragia gastrointestinal oculta".)
DESCRIPCIÓN GENERAL
https://www.uptodate.com/contents/approachtoacutelowergastrointestinalbleedinginadults/print?search=Hemorragia digestiva&source=sea… 1/28
Los pacientes con hemorragia gastrointestinal (GI) inferior aguda suelen presentar hematoquecia, aunque también
se puede observar hematoquecia en pacientes con hemorragia GI superior masiva o del intestino delgado. En raras
ocasiones, los pacientes con hemorragia colónica del lado derecho presentarán melena. El sangrado se detendrá
espontáneamente en 80 a 85 por ciento de los pacientes, y la tasa de mortalidad es de 2 a 4 por ciento [1]. (Consulte
'Manifestaciones clínicas' a continuación).
En pacientes con sospecha de hemorragia digestiva baja aguda, el enfoque de diagnóstico y tratamiento
incluye ( algoritmo 1):
• Manejo general, incluida la obtención de un acceso intravenoso adecuado, clasificar al paciente al nivel de
atención adecuado y proporcionar medidas de apoyo como oxígeno suplementario (consulte "Evaluación
y manejo iniciales" a continuación)
• Reanimación, que debe ocurrir en paralelo con la evaluación diagnóstica (ver 'Reanimación con líquidos' a
continuación y 'Transfusiones de sangre' a continuación)
• Exclusión de hemorragia digestiva alta aguda con endoscopia superior si está indicada (p. ej., en un paciente
con hematoquecia masiva y signos de compromiso hemodinámico) (ver "Considerar una fuente de hemorragia
digestiva alta" a continuación)
• Evaluación de una fuente de sangrado gastrointestinal inferior, generalmente con colonoscopia (ver
'Estudios de diagnóstico' a continuación)
El enfoque del tratamiento posterior depende de la fuente del sangrado. Si se identifica sangrado o estigmas de
hemorragia reciente durante la colonoscopia o la angiografía, se puede intentar controlar el sangrado. Sin
embargo, con frecuencia no se observa sangrado activo y se realiza un diagnóstico presuntivo con respecto a la
fuente del sangrado (p. ej., sangrado diverticular en un paciente con divertículos y sin otras posibles fuentes). En
esos casos, el enfoque de manejo variará según el tipo de lesión (p. ej., el tratamiento endoscópico es apropiado
para la angiodisplasia, pero no para los divertículos que no sangran). Si no se identifica una fuente, es posible que
sea necesario evaluar al paciente para detectar hemorragia digestiva alta y media.
(Consulte "Angiodisplasia del tracto gastrointestinal", sección sobre "Angiodisplasias no sangrantes en pacientes
con hemorragia gastrointestinal" y "Sangrado diverticular colónico", sección sobre " Terapia endoscópica" y
"Manejo y prevención del sangrado después de una colonoscopia con polipectomía", sección sobre ' Gestión'.)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Un paciente con hemorragia gastrointestinal (GI) inferior generalmente informa hematoquecia (emisión de sangre
granate o rojo brillante o coágulos de sangre por el recto). La sangre que se origina en el colon izquierdo tiende a
ser de color rojo brillante, mientras que el sangrado del lado derecho del colon generalmente
aparece de color oscuro o granate y puede mezclarse con las heces. En raras ocasiones, el sangrado del
lado derecho del colon se presentará con melena.
La hemoglobina inicial en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda normalmente estará en la línea
de base del paciente porque el paciente está perdiendo sangre entera. Con el tiempo (típicamente después
de 24 horas o más), la hemoglobina disminuirá a medida que la sangre se diluya por la entrada de líquido
extravascular en el espacio vascular y por el líquido administrado durante la reanimación. Debe tenerse en cuenta
que la sobrehidratación puede conducir a un valor de hemoglobina falsamente bajo.
Los pacientes con hemorragia aguda deben tener glóbulos rojos normocíticos. Los glóbulos rojos microcíticos
o la anemia por deficiencia de hierro sugieren hemorragia crónica. A diferencia de los pacientes con hemorragia
digestiva alta aguda, los pacientes con hemorragia digestiva baja aguda y perfusión renal normal deben tener una
proporción normal de nitrógeno ureico en sangre (BUN) a creatinina o urea a creatinina (<20:1 o <100:1,
respectivamente) [2].
EVALUACIÓN INICIAL Y GESTIÓN
La evaluación inicial y el tratamiento de un paciente con sospecha de hemorragia gastrointestinal
inferior (GI) aguda deben realizarse en paralelo. Los objetivos son determinar si el sangrado proviene del
tracto GI inferior, determinar la gravedad del sangrado, clasificar a los pacientes en el entorno adecuado,
proporcionar medidas generales de apoyo e iniciar la reanimación. Una vez que se completan estos pasos,
se pueden obtener estudios de diagnóstico adicionales (p. ej., colonoscopia) ( algoritmo 1). Nuestro enfoque para
el tratamiento de la hemorragia digestiva baja es en gran medida coherente con las directrices del Colegio
Americano de Gastroenterología y la Sociedad Británica de Gastroenterología [3,4]. (Consulte 'Estudios de
diagnóstico' a continuación).
Evaluación inicial : la evaluación inicial incluye antecedentes, examen físico, pruebas de laboratorio y,
en algunos casos, endoscopia digestiva alta. El objetivo de la evaluación es evaluar la gravedad del sangrado,
evaluar si el sangrado puede provenir del tracto GI superior y determinar si hay condiciones presentes que puedan
afectar el sangrado posterior.
gestión.
Historial : se debe preguntar a los pacientes sobre episodios previos de hemorragia GI y el historial del paciente.
Se debe revisar el historial médico anterior para identificar posibles fuentes de sangrado e identificar
comorbilidades que puedan influir en el manejo posterior del paciente. Se debe preguntar a los pacientes sobre
el uso de medicamentos, en particular agentes que se asocian con sangrado o que pueden alterar la coagulación,
como agentes antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes y agentes antiplaquetarios. También se debe
preguntar a los pacientes acerca de los síntomas que pueden sugerir una etiología particular del sangrado (p. ej.,
hematoquecia indolora con sangrado diverticular, cambio en los hábitos intestinales con malignidad, dolor
abdominal con colitis).
(Ver "Etiología de la hemorragia digestiva baja en adultos".)
Examen físico: el examen físico debe incluir una evaluación de la estabilidad hemodinámica, así como un
examen de las heces del paciente para confirmar la presencia de hematoquecia o melena. (Ver 'Manifestaciones
clínicas' más arriba.)
Los signos de hipovolemia incluyen [5]:
• Hipovolemia de leve a moderada: taquicardia en reposo
• Pérdida de volumen de sangre de al menos el 15 por ciento: Hipotensión ortostática (una disminución de la
presión arterial sistólica de más de 20 mmHg o una disminución de la presión diastólica de más de 10
mmHg al pasar de estar recostado a estar de pie)
• Pérdida de volumen de sangre de al menos el 40 por ciento: hipotensión supina
La presencia de dolor abdominal sugiere la presencia de una fuente de hemorragia inflamatoria, como una colitis
isquémica o infecciosa o una perforación (p. ej., una úlcera péptica perforada en un paciente con hemorragia digestiva
alta grave).
Pruebas de laboratorio: las pruebas de laboratorio que se deben obtener en pacientes con hemorragia
gastrointestinal aguda incluyen un hemograma completo, química sérica, pruebas hepáticas y estudios de
coagulación. El nivel inicial de hemoglobina debe controlarse cada dos a doce horas, según la gravedad de la
hemorragia. En el marco de una hemorragia digestiva baja aguda, los valores de hemoglobina de los pacientes
deben estar en su valor inicial, con índices de glóbulos rojos normocíticos (siempre que el paciente no tenga anemia
preexistente). (Ver 'Manifestaciones clínicas' más arriba.)
Considere una fuente de hemorragia GI superior : la consideración principal en el diagnóstico diferencial de la
hematoquecia es la hemorragia GI superior, ya que entre el 10 y el 15 % de los pacientes con hematoquecia
grave tendrán una fuente GI superior [1]. Los hallazgos que sugieren una fuente GI superior incluyen inestabilidad
hemodinámica, hipotensión ortostática y una proporción elevada de nitrógeno ureico en sangre (BUN) a creatinina o
urea a creatinina (> 20 a 30: 1 o > 100: 1, respectivamente) ) [2,612]. Por otro lado, los coágulos de sangre en las
heces disminuyen la probabilidad de una fuente GI superior [12].
Si el índice de sospecha de una fuente GI superior es alto, se debe realizar una endoscopia superior una vez
que el paciente haya sido resucitado adecuadamente. (Consulte 'Administración inicial' a continuación).
Manejo inicial : el manejo inicial de un paciente con sospecha de hemorragia digestiva baja aguda incluye la selección
del entorno adecuado para el manejo (ambulatorio, hospitalización, unidad de cuidados intensivos), medidas
generales de apoyo (p. ej., oxígeno, establecimiento de un acceso intravenoso adecuado), administración de líquidos
adecuada y reanimación con hemoderivados, y manejo de coagulopatías, anticoagulantes y agentes antiplaquetarios.
Triaje y consultas : el sangrado rectal visible que ocurre en adultos justifica una evaluación en todos los
casos [13,14]. El momento y el lugar de la evaluación dependen de la
la gravedad del sangrado y las enfermedades comórbidas del paciente. Se debe obtener una interconsulta con
gastroenterología en las primeras etapas del curso hospitalario de los pacientes con hemorragia digestiva baja aguda.
La cirugía general y la radiología intervencionista también deben participar en los casos de hematoquecia masiva
o de alto riesgo de complicaciones.
Los pacientes con características de alto riesgo que incluyen inestabilidad hemodinámica (choque, hipotensión
ortostática), sangrado persistente y/o enfermedades concomitantes significativas deben ingresar en una unidad de
cuidados intensivos para reanimación, observación estrecha y posibles intervenciones terapéuticas. La observación
cercana incluye monitoreo automatizado de la presión arterial, monitoreo del electrocardiograma y oximetría de pulso.
La mayoría de los demás pacientes pueden ser admitidos en una sala médica normal. Sugerimos que todos los
pacientes ingresados en una sala médica regular reciban monitoreo electrocardiográfico.
Varios estudios han identificado características clínicas que predicen el riesgo de complicaciones en pacientes
con presunta hemorragia digestiva baja aguda. Estas características se pueden utilizar para ayudar a clasificar
a los pacientes como de bajo o alto riesgo [1519]. Las características de alto riesgo incluyen:
• Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia, ortostasis, síncope) • Sangrado persistente
• Enfermedades comórbidas significativas • Edad avanzada • Sangrado que ocurre en un paciente
hospitalizado por otro motivo • Antecedentes previos de sangrado por diverticulosis o
angiodisplasia • Aspirina actual • Tiempo de protrombina prolongado • Hipoalbuminemia •
Abdomen sin dolor
• Sin diarrea
• Anemia
• Un nivel elevado de nitrógeno ureico en sangre •
Un recuento anormal de glóbulos blancos
El número de características de alto riesgo presentes se correlaciona con la probabilidad de un mal resultado
[17,19,20].
El índice de choque (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica) es una herramienta para identificar pacientes
inestables con hemorragia GI [4]. Los pacientes con un índice >1 pueden ser considerados para una evaluación
inicial con una angiografía por tomografía computarizada (TC).
El tratamiento ambulatorio puede ser adecuado para algunos pacientes de bajo riesgo (p. ej., un paciente
joven, por lo demás sano, con hemorragia rectal leve autolimitada y sin compromiso hemodinámico) [21]. El
alcance de la evaluación (sigmoidoscopia flexible versus colonoscopia) en
estos pacientes depende, al menos en parte, de la edad del paciente [22]. Un amplio estudio en 143
hospitales del Reino Unido identificó pacientes con hemorragia GI inferior aguda que podían tratarse de forma
segura sin hospitalización. Edad, sexo, antecedentes de sangrado GI bajo, presencia de sangre en el examen
rectal, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y concentración de hemoglobina fueron las características
utilizadas para determinar el alta segura. Una puntuación de ≤8 predijo un 95 por ciento de probabilidad de alta
segura [20]. En un estudio de validación separado, un umbral de Oakland Score de 8 puntos o menos tuvo una
sensibilidad y especificidad para una descarga segura de 98 y 16 por ciento, respectivamente [23]. (Consulte
"Aproximación a un mínimo de sangre roja brillante por recto en adultos", sección sobre "Evaluación clínica".)
Medidas generales de apoyo : los pacientes deben recibir oxígeno suplementario por cánula nasal e
inicialmente no deben recibir nada por boca en caso de que se necesite una endoscopia superior urgente. Se
deben insertar dos catéteres intravenosos periféricos de gran calibre (calibre 18 o más) o una vía venosa central
para el acceso intravenoso, y se debe considerar la colocación de un catéter en la arteria pulmonar en pacientes
con inestabilidad hemodinámica o que necesitan una estrecha vigilancia durante la reanimación, como los que
con insuficiencia cardíaca o enfermedad valvular. (Ver "Cateterismo de arteria pulmonar: indicaciones,
contraindicaciones y complicaciones en adultos".)
Reanimación con líquidos : la reanimación y la estabilización adecuadas son esenciales en pacientes con
hemorragia GI aguda [24]. Los pacientes con hemorragia activa deben recibir líquidos por vía intravenosa (p.
ej., 500 ml de solución salina normal). o lactato de Ringer solución durante 30 minutos) mientras se tipifican y
comparan para una transfusión de sangre. Los pacientes con riesgo de sobrecarga de líquidos pueden requerir
una monitorización intensiva con un catéter en la arteria pulmonar. Si la presión arterial no responde a los
esfuerzos iniciales de reanimación, se debe aumentar la velocidad de administración de líquidos y considerar
una intervención urgente (p. ej., una angiografía). (Ver 'Angiografía' a continuación.)
Transfusiones de sangre : la revisión de los datos de laboratorio pertinentes es un paso esencial
durante la reanimación para evaluar la necesidad de una transfusión de hemoderivados. La decisión de iniciar
transfusiones de sangre debe ser individualizada y no se han delineado umbrales específicos para la transfusión.
Los pacientes jóvenes sin enfermedades comórbidas pueden no necesitar una transfusión hasta que la
hemoglobina caiga por debajo de 7 g/dl (70 g/l) [21,25]. Por otro lado, los pacientes mayores y aquellos que
tienen enfermedades comórbidas graves, como enfermedad coronaria activa, requieren transfusiones de
concentrados de glóbulos rojos para mantener un nivel de hemoglobina más alto (p. ej., 9 a 10 g/dl [90 a 100 g/
l]) [ 21,26]. No tenemos un límite de edad para determinar qué pacientes deben tener un objetivo de hemoglobina
de ≥9 g/dl y, en cambio, basamos la decisión en las condiciones comórbidas del paciente. Además, los pacientes
con sangrado activo e hipovolemia pueden requerir una transfusión de sangre a pesar de que la hemoglobina
aparentemente sea normal. (Ver "Aspectos prácticos de la transfusión de glóbulos rojos en adultos:
almacenamiento, procesamiento, modificaciones e infusión".)
Los estudios en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda sugieren que el uso de un umbral de
hemoglobina más bajo se asocia con mejores resultados. (Consulte "Abordaje de la hemorragia
digestiva alta aguda en adultos", sección "Transfusiones de productos sanguíneos").
Manejo de coagulopatías, anticoagulantes y agentes antiplaquetarios : las decisiones con respecto al
manejo de anticoagulantes y agentes antiplaquetarios en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda
deben individualizarse. Por lo general, en pacientes con hemorragia potencialmente mortal y coagulopatía
(tiempo de protrombina prolongado con índice normalizado internacional superior a 1,5), la warfarina y los
anticoagulantes de acción directa (DOAC) deben suspenderse [21]. Se debe considerar el concentrado de
complejo de protrombina de cuatro factores (PCC) y la vitamina K en pacientes que reciben warfarina con
sangrado activo en curso o INR> 2.5. Se puede administrar plasma fresco congelado (PFC) si no se dispone
de PCC [21,27]. Las plaquetas deben transfundirse en pacientes con un recuento bajo de plaquetas (menos
de 50.000/microL). Las plaquetas no deben transfundirse en pacientes con recuentos de plaquetas normales
que toman medicamentos antiplaquetarios [28].
También se deben considerar las transfusiones de plaquetas y plasma en pacientes que reciben
transfusiones masivas de glóbulos rojos (>3 unidades de concentrados de glóbulos rojos en una hora). En
pacientes con un INR de 1,5 a 2,5, la hemostasia endoscópica se puede realizar antes o de forma
concomitante con la administración de agentes de reversión. Sin embargo, en pacientes con un INR > 2,5,
los agentes de reversión generalmente deben administrarse antes de la endoscopia. En todos los casos,
el riesgo de revertir o suspender la anticoagulación debe sopesarse frente al riesgo de sangrado continuo
sin reversión. En algunos casos (p. ej., suspender la aspirina en un paciente que lo toma únicamente para
la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular), la decisión de suspender estos agentes puede
ser sencilla. Sin embargo, en casos más complicados, puede ser necesaria la consulta con el proveedor
que recetó el medicamento.
En general, la aspirina debe continuarse como profilaxis secundaria en pacientes con enfermedad
cardiovascular de alto riesgo [21]. La terapia antiplaquetaria dual no debe suspenderse sin una consulta
de cardiología en pacientes con un síndrome coronario agudo en los últimos 90 días o con un stent de
metal colocado dentro de las seis semanas anteriores o stents liberadores de fármacos dentro de los seis
meses anteriores [21,29] . En estudios de pacientes con hemorragia por úlcera péptica y enfermedad
cardiovascular, la interrupción de la aspirina se asocia con un aumento de la mortalidad por todas las
causas [30,31]. (Ver "Manejo de anticoagulantes en pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos",
apartado de 'Procedimientos urgentes' y "Endoscopia digestiva en pacientes con trastornos de la hemostasia"
y "Manejo del sangrado en pacientes que reciben anticoagulantes orales directos".)
Cuándo reanudar estos medicamentos una vez que se haya logrado la hemostasia también dependerá de
los riesgos de trombosis y hemorragia recurrente del paciente. Si la aspirina en dosis bajas o se suspenden
los agentes antiplaquetarios, deben reanudarse, preferiblemente dentro de los cinco días, o antes si se ha
logrado la hemostasia o no hay más evidencia de sangrado [21]. (Ver
"Manejo de anticoagulantes en pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos", sección sobre
'Reanudación de anticoagulantes después de la hemostasia'.)
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Una vez que se excluye una fuente de hemorragia gastrointestinal (GI) superior, la colonoscopia es el
examen inicial de elección para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia GI inferior aguda ( algoritmo
1) [13]. Otros procedimientos de diagnóstico que pueden ser útiles son las imágenes con radionúclidos, la
angiografía por tomografía computarizada (TC) (TC helicoidal de hileras con detectores múltiples) y la
angiografía mesentérica ( tabla 1). Estos procedimientos radiográficos requieren sangrado activo en el
momento del examen para identificar una fuente de sangrado y, por lo tanto, están reservados para el
subgrupo de pacientes con sangrado continuo severo. Las recomendaciones con respecto a la evaluación de
pacientes con hemorragia digestiva baja se basan en gran medida en la experiencia clínica y las características
de las pruebas individuales; ningún gran ensayo aleatorizado ha demostrado una clara ventaja de una
estrategia en particular. (Consulte 'Considere una fuente de sangrado GI superior' más arriba).
Colonoscopia : las ventajas de la colonoscopia en comparación con otras pruebas para el sangrado
gastrointestinal inferior incluyen su potencial para localizar con precisión el sitio del sangrado
independientemente de la etiología o la tasa de sangrado, la capacidad de recolectar muestras patológicas y
el potencial para la intervención terapéutica [8,10 ,32]. Las desventajas de la colonoscopia incluyen la
necesidad de preparación intestinal, mala visualización en un colon mal preparado o no preparado y los
riesgos de la sedación en un paciente con hemorragia aguda. Las complicaciones se notifican en menos del
2% de las colonoscopias realizadas por hemorragia digestiva baja [33].
La mucosa colónica debe inspeccionarse cuidadosamente durante la inserción y la extracción.
Puede ser necesario un lavado agresivo para localizar el sitio de sangrado. El íleon terminal debe
inspeccionarse para descartar sangrado de una lesión proximal en el intestino delgado. Una fuente de
sangrado definitiva o potencial se visualiza en el 45 al 90 por ciento de los pacientes que se someten a una
colonoscopia por sangrado gastrointestinal inferior [34]. La visualización de un sitio de sangrado potencial que
no está sangrando activamente no excluye la presencia de una fuente más proximal. Es común la identificación
de más de un sitio potencial de sangrado (p. ej., diverticulosis y hemorroides). Además, no siempre se
identifica un sitio de sangrado [35,36]. En el caso de hemorragia diverticular, se pueden observar sangre y
coágulos en numerosos divertículos que no sangran, lo que dificulta la identificación del divertículo sangrante.
La terapia endoscópica se puede utilizar para tratar muchas causas de hemorragia digestiva baja,
incluidos divertículos, angiodisplasia, hemorroides, hemorragia pospolipectomía y telangiectasia o
proctitis por radiación [3746]. El enfoque para el tratamiento de estas lesiones se discute en detalle en otra
parte. (Ver "Sangrado diverticular colónico" y "Angiodisplasia del tracto gastrointestinal", apartado de
'Tratamiento endoscópico' y "Manejo y prevención del sangrado tras colonoscopia con polipectomía".)
Momento de la colonoscopia : la colonoscopia debe realizarse en la siguiente base disponible
durante su hospitalización después de una preparación adecuada del colon en pacientes que presentan
sangrado GI bajo ( algoritmo 1) [21]. Un ensayo controlado aleatorizado de 159 pacientes con
hemorragia digestiva baja realizado en 15 centros no encontró diferencias en la identificación de estigmas
de hemorragia reciente, resangrado o transfusiones de sangre en pacientes sometidos a colonoscopia
en menos de 24 horas de presentación versus dentro de las 24 a 96 horas [47 ]. Además, tres ensayos
aleatorizados más pequeños de un solo centro no encontraron diferencias en los requisitos de transfusión,
la duración de la estancia hospitalaria, la necesidad de cirugía o la mortalidad entre la colonoscopia
urgente y diferida [11,48,49]. En un ensayo, la colonoscopia urgente mejoró la detección del origen del
sangrado en comparación con la colonoscopia expectante/electiva sola o con intervenciones radiográficas
[48].
Preparación intestinal : algunos médicos realizan una colonoscopia en un intestino no preparado
la sangre es catártica [50]. Sin embargo, los estudios de colonoscopia sin preparación para la
hemorragia digestiva baja generalmente informan tasas bajas de intubación cecal, y la sangre o las
heces en la luz del colon pueden ocultar el origen de la hemorragia [8,32]. Se prefiere limpiar el colon de
heces y sangre con 4 a 6 litros de polietilenglicol [8,51]. (Ver "Preparación intestinal antes de la
colonoscopia en adultos".)
Se debe tener precaución en pacientes con riesgo de aspiración o sobrecarga de líquidos. Algunos
autores recomiendan metoclopramida (10 mg) al inicio de la preparación intestinal para facilitar el
tránsito intestinal y minimizar el riesgo de náuseas y vómitos, aunque esta no es nuestra práctica
[46]. Durante el lavado colónico, la tasa de sangrado puede parecer que aumenta debido a la rápida
eliminación de la sangre del colon. Sin embargo, no hay evidencia de que la preparación intestinal
reactive o aumente la tasa de sangrado. Se deben obtener estudios radiográficos antes de la
preparación del colon si se sospecha perforación u obstrucción.
Se ha descrito un enfoque experimental que utiliza bombas de chorro de agua y dispositivos
mecánicos de succión ("colonoscopia de hidroflujo") como alternativa a la administración de un lavado
oral [52]. En una serie de 12 pacientes con hemorragia digestiva baja grave que se sometieron a 13
procedimientos de colonoscopia con hidroflujo, el examen se completó hasta el ciego en 9 de 13
procedimientos (69 por ciento), con una visualización adecuada para un diagnóstico definitivo o presuntivo
informado en los 13. A Se identificó una fuente definitiva de sangrado en cinco pacientes (39 por ciento).
Nuestra opinión es que esta técnica se utiliza mejor como complemento de la preparación oral del intestino.
Imágenes radiográficas : una ventaja de todas las pruebas radiográficas para el sangrado GI es la capacidad
de diagnosticar sangrado en todo el tracto GI, incluidas las fuentes del intestino delgado. Además, se puede
intentar el tratamiento del sitio de sangrado durante la angiografía (pero no la imaginología con radionúclidos
o la angiografía por TC). Sin embargo, todos estos estudios requieren sangrado activo en el momento del
estudio para detectar un sitio de sangrado. En pacientes con sangrado severo que no se puede estabilizar
para la colonoscopia o con sangrado severo continuo a pesar de la colonoscopia, TC
la angiografía se puede utilizar para seleccionar pacientes con sangrado activo para una angiografía
posterior o, con menos frecuencia, para localizar la fuente antes de la cirugía. Es importante que la angiografía
se realice de inmediato después de una angiografía por TC positiva [53]. De lo contrario, el paciente puede dejar
de sangrar cuando se complete la angiografía, perdiendo así la oportunidad de embolización. (Ver "Control
angiográfico del sangrado gastrointestinal no varicoso en adultos".)
Imágenes con radionúclidos : la exploración con radionúclidos detecta el sangrado que se produce a una
velocidad de 0,1 a 0,5 ml/minuto y es la prueba radiográfica más sensible para el sangrado GI [54]. Es
importante que la angiografía se realice de inmediato después de un radionúclido positivo.
escanear.
Sin embargo, una desventaja importante de las imágenes con radionúclidos es que requiere un sangrado activo
para detectar una fuente y solo puede localizar el sangrado en un área general del abdomen. No realizamos una
gammagrafía de glóbulos rojos en el contexto de una hemorragia digestiva baja aguda debido a su precisión
limitada para identificar la ubicación del lugar de la hemorragia y las limitaciones logísticas.
Nuestro enfoque es consistente con la Guía de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE)
de 2021.
Las tasas de precisión han variado sustancialmente entre los informes, que van del 24 al 91 por ciento [55 58].
La mala localización ocurre porque la sangre puede moverse en una dirección peristáltica o antiperistáltica.
Además, la localización en un área del abdomen no equivale a identificar un sitio específico. Por ejemplo, el
sangrado en un colon sigmoide redundante puede aparecer como sangre extravasada en el cuadrante inferior
derecho, lo que sugiere sangrado en el colon derecho. Estas dificultades se ilustraron en un estudio de 203
pacientes sometidos a gammagrafía de glóbulos rojos marcados con tecnecio99m (99mTc) por hemorragia GI
inferior [59]. La exploración fue positiva y sugirió un sitio de sangrado en 52 casos (26 por ciento). Sin embargo, la
exploración fue incorrecta en 13 de estos 52 pacientes (25 por ciento) y ocho pacientes se sometieron a
procedimientos quirúrgicos injustificados.
Se han utilizado dos tipos de exploraciones nucleares: 99mTc coloide de azufre y 99mTc pertecnetato de glóbulos
rojos autólogos marcados. Ambas técnicas son no invasivas y sensibles al sangrado gastrointestinal.
• El coloide de tecnecio y azufre se elimina rápidamente del espacio intravascular. Las exploraciones se
obtienen poco después de la inyección intravenosa, en busca de evidencia de extravasación.
Sin embargo, la corta vida media del coloide dentro de la circulación significa que los pacientes deben
estar sangrando activamente durante los pocos minutos que la etiqueta está presente en el espacio
vascular, y no es posible repetir la exploración en busca de sangrado intermitente sin reinyección.
• Después de la inyección de glóbulos rojos marcados con pertecnetato de 99mTc, se obtienen
imágenes abdominales con frecuencia durante 30 a 90 minutos y luego, si es necesario, cada pocas horas para
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hasta 24 horas ( imagen 1). Una ventaja de esta técnica es que los pacientes con sangrado intermitente
pueden ser escaneados varias veces durante un período de 24 horas. Por esta razón, los glóbulos rojos
marcados se usan con mayor frecuencia en la práctica y son más útiles en pacientes con sangrado oscuro e
intermitente.
Angiografía por TC : múltiples informes han descrito la angiografía por TC para la localización de una hemorragia
activa [6066]. La angiografía por TC es una modalidad diagnóstica atractiva porque está ampliamente disponible, es
rápida y es mínimamente invasiva. Además, proporciona detalles anatómicos que pueden ser útiles para intervenciones
posteriores como la angiografía.
El sangrado a una velocidad de 0,3 a 0,5 ml/minuto se puede detectar con angiografía por TC [67]. La angiografía
por TC generalmente se realiza mediante una TC helicoidal de hileras de detectores múltiples. En comparación
con la TC helicoidal de una fila de detectores, la TC helicoidal de filas de detectores múltiples permite una
resolución notablemente mayor y acorta el tiempo de exploración. Esto permite una mejor identificación de
material de contraste extravasado hacia la luz intestinal.
Varios estudios han examinado la angiografía por TC para la detección de hemorragia GI:
• Un metanálisis de 22 estudios con 672 pacientes encontró que la angiografía por TC tenía una
sensibilidad del 85 % y una especificidad del 92 % para detectar hemorragia gastrointestinal activa [68].
• En una revisión de 124 casos, la precisión de la angiografía por TC fue del 100 por ciento [33].
• En un estudio de 161 pacientes que se sometieron a una angiografía, la angiografía por TC fue similar a las
imágenes con radionúclidos para detectar sangrado en la angiografía posterior (sensibilidad del 90 por ciento,
especificidad del 20 por ciento), pero fue más precisa cuando se trataba de localizar el sitio del sangrado [66].
Sin embargo, la angiografía por TC carece de capacidad terapéutica, requiere exposición a la radiación y utiliza
contraste intravenoso, que puede asociarse con nefropatía y reacciones alérgicas [61]. Al igual que las otras
pruebas radiográficas para el sangrado gastrointestinal, una exploración positiva requiere un sangrado activo.
(Consulte "Lesión renal aguda inducida por el contraste y asociada al contraste: características clínicas, diagnóstico
y tratamiento".)
Angiografía : la angiografía requiere una pérdida de sangre activa de 0,5 a 1,0 ml/minuto en condiciones
óptimas para visualizar un sitio de sangrado [69]. La angiografía suele reservarse para pacientes en los que la
endoscopia no es factible debido a una hemorragia grave con inestabilidad hemodinámica [13,21].
En ausencia de localización previa (p. ej., imágenes con radionúclidos), la arteria mesentérica superior
generalmente se examina primero en pacientes con presunto sangrado gastrointestinal inferior porque las
fuentes de sangrado tienden a ocurrir en el intestino irrigado por esta arteria ( imagen 2) [70]. Si esta prueba
es negativo, se estudian los vasos mesentéricos inferiores y celíacos. La tasa de éxito varía ampliamente
del 25 al 70 por ciento, según el momento relativo al episodio de sangrado y la experiencia local [8,7173].
(Ver "Control angiográfico del sangrado gastrointestinal no varicoso en adultos".)
La angiografía por TC suele utilizarse para identificar y localizar el origen de la hemorragia antes de la
angiografía [53]. Las angiografías realizadas dentro de los 90 minutos posteriores a los angiogramas por
TC positivos tienen más probabilidades de detectar sangrado que aquellas que se retrasan más allá de este
período de tiempo. Algunos estudios sugieren que la frecuencia de arteriografías negativas se puede reducir
mediante el uso de imágenes con radionúclidos para detectar hemorragias activas [74,75]. Sin embargo, otros
estudios no han encontrado diferencias en la proporción de estudios positivos con o sin imágenes previas con
radionúclidos [76]. La incidencia de pruebas negativas aumenta por el retraso inherente a la realización de
exploraciones nucleares [71]. No existen ensayos aleatorizados que comparen el valor relativo de la angiografía
guiada por imágenes con radionúclidos o la angiografía por TC frente a la angiografía sola, y los resultados de
las series de casos son mixtos [75,76].
Las ventajas de la angiografía sobre otras pruebas para la hemorragia digestiva baja son que no requiere
preparación intestinal y que la localización anatómica es precisa. También permite la intervención terapéutica.
vasopresina intraarterial la infusión a través del catéter de angiografía es una técnica para detener o temporizar
el sangrado. Sin embargo, las complicaciones pueden ser graves, como arritmias cardíacas e isquemia
intestinal, y la tasa de nuevas hemorragias llega al 50% [71]. (Ver "Control angiográfico del sangrado
gastrointestinal no varicoso en adultos", sección sobre 'Vasopresina intraarterial').
La embolización transcatéter es un medio más definitivo para controlar la hemorragia y ha reemplazado en
gran medida a la vasopresina. infusión. La embolización superselectiva de los vasos distales mediante
catéteres coaxiales disminuye el riesgo de infarto intestinal. En los pacientes con sangrado activo, la
embolización superselectiva es factible en el 80% y el sangrado se controla con éxito en el 97% [33]. Sin
embargo, la embolización superselectiva se asocia con un riesgo de infarto intestinal de hasta el 20 por ciento,
así como con otras complicaciones graves, como lesión arterial, formación de trombos e insuficiencia renal
[73,77,78]. (Ver "Control angiográfico del sangrado gastrointestinal no varicoso en adultos", sección sobre
'Embolización').
Pruebas adicionales si no se identifica el sitio de sangrado: un sitio de sangrado puede no ser evidente
en algunos pacientes a pesar de una evaluación gastrointestinal más baja. Si aún no se ha realizado, se
debe considerar una endoscopia digestiva alta o una enteroscopia de pulsión en aquellos con hemorragia
continua grave, ya que hasta el 15 por ciento de estos pacientes tienen un sitio de hemorragia en el tracto
digestivo superior [11]. La enteroscopia de empuje (endoscopia con un colonoscopio pediátrico o un
enteroscopio dedicado) permite la visualización de aproximadamente los 60 cm proximales del yeyuno [79].
Los sitios de sangrado también pueden surgir en segmentos más distales del intestino delgado. Existen
varios métodos para evaluar el intestino delgado, como la cápsula endoscópica y el intestino delgado profundo.
enteroscopia. (Consulte "Evaluación de sospecha de hemorragia del intestino delgado (anteriormente
hemorragia gastrointestinal oscura)".)
En algunos pacientes, el sangrado puede haberse detenido, lo que dificulta los esfuerzos para identificar el sitio.
Dichos pacientes deben ser observados durante 24 a 48 horas. Se puede obtener una angiografía por tomografía
computarizada/exploración de glóbulos rojos marcados urgente para localizar la región de sangrado si se reanuda el
sangrado. (Consulte 'Imágenes de radionúclidos' más arriba).
Se ha informado que los desafíos de provocación con vasodilatadores, anticoagulantes y/o trombolíticos ayudan en el
diagnóstico de hemorragia evasiva [8082]. Sin embargo, el riesgo de complicaciones graves, incluido el sangrado
refractario y la muerte, es considerable, y estos métodos deben usarse en muy raras ocasiones y solo en centros
expertos después de una planificación cuidadosa.
TRATAMIENTO DEL SITIO DE SANGRADO
El tratamiento del sangrado gastrointestinal (GI) bajo depende de la fuente del sangrado.
En muchos casos, el sangrado se puede controlar con terapias aplicadas al momento de la colonoscopia o
angiografía. En raras ocasiones, los pacientes con hemorragia digestiva baja exanguinante necesitarán cirugía
inmediata. La morbilidad y la mortalidad asociadas con la colectomía en ausencia de localización preoperatoria de
un sitio de sangrado son más altas que en pacientes a quienes se les identificó un sitio de sangrado antes de la cirugía
[83,84]. Por lo tanto, se deben hacer todos los esfuerzos para identificar la fuente de sangrado antes de la cirugía.
El tratamiento de la hemorragia digestiva baja se analiza en detalle en otra parte. (Ver "Angiodisplasia del tracto
gastrointestinal", sección sobre 'Tratamiento' y "Sangrado diverticular colónico", sección sobre 'Manejo' y "Manejo y
prevención del sangrado después de una colonoscopia con polipectomía", sección sobre 'Manejo' y "Coagulación con
plasma de argón en el manejo de la hemorragia gastrointestinal" y "Control angiográfico de la hemorragia gastrointestinal
no varicosa en adultos", apartado de 'Terapias angiográficas'.)
SANGRADO GI INFERIOR RECURRENTE
En pacientes con hemorragia digestiva baja recurrente significativa temprana (durante la hospitalización
inicial), se debe repetir la colonoscopia con hemostasia endoscópica si está indicado [3]. Los factores asociados
con el resangrado incluyen la presencia de comorbilidades subyacentes, el uso de antiplaquetarios/anticoagulantes/
AINE, el origen del sangrado y la modalidad inicial de hemostasia [85,86].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: hemorragia gastrointestinal en adultos".)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá del
el de el
Conceptos básicos". Los artículos básicos de educación para el paciente están escritos en un lenguaje sencillo, con un nivel
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Más allá de lo básico, las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
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escritos para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten
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correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad
de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
• Temas básicos (consulte "Educación del paciente: colonoscopia (aspectos básicos)" y "Educación del paciente:
Endoscopia digestiva alta (Conceptos básicos)" y "Educación del paciente: heces con sangre (Conceptos básicos)" y
"Educación del paciente: sangrado gastrointestinal (conceptos básicos)")
• Temas más allá de los conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: colonoscopia (más allá de los conceptos básicos)" y
"Educación del paciente: endoscopia superior (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente:
Sangre en las heces (sangrado rectal) en adultos (más allá de lo básico)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
• Manifestaciones clínicas : el sangrado gastrointestinal inferior (GI) agudo se refiere a la pérdida de sangre de aparición
reciente que se origina en el colon. Un paciente con hemorragia digestiva baja generalmente informa hematoquecia (emisión
de sangre granate o rojo brillante o coágulos de sangre por el recto). La sangre que se origina en el colon izquierdo tiende a
ser de color rojo brillante, mientras que la sangre que proviene del colon derecho suele tener un color oscuro o granate y
puede estar mezclada con heces. En raras ocasiones, el sangrado del lado derecho del colon se presentará con melena. (Ver
'Manifestaciones clínicas' más arriba.)
• Evaluación inicial : la evaluación inicial incluye antecedentes, examen físico, pruebas de laboratorio y, en algunos casos,
endoscopia digestiva alta ( algoritmo 1). El objetivo de la evaluación es evaluar la gravedad del sangrado, evaluar si el sangrado
puede ser
provenientes del tracto GI superior y determinar si hay condiciones presentes que puedan afectar el
manejo posterior. (Consulte 'Evaluación inicial' más arriba).
• Manejo inicial : el manejo inicial de un paciente con sospecha de hemorragia digestiva baja aguda
incluye la clasificación al entorno apropiado para el manejo (ambulatorio, hospitalizado, unidad de
cuidados intensivos), medidas generales de apoyo (p. ej., oxígeno, establecimiento de un acceso
intravenoso adecuado), líquidos apropiados. y reanimación con hemoderivados, y manejo de
coagulopatías, anticoagulantes y agentes antiplaquetarios. (Consulte 'Administración inicial' más
arriba).
• Estudios de diagnóstico : una vez que se excluye una fuente de hemorragia digestiva alta, la
colonoscopia es el examen inicial de elección para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia
digestiva baja aguda ( algoritmo 1). La angiografía mesentérica con o sin angiografía por TC previa,
dependiendo de la experiencia institucional, es adecuada en el pequeño subgrupo de pacientes con
hemorragia masiva que no se puede estabilizar para la colonoscopia ( tabla 1). (Consulte 'Estudios de
diagnóstico' más arriba).
• Tratamiento del origen del sangrado : el tratamiento del sangrado gastrointestinal inferior depende
del origen del sangrado. En muchos casos, el sangrado se puede controlar con terapias aplicadas
al momento de la colonoscopia o angiografía. En raras ocasiones, los pacientes con hemorragia
digestiva baja exanguinante necesitarán cirugía inmediata. El tratamiento de la hemorragia digestiva
baja se analiza en detalle en otra parte. (Ver "Angiodisplasia del tracto gastrointestinal", sección
sobre 'Tratamiento' y "Sangrado diverticular colónico", sección sobre 'Manejo' y "Manejo y prevención
del sangrado después de una colonoscopia con polipectomía", sección sobre 'Manejo' y " Coagulación
con plasma de argón en el manejo de la hemorragia gastrointestinal" y " Control angiográfico de la
hemorragia gastrointestinal no varicosa en adultos", apartado de 'Terapias angiográficas'.)
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso.
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Tema 2547 Versión 42.0
GRÁFICOS
Evaluación de pacientes que presentan hematoquecia (excluyendo
aquellos con sangrado rectal mínimo)
IDA: anemia ferropénica; ATC: angiografía por tomografía computarizada; TC: tomografía computarizada; GI:
gastrointestinal; RM: resonancia magnética.
* Si hay hematemesis o melena, el paciente debe ser evaluado por sangrado GI superior. Consulte los temas
de UpToDate sobre la evaluación del sangrado GI superior para obtener más detalles.
¶ Sangrado asociado a signos como hipotensión, taquicardia o hipotensión ortostática.
La colonoscopia Δ debe realizarse una vez que el paciente haya sido reanimado y se haya administrado una
preparación intestinal adecuada (típicamente de 4 a 6 L de polietilenglicol). Si la colonoscopia inicial fue inadecuada
(p. ej., visualización inadecuada, imposibilidad de llegar al ciego), se debe considerar repetir la colonoscopia.
◊ Considere la evaluación con un duodenoscopio de visión lateral en pacientes con factores de riesgo de hemobilia o
hemosuccus pancreaticus o angiografía por TC (seguida de enteroscopia de empuje si la angiografía por TC es
negativa) en pacientes con riesgo de una fístula aortoentérica.
La angiografía transvenosa convencional generalmente se realiza si el paciente permanece hemodinámicamente
inestable a pesar de los intentos de reanimación. Si la sospecha de una fuente GI superior es moderada (en lugar de
alta), se puede realizar un lavado nasogástrico para buscar evidencia que respalde una fuente GI superior. Consulte
los temas de UpToDate sobre hemorragia digestiva baja en adultos para obtener detalles adicionales.
§ La ATC es una alternativa pero carece de capacidad terapéutica. Una exploración de glóbulos rojos marcados puede
ayudar con la localización antes de la angiografía.
¥ Consulte la revisión de temas de UpToDate sobre sospecha de sangrado del intestino delgado para obtener más detalles.
‡ Luego de una angiografía exitosa, aún puede ser necesario realizar una colonoscopia electiva para
evaluar la causa subyacente del sangrado (p. ej., pólipo colorrectal grande o neoplasia).
† Se debe realizar una gammagrafía de Meckel en pacientes más jóvenes con sangrado manifiesto. La exploración
quirúrgica es apropiada si ningún otro estudio ha revelado una fuente y continúa el sangrado significativo o si existe
una alta sospecha de una neoplasia del intestino delgado.
** Si la enteroscopia profunda del intestino delgado fue incompleta, se debe obtener un estudio de endoscopia con
cápsula de video, seguido de enterografía por TC o RM si la endoscopia con cápsula es negativa.
Gráfico 95345 Versión 7.0
Procedimientos utilizados para la evaluación de la hemorragia digestiva baja
Técnica Ventajas Desventajas

Imágenes de radionúclidos no invasivo Debe realizarse durante el sangrado
Sensible a bajas tasas de activo.
sangrado Mala localización del sitio de sangrado
Puede repetirse para
sangrado intermitente no terapéutico
No ampliamente disponible
angiografía por TC no invasivo Debe realizarse durante el sangrado

activo.
Localiza con precisión el sangrado
fuente no terapéutico
Proporciona detalles anatómicos. Radiación y contraste intravenoso
exposición
Ampliamente disponible
Angiografía Localiza con precisión el sangrado Debe realizarse durante el sangrado

fuente activo.
Terapia posible con embolización Potencial para graves
súper selectiva complicaciones
No requiere preparación
intestinal
colonoscopia Diagnóstico y localización Necesita preparación del colon para

precisos independientemente del una visualización óptima
sangrado activo o el tipo de lesión
Riesgo de sedación en pacientes
con hemorragia aguda
La terapia endoscópica es posible
Fuente de sangrado definitiva
(estigmas) identificada con poca
frecuencia
TC: tomografía computarizada; IV: intravenoso.
Exploración de glóbulos rojos marcados con tecnecio
Una exploración de glóbulos rojos marcados con tecnecio de un paciente
de 63 años con antecedentes de sangre roja brillante por recto durante
24 horas revela un aumento de la actividad en el colon transverso distal
cerca del ángulo esplénico (flecha) que progresa hacia el colon
descendente y sigmoide colon por terminación del examen en una hora.
Estos hallazgos son consistentes con sangrado de una fuente en el colon
transverso distal cerca del ángulo esplénico.
Angiografía de angiodisplasia colónica
Una arteriografía mesentérica superior demuestra el encharcamiento
del material de contraste en vasos distendidos tortuosos en la pared cecal
(flechas).
Cortesía de Jonathan Kruskal, MD.
Divulgaciones de contribuyentes
Lisa Strate, MD, MPH No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar. John R Saltzman,
MD, FACP, FACG, FASGE, AGAF No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar. Shilpa
Grover, MD, MPH, AGAF No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses. Cuando se encuentran, estos se
abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de múltiples niveles y mediante los requisitos para que se
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adecuada y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
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Approach To Acute Lower Gastrointestinal Bleeding in Adults - UpToDate

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Técnica Ventajas Desventajas

angiografía por TC no invasivo Debe realizarse durante el sangrado

Angiografía Localiza con precisión el sangrado Debe realizarse durante el sangrado

colonoscopia Diagnóstico y localización Necesita preparación del colon para

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